Zahnerhaltung


Kleben oder nicht kleben? Der richtige Umgang mit vollkeramischen Restaurationen


Die vollkeramischen Materialien werden seit geraumer Zeit schnell und kontinuierlich weiterentwickelt. Auch auf der diesjährigen Internationalen Dental-Schau (IDS) wurden wieder neue Materialien für diesen Bereich vorgestellt. Das bedeutet für die tägliche Praxis des Zahnarztes allerdings auch, dass es fast unmöglich ist, den Überblick über die Vielzahl zur Verfügung stehender Keramikmaterialien zu behalten. Das Gleiche gilt für die Befestigung dieser Restaurationen: Wann kann oder soll adhäsiv zementiert werden, wann konventionell und wie ist die Keramik vorzubehandeln? Der folgende Artikel beantwortet diese Fragen, indem er einen einfachen Überblick über die spezifischen Eigenschaften der aktuellen Keramiksysteme und ihre Handhabung gibt.

Seit Einführung der aluminiumoxidverstärkten Keramik und der Presskeramik vor etwas mehr als 20 Jahren erfreuen sich metallfreie, vollkeramische Restaurationen steigender Beliebtheit, was sich am stetig wachsenden Markt beobachten lässt. In Zeiten hoher Edelmetallpreise wird die Dentalkeramik sogar mehr und mehr als generelle Alternative zur Dentallegierung angesehen. Der Werkstoff Keramik erfüllt nicht nur die gestiegenen Ansprüche der Patienten an die Ästhetik, sondern ist auch weitestgehend unumstritten bezüglich seiner Verträglichkeit gegenüber dem Mundmilieu. Neben den klassischen Silikatkeramiken stehen hochfeste Oxidkeramiken, meist auf Basis von Zirkoniumoxid, und neuerdings auch sogenannte Hybrid- bzw. Verbundkeramiken im Fokus des Interesses. CAD/CAM-basierte Verfahren trugen hier wesentlich zur Entwicklung neuer, verbesserter Werkstoffe bei.

Werkstoffkundliche Grundlagen

Als Druckfestigkeit wird die Widerstandsfähigkeit eines Werkstoffs bei der Einwirkung von Druckkräften bezeichnet. Ist die Druckspannung größer als die Druckfestigkeit eines Körpers, so wird er zerstört. Die Biegefestigkeit ist ein Wert für eine Biegespannung in einer auf Biegung beanspruchten Restauration, bei deren Überschreiten das Versagen durch Bruch der Restauration eintritt. Aufgrund ihrer kristallinen Struktur ist die Druckfestigkeit von Keramiken im Vergleich zur Biegefestigkeit etwa um den Faktor 10 höher. Die Bruchfestigkeit von Dentalkeramiken wird mit einem Dreipunktbiegeversuch nach DIN EN ISO 6872 ermittelt. Im Prinzip haben Dentalkeramiken eine ähnlich hohe Elastizität wie Dentallegierungen. Allerdings hat die Überbeanspruchung für die verschiedenen Werkstoffe unterschiedliche Folgen: Wird bei einer Dentallegierung die Elastizitätsgrenze überschritten, so führt dies zu einer dauerhaften Verformung des Werkstücks. In der Folge wird eine prothetische Restauration dadurch unbrauchbar, weil Passung und/oder Okklusion verloren gehen. Keramiken zeigen bei Beanspruchung in der Mundhöhle zwar ebenfalls eine Elastizität, aber das Überschreiten der Elastizitätsgrenze führt eben nicht zu einer Verformung, sondern zur Fraktur der Restauration.

Ein weiterer wichtiger Parameter für die Langzeitfestigkeit einer Keramik ist die Risszähigkeit. Diese beschreibt den Widerstand, den die Keramik der Ausbreitung eines Risses entgegenstellt. Je höher der Wert für die Risszähigkeit ist, umso höher ist der Widerstand gegen die Rissausbreitung. Die Risszähigkeit spielt vor allem dann eine Rolle, wenn Materialfehler (z. B. durch verarbeitungsbedingte Poren oder Einschlüsse) vorliegen. An einem solchen Materialfehler kann dann die Rissbildung beginnen und zur Fraktur führen. Der Wärmeausdehnungskoeffizient (WAK) ist eine wichtige Kenngröße beim Verbund zweier Werkstoffe und spielt daher bei verblendeten Kronen und Brücken eine wesentliche Rolle. Er muss für Gerüst- und Verblendkeramik so angepasst werden, dass diese der Temperaturwechsellast in der Mundhöhle standhalten können. Durch einen etwas höheren WAK der Verblendkeramik wird in der Regel versucht, diese unter Druckspannung zu versetzen, während die festere Gerüstkeramik unter Zugspannung steht. Dies bedarf einer genauen Abstimmung, da es sonst zum Versagen des Verbundes zwischen dem Gerüst, d. h. der hierfür verwendeten Oxidkeramik, und der Verblendung, d. h. einer Silikatkeramik, kommt.

Dentalkeramiken dürfen zudem nur eine äußerst geringe chemische Löslichkeit aufweisen, damit sie dem Säureangriff aus der Mundhöhle widerstehen. Diese geringe Löslichkeit begünstigt eine glatte Oberfläche mit geringer Neigung zur Plaqueretention. Unter anderem darin liegt ein Grund für die exzellente Biokompatibilität dieses Materials. In der Literatur wird vereinzelt von Radioaktivität im Zusammenhang mit Dentalkeramik berichtet. Noch in den 1970er Jahren wurden tatsächlich sehr geringe Mengen an radioaktiven Fluoreszenzstoffen bei der Herstellung eingesetzt. Diese wurden aber bereits in den 80er Jahren durch alternative Stoffe ersetzt. Trotzdem können radioaktive Verunreinigungen vorkommen. Die maximal zu tolerierende Radioaktivität ist aber vernachlässigbar gering und in internationalen Normen exakt festgelegt.

Einteilung vollkeramischer Restaurationen

  • Grafik 1

  • Grafik 1
Grundsätzlich kann unterschieden werden zwischen Silikatkeramiken, Oxidkeramiken und Hybridkeramiken. Erstere ermöglichen ästhetisch hochwertige Versorgungen und kommen deshalb vor allem bei Einzelzahnrestaurationen zum Einsatz, bei denen die ästhetische Komponente eine maßgebliche Rolle spielt. Verblendkeramiken werden ebenfalls dieser Gruppe zugerechnet. Demgegenüber stehen die hochfesten Oxidkeramiken, die sich auch zur Herstellung von Brücken im Seitenzahnbereich eignen. Wegen ihrer hohen Opazität werden diese Keramiken hauptsächlich zur Gerüstherstellung verwendet und abschließend mit einer Silikatkeramik verblendet. Neuere, transluzente oder „vorgeschichtete“ Varianten kommen auch monolithisch, d.h. in einem durchgehenden Werkstück, zum Einsatz, sind aber in puncto Ästhetik den Silikatkeramiken immer noch z. T. deutlich unterlegen. Bei den Hybridwerkstoffen wie Hybrid- und Verbundkeramik handelt es sich um eine neue Generation von CAD/CAM-Restaurationsmaterialien, bei denen die Hersteller versuchen, die jeweiligen Vorteile von Kunststoff und Keramik zu vereinen (Grafik 1).

Silikatkeramik

Bei der Silikatkeramik handelt es sich um einen heterogenen Werkstoff, der aus gleichen oder unterschiedlichen kristallinen Phasen besteht, umgeben von einer Glasphase mit herstellungsbedingten Poren im Gefüge. Unter dem Begriff „Silikatkeramiken“ werden Feldspat-, Glas-, Lithiumdisilikat- und zirkonverstärkte Lithiumsilikatkeramiken zusammengefasst. Klassische Feldspatkeramiken bestehen aus gemahlenem Feldspat, einer amorphen Glasphase aus SiO2 mit Metalloxidzusätzen (z. B. MgO, Al2O3, ZrO2) und sind verstärkt mit Leuzitkristallen. Glaskeramiken sind ähnlich aufgebaut. Sie besitzen initial eine amorphe Glasstruktur und werden im weiteren Verlauf der Bearbeitung einem Kristallisationsprozess unterzogen und dadurch mit Füllkristallen durchsetzt (z. B. IPS Empress, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Da die Glasphase nur eine geringe mechanische Festigkeit besitzt, stellt sie den Schwachpunkt der Silikatkeramik dar.

Die Biegefestigkeit von Feldspat- und Glaskeramiken liegt produktabhängig zwischen 50 und 150 MPa, weshalb sich diese Keramiken nur für Einzelzahnrestaurationen eignen und unbedingt adhäsiv zementiert werden sollten. Im Gegensatz dazu zeigen die Lithiumdisilikat-Glaskeramiken (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) Biegefestigkeitswerte von bis zu 350 MPa, was bereits die Anfertigung von dreigliedrigen Brücken im Frontzahngebiet ermöglicht und sowohl eine adhäsive als auch eine konventionelle Befestigung erlaubt. Bei den neuesten Werkstoffen (CELTRA DUO, DENTSPLY DeTrey, Konstanz; Suprinity, VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen) handelt es sich um zirkondioxidverstärkte Lithiumsilikatkeramiken (ZLS). Der im Vergleich zu herkömmlichen CAD/CAM-Glaskeramiken etwa um den Faktor 10 erhöhte Zirkondioxidanteil sorgt für eine hohe mechanische Belastbarkeit. Ohne Glasurbrand hat CELTRA DUO (Dentsply/ Degudent) eine Biegefestigkeit von ca. 210 MPa oder mit einem kurzen Glasurbrand eine Biegefestigkeit von ca. 370 MPa. Die vorkristallisierte Variante Suprinity von VITA/Bad Säckingen) weist laut Herstellerangaben nach dem Kristallisationsbrand eine Biegefestigkeit von ca. 420 MPa auf. Zudem lassen sich diese Keramiken sehr gut nachbearbeiten und weisen aufgrund des hohen Glasanteils und einer durchschnittlichen Partikelgröße im Bereich des sichtbaren Lichts (ca. 500 nm) eine hohe Transluzenz, Opaleszenz und Fluoreszenz auf. Die vorliegenden In-vitro-Studien deuten aufgrund der guten Resultate in den Dauerbelastungstests auf ein hohes Maß an Zuverlässigkeit hin; klinische Daten liegen bislang aber noch nicht vor.

Der Wert für die Risszähigkeit (Spannungsintensitätsfaktor KIC)) liegt für Sinterkeramiken bei einem Wert von 1. Für Dentin und Lithiumdisilikat-Glaskeramik liegt die Risszähigkeit bei etwa 2.

Indikationen: Inlays, Teilkronen, Veneers, Einzelkronen. Bei Lithium(di)silikat-Glaskeramiken (z. B. IPS e.max Press/ CAD, Ivoclar Vivadent) sind auch dreigliedrige Brücken bis zum zweiten Prämolaren und Frontzahnklebebrücken als Indikationsspektrum angegeben.

Herstellungsverfahren: vollanatomische Restauration gepresst oder gefräst oder Gerüst mit gesinterter oder überpresster Verblendung (z. B. OPC, Jeneric/Pentron Deutschland, Kusterdingen [gesintert]; IPS e.max Press, IPS Empress, IPS e.max CAD, IPS Empress CAD, Ivoclar Vivadent; Cergo, DENTSPLY DeTrey [heißgepresst]; VITABLOCS, VITA Zahnfabrik [CAD/CAM]).

Befestigung: Feldspat- und Glaskeramiken müssen aufgrund ihrer geringen Festigkeit ausnahmslos adhäsiv befestigt werden. Für die neuen zirkondioxidverstärkten Lithiumsilikatkeramiken wird ebenfalls eine adhäsive Befestigung empfohlen. Bei Lithiumdisilikat-Glaskeramiken und Kronen aus ZLS ist wegen ihrer höheren Festigkeit bei ausreichender Retentionsfläche theoretisch auch eine konventionelle Befestigung mit Zinkoxidphosphat- oder Glasionomerzementen möglich.

Oxidkeramik

Oxidkeramiken sind polykristalline Werkstoffe mit einem nur sehr geringen Glasphasenanteil und deshalb auch weitaus belastbarer und stabiler. Als Basis können Oxide, wie z. B. Al2O3 oder ZrO2, dienen, welche durch weitere Zusätze wie MgO, Y2O3 oder CaO in ihren Eigenschaften verändert werden.

Die Biegefestigkeiten von Oxidkeramiken liegen zwischen 400 und 1.200 MPa und erlauben somit die Herstellung von kaustabilen Brücken im Seitenzahngebiet. Oxidkeramiken zeigen zudem hohe Risszähigkeiten zwischen 4 und 9 KIC. Dabei sollte jedoch keinesfalls vergessen werden, dass bei nicht vollanatomischen, verblendeten Restaurationen der Schwachpunkt in der Verblendung liegt, die meist aus Silikat- oder Glaskeramik besteht. Man unterscheidet dabei folgende Untergruppen:

Glasinfiltrierte Oxidkeramiken: In-Ceram Spinell, VITA (MgAl2O4), In-Ceram Alumina, Vita (Al2O3) und In-Ceram Zirconia, VITA (Al2O3-ZrO2), die sowohl in der Schlicker- als auch in der CAD/CAM-Variante erhältlich sind. Pressgesinterte oder teilgesinterte Oxidkeramiken: hauptsächlich auf der Basis von Zirkoniumdioxid (ZrO2) zur Herstellung von Kronen und Brückengerüsten mit anschließender Verblendung (z. B. e.max ZirCAD, Ivoclar Vivadent; VITA In-Ceram VZ, VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen; Prettau Zirkon, Zirkonzahn, Gais, Italien; Ceramill, AmannGirrbach, Koblach, Österreich; Lava, 3M ESPE, Seefeld; inCoris ZI, Sirona, Bensheim).

Neuere Entwicklungen sind vollanatomische Restaurationen mit transluzenterem Zirkon (z. B. Zenostar Zr Translucent, Wieland, Pforzheim; Prettau Zirkon, Zirkonzahn; Lava monolithisch, 3M ESPE; inCoris TZI, Sirona; Katana Zirconia HT, Kuraray-Noritake, Tokio, Japan), Multi-Layer Zirkon Discs (Katana ML, Kuraray-Noritake) oder CAD/CAM-Verblendungen, die auf Oxidkeramikgerüste geklebt (VITA Rapid Layer, VITA Zahnfabrik) oder „aufgesintert“ (e.max CADon, Ivoclar Vivadent) werden.

Indikationen: Kronen und Brücken

Herstellungsverfahren: Gerüste oder vollanatomische Restaurationen werden fast immer in CAD/CAM-Verfahren hergestellt, Verblendungen werden aufgesintert, aufgepresst oder adhäsiv verklebt.

Befestigung: sowohl konventionell mit Zinkoxidphosphat- oder Glasionomerzementen als auch adhäsiv.

Hybridkeramik und Verbundkeramik

Die Hybridkeramik ENAMIC (VITA Zahnfabrik) besteht zu über 80 % aus einem Keramiknetzwerk, das durch ein Acrylatpolymernetzwerk verstärkt und durchdrungen wird. Aufgrund dieser Struktur erfolgt vor der adhäsiven Befestigung auch die „klassische“ Keramikvorbehandlung für 60 Sekunden mit Flusssäure-Gel (5 %) (vgl. Befestigung). Bei der Verbundkeramik („Resin Nano Keramik“) Lava Ultimate (3M ESPE) handelt es sich um eine Mischung aus Komposit und ca. 80 % Keramiknanopartikeln. Diese Verbundkeramik wird vor der adhäsiven Befestigung nicht mit Flusssäure konditioniert, sondern mit Aluminiumoxid (50 ?m) sandgestrahlt. Bei beiden Materialgruppen handelt es sich um völlig neue CAD/CAM-Restaurationsmaterialien, über die noch sehr wenige klinische Daten vorliegen, aber deren Zukunft und Einsetzbarkeit aufgrund ihrer Werkstoffeigenschaften mit Interesse verfolgt werden sollte. Bei beiden Werkstoffen wird versucht, die Vorteile von Kunststoff und Keramik zu vereinen. Die Biegefestigkeiten von Hybridkeramiken liegen bei etwa 150 – 160 MPa, die Biegebruchfestigkeit der Verbundkeramik (Lava Ultimate, 3M ESPE) bei 210 MPa (beides Herstellerangaben). Die Werkstoffe sind in CAD/CAM-Verfahren sehr kantenstabil und gewährleisten eine hohe Standfestigkeit der Schleifer. Zudem lassen sich diese Materialien einfach nachbearbeiten und polieren. Auch eine Individualisierung unter Anwendung von lichthärtenden Kompositmaterialien ist möglich.

Indikationen: Inlays, Teilkronen, Veneers und Kronen

Herstellungsverfahren: vollanatomische Restaurationen im CAD/CAM-Verfahren (Lava Ultimate, 3M ESPE; VITA ENAMIC, VITA Zahnfabrik).

Befestigung: adhäsiv. Dabei sollen laut Hersteller alle Restaurationen aus Lava Ultimate sowie Inlays, Onlays und Veneers aus ENAMIC nur unter Anwendung eines separaten Adhäsivsystems adhäsiv befestigt werden, während ENAMIC-Kronen auch mit einem selbstadhäsiven Befestigungskomposit befestigt werden können.

Präparation

Bei der Anwendung von Keramiken ist die richtige und präzise Präparation des Zahnes eine wichtige Voraussetzung für eine dauerhaft funktionierende Restauration. Folgende Grundsätze sollten dabei Beachtung finden:

  • So viel wie nötig, aber so wenig wie möglich Zahnhartsubstanz entfernen.
  • Abgerundete Ecken und Kanten präparieren.
  • Eine ausgeprägte Hohlkehlpräparation oder Stufe mit abgerundetem Innenwinkel gewährleistet Flächen, die senkrecht zur Krafteinwirkung stehen und Kaukräfte aufnehmen.
  • Ein gleichmäßiger anatomischer Substanzabtrag führt bei der späteren Restauration zu gleichmäßigen Schichtstärken. Dadurch kann sich die Spannung innerhalb der Restauration gleichmäßig verteilen und auch Zahnfarbe und Transluzenz lassen sich vom Techniker besser realisieren.
  • Aufbaufüllungen zur Erzielung eines anatoformen Zahnstumpfes sollten adhäsiv mit einem Kompositwerkstoff erfolgen.
  • Okklusale Mindeststärke der Keramik: 1,5 mm ± x (Herstellerangaben beachten)
  • Präparationswinkel 3 bis 6 Grad. Keine Friktion wie bei herkömmlichen Restaurationen auf Metallbasis, da die keramische Restauration vollkommen spannungsfrei eingesetzt werden muss.
  • Keine Federränder.

Befestigung

Wie aus den bisherigen Ausführungen hervorgeht, ist die Indikation und Befestigung einer vollkeramischen Restauration im Wesentlichen abhängig von den Werkstoffeigenschaften der Keramik. Bei einer Biegefestigkeit von ca. 500 MPa – bei vier- und mehrgliedrigem Zahnersatz laut ISO 6872 ab 800 MPa – beginnt die uneingeschränkte Indikation für vollkeramische Brücken im Seitenzahnbereich. Ab einer Biegefestigkeit von ca. 300 MPa können Kronen und Brücken (Oxidkeramik, Lithiumdisilikat-Glaskeramik) sowohl konventionell (Glasionomerzement, Zinkoxidphosphatzement) als auch adhäsiv zementiert werden. Alle Silikatkeramiken und Hybridkeramiken fallen unter diese Grenze und müssen deshalb ausschließlich adhäsiv befestigt werden. Generell hat sich in einer Reihe von Studien gezeigt, dass die adhäsive Zementierung bei „schwächeren“ Keramiken stets zu einer Verbesserung der klinischen Performance führt. Bei „stärkeren“ Keramiken, die auch konventionell zementiert werden könnten, bringt die adhäsive Befestigung ebenfalls Vorteile, da der nötige Substanzabtrag, die spannungsfreie, nicht retentive Passung und die bei vollkeramischen Restaurationen übliche iso- oder supragingivale Präparation oft zu Stumpfoberflächen führt, die für eine konventionelle Zementierung nicht mehr geeignet sind. Welche Art der adhäsiven Zementierung hierbei Anwendung findet, hängt u. a. davon ab, welche Grenzflächen an den Restaurationsrändern überwiegen. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass der Verbund bei Grenzflächen, die überwiegend im Schmelz liegen (Inlay, Teilkrone) bei selbstadhäsiven Adhäsivsystemen (+ Befestigungskomposit) oder selbstadhäsiven Befestigungskompositen möglicherweise nicht als so zuverlässig einzustufen ist wie der „Goldstandard“, nämlich die klassische Säure-Ätz-Technik unter Anwendung von Kofferdam in Verbindung mit einem Mehrschritt-Adhäsivsystem und einem dualhärtenden Befestigungskomposit (Klinisches Beispiel 1, Abb. 1–19).

Klinisches Beispiel 1: Ablauf adhäsive Zementierung (klassisch) 

  • Abb. 1: Ausgangssituation.
  • Abb. 2: Entfernung des alten Keramikinlays.
  • Abb. 1: Ausgangssituation.
  • Abb. 2: Entfernung des alten Keramikinlays.

  • Abb. 3: Entfernung der alten Kompositfüllung und Kariesexkavation.
  • Abb. 4: Vorbereitung für die digitale Abformung (CEREC Bluecam, Sirona).
  • Abb. 3: Entfernung der alten Kompositfüllung und Kariesexkavation.
  • Abb. 4: Vorbereitung für die digitale Abformung (CEREC Bluecam, Sirona).

  • Abb. 5: Vorbereitung für den Scan des Bissregistrates.
  • Abb. 6: Erste Einprobe des mod-Inlays (Empress, Ivoclar Vivadent).
  • Abb. 5: Vorbereitung für den Scan des Bissregistrates.
  • Abb. 6: Erste Einprobe des mod-Inlays (Empress, Ivoclar Vivadent).

  • Abb. 7: Vorbehandlung des Inlays mit Flusssäure.
  • Abb. 8: Vollständige Entfernung der Flusssäure mit Wasser.
  • Abb. 7: Vorbehandlung des Inlays mit Flusssäure.
  • Abb. 8: Vollständige Entfernung der Flusssäure mit Wasser.

  • Abb. 9: Auftragen des Silans auf das Inlay (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent).
  • Abb. 10: Total Etch der Kavität (Schutz der Nachbärzahne mit Matrizenband).
  • Abb. 9: Auftragen des Silans auf das Inlay (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent).
  • Abb. 10: Total Etch der Kavität (Schutz der Nachbärzahne mit Matrizenband).

  • Abb. 11: Auftragen der Adhäsivkomponenten (Syntac Primer, Syntac Adhesive, Heliobond).
  • Abb. 12: Auftragen von Heliobond auf die silanisierte Keramikunterseite.
  • Abb. 11: Auftragen der Adhäsivkomponenten (Syntac Primer, Syntac Adhesive, Heliobond).
  • Abb. 12: Auftragen von Heliobond auf die silanisierte Keramikunterseite.

  • Abb. 13: Einbringen von Variolink II in die Kavität, Fixierung des Inlays, Versäuberung und Lichthärtung.
  • Abb. 14: Zustand direkt nach Versäuberung und Entfernen des Kofferdams.
  • Abb. 13: Einbringen von Variolink II in die Kavität, Fixierung des Inlays, Versäuberung und Lichthärtung.
  • Abb. 14: Zustand direkt nach Versäuberung und Entfernen des Kofferdams.

  • Abb. 15: Okklusionskontrolle.
  • Abb. 16: Erstpolitur, Zustand direkt nach dem Einsetzen.
  • Abb. 15: Okklusionskontrolle.
  • Abb. 16: Erstpolitur, Zustand direkt nach dem Einsetzen.

  • Abb. 17: Endpolitur.
  • Abb. 18: Zustand nach 4 Tagen (Nachkontrolle).
  • Abb. 17: Endpolitur.
  • Abb. 18: Zustand nach 4 Tagen (Nachkontrolle).

  • Abb. 19: Zustand nach 14 Monaten.
  • Abb. 19: Zustand nach 14 Monaten.

Klinische Langzeitstudien müssen diese Daten aber erst noch untermauern, da vor allem bei den selbst - adhäsiven Befestigungskompositen eine deutliche Produktabhängigkeit der Performance zu bestehen scheint. Dies gilt allerdings sowohl für Schmelz als auch für Dentin. Wird ein separates Adhäsivsystem verwendet, so müssen folgende Fehlerquellen stets ausgeschlossen werden:

  • zu langes Ätzen oder ungenügendes Ätzen mit Phosphorsäure
  • insuffizientes Absprühen der Phosphorsäure
  • Übertrocknung des Dentins
  • nicht ausreichende Adhäsivmenge
  • falsche Applikationstechnik (einreiben: ja oder nein?)
  • Nichteinhalten von Einwirkzeiten
  • falsche Technik beim Verblasen des Adhäsivs

Die Stärke der selbstadhäsiven Adhäsivsysteme (+ Befestigungskomposit) oder selbstadhäsiven Befestigungskomposite liegt vor allem in der Befestigung von Restaurationen, deren Grenzflächen überwiegend im Dentin liegen (Kronen, Brücken). Das einfache Handling und die für eine Reihe von Produkten vielversprechenden Daten zur Dentinhaftung sprechen in diesen Indikationsstellungen sehr zugunsten selbstadhäsiver Befestigungskomposite (Klinisches Beispiel 2, Abb. 20–29).

Klinisches Beispiel 2: Ablauf adhäsive Zementierung (selbstadhäsives Komposit)

  • Abb. 20: Präparierter Zahn 46.
  • Abb. 21: Einprobe der e.max-Krone (Ivoclar Vivadent).
  • Abb. 20: Präparierter Zahn 46.
  • Abb. 21: Einprobe der e.max-Krone (Ivoclar Vivadent).

  • Abb. 22: Krone vor dem Einsetzen.
  • Abb. 23: Einbringen des selbstadhäsiven Zementes (Panavia SA Zement, Kuraray).
  • Abb. 22: Krone vor dem Einsetzen.
  • Abb. 23: Einbringen des selbstadhäsiven Zementes (Panavia SA Zement, Kuraray).

  • Abb. 24: Zement in der Krone.
  • Abb. 25: Einbringen der Krone, Fixierung für die Lichthärtung.
  • Abb. 24: Zement in der Krone.
  • Abb. 25: Einbringen der Krone, Fixierung für die Lichthärtung.

  • Abb. 26: Kurze Lichthärtung (ca. 3 s).
  • Abb. 27 u. 28: Einfache Entfernung der Zementüberschüsse.
  • Abb. 26: Kurze Lichthärtung (ca. 3 s).
  • Abb. 27 u. 28: Einfache Entfernung der Zementüberschüsse.

  • Abb. 29: Eingegliederte Krone nach Versäuberung und vollständiger Polymerisation.
  • Abb. 29: Eingegliederte Krone nach Versäuberung und vollständiger Polymerisation.

Die Vorbehandlung der Keramik vor dem Einsetzen sollte generell chairside erfolgen, da bei der Einprobe unter Umständen noch Korrekturen vorzunehmen sind. Diese Schleifkorrekturen sind mit Feinstkorndiamanten immer unter Wasserkühlung durchzuführen. Dabei sollte zudem stets auf abgerundete Kanten geachtet werden.

Nach Abschluss der Korrekturen auf der Außenfläche der Restauration muss entweder ein Glanzbrand oder eine ausreichende Politur erfolgen, am besten mit den dafür vorgesehenen Poliersystemen, z. B. diamantkorngefüllten Silikonpolierern (z. B. Eve, Identoflex, Kerr Hawe, OptraFine, Ivoclar Vivadent, etc.) und diamantierten Polierpasten. Nur so kann eine mechanisch und plaqueresistente Oberfläche erzielt werden. Die Innenflächen der Keramiken sollten je nach Herstellerangaben vorbehandelt werden. Um eine größtmögliche Haftung der Keramik zu erzielen, muss die Oberfläche der Abb. 26: Kurze Lichthärtung (ca. 3 s). Abb. 27 u. 28: Einfache Entfernung der Zementüberschüsse. Keramik vergrößert werden. Bei den Silikatkeramiken kann dazu nach wie vor die Ätzung der Keramik und die anschließende Silanisierung als „Goldstandard“ betrachtet werden. Das Ätzen erfolgt mit ca. 5%iger Flusssäure für max. 60 Sekunden. Dadurch entsteht eine mikroretentive Oberfläche, auf die anschließend Silane oder spezielle Primer mit Haftmonomeren (Phosphorsäureacrylate, z. B. Monobond Plus, Ivoclar Vivadent; Clearfil Ceramic Primer, Kuraray- Noritake) aufgebracht werden können. Das entscheidende Mineral, das von der Flusssäure angegriffen wird, ist das Silizium. Aufgrund der unterschiedlichen chemischen Einbindungen in die anderen Werkstoffkomponenten kann das Silizium mehr oder weniger schnell von der 5%igen Flusssäure angegriffen werden. Je nach Keramiktyp werden aus diesem Grund unterschiedlich schnell optimale retentive Muster erzeugt, die für die adhäsive Befestigung notwendig sind. Daher können für Keramiken mit höherer Biegefestigkeit bisweilen durchaus kürzere Ätzzeiten erforderlich sein (z. B. IPS e.max). In jedem Fall sollten die Ätzzeiten der Hersteller unbedingt eingehalten werden. Bei dünnen Restaurationen (z. B. Veneers mit 0,3 Millimeter Stärke kann es bei zu langem Ätzen sogar zu Schädigungen der Gesamtrestauration kommen. Zur besseren Benetzung der Keramik kann zusätzlich eine dünne Schicht Adhäsiv („Bonding“) aufgebracht werden. Diese wird dann gemeinsam mit dem Befestigungskunststoff polymerisiert. Als Alternative zur Flusssäureätzung kann die Oberfläche mechanisch – mittels Sandstrahlen – aufgeraut werden (< 50 ?m Korngröße, 1–2 bar Druck). Diese Methode ist jedoch speziell bei dünnen Strukturen nicht unumstritten. Oxidkeramiken sind mit Flusssäure nicht ätzbar. Die Vorbehandlung erfolgt deshalb durch Sandstrahlen mit Aluminiumoxid (< 50 ?m Korngröße, 1–2 bar Druck), der Reinigung im Ultraschallbad und mit Alkohol sowie anschließendem Aufbringen spezieller Primer mit Haftmonomeren wie bereits beschrieben. Bei der Verwendung dieser Primer und/oder selbstadhäsiver Befestigungskomposite ist eine Reinigung der Oberfläche mit Phosphorsäure kontraindiziert, da es sonst zu konkurrierender Besetzung von Bindungsstellen kommen kann.

Bei der Hybridkeramik (Enamic) und der Verbundkeramik (Lava Ultimate) ist die Vorbehandlung sehr unterschiedlich (z. B. Vorbehandlung Enamic mit Flusssäure, Lava Ultimate nicht; hier muss mit Aluminiumoxid abgestrahlt werden). Die Herstellerangaben sind hier strengstens zu beachten. Mittlerweile sind auch Tendenzen zu beobachten, in denen die Grenzen zwischen der Vorbehandlung des Zahnes (Adhäsivsystem) und der Vorbehandlung der Keramik insofern verwischen, als dass nur noch ein Produkt benötigt werden soll (Scotchbond Universal Adhäsiv, 3M ESPE), das zudem mit und ohne separates Ätzen angewendet werden kann. Klinische Langzeitergebnisse sind allerdings noch abzuwarten.

  • Tab. 1: Befestigungsmöglichkeiten und bevorzugte Indikationen vollkeramischer Systeme. Die Befestigungskomposite sollten dabei idealerweise die Möglichkeit einer dualen Härtung bieten.

  • Tab. 1: Befestigungsmöglichkeiten und bevorzugte Indikationen vollkeramischer Systeme. Die Befestigungskomposite sollten dabei idealerweise die Möglichkeit einer dualen Härtung bieten.
Die Befestigungsmöglichkeiten der verschiedenen vollkeramischen Systeme und die aus unserer Sicht für jeden Werkstoff empfehlenswerte Indikation lassen sich wie in Tabelle 1 dargestellt zusammenfassen. Diese Auflistung beruht auf den bisherigen langjährigen klinischen Erfahrungen der Autoren; für Hybrid- und Verbundkeramiken liegen nur Erfahrungen seit der Markteinführung vor, deshalb wurden keine bevorzugten Indikationen genannt. Die einzelnen Werkstoffe sind von den Herstellern möglicherweise für ein breiteres Indikationsspektrum vorgesehen. Es sei auch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass diese Tabelle aufgrund der Vielfalt der Systeme im Einzelfall auch nicht zutreffen kann.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Karl-Heinz Friedl - Dr. Reinhold Lang

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Karl-Heinz Friedl , Dr. Reinhold Lang


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