Zahnerhaltung

Indikation und Anwendung von Kompositmaterialien in der Füllungstherapie

Update Komposite: Fallbeispiele – Teil 2

Abb. 20: Multiple Komposit- und Zementfüllungen an Zahn 46.
Abb. 20: Multiple Komposit- und Zementfüllungen an Zahn 46.

Fortsetzung

Die stark belastete Restauration – Fall 1

Eine 25-jährige Studentin der Zahnmedizin stellte sich mit der Bitte um Neuversorgung ihres Zahnes 46 vor, der bereits eine lange Füllungshistorie aufwies: Multiple Komposit- und Zementfüllungen machten ihr Beschwerden hinsichtlich postoperativer Hypersensitivitäten; zudem bemerkte sie selbst die Abrasion der Füllungen aufgrund ihrer Parafunktionen (Bruxismus) (Abb. 20).

Nach Entfernung aller Füllungen und Kofferdamisolierung, der Versorgung mit einem Teilmatrizensystem (Contact Matrix, Ultra Thin Flex/Danville; hier in Kombination mit dem klassischen Garrison-Spannring), einer Phosphorsäurekonditionierung der Gesamtkavität und der adhäsiven Versiegelung (Optibond FL/sds Kerr) erfolgte die inkrementale Applikation eines hochfesten Füllungskomposits mit geringen Abrasionswerten, reduzierter Schrumpfungskraft und hoher Biegebruchfestigkeit (Venus Diamond/Heraeus Kulzer, Lichtpolymerisation für 20 s/Inkrement mit einer Elipar FreeLight 2/3M ESPE) (Abb. 21–25). Abbildung 26 zeigt die fertiggestellte Restauration direkt nach Ausarbeitung und Politur, Abbildung 27 bei einer Nachkontrolle nach 18  Monaten, Abbildung 28 eine bei der Nachkontrolle angefertigte Bissflügelröntgenaufnahme zur Kariesdiagnostik im Oberkiefer. Die Venus-Diamond-Restauration an Zahn 46 ist aufgrund ihrer hohen Röntgenopazität sehr gut erkennbar und von der Zahnhartsubstanz differenzierbar.

  • Abb. 21: Kofferdamisolierung nach Entfernung aller Füllungen.
  • Abb. 22: Versorgung mit einem Teilmatrizensystem.
  • Abb. 21: Kofferdamisolierung nach Entfernung aller Füllungen.
  • Abb. 22: Versorgung mit einem Teilmatrizensystem.

  • Abb. 23: Phosphorsäurekonditionierung der Gesamtkavität.
  • Abb. 24: Adhäsive Versiegelung.
  • Abb. 23: Phosphorsäurekonditionierung der Gesamtkavität.
  • Abb. 24: Adhäsive Versiegelung.

  • Abb. 25: Lichtpolymerisation für 20 s/Inkrement.
  • Abb. 26: Die fertiggestellte Restauration direkt nach Ausarbeitung und Politur.
  • Abb. 25: Lichtpolymerisation für 20 s/Inkrement.
  • Abb. 26: Die fertiggestellte Restauration direkt nach Ausarbeitung und Politur.

  • Abb. 27: Nachkontrolle nach 18 Monaten.
  • Abb. 28: Bei der Nachkontrolle angefertigte Bissflügelröntgenaufnahme zur Kariesdiagnostik im Oberkiefer. Die neue Restauration an Zahn 46 ist aufgrund ihrer hohen Röntgenopazität sehr gut erkennbar und von der Zahnhartsubstanz differenzierbar.
  • Abb. 27: Nachkontrolle nach 18 Monaten.
  • Abb. 28: Bei der Nachkontrolle angefertigte Bissflügelröntgenaufnahme zur Kariesdiagnostik im Oberkiefer. Die neue Restauration an Zahn 46 ist aufgrund ihrer hohen Röntgenopazität sehr gut erkennbar und von der Zahnhartsubstanz differenzierbar.

Die stark belastete Restauration – Fall 2

Der folgende Fall dokumentiert einen Misserfolg: Die Versorgung einer großflächigen, aber eher flachen Kavität mit einem kleinen distalen Kasten im durch Parafunktionen belasteten Abrasionsgebiss; zudem noch bei einem zahnärztlichen Kollegen! Der Kollege stellte sich 2006 mit der Bitte um Versorgung des Zahnes 36 vor. Die bereits alio loco reparierte Amalgamfüllung zeigte multiple Randausbrüche; zudem imponierte eine distale kariöse Primärläsion (Abb. 29). Nach Entfernung der vorhandenen Restaurationen, Nachpräparation und Kofferdamisolierung erfolgte die Versorgung in direkter Technik mit Komposit (Abb. 30, 31). Eine Kontrolle im Jahre 2007 zeigte keinerlei Veränderungen (Abb. 32). Ein erneuter Besuch 2009 zeigte ein Ergebnis, das man sich nicht unbedingt von seinen eigenen Kompositrestaurationen nach drei Jahren erträumt: multiple Ausbrüche am Restaurationsmaterial einschließlich Fraktur des distalen Kastens mit Verlust des betreffenden Kompositfragmentes (Abb. 33).

  • Abb. 29: Alio loco reparierte Amalgamfüllung mit multiplen Randausbrüchen und einer distalen kariösen Primärläsion.
  • Abb. 30: Situation nach Entfernung der vorhandenen Restaurationen, Nachpräparation und Kofferdamisolierung.
  • Abb. 29: Alio loco reparierte Amalgamfüllung mit multiplen Randausbrüchen und einer distalen kariösen Primärläsion.
  • Abb. 30: Situation nach Entfernung der vorhandenen Restaurationen, Nachpräparation und Kofferdamisolierung.

  • Abb. 31: Fertiggestellte direkte Kompositrestauration (2006).
  • Abb. 32: Eine Kontrolle im Jahre 2007 zeigte keinerlei Veränderungen.
  • Abb. 31: Fertiggestellte direkte Kompositrestauration (2006).
  • Abb. 32: Eine Kontrolle im Jahre 2007 zeigte keinerlei Veränderungen.

  • Abb. 33: Situation nach drei Jahren: Multiple Ausbrüche am Restaurationsmaterial einschließlich Fraktur des distalen Kastens mit Verlust des betreffenden Kompositfragmentes.
  • Abb. 33: Situation nach drei Jahren: Multiple Ausbrüche am Restaurationsmaterial einschließlich Fraktur des distalen Kastens mit Verlust des betreffenden Kompositfragmentes.

Der nun vorliegende Befund bestätigt erneut die bereits angesprochene Grundproblematik, dass bei großflächigen Defekten im parafunktional belasteten Gebiss nicht nur an den Behandler, sondern auch an das Material deutlich höhere Anforderungen gestellt werden. Nicht umsonst zeigt die bereits angesprochene Studie von Bartlet und Sundaran, dass direkte und indirekte

  • Abb. 34: Die erneut versiegelte Kavität nach Entfernung der bestehenden Restauration.

  • Abb. 34: Die erneut versiegelte Kavität nach Entfernung der bestehenden Restauration.
  • Abb. 35: Eine Schicht aus einem weißopaken Flowkomposit (Venus-Diamond-Flow-Baseliner) zur leichteren Detektion der distalen Kavitätenränder und des Kavitätenbodens.

  • Abb. 35: Eine Schicht aus einem weißopaken Flowkomposit (Venus-Diamond-Flow-Baseliner) zur leichteren Detektion der distalen Kavitätenränder und des Kavitätenbodens.
Kompositrestaurationen im belasteten Gebiss nach drei Jahren nur noch zu 50 % intakt sind, in einer vergleichbaren Kontrollgruppe ohne Parafunktionen hingegen zu 80 %2! Zudem zeigt der Fall, dass die alte Regel, besser keine Kollegen zu behandeln, doch ihre Bewandtnis hat. Dennoch war nun Handlungsbedarf gegeben.

Da eine Reparatur nicht sinnvoll erschien und eine adhäsive Keramikteilkrone einen immensen vertikalen Substanzabtrag erforderlich gemacht hätte, kam man überein, eine erneute direkte Restauration zu wagen; diesmal mit Venus Diamond, einem Material mit der anscheinend zurzeit höchsten Biegebruchfestigkeit. Abbildung 34 zeigt die erneut versiegelte Kavität mit der oben beschriebenen Kombination aus Teilmatrize und Spannring, Abbildung 35 die applizierte Schicht aus Venus Diamond Flow Baseliner zur leichteren Detektion der distalen Kavitätenränder und des Kavitätenbodens, falls eine erneute  Reintervention wird. Auf Abbildung 36 ist die nun mit Venus Diamond erneut versorgte Kavität zu sehen. Ein Material mit einer erhöhten Biegebruchfestigkeit ist zwar ein Hoffnungsträger, aber noch kein Garant für eine dauerhaft erfolgreiche Restauration, da kein Grenzwert existiert, der zum einen eine Biegebruchversagen im parafunktional belasteten Gebiss definitiv ausschließt und zum anderen die Beständigkeit der initialen physikalischen Eigenschaften garantiert. Wir werden in drei Jahren von dem Zahn erneut

  • Abb. 36: Die nun erneut versorgte Kavität.

  • Abb. 36: Die nun erneut versorgte Kavität.
berichten …

Die Königsdisziplin: Die Versorgung eines wurzelkanalbehandelten Molaren

Einen wurzelkanalbehandelten Molaren direkt mit Komposit zu versorgen, wird sicherlich kontrovers diskutiert. Vor einer derartigen Therapie muss die Grundüberlegung stehen, ob ein solches Vorgehen angezeigt ist. Sinnvoll ist es dann, wenn noch sehr viel natürliche Zahnhartsubstanz verblieben ist, die durch eine direkte Restauration erhalten werden kann und bei einer Kronenversorgung geopfert werden müsste. Dies traf auf den folgenden Patientenfall zu. Eine junge Flugbegleiterin hatte an Zahn 16 bereits eine kostenintensive endodontologische Behandlung durchführen lassen (Abb. 37).

Die erneute Behandlung sollte einerseits die Zahnhartsubstanz schonen und andererseits kostengünstig wie prognostisch valide sein. Da der distale Anteil des Zahnes noch nahezu intakt war und nur die beiden mesialen Höcker

  • Abb. 36: Die nun erneut versorgte Kavität.

  • Abb. 36: Die nun erneut versorgte Kavität.
  • Abb. 37: Zustand nach endodontologischer Versorgung von Zahn 16.

  • Abb. 37: Zustand nach endodontologischer Versorgung von Zahn 16.
  • Abb. 38: Direkter Aufbau der beiden mesialen Höcker.

  • Abb. 38: Direkter Aufbau der beiden mesialen Höcker.
aufgebaut werden mussten, schien die direkte Versorgung durchaus eine Alternative darzustellen. Zwar ist der Evidenzgrad einer derartigen Restauration aufgrund fehlender klinisch kontrollierter Studien zu dem Themenkomplex relativ gering, auf der anderen Seite existieren zahlreiche veröffentlichte Fallberichte30, die einer derartigen Versorgungsvariante eine gute Prognose bestätigen. Eine Studie von Nagasiri und Chitmongkolsuk fand zwar für direkt mit Komposit versorgte wurzelgefüllte Molaren nach fünf Jahren mit nur 36 % eine katastrophale Überlebensrate, diese stieg allerdings auf 78 % an, wenn auf ausreichenden Erhalt natürlicher Zahnhartsubstanz Wert gelegt wurde23. Entscheidend ist bei derartigen Versorgungen somit, dafür Sorge zu tragen, dass sowohl kohäsive als auch adhäsive Versagensmuster nicht zu einem katastrophalen Versagen, d. h. zum Verlust des Zahnes führen, sodass der Zahn dann nicht noch einmal sekundär – z. B. durch eine Krone – versorgt werden kann. Der Forderung nach einer Prävention eines kohäsiven  Versagens des Restaurationsmaterials wird durch eine großzügigere Materialschichtstärke im Höckerbereich (ca. 2 mm), die Verwendung eines Materials mit einer hohen  Biegebruchfestigkeit, Abrasionsbeständigkeit und reduzierter Schrumpfungskraft sowie durch eine suffiziente Lichtpolymerisation (jedes Inkrement 40 s) Rechnung getragen; der Forderung nach Prävention eines adhäsiven Versagens (Verlust der Randintegrität) durch ein Einkürzen (1,5–2 mm) und Einbeziehen dünner Kavitätenwände. Hierdurch wird vermieden, dass es bei einem derartigen adhäsiven Versagen und der Fraktur der verbliebenen Kavitätenwand zu einer nach tief zervikal verlaufenden Frakturlinie kommt, die dann nur sehr schwer sekundär zu versorgen wäre. Die erwähnten Vorgaben wurden im vorliegenden Fallbeispiel berücksichtigt. Die beiden mesialen Höcker wurden komplett aufgebaut, der Kavitätenrand approximal und palatinal erneut mit dem weiß-opaken Venus Flow Baseliner zur Arbeitserleichterung einer irgendwann sicher anstehenden Neuversorgung optisch dargestellt (Abb. 38). Als Restaurationsmaterial wurde wiederum Venus Diamond gewählt. Nach der entsprechenden, differenzierten präoperativen Aufklärung der Patientin unter Berücksichtigung der Therapiealternativen Keramikteilkrone und Verblendkrone dürfte die vorgestellte Versorgung sicherlich eine passable Prognose aufweisen. Abbildung 39 zeigt den Zahn bei einer Nachkontrolle nach einem Jahr.

Frontzahnversorgungen mit Komposit

Hier lag lange vor den ersten adhäsiven Seitenrestaurationen die primäre Indikation für Kompositmaterialien. Neben der originären

  • Abb. 39: Der direkt mit Komposit versorgte Zahn bei einer Nachkontrolle nach einem Jahr.

  • Abb. 39: Der direkt mit Komposit versorgte Zahn bei einer Nachkontrolle nach einem Jahr.
Füllungstherapie von Klasse-III- und –IV-Kavitäten kamen über die Jahre extendiertere Indikationen wie komplette Schneidekantenaufbauten oder ästhetische Frontzahnkorrekturen zum bisherigen Portfolio hinzu, die natürlich die ästhetischen und funktionellen Ansprüche an derartige  Restaurationen deutlich erhöhte.

Reguläre Klasse-IV-Versorgungen

Klasse-IV-Restaurationen, die wie in Abbildung 40 gezeigt, ihre besten Zeiten bereits hinter sich haben und ästhetisch auffallen, sieht man ab und an. Das ästhetische Erscheinungsbild ist zwar in der Regel der Hauptgrund, warum ein Patient den Zahnarzt aufsucht, die Behandlungsindikation ergibt sich aber ferner aus der unsicheren Prognose des adhäsiven Verbundes, der bereits insuffizient erscheint, sodass es zu einem Totalverlust des Aufbaus kommen könnte.

Präoperativ wurde ein Silikonschlüssel angefertigt und inzisal etwas ausgeschnitten, um den Aufbau leichter erstellen zu können. Nach Entfernung der alten Restauration und Isolierung des Nachbarzahnes mit Teflonband, erneuter Anprobe des Silikonschlüssels und adhäsiver Vorbehandlung erfolgte der schichtweise Aufbau des Zahnes von oral nach labial (Abb. 41–43). Zur Anwendung kam in diesem Fall Estelite Sigma Quick (Tokuyama). Der Vorgänger, Estelite Sigma, beeindruckte schon immer (wie im ersten Teil dieses Beitrag beschrieben) durch eine hervorragende Ästhetik, einem echten Chamäleoneffekt und eine hervorragende Politurfähigkeit mit beeindruckender Persistenz des erzielten Glanzgrades. Einzig die Opazität selbst der Opakfarben war für manche Aufbauten nicht ausreichend. Tokuyama reagierte bei Estelite Sigma Quick mit einer zusätzlichen Opakfarbe (OPA2), die als orale Wand verwendet werden soll. Die Ergänzung dieser Masse funktioniert erstaunlich gut, auch wenn der Name etwas verwirrend ist. Abbildung 44 zeigt die in den Silikonschlüssel geschichtete OPA2-Schicht, die Abbildungen 45 und 46 den weiteren Auf bau mit OA2, die Abbildung 47 den restlichen Aufbau mit A2. Aus Abbildung 48 ist das Endergebnis nach Ausarbeitung und Politur ersichtlich. Es wurden nur dezente weißliche Stippelungen eingebracht, da der Patient bereits entschlossen war, diese hypomineralisierten Bereiche an Zahn 11 entfernen zu lassen. Ein Einbringen weißlicher Charakterisierungen in Zahn 21 entsprechend dem Zahn 11 würde somit die Wünsche des Patienten konterkarieren.

  • Abb. 40: Ästhetisch und funktionell unbefriedigende Klasse-IV-Versorgung an Zahn 21.
  • Abb. 41: Situation nach Entfernung der existierenden Restauration, Nachpräparation, Kofferdamisolierung und Isolierung des Nachbarzahnes mit einem Streifen Teflonband.
  • Abb. 40: Ästhetisch und funktionell unbefriedigende Klasse-IV-Versorgung an Zahn 21.
  • Abb. 41: Situation nach Entfernung der existierenden Restauration, Nachpräparation, Kofferdamisolierung und Isolierung des Nachbarzahnes mit einem Streifen Teflonband.

  • Abb. 42: Anprobe des angefertigten und inzisal ausgeschnittenen Silikonschlüssels.
  • Abb. 43: Phosphorsäurekonditionierung der Klebefläche.
  • Abb. 42: Anprobe des angefertigten und inzisal ausgeschnittenen Silikonschlüssels.
  • Abb. 43: Phosphorsäurekonditionierung der Klebefläche.

  • Abb. 44: Die in den Silikonschlüssel eingebrachte opake palatinale Kompositschicht.
  • Abb. 45: Der weitere Aufbau mit einer Dentinmasse.
  • Abb. 44: Die in den Silikonschlüssel eingebrachte opake palatinale Kompositschicht.
  • Abb. 45: Der weitere Aufbau mit einer Dentinmasse.

  • Abb. 46: Fertiggestellter Dentinkern- Aufbau.
  • Abb. 47: Restlicher Aufbau aus A2- Schmelzmasse.
  • Abb. 46: Fertiggestellter Dentinkern- Aufbau.
  • Abb. 47: Restlicher Aufbau aus A2- Schmelzmasse.

  • Abb. 48: Endergebnis nach Ausarbeitung und Politur.
  • Abb. 48: Endergebnis nach Ausarbeitung und Politur.

Einfassung der gesamten Schneidekante

  • Abb. 49: Indikation zum Aufbau einer gesamten Schneidekante bei den unteren Schneidezähnen 31 und 41.

  • Abb. 49: Indikation zum Aufbau einer gesamten Schneidekante bei den unteren Schneidezähnen 31 und 41.
  • Abb. 50: Aufbau der Zähne in Form direkter Teilkronen aus einer Kombination einer opaken Dentinmasse und einer Universalschmelzmasse.

  • Abb. 50: Aufbau der Zähne in Form direkter Teilkronen aus einer Kombination einer opaken Dentinmasse und einer Universalschmelzmasse.
Müssen ganze Schneidekanten aufgebaut werden, wie in Abbildung 49 ersichtlich, kann dies sowohl mit der Silikonschlüsseltechnik als auch über eine freie Modellation, wie im folgenden Fall gezeigt, erfolgen. Da kaum Transluzenzen in der Schneidekante nachzubilden waren, mussten keine zusätzlichen Transluzenzmassen zur Anwendung kommen. Im vorliegenden Fall wurden die Zähne 31 und 41 mit Venus Diamond in der Kombination der opaken Dentinfarbe OD und der Universal-Schmelzmasse A3,5 aufgebaut (Abb. 50).

Ästhetische Korrekturen als kostengünstige Alternative zum Veneer

Für viele Patienten sind Veneerversorgungen schlichtweg zu teuer, um ihre Frontzähne (häufig mehr als ein Zahn) restaurieren zu lassen. Sich dann nur auf notwendige Defektreparaturen zu beschränken, enttäuscht die Patienten oftmals. Auch hier sollte der Behandler in der Lage sein, Versorgungsangebote zu unterbreiten, die vielleicht nicht an die Ästhetik einer Veneerversorgung heranreichen, aber dennoch eine deutliche Verbesserung des Ist-Zustandes erzielen können. Eine solche Situation lag im folgenden Fall vor (Abb. 51). Der Patient stellte sich mit dem Wunsch nach einer Verbesserung der Frontzahnästhetik in der Praxis vor. Ein Kostenvoranschlag über vier Veneers in Höhe von 3.200 Euro war für ihn nicht darstellbar. Die Alternative war die direkte Kompositversorgung.

  • Abb. 51: Den Patienten ästhetisch störende alte Frontzahnversorgungen.

  • Abb. 51: Den Patienten ästhetisch störende alte Frontzahnversorgungen.

Nach Entfernung der insuffizienten existierenden Kompositrestaurationen an den Zähnen 12 bis 21 erfolgte ein Dentinkernaufbau mittels freihändiger Modellation mit Filtek Supreme XT A4D (Dentin). Mithilfe von zurechtgeschnittenen Frasaco-Strip-Kronen erfolgte der weitere Aufbau: In die Inzisalkante der Stripkrone wurde Estelite Sigma Schmelzmasse (A3) eingebracht, der Rest des zu ersetzenden Volumens mit Filtek Supreme XT A3,5B (Body) aufgefüllt. Beide Komposite wurden vorher angewärmt12. Beim anschließenden Aufpressen der Stripkrone verwischt die transluzente

  • Abb. 52: Kostengünstige Kompromissversorgung der Zähne 12, 11 und 21 mittels eines frei modellierten Dentinkerns und eines mithilfe einer Frasaco-Strip-Krone aufgepressten Schmelzmantels.

  • Abb. 52: Kostengünstige Kompromissversorgung der Zähne 12, 11 und 21 mittels eines frei modellierten Dentinkerns und eines mithilfe einer Frasaco-Strip-Krone aufgepressten Schmelzmantels.
Schmelzmassse inzisal und approximal über die opakere Universalmasse, die zwar genügend Opazität aufweist, um keinen Graueffekt der Restauration zu bewirken, aber trotzdem nicht zu opak erscheint, um den Aufbau nicht optisch „tot“ wirken zu lassen. Mit dieser sehr einfachen Vorgehensweise konnte die Versorgung der drei Zähne 12 bis 21 mit einem Kostenaufwand von 400 Euro für den Patienten deutlich kostengünstiger und für die Praxis trotzdem wirtschaftlich gestaltet werden – allerdings mit einem Kompromiss beim erzielten gesamtästhetischen Ergebnis (Abb. 52).

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst