Abrechnung

Ein Leitfaden für die Vereinbarung privatzahnärztlicher Leistungen mit Versicherten der GKV

Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ

Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung hat im Mai dieses Jahres ein neues Kompendium zu der Thematik „Privatleistungen beim GKV-Patienten – was ist möglich, wie ist es möglich, was muss ich zwingend bei der Vereinbarung der außervertraglichen Leistungen beachten?“ herausgebracht.

 

Dieser Leitfaden, der noch vielerorts bestehende Unsicherheiten in diesem sensiblen Schnittstellenbereich vor Ort in den Zahnarztpraxen beseitigen helfen soll, wurde von mehreren KZVen und der KZBV gemeinsam erarbeitet. Der GOZ-Ausschuss der Bundeszahnärztekammer wurde ebenfalls in dieses Projekt mit einbezogen, beriet die KZBV allerdings ausschließlich hinsichtlich der Berechnungsmöglichkeiten der privatzahnärztlichen Leistungen. Ergänzende Regelungen auf KZV-Ebene durch landesspezifische Vereinbarungen zwischen KZV und Krankenkassen sind laut Aussage der KZBV ebenfalls zu berücksichtigen. Im Folgenden stellt Ihnen unsere Autorin Sabine Schröder auszugsweise die wichtigsten Aussagen dieses Werkes und deren Konsequenzen für die Abrechnung vor.

Der Schnittstellen-Kommentar ist unterteilt in drei Kategorien:

  1. Gesetzliche und vertragliche Grundlagen (die GKV-Abrechnung betreffend)
  2. Vorschriften des allgemeinen Teils der GOZ
  3. Schnittstellen der GOZ nach Gebührennummern

Daneben gibt es einen Anhang mit Musterformularen für verschiedene Vereinbarungsmöglichkeiten.

Im Teil 1 werden die bestehenden vertraglichen Regelungen zur Mehrkostenvereinbarung in der Füllungstherapie, dem Zahnersatz bzw. einer generellen privaten Kostenvereinbarung genannt sowie ergänzende Regelungen im SGB V (z. B. Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2, Selektivverträge, Wahl- und Basistarife) vorgestellt.

Teil 2 beschäftigt sich ausschließlich mit den bestehenden Vorschriften/ Paragraphen der seit 01.01.2012 gültigen GOZ, die den Schnittstellen-Bereich tangieren, wie Vorgaben für Vergütungsvereinbarungen, Analogabrechnung, Basistarif sowie für die Rechnungsstellung und die Berechnung zahntechnischer Leistungen.

Zur Wahl einer adäquaten Analogposition ist in Teil 2 festgehalten:

„Der individuelle oder betriebswirtschaftlich notwendige bzw. gewünschte Stundensatz einer Praxis ist für die Festlegung einer Analogposition dagegen nicht relevant. Deshalb darf auch die Auswahl einer Analogposition nicht nach diesem Kriterium erfolgen oder gar den finanziellen Ausgleich einer seit 1988 fast unverändert geltenden Gebührenordnung herbeiführen wollen. Entscheidend ist der Vergleich mit anderen Gebührenpositionen der GOZ, selbst wenn diese ungenügend bewertet sein sollten.“

Diese Aussage verwundert, da doch bereits aus dem Text des § 6 Abs. 1 GOZ Folgendes hervorgeht:

„Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden.“

Ferner äußert sich der Kommentar zur Berechnungsmöglichkeit von Zuschlägen zu analogen Leistungen:

Die Passage „Bestimmten chirurgischen Leistungen in der GOZ/GOÄ sind Zuschläge zugeordnet, die bei ambulanter Durchführung für die erforderliche Bereitstellung von Einrichtungen, Geräten, Personal etc. berechnet werden können. Dieser Zuschlag ist bei der Analogberechnung zu berücksichtigen, wenn die Analogberechnung für eine chirurgische Leistung erfolgt. Erfolgt die Analogberechnung dagegen für eine nicht chirurgische Leistung, können diese Zuschläge nicht berechnet werden“ ermöglicht die Kalkulation einer chirurgischen Leistung inklusive Honorar für den ambulanten OP-Zuschlag auch beim GKV-Patienten im außervertraglichen Bereich.

Zur Berechnung von Laborkosten nach § 9 GOZ bei gleich- und andersartigen Zahnersatzversorgungen wurde wie folgt kommentiert:

„Auch dem Versicherten der GKV ist bei einer gleich- oder andersartigen Versorgung ein Kostenvoranschlag über die voraussichtlichen Laborkosten anzubieten, wenn diese insgesamt einen Betrag von 1.000 Euro überschreiten. Laborkosten sind die „zahntechnischen Gesamtkosten“, nicht die Differenz zwischen den Kosten einer gleich- oder andersartigen Versorgung und den Kosten einer Regelversorgung. Die Laborkosten beinhalten die Laborleistungen sowie die Kosten für z. B. Edelmetall oder andere Materialien inklusive Mehrwertsteuer.

Die Schriftform ist für den Kostenvoranschlag nach § 9 nicht zwingend vorgesehen. In jedem Fall empfiehlt sich jedoch

  • die Dokumentation des „Angebotes des Laborkostenvoranschlages“ und des Beratungsgesprächs im Karteiblatt.
  • Zusätzlich könnte in Teil II des Heilund Kostenplanes folgender Zusatz aufgenommen werden: „Gemäß § 9 Abs. 2 GOZ wurde dem Zahlungspflichtigen ein Kostenvoranschlag über die voraussichtlich entstehenden Material- und Laborkosten angeboten“ oder „Auf Wunsch wird ein Kostenvoranschlag über zahntechnische Leistungen ausgehändigt“.

Zur Anwendung des neuen Rechnungsformulars laut GOZ erläutert das Werk:

„Im Hinblick auf die bestehenden Rechtsunsicherheiten besteht zurzeit Einvernehmen zwischen dem BMG und dem PKV-Verband, dass ein Ausweis der entsprechenden Abrechnungsbeträge des Vertragszahnarztes über die KZVen entsprechend der bisherigen Handhabung in geeigneter Form auf dem Abrechnungsformular vorgenommen werden kann, ohne dass dadurch die Wirksamkeit der Abrechnung und damit die Fälligkeit der Forderung tangiert wird. Die KZBV ist der Auffassung, dass das Formular in der zum Zeitpunkt der Drucklegung vorliegenden Fassung für die Abrechnung privatzahnärztlicher Leistungen im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Leistungen nicht geeignet ist.

Die wichtigsten Aussagen aus Teil 3 hat unsere Autorin für Sie auszugsweise stichpunktartig zusammengestellt, um Ihnen einen schnellen Überblick zu ermöglichen:

• GOZ 0065 (optisch-elektronische Abformung) ist in GKV vereinbarungsfähig. Die Versorgung wird dadurch als gleichartig eingestuft, ändert aber die grundsätzliche Einstufung der Krone als ggf. Regelversorgung nicht.

• Laseranwendung als selbstständige Leistung ist analog nach § 6 (1) GOZ vereinbarungsfähig.

Ein OP-Mikroskop als selbstständige Leistung ist nicht vereinbarungsfähig.

• Der Zuschlag nach GOZ 0110 (OP-Mikroskop) bzw. GOZ 0120 (Laser) ist vereinbarungsfähig bei einer außervertraglichen Hauptleistung aus der GOZ (z. B. externe Sinusbodenelevation: Hier sind GOZ 9120 + GOZ 0110 vereinbarungsfähig).

• GOZ 1000/1010/1040 (IP-Leistungen) sind nach Vollendung des 18. Lebensjahres eines Patienten vereinbarungsfähig.

• GOZ 1040 ist neben der Nr. 107 BEMA (Entfernen harter Zahnbeläge, je Sitzung) für dieselbe Sitzung nicht vereinbarungsfähig, da sich die Leistungsinhalte überschneiden.

• GOZ 2020 (provisorischer Verschluss), ggf. mit GOZ 2197, ist nur dann vereinbarungsfähig, wenn die Leistung über die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung hinausgeht (z. B. lang andauernde Urlaubsreise).

• GOZ 2030 (bMF) und GOZ 2040 (Anlegen Kofferdam) sind dann vereinbarungsfähig, wenn sie vom Leistungstext der BEMA Nr. 12 nicht erfasst und/oder bzw. für die Erbringung der vertragszahnärztlichen Leistung nicht erforderlich sind.

Eine apikale Füllung bei WSR nach BEMA 54a–c ist analog nach § 6 (1) GOZ vereinbarungsfähig, eine Mehrkostenvereinbarung kann nicht getroffen werden.

• Inlays sind im Rahmen der Mehrkostenregelung vereinbarungsfähig.

• GOZ 2130 (Kontrolle, Finieren/Polieren einer Restauration, auch Nachpolieren einer vorhandenen Restauration) ist für das Nachpolieren einer älteren Restauration auch beim GKV-Patienten vereinbarungsfähig, unter Beachtung der BEMA-Bestimmungen, da die Politur einer Füllung dort Leistungsbestandteil ist. Gleiches gilt im Übrigen auch für Füllungen nach GOZ 2060, 2080, 2100 und 2120.

• GOZ 2180 (Aufbaufüllung) ist auch zu BEMA 18a vereinbarungsfähig für die Ummantelung des konfektionierten Stiftes, ggf. auch mit GOZ 2030, GOZ 2197.

Beim 2,3-fachen Gebührensatz allerdings ist die Leistung nach der Nr. 2180 GOZ geringer bewertet als die Sachleistung BEMA und somit nicht vereinbarungsfähig, da keine Mehrkosten anfallen.

• Metallfreie Stifte sind vereinbarungsfähig nach GOZ 2195 (zzgl. GOZ 2197, GOZ 2180 + 2197 und ggf. GOZ 0110).

Offen bleibt hier die Frage, wie metallfreie Stiftaufbauten, die nicht die Versorgung mittels einer Krone nach sich ziehen, sondern mit einer endgültigen Füllung versorgt werden, zu berechnen sind. Die GOZ 2195 spricht im Leistungstext von der Vorbereitung eines zerstörten Zahnes …. zur Aufnahme einer Krone.

Ein präendodontischer Aufbau ist analog nach GOZ § 6 (1) vereinbarungsfähig.

• GOZ 2197 ist bei implantatgetragenen Kronen gemäß Auffassung der BZÄK analog nach GOZ § 6 (1) vereinbarungsfähig.

• GOZ 2197 ist zum Wiedereinsetzen einer Krone/Brücke vereinbarungsfähig. Dennoch bleibt die Hauptleistung Regelversorgung, z. B. 24a, 95a, 95b.

Diese Aussage verwundert, steht sie doch im Gegensatz zu anderen Kompendien im Zusammenhang mit dieser Thematik.

Ein Veneer löst keinen Festzuschuss aus, ist aber vereinbarungsfähig.

Zur Herstellung von Provisorien nach GOZ wird angeführt, dass zahntechnische Laborleistungen zu Form- bzw. Oberflächenveränderung aus funktionellen oder ästhetischen Gründen sowie Reparaturen an Provisorien berechnungsfähig sind.

Die Entfernung eines Wurzelstiftes ist im BEMA nicht enthalten und somit nach GOZ 2300 vereinbarungsfähig.

Die elektrometrische Längenbestimmung eines Wurzelkanals ist im BEMA nicht enthalten und somit nach GOZ 2400 vereinbarungsfähig.

Die zusätzliche Anwendung elektrophysikalisch-chemischer Methoden ist im BEMA nicht enthalten und somit nach GOZ 2420 vereinbarungsfähig.

Die Wurzelkanalaufbereitung so- wie die Wurzelfüllung sind nur dann vereinbarungsfähig nach GOZ, wenn die Behandlung über das ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Maß hinausgeht bzw. der Behandlungsrichtlinie widerspricht.

Die Entfernung eines Implantates ist im BEMA nicht enthalten und somit nach GOZ 3000 oder GOZ 3030 vereinbarungsfähig.

Die Bildung eines Knochendeckels im Rahmen einer WSR ist analog nach GOZ § 6 (1) vereinbarungsfähig.

Die Füllung der Resektionsstelle mit einer gesonderten Füllung ist analog nach GOZ § 6 (1) vereinbarungsfähig.

Das Auffüllen eines Knochendefektes im Rahmen einer WSR ist im BEMA nicht enthalten und daher nach GOZ 4110 vereinbarungsfähig.

Die Transplantation eines Zahnes zzgl. notwendiger Begleitleistungen ist vereinbarungsfähig nach GOZ 3160, da im BEMA nur die Reimplantation eines Zahnes enthalten ist.

Eine Vestibulumplastik ist immer im Rahmen einer Kfo-Behandlung, im Rahmen einer Implantation und bei festsitzendem Zahnersatz vereinbarungsfähig, ansonsten nur, wenn die Behandlung über das ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Maß hinausgeht bzw. der Behandlungsrichtlinie widerspricht.

GOZ 4000 (PA-Status) bzw. GOZ 4005 (Gingivalindex/PSI) sind vereinbarungsfähig, wenn laut der BEMA-Bestimmungen die entsprechenden BEMA-Ziffern nicht berechnungsfähig – weil „verbraucht“ – sind.

• GOZ 4025 (subgingivale medikamentöse Lokalapplikation) ist vereinbarungsfähig, aber der PA-Erfolg laut GKV-Bestimmungen muss auch ohne GOZ 4025 gegeben sein.

• GOZ 4025 nicht bei Implantaten anwendbar, sondern dann analog gemäß GOZ § 6 (1) vereinbarungsfähig.

• GOZ 4050/4055 (Zst) sind vereinbarungsfähig, wenn die BEMA-Nr. 107 gemäß BEMA-Bestimmungen „verbraucht“ ist.

• GOZ 4060 (Kontrolle nach Belagsentfernung) ist vereinbarungsfähig, weil im BEMA nicht enthalten.

Die GOZ 4070/4075 (geschlossene PA-Therapie) ist neben P 200/ 201 am selben Zahn nicht vereinbarungsfähig. Wenn aber die Behandlungsrichtlinie eine Berechnung der P 200/201 ausschließt, kann stattdessen die GOZ 4070/4075 privat vereinbart werden. Gleiches gilt für die offene PA-Therapie.

• Ein zusätzlicher selbstständiger Lasereinsatz ist analog gemäß § 6 (1) zur P 200 ff. vereinbarungsfähig, nicht aber der GOZ-Zuschlag 0120!

Die photodynamische Therapie ist analog nach § 6 (1) GOZ vereinbarungsfähig.

Wird eine PA-Behandlung allein mittels Laser durchgeführt, wird keine P 200 ff. berechnet, sondern komplett nach GOZ vereinbart.

• PA-Behandlungen an Implantaten sind immer nach GOZ zu vereinbaren.

Die Gingivektomie GOZ 4080 ist nicht neben P 200/201 am selben Zahn vereinbarungsfähig, wegen Überschneidung der Leistungsinhalte.

Ein freies Schleimhauttransplantat (FST) nach GOZ 4130 bzw. ein Bindegewebstransplantat (BWT) nach GOZ 4133 kann zusätzlich privat vereinbart werden, aber nur nach Abschluss der GKV-PA-Behandlung.

Erfolgt das FST/BWT zur Rezessionsdeckung, ist die gesamte Behandlung komplett privat zu vereinbaren.

• Chirurgische Kronenverlängerung (GOZ 4136) kann privat vereinbart werden, aber nicht am selben Zahn mit P 202/203.

• Membrantechnik (GOZ 4138) ist vereinbarungsfähig neben P 202/ 203.

• GOZ 5040 (Teleskopkronen) bei gleich- und andersartigen Versorgungen:

  • Wenn zusätzliche Verbindungselemente wie Riegel, Geschiebe direkt bei Herstellung der Krone notwendig sind, sind diese nur über den Steigerungssatz der GOZ 5040, nicht als GOZ 5080 berechenbar.
  • Wenn durch ein zusätzliches Verbindungselement später die Friktion einer Teleskopkrone wiederherstellt wird, ist dieses gemäß GOZ § 6 (1) analog vereinbarungsfähig.
  • Wenn bei einer vorhandenen Teleskop- oder Konuskrone ein Verbindungselement eingearbeitet wird, ist die GOZ 5080 vereinbarungsfähig.

Die Wiederherstellung der Friktion einer Teleskopkrone bei gleich- und andersartigem Zahnersatz ist nach GOZ 5090 berechnungsfähig.

Die Reparatur eines Verbindungselementes ist nach GOZ 5090 zu BEMA 100b vereinbarungsfähig, wenn darüber hinaus auch die Funktion des herausnehmbaren Zahnersatzes wiederhergestellt wird.

Die Erneuerung eines Sekundärteleskopes ist nach GOZ 5100 bei gleich- und andersartigem Zahnersatz ist vereinbarungsfähig.

Die Erneuerung eines Primärteleskopes ist bei gleich- und andersartigem Zahnersatz analog nach GOZ § 6 (1) vereinbarungsfähig.

• GOZ 5170 (Individuelle Abformung) ist nur bei andersartigen Versorgungen vereinbarungsfähig. Diese Aussage verwundert, steht sie doch im Gegensatz zu anderen Kompendien im Zusammenhang mit dieser Thematik.

• GOZ 5180/5190 (Funktionsabformungen) sind nur vereinbarungsfähig bei andersartigem Zahnersatz oder wenn ein zweiter Funktionsabdruck notwendig ist, der über den Herstellungsablauf einer totalen Prothese in der vertragszahnärztlichen Versorgung hinausgeht. Diese Aussage verwundert, steht sie doch im Gegensatz zu anderen Kompendien im Zusammenhang mit dieser Thematik.

• Coverdenture-Prothesen bei gleich- und andersartigen Versorgungen, wenn mehr als 3 Restzähne vorhanden sind, sind nach GOZ § 6 (1) analog vereinbarungsfähig.

Eine Cover-Denture-Prothese: auf Implantaten ist nach GOZ 5220/5230 vereinbarungsfähig.

• GOZ 7010 ist bei Funktionsanalyse/Funktionstherapie vereinbarungsfähig.

Wenn eine semipermanente Schienung auch Glattflächen und nicht nur Interdentalräume erfasst, ist keine BEMA K4 zu berechnen, sondern GOZ 7070.

Die adhäsive Befestigung eines gelockerten Zahnes ist analog gemäß § 6 (1) GOZ vereinbarungsfähig.

Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Eine Haftung und Gewähr werden jedoch ausgeschlossen.

>> Aktuell dazu bietet die Spitta Akademie auch ein Seminar zum Thema „Zahnärztliche Abrechnung BEMA/GOZ 2012 - Honoraroptimierung leicht gemacht!" an, u. a. mit Sabine Schröder. Weitere Informationen gibt es hier

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Sabine Schnug-Schröder

Bilder soweit nicht anders deklariert: Sabine Schnug-Schröder


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