Praxisformen und Möglichkeiten der zahnärztlichen Berufsausübung

Bei Gründung einer zahnärztlichen Praxis, aber auch im Laufe des späteren Berufslebens, wird sich immer wieder die Frage nach der geeigneten Organisationsform für die berufliche Tätigkeit stellen. Eine dreiteilige Artikelserie unseres Autors befasst sich mit den verschiedenen Gestaltungsmöglichkeiten. In dem nachfolgenden ersten Beitrag wird die Einzelpraxis bzw. Praxisgemeinschaft thematisiert und in weiteren Folgen die Berufsausübungsgemeinschaften und die medizinischen Versorgungszentren.

Die Zahl der Möglichkeiten, wie der zahnärztliche Beruf heute ausgeübt werden kann, ist in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Neben der klassischen Einzelpraxis und der Berufsausübungsgemeinschaft in Form der Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), die in der Vergangenheit ausschließlich zur Verfügung standen, stehen für die gemeinsame Berufsausübung heute zum Beispiel auch die Partnerschaftsgesellschaft und die GmbH – vorbehaltlich der jeweiligen anzuwendenden Berufsordnungen – als Gesellschaftsformen offen. Zu denken ist auch an das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ), das als Organisationsform der vertragszahnärztlichen Versorgung in wiederum verschiedenen Gesellschaftsformen zur Verfügung steht, nachdem nunmehr auch zulassungsgleiche MVZs gegründet werden können.

Die Frage, welches im Einzelfall die geeignete Organisationsund Gesellschaftsform darstellt, ist daran zu prüfen, welche Zielsetzungen und Bedürfnisse die jeweiligen Gründer oder Berufsträger verfolgen. Für den einen stehen haftungsrechtliche Gesichtspunkte ganz klar im Vordergrund, während für den anderen vielleicht die Frage der Vereinbarkeit von Beruf und Privatleben eine höhere Priorität hat. Immer wieder hört man auch davon, dass das steuerlich optimale Modell gestaltet werden soll. Hierzu sollte man sich intensiv mit seinem Steuerberater austauschen, denn es darf nicht vergessen werden, dass man das gewählte Konstrukt dann auch leben können muss. Der richtige Weg scheint insoweit eher zu sein, ein Modell zu finden, das den persönlichen Anforderungen und Bedürfnissen der Gründer am besten entspricht, und dieses dann steuerlich zu optimieren.

Zunächst soll auf die Organisationsformen eingegangen werden, bei denen der Zahnarzt weitestgehend „sein eigener Herr“ ist, er also seine Praxis ohne Beteiligung eines Partners selbst führt.

Einzelpraxis und Praxisgemeinschaft

1. Die Einzelpraxis

Nach wie vor ist die häufigste Form der Praxisgründung die Gründung einer Einzelpraxis. „Die Übernahme einer Einzelpraxis war im Jahr 2014 die häufigste Form der zahnärztlichen Existenzgründung. 60 % der Zahnärzte entschieden sich für diesen Weg in die Selbstständigkeit“ (Informationsdienst des Instituts der deutschen Zahnärzte 3-2015, InvestMonitor Zahnarztpraxis). Der Weg in die Einzelpraxis führt entweder über die individuelle Neugründung oder, wie sich aus dem vorgestellten Zitat ergibt, aus der Übernahme einer bestehenden Einzelpraxis.

Praxisneugründung

Nimmt man eine komplette Neugründung vor, so wird man Vertragspartner einer Vielzahl von neu abgeschlossenen Verträgen. Dies beginnt bei den Kauf- oder Leasingverträgen über Praxisausstattung, angefangen von der technischen Ausstattung bis hin zur Wartezimmerliteratur. Es wird ein Mietvertrag geschlossen – sofern keine eigene Immobilie genutzt wird – und es werden Arbeitsverträge mit den Mitarbeitern abgeschlossen. Dem vorgeschaltet sollte ein detaillierter Wirtschafts- und Investitionsplan sein, den der Gründer mit einem in Fragen der Existenzgründung im medizinischen Bereich erfahrenen Steuerberater entwickeln sollte, nicht zuletzt, weil dieser Investitionsplan die finanzierende Bank überzeugen sollte.

Praxisübernahme

Übernimmt ein Gründer eine bestehende Einzelpraxis, so sollte zum Steuerberater auch ein in diesen Fragen versierter Anwalt hinzutreten. Die mit einer Praxisübernahme verbundenen Risiken können nur durch entsprechende steuerliche und rechtliche Begleitung ausgeschlossen werden. In dieser Konstellation ist nicht allein die Wertermittlung der zu übernehmenden Praxis von entscheidender Bedeutung. Ebenso ist es die Gestaltung der vertraglichen Bedingungen der Übernahme. Es sollte im Interesse beider Vertragsparteien stehen, hier möglichst exakte vertragliche Vereinbarungen zu treffen, da Unklarheiten, die dann zum Streit führen, für beide Seiten existenzielle Bedeutung erlangen können. Die Komplexität dieses Themas soll nur kurz angerissen werden. Relevant ist zum Beispiel die Frage, ob sichergestellt ist, dass der bestehende Mietvertrag der Praxis durch den Übernehmer fortgesetzt werden kann. Im Praxisvertrag des Praxisübergebers muss also ausdrücklich vorgesehen sein, dass der Erwerber in diesen Vertrag automatisch eintreten kann. Ist dies nicht geregelt, muss eine entsprechende Vereinbarung mit dem Vermieter gefunden worden sein, bevor tatsächlich ein Praxisübergabevertrag geschlossen wird. Denn in der Regel gilt, dass der Wert der Praxis eben auch dadurch entscheidend bestimmt wird, dass sie an ihrem bestehenden Standort fortgesetzt werden kann. Zu beachten ist beispielsweise auch, dass die bestehenden Arbeitsverträge gemäß § 613 a BGB auf den Erwerber übergehen. Auch hier heißt es, Fallstricke zu vermeiden. Es ist Klarheit darüber zu schaffen, welche Arbeitsverhältnisse tatsächlich bestehen. Es darf nicht vergessen werden, dass zum Beispiel Praxismitarbeiterinnen, die sich in Elternzeit befinden, ebenfalls zu den übernommenen Arbeitnehmern gehören. Denn mit Ende der Elternzeit lebt das Arbeitsverhältnis zu den Bedingungen, die vor der Elternzeit galten, automatisch wieder auf. Die Beratungspraxis zeigt, dass derartige Arbeitsverhältnisse gerne einmal „vergessen“ werden.

Neben einer Vielzahl von anderen Fragen, die sich im Rahmen der Übernahme einer Einzelpraxis stellen, sei noch auf die Notwendigkeit der Regelung eines Konkurrenzschutzes hingewiesen. Als fatal kann es sich erweisen, wenn der Praxisverkäufer plötzlich zwei Häuser weiter seine Praxis neu eröffnet. Der Praxiswert definiert sich über die Faktoren materielle Vermögenswerte, also die tatsächliche Ausstattung der Praxis, und immaterielle Vermögenswerte, dem sogenannten Goodwill, der im Wesentlichen durch die Patientenbeziehung zur Praxis bestimmt wird. Regelmäßig ist es so, dass der auf den Goodwill entfallende Kaufpreisanteil deutlich höher ist als der Kaufpreis, der für die materiellen Vermögenswerte gezahlt wird. Dieser Kaufpreisanteil für den Goodwill ist dann aber vollständig unnütz aufgewandt worden, wenn durch die Niederlassung des Verkäufers in unmittelbarer Nähe zur alten Praxis die Patientenbeziehung nicht mehr werthaltig ist. Im Hinblick auf die Ausgestaltung von Konkurrenzschutzklauseln macht die Rechtsprechung klare Vorgaben. Hier empfiehlt es sich, nicht mit „selbstgestrickten“ Klauseln zu agieren, da diese, je nach gewähltem Inhalt, zur vollständigen Unwirksamkeit der Konkurrenzschutzklausel führen können.

2. Die Praxisgemeinschaft

Für Zahnärzte, die in einer Einzelpraxis praktizieren möchten und die Gründung einer Berufsausübungsgemeinschaft scheuen, aber trotzdem Synergie-Effekte einer gemeinschaftlichen Berufsausübung im Hinblick auf die Betriebsmittel suchen, stellt die Praxisgemeinschaft eine interessante Gestaltungsmöglichkeit dar. Bei einer Praxisgemeinschaft kooperieren zwei oder mehr rechtlich selbstständige, in der Regel Einzelpraxen hinsichtlich verschiedener Betriebsmittel miteinander. Je nach Ausgestaltung umfasst diese Kooperation gemeinsame Räumlichkeiten, gemeinsame Geräte, gemeinsames Personal oder auch ein gemeinsames Praxislabor. Die konkrete Ausgestaltung der Kooperation, also das, was gemeinsam genutzt werden soll, obliegt den Vertragsparteien. Im Hinblick auf diese gemeinsame Nutzung von Betriebsmitteln werden die Vertragsparteien als Gesellschaft bürgerlichen Rechts angesehen. Inwieweit es sich hierbei um eine Innengesellschaft, die nur Rechte und Pflichten unter den einzelnen Gesellschaftern bestimmt, oder eine Außengesellschaft, die Rechte und Pflichten auch gegenüber Dritten begründet, handelt, hängt von der Gestaltung der jeweiligen Praxisgemeinschaft ab.

Praxisgemeinschaft als Außengesellschaft

Finden sich zwei Zahnärzte zusammen, um gemeinsam Praxisräumlichkeiten anzumieten, in denen sie jeweils ihre Einzelpraxis betreiben wollen, und schließen sie gemeinsam diesen Mietvertrag ab, so handelt es sich um eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts, die nach außen auftritt. Zahlt die Gesellschaft bürgerlichen Rechts die Miete nicht, sind in der Konsequenz beide Gesellschafter in gleicher Weise dem Vermieter zur Mietzahlung verpflichtet. Er kann jeden der Gesellschafter auf die volle Mietsumme in Anspruch nehmen.

Praxisgemeinschaft als Innengesellschaft

Vereinbart ein Zahnarzt, der große Praxisräumlichkeiten zur Verfügung hat, mit einem Kollegen, dass dieser bei Beteiligung an den Mietkosten mit in den Räumlichkeiten praktizieren kann, handelt es sich um eine Innengesellschaft. Aus dieser Vereinbarung ist der Hinzukommende verpflichtet, seinen Mietanteil an den Kollegen im Innenverhältnis zu zahlen. Der hinzutretende Zahnarzt hat jedoch keinen eigenen Anspruch, aber auch keine eigene Verpflichtung aus dem Vertrag mit dem Vermieter der Räumlichkeiten. Da er nicht Vertragspartner des Mietvertrages ist, kann der Vermieter einen etwaigen Mietrückstand auch nicht von ihm einfordern.

Praxislaborgemeinschaft

Auch ein Praxislabor kann von mehreren selbstständigen Zahnärzten gemeinsam betrieben werden. Man spricht in diesen Fällen von einer Praxislaborgemeinschaft. Damit eine solche Praxislaborgemeinschaft die Voraussetzungen erfüllt, dass sie für jeden der beteiligten Zahnärzte als Eigenlabor anerkannt wird, ist Folgendes zu beachten: Die Praxen der beteiligten Zahnärzte und das Labor müssen räumlich so dicht beieinander liegen, dass die Zahnärzte auch tatsächlich in der Lage sind, die im Labor erbrachten Arbeiten zu überwachen und zu beaufsichtigen. Die in diesem Labor tätigen Zahntechniker müssen bei mindestens einem der beteiligten Zahnärzte angestellt sein. Dieser übt ihnen gegenüber das Direktionsrecht aus und gewährleistet, dass die fachliche Anleitung und Beaufsichtigung erfolgt.

Berufsrechtliche Pflichten einzelner Partner der Praxisgemeinschaft

Auch wenn die an der Praxisgemeinschaft Beteiligten verschiedene Betriebsmittel teilen, ist sicherzustellen, dass die rechtliche Selbstständigkeit der Einzelpraxen sowohl im tatsächlichen als auch im Außenauftritt gewährleistet bleibt. Fehler in diesem Bereich haben sowohl eine berufsrechtliche als auch vertragszahnarztrechtliche und nicht zuletzt haftungsrechtliche Konsequenzen von teils erheblichem Ausmaß. Zu den berufsrechtlichen Pflichten gehört es, dass organisatorisch sichergestellt ist, dass für jeden Zahnarzt innerhalb der Praxisgemeinschaft eine eigene Patientenkartei geführt wird. Eine Vermischung der Patientenkartei muss zwingend vermieden werden. Auch wenn die Zahnärzte in gemeinsamen Räumlichkeiten, gegebenenfalls auch mit gemeinsamem Personal, tätig werden, ist die ärztliche Schweigepflicht zwingend einzuhalten. Die ärztliche Schweigepflicht verlangt, dass Dritte von allen Informationen über den Patienten und die vorgenommenen Behandlungen auszuschließen sind. Dritter ist hier auch der Kollege in der Praxisgemeinschaft, solange er nicht in die Behandlung einbezogen wird, ebenso wie sein Personal. Ist eine getrennte Patientenkartei nicht gegeben, stellt dies aber nicht allein einen Verstoß gegen die entsprechenden berufsrechtlichen Regelungen dar. Jeder der Zahnärzte, der in der Praxisgemeinschaft tätig ist, verstößt damit gegen § 203 StGB und setzt sich der Gefahr der strafrechtlichen Verfolgung aus und damit in letzter Konsequenz der Gefahr des Approbationsentzuges. Auch wenn der in Praxisgemeinschaft praktizierende Kollege in die Behandlung des anderen Kollegen einbezogen wird, ist sicherzustellen, dass jeder der Beteiligten seinen Behandlungsanteil eigenständig in einer eigenen Dokumentation erfasst. Wird die Behandlung mit allen Behandlungsanteilen nur in einer Dokumentation erfasst, kann dies den Rechtsschein einer Berufsausübungsgemeinschaft, mit allen von den Beteiligten nicht gewollten Konsequenzen, begründen.

Es ist alles zu vermeiden, was zu einer verdeckten Berufsausübungsgemeinschaft oder allein schon zum Schein einer solchen verdeckten Berufsausübungsgemeinschaft führt. Das Prinzip der persönlichen Leistungserbringung ist strikt einzuhalten, um sich nicht dem Verdacht des Abrechnungsbetruges auszusetzen. Im vertragszahnärztlichen Bereich ist eine Überschneidung des Patientenstammes, die nicht aus sachlichen Gründen geboten ist, dringend zu vermeiden. Signifikante Überschneidungen des Patientengutes werden im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen aufgegriffen. Ebenso werden unplausible Kostenverteilungen und Nutzungsrechte zum Anlass genommen, die Frage nach einem unzulässigen Gewinn-Pooling zu stellen. Hieraus können sich sowohl Honorarregresse als auch Verfahren wegen Abrechnungsbetruges ergeben. Auch vor dem Hintergrund des in naher Zukunft zu erwartenden Antikorruptionsgesetzes im Gesundheitswesen sollten unklare Konstruktionen und Vereinbarungen vermieden werden.

Mögliche Konsequenzen einer fehlerhaften Außendarstellung

Der Außenauftritt der Praxisgemeinschaft ist im Hinblick auf die zivilrechtliche Haftung bei Behandlungsfehlervorwürfen von großer Bedeutung. Patientenanwälte bemühen sich stets, so viele „Hafter“ wie möglich in das Verfahren zu ziehen. Die in der Praxisgemeinschaft kooperierenden Praxen sind rechtlich gesehen Einzelpraxen. Der Behandlungsvertrag kommt jeweils zwischen dem Patienten und der Einzelpraxis, die für ihn tätig wird, zustande. Hieraus folgt, dass im Hinblick auf die andere am selben Standort tätige Einzelpraxis kein Vertragsverhältnis des Patienten begründet wird. Mangels Vertragsverhältnis kann seitens des Patienten gegen diese Praxis auch kein Anspruch im Hinblick auf einen Behandlungsfehler erhoben werden. Wird allerdings durch den Außenauftritt der Praxen der Eindruck erweckt, dass sie nicht nur in den gleichen Räumlichkeiten tätig sind, sondern bei einem unbefangenen Betrachter der Eindruck entsteht, dass hier eine große Praxis tätig ist und nicht zwei selbstständige Einzelpraxen, so wird über diesen Rechtsschein eine gesamtschuldnerische Haftung begründet. Dies hat die Konsequenz, dass nun dieselben Haftungsfolgen eintreten, die für die in einer Berufsausübungsgemeinschaft gemeinsam tätigen Zahnärzte eintreten würden. Die hierdurch ausgelöste Folge ist die umfassende persönliche Haftung der doch nur in Praxisgemeinschaft verbundenen Zahnärzte für jeden Behandlungsfehler der anderen Beteiligten. Vor dem Hintergrund dieser Konsequenz sollten sich für alle Beteiligten beispielsweise ein gemeinsamer Briefbogen oder ein gemeinsames Praxisschild, das nicht ausdrücklich deutlich macht, dass hier selbstständige Einzelpraxen tätig sind, von selbst verbieten. Neben diesen haftungsrechtlichen Konsequenzen erscheinen die berufsrechtlichen Konsequenzen, die für den Fall drohen, dass eine fehlerhafte Außendarstellung erfolgt, oft als noch eher zu verschmerzen. Jedoch sollten selbst diese Konsequenzen die Beteiligten hinreichend dafür sensibilisieren, dass ein Außenauftritt erfolgt, der den Betrachter nicht zu Irrtümern verleitet.

Beachtet man die hier skizzierten Regeln für die Praxisgemeinschaft, so stellt diese ein gutes Instrument zur gemeinsamen Ressourcennutzung und damit häufig zur Kostenoptimierung dar. Die Haftung der Beteiligten reicht nicht über die Risiken der vereinbarten wirtschaftlichen Zusammenarbeit hinaus. Die Vertragspartner sind nicht über den Inhalt der Kooperationsvereinbarung hinaus am wirtschaftlichen Risiko des anderen beteiligt und, sofern in der Außendarstellung keine Fehler gemacht werden, ist eine Haftung für Behandlungsfehler des anderen vollständig ausgeschlossen.

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