Ausnahmeindikationen in der GKV für Implantatleistungen

In Anbindung des 2-teiligen Artikels „Implantate im wachsenden Kiefer nach traumatischem Zahnverlust oder bei Nichtanlagen“ von Dr. Jan Tetsch werden Ihnen die Besonderheiten der Abrechnung dieser Leistungen bei gesetzlich versicherten Patienten bei Vorliegen einer Ausnahmeindikation aufgezeigt.

In der Regel haben gesetzlich versicherte Patienten keinen Anspruch auf eine Implantatversorgung. Die Berechnung erfolgt komplett nach Vorgaben der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und es erfolgt für die chirurgischen Leistungen (Implantatinsertion, ggf. knochenaugmentative Maßnahmen, Freilegung der Implantate) keine Erstattung seitens der GKV. Für die Suprakonstruktion erhält der Patient einen Festzuschuss gemäß vorliegendem Befund, die Berechnung der Leistungen erfolgt als andersartige Versorgung (GOZ-Gebührenziffern) über das gesetzliche HKP-Formular.

Hiervon abweichend können zwei Formen der Ausnahmeindikationen greifen:

 

1. Ausnahmeindikationen nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGBV für besonders schwere Fälle -> Abrechnung der gesamten Behandlung nach GOZ, Erstattung durch die Krankenkasse
2. Ausnahmeindikationen für Suprakonstruktionen gemäß der Zahnersatz-Richtlinie D, V., 36 a+b -> Abrechnung der Suprakonstruktion über BEMA nach den hierfür vorgesehenen Gebührenziffern im BEMA (Regelversorgung) oder nach GOZ (Gleichartige Versorgung), Abrechnung der chirurgischen Leistungen auf Basis einer Privatvereinbarung nach GOZ ohne Erstattungsmöglichkeit seitens der gesetzlichen Krankenkasse

Nachfolgend werden beide Möglichkeiten erläutert:

1. Ausnahmeindikationen nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGBV für besonders schwere Fälle

Liegt nach Auffassung des Behandlers eine der Ausnahmeindikationen nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGBV vor, erstellt er einen Kostenvoranschlag für die gesamte Behandlung einschließlich der Suprakonstruktion auf Basis der GOZ mit Hinweis auf Vorliegen einer dieser Ausnahmeindikationen. In der Regel wird die Behandlung gutachterlich seitens der Krankenkasse geprüft.

Vom gemeinsamen Bundesausschuss sind gem. § 91 Abs. 6 SGB V einige Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle festgelegt worden. Trifft eine dieser Ausnahmeindikationen zu und ist dieses von Seiten der gesetzlichen Krankenkasse anerkannt worden, gelten andere Abrechnungsbestimmungen als gewohnt.

Die Anerkennung dieser Ausnahmeindikationen wird nicht nur vom Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen abhängig gemacht, sondern auch von dem Kriterium, ob eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate ggf. möglich ist. (vergl. Rundschreiben der KZV zur Verabschiedung eines Ausnahmekataloges für implantologische Leistungen, Stand April 2001). Sollte der von der Krankenkasse beauftragte Gutachter zu einer abschlägigen Entscheidung kommen, der Behandler aber überzeugt von der Erfüllung der Kriterien für eine Ausnahmeindikation sein, besteht die Möglichkeit, ein Obergutachten zu beauftragen (vergl. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V, 3.). Dieses gilt auch für Fälle, in denen der Gutachter der Krankenkasse zwar die Ausnahmeindikation bewilligt, aber ggf. eine niedrigere Anzahl von Implantaten oder eine abweichende Form der Suprakonstruktion für ausreichend hält, dieses nach Meinung des Behandlers aber kontraindiziert ist.

§ 28 Abs. 2 Satz 9 SGBV – Ärztliche und zahnärztliche Behandlung

(2) Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden.

Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen.

Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst wer den. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie) vom 4. Juni 2003/24. September 2003 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2003, Seite 24 966, in Kraft getreten am 1. Januar 2004, zuletzt geändert am 1. März 2006, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2006, S. 4466, in Kraft getreten am 18. Juni 2006.

VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen

1. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen legt in Richtlinien gem. § 92 Abs. 1 SGB V die seltenen Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle fest, in denen der Anspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Epithesen und/oder der Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Sachleistung besteht. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen folgt dabei den Intentionen des Gesetzgebers, dass Versicherte nur in zwingend notwendigen Ausnahmefällen diese Leistungen erhalten.
2. Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. In den Fällen von Satz 4 Buchstaben a) bis c) gilt dies nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist. Besonders schwere Fälle liegen vor:
   a) bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache in Tumoroperationen, in Entzündungen des Kiefers, in Operationen infolge von großen Zysten (z.B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten), in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder in Unfällen haben,
   b) bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer
   Tumorbehandlung
   c) bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,
   d) bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken).
3. Bei extraoralen Defekten im Gesichtsbereich nach Tumoroperationen oder Unfällen oder infolge genetisch bedingter Nichtanlagen ist die operative Deckung der Defekte das primäre Ziel. Ist eine rein operative Rehabilitation nicht möglich und scheidet die Fixierung von Epithesen zum Defektverschluss durch andere Fixierungsmöglichkeiten aus, so ist eine Verankerung von Epithesen durch Implantate angezeigt.
4. Die Krankenkasse muss die in diesen Richtlinien genannten Behandlungsfälle mit dem Ziel begutachten lassen, ob die Ausnahmeindikationen vorliegen. Zahnarzt und Krankenkasse können eine Überprüfung des Gutachtens durch einen Obergutachter bei der KZBV beantragen. Gutachter und Obergutachter müssen implantologisch erfahrene Zahnärzte sein, die von der KZBV im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen benannt werden. Das Vorschlagsrecht für entsprechende Gutachter und Obergutachter liegt sowohl bei der KZBV als auch bei den Spitzenverbänden der Krankenkassen.

Stellungnahme der KZBV zur generalisierten Nichtanlage von Zähnen:

Eine „generalisierte“ Nichtanlage liegt dann vor, wenn bei rein zahlenmäßiger Betrachtung die Mehrzahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähne je Kiefer fehlen. Es wird davon ausgegangen, dass bei einem Menschen normalerweise insgesamt 32 Zähne angelegt sind. Das Vorliegen der Voraussetzungen der Ausnahmeindikation ist daher für jeden Kiefer einzeln zu bestimmen.*

2. Ausnahmeindikationen für Suprakonstruktionen gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-Richtlinie)

D. Anforderungen an einzelne Behandlungsbereiche, V. Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz), 36. Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung:
a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie
b) bei atrophiertem zahnlosem Kiefer

Liegt eine der o.g. beiden Situationen a) oder b) vor, bleibt dennoch die Berechnung der chirurgischen Leistungen (Implantation und Freilegung) und der implantatbedingten Aufbauten und Verbindungselemente rein privat nach GOZ auf Basis einer freien Vereinbarung mit dem Patienten.

Die Berechnung der Suprakonstruktion wandelt sich im Gegensatz zu der sonst andersartigen Versorgungsform in eine Regelversorgung oder gleichartige Versorgung. Diese Berechnungsmöglichkeit setzt sich auch für spätere evtl. notwendige Reparaturmaßnahmen an den Suprakonstruktionen in diesen Ausnahme fällen fort. Im BEMA /BEL II existieren eigene Gebührenziffern für die Berechnung in diesen Fällen. Die Abbildungen 1–3 verdeutlichen diese Abrechnungsmöglichkeiten.

* Auszug aus dem Rundschreiben der KZBV zur Verabschiedung eines Ausnahmekataloges für implantologische Leistungen (Stand: April 2001), lesen Sie im unten stehenden Download-Pdf.

 

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 Ein aufmerksamer Leser aus Hildesheim, selbst bis zum Ruhestand gutachterlich tätig, hat noch einige konstruktive Anmerkungen zu dem o.g. Beitrag gegeben, die wir gern noch mit unseren anderen Lesern teilen und die insbesondere für gutachterlich tätige Kollegen bei der Erstellung der MDK-Gutachten von Bedeutung sind:

Insgesamt ergeben sich aus den Vorschriften des SGB V und den Richtlinien des G-BA 4 Bedingungen, die erfüllt sein müssen, um Leistungsansprüche des Versicherten zu begründen:   1.    Es liegt eine „seltene Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle“ vor. (wie im Beitrag aufgeführt) 2.     Eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate ist nicht möglich.   3.    Die implantologischen Leistungen werden „im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung“ erbracht.   4.     Die vorgesehene Behandlung ist ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich, sie überschreitet nicht das Maß des Notwendigen.   Die einzelnen Leistungsvoraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein, es genügt daher nicht, wenn nur eine der Voraussetzungen erfüllt ist.     Schwierig u betrachten ist hierbei Punkt 3: „im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung“: Ziel unserer Implantatversorgung ist zumeist eine Wiederherstellung der Kaufähigkeit und der Ästhetik. Dies ist nach Urteilen des Bundessozialgerichts keine „medizinische Gesamtbehandlung“(!) In folgenden Urteilen hat das Bundessozialgericht abweichend von den Informationen der Bundes-KZV von 2014 die Anerkennung einer Ausnahmeindikation abgelehnt, u.a. wegen fehlender Indikation „im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung“ . Az B 1 KR 19/12 R vom 7.5.2013: genetisch bedingte Nichtanlage von 22 Zähnen im Ober- und Unterkiefer Az B 1 KR6/13 R vom 4.3.2014: Contergan Geschädigter mit stark verkürzten Armen Az B1 KR 12/13 vom 2.9.2014: Doppelseitige Lippen-Kiefer-Gaumenspalte mit Fehlen mehrerer Zähne.   Anerkannt als „medizinische Gesamtbehandlung“ hat das BSG eigentlich nur die Rehabilitation nach Tumorerkrankungen, was in der täglichen Praxis die Ausnahme bleiben dürfte, außerdem z.B. noch Anfallsleiden.   26. März 2020

 

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Sabine Schnug-Schröder

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BEMA_Ziffern_im_Zusammenhang_mit_Suprakonstruktionen_bei_Ausnahmefaellen.pptx