Abrechnung

Zwei Restzähne und was ist abrechungstechnisch möglich?

Befundklasse 4 und ihre Abrechnung innerhalb der GKV


Mit der Einführung des Festzuschusssystems im Jahr 2005 ist es der Zahnärzteschaft möglich geworden, Therapievarianten für gesetzlich versicherte Patienten zu erstellen, die durch den befundbezogenen Zuschuss von der Krankenkasse unterstützt werden. Dabei ist es unerlässlich, die Zahnersatzrichtlinien einzuhalten. Diese gesetzlichen Bestimmungen sind in den §§ 55 und 56 SGB V verankert. Im Folgenden werden zwei Behandlungsalternativen bei gleichem Ausgangsbefund aufgezeigt und die Abrechnungsmöglichkeiten der zahntechnischen Leistungen erläutert.

Bei der Auswahl des Therapiemittels durch den Zahnarzt ist das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu wahren. Die ausgewählte Versorgungsform ist den anatomischen, physiologischen und psychosozialen Gegebenheiten anzugleichen. Der Patient ist über die mögliche Regelversorgung aufzuklären. Die Regelversorgung beschreibt immer die zahnmedizinisch ausreichende, bedarfsgerechte, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung. Die für die Regelversorgung notwendigen zahntechnischen Leistungen sind nach BEL II abzurechnen.

Die BEL II Höchstpreise sind in den Bundesländern unterschiedlich, da jede Zahntechnikerinnung die Preise auf Landesebene verhandelt. Diese Preise dürfen nicht überschritten werden. Sie werden dem Patienten über die Zahnarztpraxen in Rechnung gestellt. Dabei ist der Sitz der Labore ausschlaggebend. Wenn Leistungen über den Umfang der Regelversorgung hinausgehend geplant werden, wie z. B. Vollverblendungen, so sind dies gleichartige Leistungen, die nach der GOZ 2012 abzurechnen sind. Bei der Wahl des Steigerungsfaktors sind die benötigte Zeit und der Schweregrad zu berücksichtigen. Ausschließlich die Gegebenheiten beim Patienten bestimmen den Steigerungsfaktor. Dabei spielt das zum Ansatz kommende Verfahren keine Rolle. Die für diese Leistungen benötigten zahntechnischen Arbeiten sind dann nach NBL bzw. BEB abzurechnen. Nachfolgend werden anhand von zwei Beispielen Versorgungen bei einem maximalem Restzahnbestand von 3 Zähnen je Kiefer näher erläutert. Eine mögliche Regelversorgung innerhalb der Befundklasse 4 ist die partielle Modellgussprothese. Bei der Beantragung wird diese häufig irrtümlich der Befundklasse 3 zugeordnet. Die Kombination mit Kronen, aufgrund von „ww“ bzw. „ur“, ist selbstverständlich möglich. Auch innerhalb der Befundklasse 4 gibt es gleichartige Versorgungen. Zum Beispiel bei galvanisch hergestellten Teleskopkronen, vollverblendeten Teleskopen oder bei der Verwendung zusätzlicher Verbindungselemente wie Friktionselemente oder Federstifte in Teleskopkronen. Zu beachten ist, dass dann bei den sogenannten „Härtefallpatienten“ lediglich der doppelte Festzuschussbetrag gewährt wird, alle darüber hinausgehenden Kosten sind vom Versicherten selbst zu tragen. Die durch die Verwendung von Edelmetall ggf. entstandenen Mehrkosten sind immer vom Versicherten zu tragen.

Erläuterungen zum Beispiel 1

  • Abb. 1: Beispiel 1

  • Abb. 1: Beispiel 1
Bei der BEL II-Pos. 005 3 handelt es sich um ein Modell nach Überabdruck. Es findet dann Anwendung, wenn eine Kronengerüstanprobe erforderlich ist und darüber ein weiterer Abdruck genommen werden muss. Notwendige Kunststoffstümpfe können nicht separat berechnet werden, diese sind in der BEL-II Pos. 102 4 bereits enthalten.

Sollte neben der Funktionsabformung noch eine individuelle Abformung für noch verbliebene Zähne zur Kronenherstellung erforderlich sein, kann laborseitig ein individueller Löffel nach BEL II-Pos. 021 1 angefertigt und dementsprechend berechnet werden. Eine weitere Möglichkeit ist die Individualisierung eines Konfektionslöffels beispielsweise durch das Auftragen von Kunststoffmaterialien. Die Berechnung dieses Materials ist in tatsächlicher Höhe über den Eigenbeleg möglich.

Die BEL II-Pos. 103 1 (Gusskrone/Brückenglied für Gussklammer oder Metallbasisteil vorbereiten) ist für das Vorbereiten einer neu zu fertigenden Krone oder eines Brückengliedes für eine Halte- und/oder Stützvorrichtung abrechenbar. Hierbei werden die Krone oder das Brückenglied so gestaltet, dass eine nachträglich zu fertigende Klammer unter Berücksichtigung der Klammerlinien ihre Wirkung entfalten kann.

Der FZ-Befund 4.5 ist für die Modellgussbasis nicht zusätzlich zu beantragen, da die partielle Modellgussbasis rechnerisch bereits im FZ-Befund 4.3 enthalten ist. Vor Abrechnung des Heil- und Kostenplanes ist u. a. zu prüfen, ob die beantragten FZ-Befunde, das berechnete Honorar sowie die abgerechneten Laborleistung plausibel sind.

Erläuterungen zum Beispiel 2

  • Abb. 2: Beispiel 2

  • Abb. 2: Beispiel 2
Eine Übertragungskappe nach BEL II-Pos. 024 0 ist immer dann erforderlich, wenn der Gesamtabdruck den präparierten Zahn ungenügend wiedergibt und ein Einzelstumpfabdruck mit Überabdruck notwendig ist.

Die BEL II-Pos. 806 0 (Gegossenes Basisteil) findet hier als Retentionsgitter Anwendung.

Dies ist erforderlich, da es sich um eine Kunststoffprothese handelt. Es dient der Stabilität. Die Sekundärteleskope werden mit dem Retentionsgitter fest verbunden. Ein zusätzliches Honorar ist dafür nicht berechnungsfähig. Laborseitig darf das „Aufstellen auf Metallbasis“ nicht berechnet werden.

Die Friktionsstifte dienen der Erhöhung der Haftreibung von Verbindungselementen. Sie können aktiviert werden und sind austauschbar. Aufgrund der gestiegenen Edelmetallpreise werden immer öfter Teleskopkronen in NEMLegierungen gefertigt. Dabei ist es möglich, dass ggf. eine Erhöhung der Friktionskräfte angezeigt ist, besonders dann, wenn in einem Kiefer mehrere Teleskopkronen angefertigt werden. Neben der GOZ-Pos. 5040 wird kein weiteres Honorar ausgelöst. Es handelt sich um eine rein zahntechnische Leistung. Der Verarbeitungsaufwand NEM-Legierung fällt in der Regelversorgung je Innen- und Außenteleskop einmal an.

Plausibilitätsprüfung

Zu prüfen ist auch, ob die Anzahl der berechneten Prothesenzähne mit der Anzahl der BEL II-Pos. 362 0 (Fertigstellung einer Prothese, je Zahn) übereinstimmt.

Fazit

Entsprechend dem klinischen Befund fällt es in der Befundklasse 4 leicht, einen adäquaten Festzuschuss zu ermitteln. Die Wahl des GOZ-Faktors wird durch den Schweregrad bei der Leistungserbringung in Hinsicht auf den individuellen Patientenfall bestimmt. Bei der Auswahl der GOZPositionen stehen betriebswirtschaftliche Interessen neben fachlichen Aspekten im Vordergrund.

Die Autoren: Dr. Tobias Gehre, Simona Günzler 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Tobias Gehre - Simona Günzler

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Tobias Gehre , Simona Günzler


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