Apexifikation vs. Revitalisierung

Auch in Deutschland ist das Auftreten dentaler Traumata bei Kindern und Jugendlichen eine häufige Erscheinung [1]. Zahnunfälle treten überwiegend in einer vulnerablen Altersspanne von 8 bis 9 Jahren auf, in der die Wurzelentwicklung noch nicht abgeschlossen ist [2]. Entsteht in Folge eines Traumas eine Pulpanekrose, so kommt das Wurzelwachstum aufgrund der Schädigung der Hertwigschen Epithelscheide zum Stillstand, was wiederum dünne und fragile Wurzeln zur Folge hat und damit die Anfälligkeit für Wurzelfrakturen erhöht [3].

Daher gilt bei der Versorgung von verunfallten wurzelunreifen Zähnen, die Pulpa durch eine adäquate Erst- sowie Weiterversorgung vital zu erhalten, um eine ungestörte Wurzelentwicklung zu gewährleisten. Hierfür stehen mit der partiellen bzw. koronalen Pulpotomie Therapieoptionen mit einer hohen Erfolgswahrscheinlichkeit zur Verfügung [4]. Kommt es trotz aller zahnärztlicher Bemühungen zu einer Pulpanekrose, so muss sich der Behandler zwischen 2 Therapieoptionen entscheiden:

Die 1. Option wäre eine sogenannte Revitalisierungsmaßnahme durchzuführen, bei der – nach vorangegangener Desinfektion des Wurzelkanals – eine Umgebung geschaffen wird, in die körpereigene mesenchymale Stammzellen (z.B. aus der apikalen Papille) in den Wurzelkanal einwandern können, um sich in hartgewebsbildende Zellen zu differenzieren. Eine Revitalisierung kann nicht nur zur Ausheilung des periapikalen Gewebes, sondern auch zu einer Maturation der Wurzel und zu einem Verschluss des Apex führen. Die Prognose dieser Revitalisierungen ist jedoch bei traumatisch geschädigten Zähnen nach aktuellem Wissensstand als unsicher zu bewerten.

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Daher steht mit der Apexifikation eine weitere bewährte Therapieoption zur Verfügung, bei der der Verschluss eines wurzelunreifen Apex mittels eines bioaktiven Zements erfolgt (Abb. 1). Im Folgenden werden die Vor- sowie die Nachteile beider Therapieansätze näher beleuchtet und ein Step-by-Step-Vorgehen einer Apexifikation im Detail beschrieben.

Ätiologie und Prävalenz von Pulpanekrosen an wurzelunreifen Zähnen

Dentoalveoläre Verletzungen stellen neben Zahnanomalien sowie Zahnstrukturstörungen das größte Risiko für den Vitalitätsverlust von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum dar. Etwa 30% der Heranwachsenden erleiden ein Frontzahntrauma an Zähnen der 1. Dentition und insgesamt 22% ein dentales Trauma an Zähnen der 2. Dentition. Somit ist etwa jedes 2. Kind bis zum Erreichen des 14. Lebensjahres von Verletzungen im Frontzahnbereich betroffen [5].

Zudem gilt es zu beachten, dass ein Kind, welches bereits bis zum 9. Lebensjahr ein dentales Trauma erlitten hat, ein 8-fach höheres Risiko besitzt, ein erneutes Frontzahntrauma zu erleiden [6]. Hier gilt es das Bewusstsein der Eltern zu erhöhen und mögliche protektive Maßnahmen wie die Verwendung von Sportmundschutzen aktiv anzubieten.

Diagnostische Herausforderungen

Nach einem dentalen Trauma zeigen betroffene Zähne in vielen Fällen keinerlei Reaktion auf herkömmliche Sensibilitätstests. Die vorübergehende Sensibilitätsbeeinträchtigung kann zwischen 1 und 8 Wochen andauern, bevor die Sensibilität zurückkehrt [7]. Dieser Umstand stellt jedoch den Behandler vor ein mögliches Dilemma, da eine Verzögerung der notwendigen endodontischen Intervention schwerwiegende Komplikationen wie externe infektionsbedingte Wurzelresorptionen verursachen kann, welche bei jugendlichen Patienten/-innen innerhalb von wenigen Wochen zu einem kompletten Verlust der Wurzel führen kann.

Neben dem temporären Verlust der Sensibilität ist der Behandler stark von der Kooperation der meist jungen Patienten abhängig, da es zu subjektiv falsch positiven Reaktionen auf den Sensibilitätstest kommen kann: Die Sensibilitätsprüfung mit Kältespray weist zwar eine hohe Spezifität auf, d.h., sie erkennt zuverlässig eine gesunde Pulpa; sie ist jedoch bei der Diagnose einer erkrankten Pulpa weniger zuverlässig [8]. Letztendlich kann die Diagnose einer Pulpanekrose nur durch die Gesamtheit der Befunde gesichert werden:

• Perkussions- sowie Druckempfindlichkeit im Bereich der Wurzelspitze
• Anzeichen von Schwellungen und Fisteln
• zunehmende Lockerung
• negative Sensibilitätsprüfungen sowie
• radiologische Anzeichen wie periapikale Osteolysen und
• Stillstand des Wurzelwachstums

Des Weiteren spielt die Ausgangsdiagnose für die Entstehung einer Pulpanekrose eine wichtige Rolle: Gerade Kombinationsverletzungen des parodontalen Stützgewebes sowie der Zahnhartsubstanz erhöhen das Risiko signifikant. Daher gilt: Bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum und

• Intrusionen mit Kronenfrakuren
• Avulsionen mit Kronenfrakturen sowie Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum und
• Avulsionen
• Intrusionen
• sowie laterale Luxationen mit Kronenfrakturen
• und Extrusionen mit Kronenfrakturen

kommt es mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Pulpanekrose mit anschließend rasch progredienter Resorption der Wurzel [9,10].

Hier sollte direkt im Anschluss an die Repositionierung und Schienung eine Wurzelkanalbehandlung in Betracht gezogen werden. In diesem Zusammenhang wird auf die aktuellen Empfehlungen der DGZMK* sowie der International Association of Dental Traumatology (IADT)** verwiesen.

Therapieoptionen

Die Diagnose einer Pulpanekrose an einem wurzelunreifen Apex stellt den Behandler vor diverse Herausforderungen: Einerseits ist man sich der Bedeutung einer adäquaten chemomechanischen Reinigung des Wurzelkanalsystems für den Behandlungserfolg bewusst. Gleichzeitig besteht aufgrund des weit offenen Foramens ein erhöhtes Risiko für eine Natriumhypochloritextrusion sowie ein erschwertes Debridement durch die grazilen Wurzeln. Zudem erschweren zum Teil divergierende apikale Wurzelanteile eine adäquate Obturation mit der Gefahr einer Materialextrusion in das periapikale Gewebe, welche sich negativ auf den langfristigen Erfolg auswirken kann [11].

„Traditionelle“ Apexifikation mit einer Ca(OH)2-Langzeiteinlage

Um eine Extrusionsgefahr zu minimieren, war es über die Jahre die bevorzugte Behandlungsmethode, einen apikalen Hartgewebsverschluss durch eine mehrmonatige Einlage von Ca(OH)2 zu generieren. Diese Kalziumhydroxideinlage sollte in regelmäßigen Abständen gewechselt werden, bis eine klinisch und radiologisch nachweisbare Hartgewebsbarriere entstanden ist. Jedoch ergaben sich bei der Anwendung von Ca(OH)2 als Langzeiteinlage folgende Nachteile: In der Regel dauerte es zwischen 3 und 24 Monate, bis eine apikale Hartgewebsbarriere entstand.

Darüber hinaus hing der Erfolg stark von der Mitarbeit und Zuverlässigkeit des/r Patienten/-in ab, was während der Behandlungsphase zu Komplikationen führen konnte. Zudem kam es zu vermehrten Wurzel-(längs)frakturen bei Langzeitanwendungen von Kalziumhydroxid, wobei die Frakturraten je nach Entwicklungsstadium der Wurzel zwischen 28% und 77% schwankten [3]. Weitere Studien bestätigten diese Beobachtung: Die Frakturresistenz von Zähnen mit Kalziumhydroxid-Langzeitanwendungen scheint im Vergleich zu unbehandelten Zähnen um die Hälfte reduziert zu sein [12-15].

„Einzeitige“ Apexifikation mit Kalziumsilikatzementen 

Seit der Erstbeschreibung einer apikalen Barriere mithilfe eines medizinischen Portlandzements im Jahre 1997 [16] gewinnt die Apexifikation mit hydraulischen Trikalziumsilikatzementen zunehmend an Bedeutung und verdrängt die „klassische“ Form der Apexifikation. Der Begriff einzeitige Apexifikation ist jedoch widersprüchlich: Hierbei handelt es sich um ein zweizeitiges Vorgehen, bei dem in der 1. Sitzung eine chemomechanische Aufbereitung sowie eine medikamentöse Einlage mit Ca(OH)2 erfolgen und erst in der 2. Sitzung der apikale Verschluss mithilfe eines hydraulischen Trikalziumsilikats (TCS) durchgeführt wird. Daher wird in der englischsprachigen Literatur der Begriff „apical plug technique“ synonym zur Apexifikation verwendet.

Als hydraulischen Kalziumsilikatzement bezeichnet man dentale Werkstoffe, die entweder auf Basis von medizinischem Portlandzement oder auf Basis von Tri- und Dikalziumsilikat in Verbindung mit Wasser aushärten (Hydratationsprozess). Der erste Vertreter dieser Produktklasse ist das Mineraltrioxidaggregat (MTA), welches Mitte der 1990iger Jahre in der Zahnmedizin eingeführt wurde. Der große Vorteil von MTA als Obturationsmaterial ist die vorhersagbare Aushärtung im feuchten Milieu.

Ein häufig propagiertes zusätzliches feuchtes Wattepellet zur Unterstützung der vollständigen Aushärtung ist nicht notwendig, da durch das umliegende Gewebe (Dentin, Periapex) ausreichend Feuchtigkeitsquellen vorhanden sind. Als Nachteile für MTA dürfen die verhältnismäßig lange Abbindezeit von mehreren Stunden sowie eine mögliche Verfärbung der Zahnhartsubstanz (bei der Verwendung von Bismuthoxid als Kontrastmittel) erwähnt werden, welche auch bei Apexifikationen beobachtet werden konnten [17]. Daher bieten sich Trikalziumsilikatzemente der Typklassen 4 (BiodentineTM, Septodont) bzw. 5 (TotalFill® BC Putty, American Dental System) für eine Apexifikation an, da beide auf Bismuthoxid als Kontrastmittel verzichten (Tab. 1).

Tab 1: Einteilung hydraulischer Calciumsilikatzemente (nach Camilleri 2020)

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Hinsichtlich der Prognose werden in klinischen Langzeituntersuchungen Erfolgsraten von mehr als 90% beschrieben [18–20] (Abb. 2). Jedoch kommt es auch bei der Apexifikation mit Kalziumsilikatzementen nicht zu einer weiteren Maturation der Wurzel und damit bleibt die Gefahr einer Wurzelfraktur auch bei dieser Behandlungsoption bestehen.

Revitalisierung

Seit den ersten Revitalisierungsversuchen durch Nygard Östby in den 1970ern [21,22] und dem Wiederaufleben durch die Fallberichte von Iwaya sowie Banchs und Trope Anfang der 2000er [23,24] ist eine Revitalisierung ein etabliertes Therapieverfahren für die Versorgung von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum [25]. Der klinische Ablauf wird im Folgenden beschrieben: In der 1. Sitzung erfolgen die Desinfektion mit niedrigprozentigem NaOCl (1–3%), einer Neutralisation des NaOCls mit NaCl, sowie eine Abschlussspülung mit EDTA (17%). Als medikamentöse Einlage wird aktuell Ca(OH)2 empfohlen und somit von der lange Zeit propagierten Triple Antibiotika Paste Abstand genommen.

In der 2. Sitzung (etwa 2 bis 4 Wochen später) erfolgt zuerst die Anästhesie ohne Vasokonstriktor, im Anschluss an die Entfernung des provisorischen Verschlusses wird der Kanal lediglich mit EDTA gespült und getrocknet. Nun wird mit einer vorgebogenen Hed-strömfeile periapikal überinstrumentiert, um eine Blutung in den Wurzelkanal zu induzieren. Eine Kollagenmatrix etwa auf Höhe der Schmelz-Zement-Grenze wird verwendet, um das Koagel zu stabilisieren.

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Nach 15 Minuten wird gegen dieses Koagel dann ein Trikalziumsilikatzement appliziert und der Zahn adhäsiv verschlossen [25] (Abb. 3) ***. Hinsichtlich der Prognose einer Revitalisierung ist von einer weiteren Maturation der Wurzel (Wurzellängen- sowie Dickenwachstum) auszugehen.

Jedoch scheint die Erfolgswahrscheinlichkeit nach einem dentalen Trauma im Vergleich zu einer Apexifikation geringer zu sein [17,26,27]. Neben der Ätiologie (Trauma vs. Zahnfehlbildung) scheint auch die Dauer einer bestehenden apikalen Parodontitis die Prognose einer Revitalisierung negativ zu beeinflussen [28].

Revitalisierung vs. Apexifikation: Wie entscheide ich mich?

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Die Zähne, die am meisten von einer Revitalisierung profitieren können, sind Zähne, die weniger als 2/3 Wurzellänge aufweisen – also Patienten/-innen im Alter zwischen 6 und 9 Jahren [17] (Abb. 4). Hier überwiegt der Vorteil einer weiteren Wurzelmaturation der tendenziell geringeren Erfolgs- sowie der höheren Komplikationsrate von Revitalisierungen im Vergleich zu Apexifikationen.

Zudem sollten bei Zähnen, bei denen eine adäquate Einblutung in den Wurzelkanal nicht erzielt werden kann, der Revitalisierungsversuch abgebrochen werden und eine Apexifikation durchgeführt werden. Im Folgenden wird der Behandlungsablauf einer Apexifikation im Detail beschrieben.

Apexifikation – Step by Step

Arbeitsfeld und Hilfsmittel

Auch bei Kindern und Heranwachsenden sollte durch adäquate Patientenführung eine Kofferdamisolierung angestrebt werden. Dadurch wird nicht nur ein aseptisches bzw. antiseptisches Vorgehen ermöglicht, sondern auch die jungen Patienten/-innen werden vor einer möglichen Aspiration geschützt, gerade bei reduzierter Compliance.

Zudem ist es unumgänglich, auf Vergrößerungshilfen wie Lupenbrillen bzw. im Idealfall auf Mikroskope mit adäquater Lichtquelle (Xenon bzw. LED) zurückzugreifen. Dies erlaubt eine vorhersagbare visuelle Kontrolle des Wurzelkanals, des Periapex sowie des Obturationsmaterials.

Längenmessung

Je unreifer ein Apex ist, desto eher sinkt die Messgenauigkeit einer endometrischen Längenbestimmung. Daher sollte initial durch eine adäquate Röntgenaufnahme in Paralleltechnik eine vorläufige Längenbestimmung erfolgen und diese im Anschluss endometrisch überprüft werden. Zusätzlich kann die Länge neben der visuellen Kontrolle mit dem OP- Mikroskop auch mithilfe einer Papierspitze bestimmt werden: In einem trockenen Kanal wird die Papierspitze unter visueller Kontrolle bis zur endometrisch bestimmten Länge vorgeschoben.

Ist die Papierspitze trocken, so wird dieser Vorgang in 0,5-mm-Schritten wiederholt, bis Feuchtigkeit/Blut an der Spitze nachweisbar ist. Im letzten Schritt sollte diese Länge radiologisch mit einer Röntgenmessaufnahme überprüft werden. Somit kann unter der Verwendung dieser beschriebenen Methoden eine adäquate Längenbestimmung erfolgen [29].

Chemomechanische Desinfektion

Je unreifer und graziler die Wurzeln des zu behandelnden Zahnes sind, desto weniger sollten die Dentinwände mechanisch bearbeitet werden. Daher kommt dem Spülprotokoll eine besondere Bedeutung zu: Als Spüllösung der ersten Wahl dient auch hier NaOCl in niedriger bis mittlerer Konzentration (1 bis 3%). Bei der Verwendung von NaOCl sollte man entweder auf Spülkanülen mit seitlichen Ausgängen oder einen Gummistopp an der Spülkanüle auf 2 mm vor AL einstellen, um eine NaOCl-Extrusion zu vermeiden.

Zusätzlich sollte nur mit geringem Druck gespült werden: Dabei helfen auch Spritzenkörper mit kleinen Volumina (z.B. 5 ml). Um die desinfizierende und gewebeauflösende Wirkung von NaOCl zur vollen Entfaltung zu bringen, sollte möglichst lange und ausreichend gespült werden, um der sog. Chlorzehrung entgegenzuwirken.

Zudem kann man die Effektivität der Spüllösung durch passive schallaktivierte Spülung (PUI) mit nicht schneidenden Schallspitzen oder Kunststoffspitzen erhöht werden. Auf eine Erwärmung des NaOCl sollte verzichtet werden, da diese das Risiko einer periapikalen Blutung erhöht, welche die Behandlung unnötig verlängern kann.

Durchführung des apikalen Plugs

Zur Applikation des Zements sind Applikationshilfen wie das MAPSystem (Produit Dentaire SA, Schweiz) oder bei weit offenem Apex Centrix Accudose Kanülen (Centrix Inc, USA) zu empfehlen. Mit diesen Applikationshilfen wird der Zement ins koronale bis mittlere Wurzeldrittel appliziert und mit Handpluggern und umgedrehten Papierspitzen Richtung Apex kompaktiert (Abb. 5).

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Die Papierspitzen erlauben es, den Überschuss an Feuchtigkeit aus dem Zement aufzunehmen, um so die Aushärtung des Zements zu gewährleisten. Bei sehr unreifen Apizes empfiehlt es sich zudem, einen resorbierbares Kollagenwiderlager (z.B. Septocone, Septodont) über den Apex hinaus zu schaffen, um so die Gefahr einer Materialextrusion zu reduzieren und gleichzeitig einen homogenen apikalen Verschluss zu erzeugen.

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Die Länge des apikalen Plugs sollte etwa 3 bis 5 mm betragen. Im Anschluss wird das mittlere bis koronale Wurzeldrittel mit erwärmter Guttapercha aufgefüllt (Abb. 1 und 6).

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Adhäsiver Verschluss

Der dentinadhäsive Verschluss sollte in etwa 1 bis 2 mm unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze beginnen, um eine mögliche Verfärbung der klinischen Krone durch Wurzelfüllmaterialien zu vermeiden. Ob und inwieweit Quarzfaserstifte die Gefahr einer Fraktur im zervikalen Wurzelanteil reduzieren, wird aktuell kontrovers diskutiert: Der positive Effekt aus In-vitro-Untersuchungen konnte bisher nicht in klinischen Studien nachgewiesen werden. Somit kann der Behandler frei entscheiden, welche postendodontische Versorgung er im speziellen Fall als geeignet erachtet (Abb. 7).

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Follow-up und Nachsorge (KFO)

Häufig stellt sich während der Nachsorge die Frage, ob apexifizierte Zähne sicher kieferorthopädisch bewegt werden können, ohne Gefahr zu laufen, eine externe Wurzelresorption zu induzieren. Eine aktuelle Untersuchung an apexifizierten Zähnen mit Ca(OH)2 oder MTA-Plugs konnte diese Sorge nicht bestätigen: Es kam lediglich zu minimalen Verkürzungen der Wurzellänge (im Schnitt 0,3 mm im Vergleich zu 0,1 mm Längenzunahme in der Kontrollgruppe) [30]. Somit gilt weiterhin die Aussage, dass endodontisch behandelte Zähne nicht anfälliger für kieferorthopädisch induzierte apikale Wurzelresorptionen sind und damit sicher kieferorthopädisch bewegt werden können [31].

Schlussfolgerungen

Die Apexifikation mit einem hydraulischen Kalziumsilikatzement stellt für Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum eine etablierte Behandlungsoption mit hoher Erfolgswahrscheinlichkeit dar. Bei Zähnen mit weniger als 2/3 Wurzellängenwachstum sollte einen Revitalisierungsversuch angestrebt werden.

Bei einem Misserfolg der Revitalisierung oder Zähnen mit mehr als 2/3 Wurzellänge sollte eine Apexifikation durchgeführt werden. Somit muss nicht zwischen Apexifikation und Revitalisierung entschieden werden, sondern die Behandlung mit dem größten Nutzen für den Patienten gewählt werden.

Weitere Informationen

* https://www.dgzmk.de/documents/10165/1373255/LL_083-004_S2k_Dentales_Trauma_lang_2022.pdf/8626163e-2810-46bd-8575-dd08da188507
** https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/edt.12578; https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/edt.12573)
*** Weiterführende Informationen zu Revitalisierungmaßnahmen lesen Interessierte auf: https://www.zmk-aktuell.de/widbiller

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: OA Dr. Christian Diegritz

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