Schichtkonzepte bei vereinfachten Frontzahnkomposit-Systemen

Frontzahnrestaurationen mit Komposit haben sich langfristig bewährt [2,13], liefern ästhetische Ergebnisse, die nur kaum hinter Veneer-Versorgungen anstehen müssen [1,17,18,21] und stellen für die Patienten eine Versorgungsoption mit noch überschaubaren Kosten im Vergleich zu indirekten Restaurationen dar.

Aus der Metaanalyse von Heintze et al. [13] geht hervor, dass auf 10-Jahres-Basis bei Klasse-III-Restaurationen von einer medianen Erfolgsquote von 95% und bei Klasse-IV-Restaurationen von 90% ausgegangen werden kann. Auf rein mikrogefüllte Komposite sollte heute bei größeren Aufbauten jedoch verzichtet werden: Die bereits zitierte Metaanalyse [13] ergab signifikant mehr Füllungsfrakturen bei Verwendung von reinen Mikrofüllerkompositen im Vergleich zu den modernen Nanohybridkompositen. Wie bereits in einem früheren Beitrag aufgeführt [3], stellen folgende 5 Punkte den Garant für eine suffiziente, langlebige und ästhetisch anspruchsvolle Frontzahnrestauration dar:

Eine Schmelzrandanschrägung in Form eines „long bevel“ ist sinnvoll, um über den stetig fließenden Verlauf zwischen Zahnhartsubstanz und Restaurationsmaterial die Restauration optisch „verschwimmen“ zu lassen. Sie führt entgegen den Erwartungen jedoch nicht zu einer Reduktion von Randverfärbungen bzw. zu einer besseren Randadaptation. Die Abschrägung bzw. der verlaufende Rand sollte rund gestaltet werden, um eine ungleichmäßige Reflexion des einfallenden Lichtes zu bewirken [19].
Die Kofferdamisolierung stellt keine grundsätzliche Bedingung zur Erstellung suffizienter Frontzahnrestaurationen dar, wenn durch eine wirksame relative Trockenlegung eine Kontaminationskontrolle sichergestellt werden kann.
Die Phosphorsäurekonditionierung der Schmelzränder reduziert das Risiko von Randverfärbungen erheblich! Hinsichtlich der Überlebensrate der Restaurationen kann die Randverfärbung, die per se keinen Interventionsgrund darstellt, dennoch einen signifikanten Einfluss haben: Randverfärbungen sind oft schwer von einer Randkaries zu differenzieren und führen somit häufiger zu einem vorzeitigen Austausch der Restauration aus ästhetischen Gründen – oft auf Wunsch des Patienten.
Als Adhäsiv der Wahl kann sowohl ein klassisches Mehrflaschen- Adhäsivsystem als auch gleichwertig ein Universaladhäsiv angesehen werden [7].
Restaurationsmaterial: Neben adäquatem Handling kommt der Politurfähigkeit, dem Erhalt des erzielten Politurergebnisses über die Zeit, der Abrasionsanfälligkeit und vor allem der Biegebruchfestigkeit eine entscheidende Bedeutung zu: Die schönste ästhetische Schichtung verblasst, wenn die Füllung frakturiert oder sich sichtbar abkaut. Moderne Nanohybridkomposite können (neben den Klassen I, II und V) alle Anforderungen in der Klasse III und IV und für direkte Verblendungen erfüllen.

Der letzte der aufgeführten Punkte, die Materialauswahl, wurde über Jahrzehnte als der primäre Erfolgsfaktor für ästhetische direkte Kompositrestaurationen angesehen. Dass inzwischen alle führenden Komposithersteller ästhetische Schichtkonzepte anbieten, macht die Materialauswahl allerdings nicht einfacher. Um die Auswahl der individuell anzuwendenden Farben zu vereinfachen, verschlanken viele Hersteller die angebotene Farbpalette und nehmen zunehmend vom bestehenden VITA-System Abstand – ein Weg, der aus Anwendersicht absolut zu begrüßen ist, da nicht mehr 34, sondern nur noch eine Handvoll Farben für ein Schichtkonzept bevorratet werden müssen. Zudem ermöglichen viele moderne Materialien ästhetische Restaurationen lediglich mit Farben in einer Transluzenz [6].

Diesen Weg beschritt neben Micerium, GC, VOCO auch Dentsply Sirona über die letzten Jahre konsequent: Mit Einführung von ceram.x universal (Dentsply Sirona) als Nachfolger von Ceram.X mono (Dentsply Sirona) und der damit verbundenen Implementierung einer innovativen Füllkörpertechnologie wurde die Grundlage für eine komplette Überarbeitung des bisherigen Ceram.X duo gelegt: Das neue ceram.x duo enthält nun ebenso den Sphere- TEC-Füller und ergänzt ceram.x universal somit perfekt. Nach Vorstellung beider Materialien in vorangegangenen Beiträgen [3,6] blieb viel Zeit, sich mit beiden Konzepten (universal und duo) nochmal intensiver auseinanderzusetzen und die Möglichkeiten und Grenzen auszuloten.

Hier stellt man schnell fest, dass der Übergang zwischen beiden Systemen fließend ist: Mit einem ceram.x universal lassen sich genauso ästhetische Restaurationen erstellen wie mit ceram.x duo – der Differenzierungsaspekt liegt hier primär in der Restaurationsgröße, da größere Defekte eines optischen Blockers in Form einer Dentinfarbe bedürfen, um die dunkle Mundhöhle nicht durchscheinen zu lassen. Hier stellt man dann über die Zeit fest, dass die Verwendung einer Dentinfarbe nicht automatisch den Wechsel vom „universal“- zum „duo“-System bedeuten muss: Eine Ergänzung des Universal-Materials bei Bedarf mit einer Dentinfarbe des Duo-Systems ergab erstaunlich gute Resultate – vor allem in den Fällen, in denen keine stark transluzenten Schneidekantenbereiche restauriert werden mussten, die die Verwendung einer reinen Schmelzmasse erforderlich gemacht hätten. Schlussendlich kann sogar mit der Kombination aus universal und duo ein Dreischichtsystem gemacht werden. Es zeigt sich, dass vereinfachte Systeme äußerst effektiv eingesetzt werden können und enorm viel Spielraum für individuelle Kombinationsmöglichkeiten lassen.

Anhand der folgenden Fallbeispiele sollen die unterschiedlichsten Indikationen zum Lückenschluss mittels direkter Komposittechnik demonstriert und deren Umsetzung mit den unterschiedlichen Konzepten des ceram.x-Systems (Dentsply Sirona) erläutert werden.

Fallbeispiele zur ausschließlichen Verwendung der Universalfarben

Fall 1: Frontzahnumbauten „wie aus dem Hochglanzmagazin“

Die 28-jährige Patientin kontaktierte unsere Praxisklinik per E-Mail (Abb. 1) mit dem sehr konkreten Wunsch nach Verlängerung und Verbreiterung ihrer oberen mittleren Schneidezähne. Sie fügte ihrer Mail eine Bildmontage ihrer eigenen Zähne mit abfotografierten Magazinbildern bei (Abb. 2). Die Verbreiterung von Zähnen ohne vorhandene approximale Lücken erscheint äquivalent der Quadratur des Kreises – per Mail wurde ihr vorab eine gewisse Limitation des technisch Machbaren erläutert. In dem Behandlungstermin wurden zunächst auf die noch unbehandelten Zähne (Abb. 3) nichtadhäsive „Mock-ups“ aufgesetzt, um die restaurativen Möglichkeiten zu verdeutlichen (Abb. 4). Die vorhandenen, diskreten, aber nicht mehr farblich passenden mesialen Approximalanbauten an den beiden mittleren Schneidezähnen wurden entfernt, die Zähne gereinigt und nach einer schonenden Oberflächenbehandlung der Klebeflächen mit einer EVA-Feile (Proxoshape Flexible, Intensiv) die Kofferdamisolierung des Arbeitsfeldes vorgenommen (Abb. 5).

Abb. 1: E-Mail-Anfrage einer Patientin; ihr Wunsch ist eine ästhetische Korrektur ihrer Schneidezähne.

Abb. 2: Aktuelles Handy-Foto der Patientin; zusammen mit den von ihr montierten Bildern zu ihrer Wunschvorstellung.

Abb. 3: Ausgangszustand vor Behandlung: Patientenwunsch nach Verbreiterung der mittleren Schneidezähne und Abrunden der seitlichen Schneidezähne.

Abb. 4: Non-adhäsives „Mock-up“ zur Visualisierung eines möglichen Behandlungsergebnisses.

Abb. 5: Kofferdamisolierung der Oberkieferfront nach Zahnreinigung; Entfernung der vorhandenen approximalen Anbauten an den beiden mittleren Schneidezähnen und Anrauen der Klebeflächen.

Abb. 6: Mithilfe eines lichthärtenden Provisorium-Materials mesial an Zahn 21 fixierte Teilmatrize.

Nach Phosphorsäurekonditionierung (Conditioner 36, Dentsply Sirona) der Klebeflächen und Applikation eines Universaladhäsivs (Prime&Bond Active, Dentsply Sirona) erfolgte zunächst der Aufbau der mesialen Approximalfläche von Zahn 21 mithilfe einer modifizierten Verschalungstechnik über eine vertikal inserierte Teilmatrize: Dieses bereits mehrfach publizierte Verfahren [2,8,9] ermöglicht eine einfachere konvexe Gestaltung einer Approximalfläche als mit der klassischen Verschalungstechnik nach Hugo & Klaiber [14,15,16,20], da keine manuelle Ausbombierung erfolgen muss – die nierenförmige Teilmatrize definiert bereits die erforderliche konkave Approximalform der späteren Restauration. Ein Zurechtschneiden in Höhe der Inzisalkante ist zu empfehlen, da ansonsten der Zugang von inzisal erschwert ist. Die Teilmatrize wurde mithilfe eines lichthärtenden Provisorium-Materials (Clip Flow, VOCO) mesial an Zahn 21 fixiert (Abb. 6). Vor Applikation des pastösen Füllungsmaterials wurde mit einer sehr feinen Ätzgelkanüle ein Flow-Komposit approximal-zervikal eingespritzt und mit einer Explorer-Sonde im zervikalen Randbereich ausgestrichen.

Nur so kann der spitz auslaufende Bereich mit Restaurationsmaterial blasenfrei und dicht adaptierend aufgefüllt werden. Da der erforderliche Substanzauftrag nur ein minimales Volumen hatte und keinerlei zusätzliche Abblockung eines Durchscheinens der dunklen Mundhöhle erforderlich war, ist nur die Versorgung mit einem Mono-Material wirklich sinnvoll: Für alle Schichtkonzepte war hier approximal schlicht zu wenig Platz. Da die Manipulation von Komposit in derart kleinen Dimensionen in einer Verschalung äußerst schwierig ist, kommt neben den ästhetischen Anforderungen auch den Handling-Eigenschaften des Materials ein bedeutsamer Stellenwert zu: Das Material muss gut modellierbar sein, darf nicht zu stark am Instrument kleben und muss gleichzeitig eine ausreichende Standfestigkeit aufweisen, um nicht wieder unkontrolliert aus der Verschalung herauszufließen. Die Wahl fiel aus diesem Grunde auf ceram.x universal. Als Farbe kam aufgrund der sehr hellen, jugendlichen Zähne der Patientin die A1 zur Anwendung. Im nächsten Schritt erfolgte nach Entfernung der Verschalung die Komplettierung des mesialen Anbaus an 21 durch eine Politur (Soflex Pop-On XT orange und gelb, 3M). Die Politur der Approximalfläche ist wichtig, da ansonsten bei der Verschalung der gegenüberliegenden Fläche das Clip-Material zu stark an dem eben gelegten Komposit haften würde und kaum mehr zu entfernen wäre. Die Abbildung 7 zeigt die fertig konturierte Approximalfläche des Zahnes 21. Bei diesem Verfahren kann dann auch sehr gut die horizontale Dimensionierung adaptiert werden: Durch Ausmessen der Zahnbreiten mit einem Endo-Lineal oder einer PA-Sonde wird so weit Material approximal reduziert, bis die Zahnbreite des noch zu versorgenden Zahnes plus die Spaltbreite exakt der Gesamtbreite des soeben restaurierten Zahnes entspricht. Im nächsten Schritt erfolgte der Aufbau der mesialen Fläche des Zahnes 11 analog der des Zahnes 21. Nach Fertigstellung der beiden mesialen Anbauten an den mittleren Schneidezähnen erfolgte die inzisale Verbreiterung derselben Zähne nach distal. Hier kam das gleiche Füllungsmaterial (ceram.x universal A1) zur Anwendung: Als Präparation fungierte lediglich ein Abrunden der distalen Schneidekanten mithilfe einer roten Soflex-Pop-On-XT-Scheibe (3M). Als Adhäsiv fungierte ebenso Prime&Bond Active (Dentsply Sirona) nach vorangegangener Schmelzätzung. Zur Formgebung kam ein BlueView VariStrip- Streifen zum Einsatz (Garrison). Dem Wunsch der Patientin nach mehr abgerundeten Schneidekanten der seitlichen Schneidezähne wurde durch ein einfaches „Tooth-Shaping“ [12] entsprochen: Durch Konturieren mit unterschiedlich groben Soflex-Pop-On-XT-Schleifscheiben konnte die harmonischere runde Gestalt der Ecken erzielt werden. Eine abschließende Fluoridierung (elmex fluid, GABA) „reparierte“ die Oberflächenschäden.

Abb. 7: Die fertig konturierte Approximalfläche des Zahnes 21.

Abb. 8: Das Behandlungsergebnis der sehr zufriedenen Patientin unmittelbar nach Behandlungsabschluss.

Abb. 9: Das Behandlungsergebnis bei einer weiteren Nachkontrolle nach 6 Wochen.

Durch die vorgenommenen restaurativen Maßnahmen konnte dem Wunsch der Patientin nach Verbreiterung der beiden mittleren Schneidekanten im inzisalen Bereich entsprochen werden. Die Abbildung 8 verdeutlicht das Behandlungsergebnis der sehr zufriedenen Patientin unmittelbar nach Behandlungsabschluss, die Abbildung 9 zeigt dieselbe Situation bei einer weiteren Nachkontrolle nach 6 Wochen.

Fall 2: Lückenschluss nach Kieferorthopädie

Der 17-jährige Patient wurde von unserer Kieferorthopädin empfohlen, bei der er sich mit dem Wunsch nach einem Lückenschluss im Frontzahnbereich vorstellte. Da im Seitenzahnbereich eine optimale Verzahnung vorlag, empfahl die Kieferorthopädin alternativ zu einer sehr aufwendigen kieferorthopädischen Behandlung lediglich den Lückenschluss in restaurativer Technik – eine Behandlungsoption, die der Patient gerne annahm. Ein kompletter kieferorthopädischer Lückenschluss wäre aufgrund der starken Diskrepanz zwischen Kieferbasis und Zahnbreite zudem nicht vollständig möglich gewesen. Derartige alternative Maßnahmen zu kieferorthopädischen Behandlungen haben sich sehr gut bewährt: so kann ein kieferorthopädisches Ergebnis optimiert, die Behandlungszeit deutlich verkürzt [8] oder auch komplett vermieden werden. Die Abbildungen 10 bis 12 verdeutlichen die Behandlungsindikation. Um die seitlichen Schneidezähne in ihren Proportionen nicht zu breit erscheinen zu lassen, einigte man sich mit der behandelnden Kieferorthopädin, die beiden seitlichen Schneidezähne nur nach mesial aufzubauen und auf einen Lückenschluss nach distal zu verzichten. Die Behandlung begann mit dem mesialen Anbau an Zahn 21 – analog zu Fall 1.

Abb. 10: Zustand nach abgeschlossener kieferorthopädischer Behandlung mit verbliebenen Restlücken, die mit Komposit geschlossen werden sollen.

Abb. 11 und 12: Ausgangszustand von rechts-lateral und links-lateral.

Nach Anrauen der Oberfläche (Soflex Pop-On XT, 3M und Proxoshape Flexible, Intensiv) erfolgte die Verschalung mithilfe der beschriebenen Verschalungstechnik mittels einer über ein lichthärtendes Provisorium-Material an Zahn 11 befestigten, zurechtgeschnittenen und vertikal inserierten Teilmatrize. Als Adhäsiv kam in diesem Fall ein klassisches Mehrflaschensystem nach Phosphorsäurekonditionierung zur Anwendung. Die Abbildung 13 zeigt das nach Applikation und Ausformung einer Portion Flow-Komposit im zervikalen Übergangsbereich zur Teilmatrize eingebrachte erste, palatinale Inkrement des Universalkomposits ceram.x universal in der Farbe A2. Das Einbringen in mehreren Inkrementen hat bei derart weit extendierten Anbauten den Vorteil, erst einen palatinalen Anteil fest zu fixieren, gegen den dann der vestibuläre Anteil besser adaptiert werden kann. Ein zweites Inkrement folgte; jedes Inkrement wurde für 20 Sek. polymerisiert. Nach Ausarbeitung und Politur der Approximalfläche von Zahn 21 und Anpassung an die zu erwartende Zahnbreite von Zahn 11 erfolgte deren Aufbau in identischer Vorgehensweise (Abb. 14 und 15). Nach Fertigstellung der beiden mesialen Anbauten an den Zähnen 11 und 21 erfolgte nach einer kurzen Behandlungspause der jeweils mesiale Anbau an die Zähne 12 und 22 in identischer Vorgehensweise (Abb. 16 bis 19).

Abb. 13: Das erste, palatinale Inkrement aus dem Universalkomposit ceram.x universal in der Farbe A2.

Abb. 14: Verschalung der Mesialfläche von Zahn 11 nach Ausarbeitung von Zahn 21.

Abb. 15: Ein erstes, palatinales Inkrement aus dem Universalkomposit.

Abb. 16 und 17: Verschalung an Zahn 12 und 22. Der Zahn ist bereits adhäsiv vorbehandelt.

Abb. 18: Das erste, palatinale Inkrement aus dem Universalkomposit ceram.x universal in der Farbe A2 an Zahn 12.

Abb. 19: Ein erstes, palatinales Inkrement aus dem Universalkomposit an Zahn 22.

Die Abbildungen 20 bis 22 zeigen das Behandlungsergebnis eine Woche nach der Behandlung, die Abbildungen 23 bis 25 die Situation nach genau einem Jahr: An den Anbauten zeigten sich keinerlei Veränderungen – weder hinsichtlich mechanischer Abnutzungen noch des Verlusts von Oberflächenglanz. Mit Blick auf das gesamtästhetische Ergebnis erscheinen die mesialen Anbauten an den mittleren Schneidezähnen etwas zu transluzent; auf der anderen Seite ergibt sich hierdurch ein interessantes, lebendiges Lichtspiel, das die enorme Breite der beiden mittleren Schneidezähne etwas kaschiert. Im Nachgang kann spekuliert werden, ob in diesem konkreten Fall nicht eventuell das duo- System von ceram.x die bessere Wahl gewesen wäre oder ob die ceram.x universal-Farbe A2 eventuell durch eine palatinale Schicht aus ceram.x duo D2 hätte ergänzt werden sollen. Dem Patienten gefielen das Lichtspiel und die Transluzenz der Approximalflächen sehr gut, da seine grundsätzliche Befürchtung eher in Richtung zu opaker Anbauten ging, die er von Therapieergebnissen aus dem Freundeskreis her kannte. Somit war die Verwendung des Universal-Konzeptes schlussendlich doch die richtige Wahl gewesen.

Abb. 20 und 21: Ansicht des Behandlungsergebnisses von rechts-lateral und von links-lateral.

Abb. 22: Endergebnis der Behandlung in En-face-Ansicht eine Woche nach der Behandlung.

Abb. 23: Nachkontrolle des Behandlungsergebnisses nach einem Jahr: Es zeigt sich kaum eine Veränderung gegenüber Baseline.

Abb. 24 und 25: Ansicht des Behandlungsergebnisses bei der Ein-Jahres-Kontrolle von rechts-lateral bzw. links-lateral.

Multilayer und universal an benachbarten Zähnen – Abhängigkeit von der Aufbaubreite

Fall 3: Lückenschluss bei vertikaler Höhendifferenz der Schneidekante

Bei dem 37-jährigen Mann dominierte ein eklatanter vertikaler Schneidekantenunterschied zwischen den Zähnen 11 und 21 (Abb. 26). Alle Frontzähne waren fest; anamnestisch war auch kein Hinweis auf die Genese der Höhendiskrepanz gegeben. Eine kieferorthopädische Einrichtung des Zahnes 11 war dem Patienten zu aufwendig: Er wünschte den Lückenschluss approximal zwischen Zahn 11 und 21 sowie ein Einkürzen der Schneidekante von 11. Zahn 11 war zudem einen guten halben Millimeter schmaler als Zahn 21. Somit war vorgegeben, dass Zahn 11 einen diskret breiteren Anbau benötigt als Zahn 21. Hinsichtlich der Materialauswahl sollte Zahn 11 nach dem Einkürzen mit den 2 Opazitäten des ceram.x duo aufgebaut werden, 21 ausschließlich mit ceram.x universal. Da als Grundfarbe eine B2 bestimmt wurde, benötigte man gemäß dem „Cloud“-Farbkonzept von ceram.x universal die Farbe A2, bei ceram.x duo die Kombination aus D2 und E1. Die Abbildung 27 zeigt die Situation nach Fixieren der vertikal inserierten und mit Clip Flow (VOCO) an Zahn 21 befestigten Teilmatrize. Der Zahn 11 wurde vorab anteilig etwas eingekürzt – die endgültige Länge sollte erst nach dem erfolgten Anbau an beide Schneidezähne angepasst werden. Das Anrauen der Schmelz-Klebefläche erfolgte erneut mit EVAFeilen (Proxoshape Flexible, Intensiv) und flexiblen Scheiben (Soflex Pop-On XT rot, 3M). Nach Konditionierung der Klebefläche mit Phosphorsäuregel und Applikation eines Universaladhäsivs (Prime&Bond active, Dentsply Sirona) erfolgte die Versorgung des Zahnes 11. Die ceram.x duo D2 Dentinkörper musste im Folgenden ausreichend dimensioniert werden: Bei approximalen Anbauten ist es hierbei essenziell, dass die Dentinmasse den Originalzahnschmelz des zu versorgenden Zahnes in der Vertikalen umfasst. So wird sichergestellt, dass dieser vertikale Zahnschmelzanteil in Ansicht von labial von der höher-opaken Dentinmasse umschlossen wird. Dies verhindert ein „optisches Sandwich“, bei dem ansonsten in der Labialansicht von zentral nach peripher die opake Kernstruktur des Originalzahnes, dessen natürlicher Zahnschmelz, der opake approximale Anbau sowie die approximale Schmelzschicht des Anbaus optisch hervortreten würden. Die Überschichtung dieser Zahnschmelzlamelle nach labial mit der Dentinmasse ist somit neben der Abrundung aller Klebeflächen [19] der wichtigste Tipp für das optische Verstecken eines approximalen Kompositanbaus. Anschließend erfolgte die Überschichtung mit der Schmelzmasse E1 im labialen Bereich. Der spitze zervikale Bereich wurde vorab mit einem Flow-Komposit aufgefüllt, um eine Adaptation des Füllungsmaterials in diesem Bereich zu gewährleisten. Auch hier wurde dieses vor der Polymerisation mit einer Explorer-Sonde zervikal ausgestrichen, um eventuelle Luftblasen aufzulösen. Nach Ausarbeitung und Politur des Anbaus an Zahn 11 erfolgte mit der identischen Verschalungstechnik der Anbau an Zahn 21. Der einzige Unterschied besteht im Füllungsmaterial: Da der verbliebene Spalt recht gering war (ähnlich dem Fall 1), fiel die Wahl hier auf ceram.x universal. In Absprache mit dem Patienten erfolgte nach Ausarbeitung und Politur beider Restaurationen das schrittweise Reduzieren der Schneidekante von Zahn 11 [12]. Dentin wurde hierbei nicht freigelegt; zur Remineralisation war eine Applikation von elmex fluid (GABA) erforderlich (Abb. 28 und 29).

Abb. 26: Elongierter, aber klinisch fester, nicht ankylosierter Zahn 11 bei einem 37-Jährigen mit dem Wunsch nach einer ästhetischen Längenkorrektur und einem Lückenschluss.

Abb. 27: Der für den mesialen Anbau verschalte Zahn 11 nach erstem Einkürzen der Schneidekante.

Abb. 28: Fertiggestellte Anbauten an 11 (ceram.x D2 + E1) und an 21 (ceram.x universal A2) nach finaler Adaptation der Zahnlänge von Zahn 11. Die Transluzenz der Universalfarbe nimmt die starke Transluzenz der darunterliegenden Schmelzareale sehr gut auf, während an Zahn 11 die Zweischichttechnik etwas mehr Opazität liefert.

Abb. 29: Lippenbild der fertiggestellten Restaurationen.

Fallbeispiele zur klassischen Multilayer-Kombination aus Dentin- und Schmelzmassen

Fall 4: Lückenschluss durch distale Anbauten an vier oberen Schneidezähnen

Bei der 18-jährigen Patientin zeigten sich nach ihrer kieferorthopädischen Behandlung kleinere verbliebene Restlücken im Oberkiefer- Frontzahnbereich (Abb. 30 bis 32). Auch hier wäre eine komplette kieferorthopädische Rehabilitation mit einem nicht unerheblichen Mehraufwand verbunden gewesen. Somit wurde von kieferorthopädischer Seite dahingehend beraten, die Feinkorrekturen mittels Kompositanbauten vorzunehmen. Die Analyse der Zahnbreiten ergab, dass beide mittleren Schneidezähne gut mit jeweils distalen Anbauten versorgt werden könnten, da das zu erwartende Ergebnis dann ein harmonisches Höhen- zu Breitenverhältnis ergeben sollte. Dies kam der Versorgung der Lücken zwischen den seitlichen Schneidezähnen und den Eckzähnen zugute: Hier war zu erwarten, dass ein alleiniger Anbau jeweils distal an den seitlichen Schneidezähnen eine ebenso harmonische Zahnform ergeben dürfte.

Abb. 30: Diskrete, nach kieferorthopädischer Behandlung verbliebene Restlücken im Oberkiefer-Frontzahnbereich.

Abb. 31 und 32: Ausgangszustand von rechts-lateral und links-lateral.

Im vorliegenden Fall sollte nun ausschließlich das duo-System von ceram.x zur Anwendung kommen. ceram.x duo besteht lediglich aus 7 verschiedenen Farben: 4 Dentin- und 3 Schmelzfarben. Durch die individuellen Kombinationsmöglichkeiten können letztendlich alle VITA-Farben von B1 bis C4 dargestellt werden. Da die A1 als Zielfarbe bestimmt worden war, ergaben sich hieraus nach dem ceram.x duo-Farbschlüssel als zu verwendende Farben die Dentinmasse D1 und die Schmelzmasse E2. Nach gründlicher Reinigung der Frontzähne und einer diskreten Oberflächenbearbeitung der Schmelz-Klebeflächen mit einer EVA-Feile (Proxoshape Flexible, Intensiv) und flexiblen Scheiben (Soflex Pop-On XT rot, 3M) erfolgte zunächst die Verschalung der distalen Flächen der beiden mittleren Schneidezähne. Auch hier kamen dieselben hochkant gestellten und mit Clip Flow (VOCO) an den seitlichen Schneidezähnen fixierten Teilmatrizen zum Einsatz (Abb. 33). Nach Konditionierung der Klebefläche mit Phosphorsäuregel und Applikation eines Universaladhäsivs (Prime&Bond active, Dentsply Sirona) mithilfe eines Bondingpinsels (ein Microbrush kann diesen Bereich nicht optimal erreichen) erfolgte zunächst gemäß dem beschriebenen Standardprozedere das Auffüllen des approximalzervikalen Bereiches mit einem Flow-Komposit. Die Dentinmase D1 des ceram.x duo-Systems wurde mithilfe von 2 kleinen Kompositmodellierinstrumenten approximal-palatinal so positioniert, dass labial noch ca. 0,5 mm Platz für die Schmelzmasse E2 übrig blieb (Abb. 34 und 35). Auch hier wurde darauf geachtet, dass die Dentinmasse des Kompositanbaus den Originalzahnschmelz des zu versorgenden Zahnes in der Vertikalen leicht umfasst (Abb. 35): So ist sichergestellt, dass dieser vertikale Zahnschmelzanteil in Ansicht von labial von der höher-opaken Dentinmasse umschlossen wird. Wie bereits beschrieben, verhindert dies ein „optisches Sandwich“, bei dem ansonsten in der Labialansicht von zentral nach peripher die opake Kernstruktur des Originalzahnes, dessen natürlicher Zahnschmelz, der opake approximale Anbau sowie die approximale Schmelzschicht des Anbaus optisch hervortreten würden.

Abb. 33: Verschalung beider Distalflächen der mittleren Schneidezähne.

Abb. 34 und 35: Eingebrachte Dentinmasse D1 im distopalatinalen Bereich unter Aussparung des distolabialen Anteils für die Schmelzmasse.

Da alle Frontzähne deutliche weiße Farbeinschlüsse zeigten, machte es Sinn, zur Auflösung der Form der Anbauten und auch zur Gestaltung eines homogenen horizontalen Erscheinungsbildes der Anbauten hier einige diskrete Akzentuierungen mit weißer Malfarbe vorzunehmen (Abb. 36 und 37). Wichtig ist, dass derartige Farbakzentuierungen im nächsten Schritt mit einer Schmelzmasse überschichtet werden. Der Aufbau der seitlichen Schneidezähne nach distal erfolgte analog den beiden mittleren Schneidezähnen im nächsten Schritt (Abb. 38). Die Ausarbeitung erfolgte mit speziellen Komposit-Hartmetall-Finierern (H48 LQ, Komet), flexiblen Scheiben (Soflex Pop-On TX orange, 3M) und speziellen Composite-Polierern (ceram.x gloss, Dentsply Sirona). In der Abbildung 39 ist das Behandlungsergebnis nach 6 Monaten zu erkennen. Obwohl die Patientin eine eingehende Mundhygieneinstruktion erfahren hatte, zeigte sich erneut eine Plaqueinduzierte Gingivitis. Nach einer Reinigung der Zähne zeigte sich zwar eine gingivale Blutung; das Gesamtergebnis (Abb. 40 bis 42) überzeugte die Patientin so weit, dass sie nun eine deutlich verbesserte Mundhygiene gelobte …

Abb. 36 und 37: Aufbringen weißer Akzentuierungen auf die Dentinmasse an Zahn 11 und 21.

Abb. 38: Analoge Versorgung von Zahn 11 – auch hier wurde gerade die weiße Malfarbe aufgebracht.

Abb. 39: Nachkontrolle in derselben Perspektive wie aus Abb. 38 nach sechs Monaten: Aufgrund der immer noch insuffizienten Mundhygiene persistierte die bereits auf dem Ausgangsbild erkennbare Gingivitis.

Abb. 40: Ansicht des Abschlussbefundes von links-lateral nach der Zahnreinigung.

Abb. 41: En-face-Aufnahme der 6-Monats-Kontrolle nach Zahnreinigung. Aufgrund der Gingivitis manifestierte sich an Zahn 12 eine Blutung.

Abb. 42: Lippenbild der abgeschlossenen Versorgung bei der 6-Monats-Kontrolle.

Wie aus dem Fall gut ersichtlich wird, können Malfarben wirklich 2 positive Effekte bewirken: Zum einen imitieren sie die vorhandene Farbstruktur der Restzahnhartsubstanz, zum anderen lösen sie zusätzlich optisch die Form etwas auf und helfen somit bei dem optischen Verstecken der gestalteten Kompositanbauten. Zwei Dinge sollten Beachtung finden: Malfarben nur sparsam verwenden und immer mit einer Schmelzschicht überdecken.

Fall 5: Unilaterale Anbauten an den seitlichen Schneidezähnen

Bei der 22-jährigen Patientin wiesen die seitlichen Schneidezähne sehr schmale Inzisalkanten auf, was unter Erhalt des Approximalkontaktes trotzdem optisch eine Lücke zu den Eckzähnen suggerierte (Abb. 43 und 44). Die Patientin wünschte sich ein Verschließen dieser „inzisalen schwarzen Dreiecke“. An den mittleren Schneidezähnen bestand hingegen kein Therapiebedarf. Da die Grundfarbe der Zähne mit A1 bestimmt worden war, kamen erneut die Dentinmasse D1 und die Schmelzmasse E2 des ceram.x duo-Systems zum Einsatz.

Die Verfahrenstechnik der Aufbauten folgte dem bereits beschriebenen Prozedere:

Reinigung der Zahnoberflächen
Anrauen der Schmelz-Klebefläche mittels EVA-Feile (Proxoshape Flexible) und flexiblen Scheiben (Soflex Pop-On XT rot)
Verschalung mit einer vertikal inserierten Teilmatrize und deren Fixierung am Nachbarzahn mit Clip Flow (Abb. 45 und 46)
Konditionierung der Klebefläche mit Phosphorsäuregel
Applikation eines Universaladhäsivs mit einem Bondingpinsel
Einbringen von etwas Flow-Komposit approximal-zervikal zur Sicherstellung einer Restaurationsmaterial-Adaptation in den spitzen Winkeln; Ausstreichen mittels Explorer-Sonde
Dentinmasse approximal-palatinal; leicht nach vestibulär auf den Zahnschmelz überschlagen
Schmelzschicht ca. 0,5 bis 1 mm (inzisal) Dieses Standardprozedere erlaubt gut vorhersehbare Endresultate, die zu einer hohen Patientenzufriedenheit führen (Abb. 47 und 48).

Abb. 43: Im inzisalen Bereich zu schmaler Zahn 12. Dies suggeriert optisch eine Lücke zwischen Zahn 13 und Zahn 12.

Abb. 44: Identische anatomische Situation im 2. Quadranten: Auch hier simuliert die schmale Schneidekante von Zahn 22 eine Lücke zu Zahn 23.

Abb. 45 und 46: Verschalung an Zahn 12 sowie an 22 mit einer vertikal inserierten Teilmatrize und deren Fixierung am Nachbarzahn mit Clip Flow.

Abb. 47 und 48: Ausgearbeiteter und polierter Anbau im Zweischichtsystem an Zahn 12 und Zahn 22.

Fall 6: Versorgung multipler, ungleich verteilter Lücken im Oberkiefer-Frontzahnbereich

Der Fall des 39 Jahre alten Patienten erwies sich als wirkliche Herausforderung: Nach der kieferorthopädischen Erwachsenenbehandlung verblieben diverse Restlücken, die nun konservativ und minimalinvasiv mit Komposit verschlossen werden sollten (Abb. 49 bis 51). Aufgrund der ungleichmäßigen Verteilung der Lücken waren Anbauten distal der Zähne 11 und 21, mesial und distal an dem Zahn 12, mesial an den Zähnen 13 und 23 sowie distal an Zahn 22 erforderlich. Nach eingehender Beratung unter Betrachtung einer kompletten Veneer-Versorgung der Oberkiefer- Frontzähne wurde gemeinsam mit dem Patienten und der behandelnden Kieferorthopädin beschlossen, den substanzschonenderen und auch kostengünstigeren Weg der direkten Kompositversorgung zu wählen. 4 Wochen nach einer vorab durchgeführten Zahnaufhellung (Philips Zoom) ergab sich die sehr schöne helle Farbe B1 als Referenzfarbe für die vorzunehmenden Anbauten. Die Versorgung erfolgte analog den vorausgegangenen Fallbeschreibungen. Einzig die Farbkombination wurde auf die VITA B1 abgestimmt: Somit kamen hier die D1-Dentin- und die E1-Schmelzmasse zur Anwendung. Die Abbildungen 52 bis 55 zeigen das Behandlungsergebnis bei einer Nachkontrolle nach 4 Wochen: Sowohl das Bleichergebnis als auch die Farb-, Formund Glanzstabilität der Kompositanbauten waren beeindruckend; der Patient zeigte sich mit dem Gesamterscheinungsbild hochzufrieden (Abb. 56).

Abb. 49 und 50: Ausgangszustand von rechts-lateral und links-lateral.

Abb. 51: Zustand nach abgeschlossener kieferorthopädischer Behandlung mit zum Teil sehr großen verbliebenen Restlücken, die mit Komposit geschlossen werden sollen.

Abb. 52: Endergebnis der Behandlung in der En-face-Ansicht einen Monat nach der Behandlung.

Abb. 53 und 54: Ansicht des Behandlungsergebnisses nach einem Monat von rechts-lateral und von links-lateral.

Abb. 55: Lippenbild bei der Kontrolluntersuchung nach einem Monat.

Abb. 56: Der Patient war sowohl mit dem Aufhellergebnis (Philips Zoom) als auch mit der direkten Kompositversorgung in B1 hochzufrieden.

Fallbeispiele zur Kombination aus Dentinund Universalmassen

Fall 7: Erneuerung existierender Kompositrestaurationen und Lückenschluss

Bei der 40-jährigen Kollegin imponierten eine ältere mesiale Klasse- IV-Kompositrestauration auf Zahn 11, eine insuffiziente Klasse- III-Füllung mesial an Zahn 21 sowie die mesiale und distale Lücke des leicht nach labial geneigten Zahnes 12 (Abb. 57 und 58). Die Patientin wünschte eine rasche und möglichst wenig invasive Neuversorgung ihrer oberen Schneidezähne. Aus diesem Grund wurde auch hier in Richtung der direkten Kompositversorgung beraten.

Abb. 57: Ältere mesiale Klasse-IV-Kompositrestauration auf Zahn 11, insuffiziente Klasse-III-Füllung mesial an Zahn 21 sowie mesiale und distale Lücke des leicht nach labial geneigten Zahnes 12.

Abb. 58: Fertiggestellte Restaurationen in der Kombination aus Dentin- und Universalfarbe in En-face-Ansicht.

Bezüglich der Materialauswahl lag die Überlegung in der Verwendung des duo- oder des universal-Systems. Entsprechend dem Anbauvolumen könnten die Aufbauten im Prinzip ausschließlich aus der Universalfarbe (hier ebenfalls eine A1) aufgebaut werden. Für das duo-System sprach die doch auffallende Opazität der Zähne, welche die Verwendung einer separaten Opakfarbe nahelegte. Auf der anderen Seite bedurfte es keiner transluzenten Schmelzmasse, da selbst die Schneidekanten relativ opak waren. Es bot sich somit an, die Universalfarbe A1 von ceram.x universal mit der Dentinfarbe D1 des ceram.x duo-Systems zu kombinieren. Die Materialbestimmung ergab sich für die Universalfarbe einfach aus dem „Cloud“-Farbkonzept, bei der Dentinmasse folgt man nach Farbbestimmung der VITA-Farbe der Empfehlung des duo-Systems.

Somit wurden hier ein Dentinkern aus D1 und ein weiterer Aufbau aus der Universalfarbe A1 kombiniert. Der Dentinkernaufbau erfolgte in dem Volumen, welches das Dentin ursprünglich bei der zu erzielenden Zahnform gehabt hätte. Die Überschichtung mit der Universalmasse erfolgte sowohl labial als auch palatinal und selbstverständlich inzisal. Die Verwendung derartiger Universalfarben auf der Labialfläche ist sehr praktisch, da verzeihend: Es muss kein exakter Platz für eine bestimmte Schmelzmassenschichtstärke freigehalten werden; die Schichtstärke der Universalfarbe kann von wenigen Zehntelmillimetern bis zu mehreren Millimetern variieren. Dies ergibt keinerlei ästhetische Beeinträchtigung – solange in der Vertikalen ein Dentinkern das Durchschimmern der dunklen Mundhöhle unterbindet. Somit stellt diese Farbkombination – abseits der klassischen Herstellerempfehlung – eine deutliche Indikationserweiterung und hervorragende Vereinfachung des anzuwendenden Schichtkonzeptes dar. Die Abbildungen 59 bis 61 zeigen das ästhetische Endergebnis der so vorgenommenen Versorgung bei der hochzufriedenen Kollegin bei einer Nachkontrolle nach ca. 4 Wochen.

Abb. 59: Ansicht der Ausgangssituation aus rechts-lateralem Blickwinkel.

Abb. 60: Lippenbild der fertiggestellten Versorgung.

Abb. 61: Ansicht des Behandlungsergebnisses von rechts-lateral.

Fall 8: Komplettaufbau unterer Schneidezähne

Die 63-jährige Patientin stellte sich mit dem Wunsch nach Erneuerung der älteren, z.T. insuffizienten und wenig ansehnlichen Kompositaufbauten an ihren unteren Schneidezähnen vor (Abb. 62). Bei Unterkieferschneidezähnen gestaltet sich eine korrekte Formgebung aufgrund der Größe der Zähne und deren Erreichbarkeit oftmals sehr schwierig. Da die direkten Manipulationsmöglichkeiten in Form von Verschalungen, Schichttechniken und der Modellationsmöglichkeit dahingehend etwas limitiert sind, bleibt oft als adäquate Alternative die Verwendung vorgefertigter Frasaco- Strip-Kappen (Frasaco). Diese werden vorrangig zur Versorgung von Frontzähnen nach Traumata verwendet [10,11], können aber genauso gut für geplante Versorgungen in einer vereinfachten Applikationsform des Komposits genutzt werden [4,5,10]. Um mit Frasaco-Kappen ästhetisch anspruchsvolle Restaurationen zu erstellen, muss auch hier geschichtet werden. Aus diesem Grunde wurde die vorhandene Restzahnhartsubstanz nach Entfernung der alten Füllungen adhäsiv vorbehandelt und frei Hand ein Dentinkern aus der Dentinfarbe D3 des ceram.x duo-Systems aufmodelliert und ausgehärtet. Da als Zielfarbe die A3 ausgewählt wurde, kam in der Folge die Universalfarbe A3 des ceram.x universal-Systems zur Anwendung. Die Wahl fiel auf die Universalmasse und nicht auf die Schmelzmasse E2, da keine großen transluzenten Bereiche in der Restbezahnung vorhanden waren, die eine Verwendung separater Schmelzmassen erforderlich gemacht hätten. Zudem ist die Universalmasse A3 viel besser zum Abpressen mittels einer Frasaco-Strip-Krone geeignet, da das Volumen zwischen Kronenaußenseite und Dentinkern nicht so kritisch ist wie bei der reinen Verwendung einer Schmelzmasse: Eine zu dicke Schicht könnte hier sehr leicht zu einem zu transluzenten, grau erscheinenden Gesamteindruck führen. Auf der anderen Seite weist die Universalmasse A3 genügend Transluzenz in dünnen Strukturen auf, die eine transluzent erscheinende Schneidekante erlaubt. Normalerweise sollte das mit der Frasaco- Strip-Kappe abzupressende Füllungsmaterial angewärmt werden [22], um ein Reißen der Kappe beim Aufpressen zu verhindern. Hierfür gibt es auf dem Dentalmarkt geeignete Vorwärmeöfchen (z.B. Calset, Addent). Aufgrund der sehr weichen, aber dennoch standfesten Konsistenz von ceram.x ist hier ein Anwärmen allerdings nicht unbedingt erforderlich.

Abb. 62: Insuffiziente und unästhetische Kompositaufbauten der unteren Schneidezähne bei einer 63-jährigen Patientin.

Abb. 63: Fertiggestellte Restauration mithilfe von Frasaco-Strip-Käppchen aus der Kombination von ceram.x duo D3 und ceram.x universal A3.

Die Abbildung 63 zeigt die fertige Restauration aus der Kombination von ceram.x duo D3 und ceram.x universal A3 – eine einfache und dennoch ästhetische Versorgungsvariante. Die Patientin freute sich vorrangig darüber, dass ihr eine Kronenversorgung der unteren Schneidezähne erspart blieb.

Fazit

Vereinfachte Kompositsysteme für den Frontzahnbereich gibt es auf dem Markt inzwischen viele – aus allen lassen sich ästhetische und qualitativ hochwertige Frontzahnrestaurationen erstellen. Einige sind limitiert, wenn Farben abseits der VITA-A-Farben wiederhergestellt werden müssen. Umso erstaunlicher, dass es das ceram.x universal-System mit 5 Universalfarben („Cloud-Farben“) und das ceram.x duo-System mit 4 Dentin- und 3 Schmelzfarben schaffen, wirklich die gesamte Bandbreite an Farben abzudecken. Dennoch bleibt es in Deutschland vorrangig bei der Abbildung der A-Farben: Laut GfK-Zahlen sind mehr als 70% der in Deutschland verkauften Komposite A2 und A3.

Die Verwendung reiner Monofarben, ohne Schichtung aus Dentin und Schmelz, ist für anspruchsvolle Frontzahnrestaurationen eventuell etwas „gewöhnungsbedürftig“, aber letztendlich auch nichts Neues: Mit der „Body“-Farbe von Filtek Supreme (3M) oder der „Universalschmelzfarbe“ von Venus Pearl (Kulzer) lassen sich auch sehr schöne Restaurationen erstellen, wenn keine großen Volumen ersetzt werden müssen, die einer zusätzlichen Dentinfarbe bedürfen, oder separate Transluzenzeffekte erwünscht sind. Den beiden Materialien ist aber gemein, dass sie ein Exzerpt aus einer großen Farbpalette aller möglichen VITA-Farben sind. Bei Kulzer werden zwar alle Dentinfarben als hochchromatische Universal- Opakfarben zusammengefasst, dennoch gibt es separate Universalschmelzfarben für jede VITA-Farbe und bei Filtek Supreme XTE gar das komplette Portfolio von 36 Farben inklusive Effektfarben. Interessant, dass identische ästhetische Ergebnisse mit den lediglich 12 ceram.x-Farben erreicht werden können, wobei selten wirklich 3 verschiedene Opazitäten verwendet werden müssen – im Gegenteil, sehr häufig ist die Verwendung einer Universalfarbe völlig ausreichend: Das Material hat eine ausreichende Opazität, um als Monofarbe Anwendung zu finden, gleichzeitig aber eine sehr schöne Transluzenz in dünn auslaufenden Schneidekantenarealen. Werden Restaurationen größer oder breiter, muss bei allen Systemen eine opakere Dentinfarbe zur Anwendung kommen, um zu verhindern, dass die dunkle Mundhöhle durch die Restauration hindurchscheint und der Aufbau dann grau-transluzent wirkt. Man muss bei ceram.x aber dann nicht zwangsläufig zum duo-System wechseln; eine Ergänzung der Universalfarbe durch eine Dentinfarbe schafft hier erstaunliche Möglichkeiten zur Erweiterung des Anwendungsspektrums.

Die Verwendung einer zusätzlichen Dentinfarbe setzt aber nicht zwangsläufig die GA-konforme Verwendung der entsprechenden Schmelzfarben des duo-Systems voraus – diese wären nur erforderlich, falls bestimmte, besonders transluzente Bereiche erwünscht sind. Dennoch stellt das duo-System ein hervorragendes, gut strukturiertes, aber trotzdem minimalistisches System für hochästhetische Restaurationen dar. Selbst eine Dreischichtkombination ist gut denkbar, wird aber wahrscheinlich nur selten erforderlich sein.

Um somit das Gesamtpotenzial von ceram.x auszuschöpfen, macht es durchaus Sinn, beide Systeme als Ganzes zu sehen und miteinander frei zu kombinieren – entsprechend dem aktuellen Bedarf: mal universal solo, mal in Kombination mit Dentin, mal als Dreierkombi universal/Dentin/Schmelz oder mal klassisch in der Dentin-/Schmelz-Kombination à la duo.

Weitere Autoren:

Dr. Christine Nauth, Fachzahnärztin für KFO

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