Zahnerhaltung


Ästhetisch ansprechende Restaurationen mit minimalem Aufwand

Abb. 1: Zervikale Randkaries der labio-zervikalen Füllung an Zahn 13.
Abb. 1: Zervikale Randkaries der labio-zervikalen Füllung an Zahn 13.

Eine Restauration im Frontzahnbereich sollte durchaus auch dann ästhetisch ansprechend sein, wenn der Patient nicht unbedingt eine extrem aufwendige Schichtung aus unterschiedlichen Opazitäten wünscht bzw. erwartet. Hier wird der Behandler dann eher zu einer vereinfachten Vorgehensweise tendieren, in der die Restauration aus einem Material erstellt werden kann. Wie im folgenden Beitrag gezeigt wird, können selbst mit einer derartigen Vorgehensweise durchaus ästhetische Ergebnisse erzielt werden. In zwei Patientenfällen beschreibt unser Autor Schritt für Schritt die Versorgung von zwei Zahnhalskavitäten im Frontzahnbereich, den distalen Aufbau mit einer Zahnverbreiterung an einem seitlichen Schneidezahn und das Vorgehen an einer Klasse IV-Restauration an Zahn 11. Dabei erklärt er u.a. die Anwendung von Frasaco-Streifen als eine einfache, aber sehr effektive Methode zur Formgebung und gleichzeitig zur Kontaminationskontrolle.

Die Indikationen für adhäsive Restaurationen sind vielfältig:Einige Patienten wünschen die Korrekturen kleinster Defekte oder den Austausch klinisch funktioneller, aber nicht 100-prozentig in Farbe oder Form passender Restaurationen, andere bedürfen primär einer funktionellen Rehabilitation nach dem Versagen von Restaurationen, dem Auftreten einer Sekundärkaries oder einer primären Behandlungsindikation wie Primärkaries oder einem Trauma. Die Mischung aus beiden Patientengruppen ergibt ein sehr breit gefächertes Indikationsspektrum für adhäsive Restaurationen:von Mehrschichtrestaurationen bis hin zu einfachenVersorgungsformen, in denen idealerweise nur ein einziges Restaurationsmaterial zum Einsatz kommt, das ästhetische Ergebnisse liefert, mit denen das Gros der Patientenzufrieden ist.
Nicht jeder Patient, der eine Frontzahnrestauration benötigt, wünscht eine hochästhetische Mehrschichtrestauration, die ihn für längere Zeit an den Behandlungsstuhl fesselt und für die er, dem operativen Aufwand entsprechend, angemessene Kosten tragen müsste. Solche Patienten begegnen dem Zahnarzt sehr häufig und bringen ihn in ein Dilemma: Zum einen wird er es anstreben, den Patienten so adäquat zu versorgen, dass eine Restauration nicht erkennbar ist, dem Patienten somit zusagt und nicht als negative Visitenkarte im Bekanntenkreis des Patienten zirkuliert; zum anderen muss er versuchen, entsprechend den Ansprüchen des Patienten mit einem minimalen Aufwand den maximalen Effekt zu erzielen. Hierbei wird er den Aufwand – gerade bei der Anzahl unterschiedlicher Opazitäten – bei der Schichtung so gering wie möglich halten wollen. Die Klasse V und auch die Klasse III stellen hier sicherlich kein unüberwindbares Problem dar. Wird nur ein einziges Material zur Versorgung einer Klasse IV eingesetzt, ergeben sich zahlreiche, oft konträre Anforderungen an ein Restaurationsmaterial. Es muss opak genug sein, um ein Durchscheinen der dunklen Mundhöhle zu verhindern, und gleichzeitig genügend Transluzenz aufweisen, um inzisal ein natürliches Lichtspiel zu erlauben und zu verhindern, dass die Gesamtrestauration optisch „tot“ wirkt. Ein Spagat, den nur wenige universell einsetzbare Kompositmaterialien gewährleisten können.
Zwei derartige, alltägliche Behandlungssituationen sollen die im Folgenden vorgestellten Fallberichte demonstrieren und adäquate Lösungsvorschläge für eine einfache, aber dennoch ästhetische Versorgung aufzeigen. Dabei wurden die Body-Farben des neuen Filtek Supreme XTE (3M ESPE, Seefeld) eingesetzt, mit denen die Restauration weder zu opak noch zu transluzent ausfällt, sondern einen natürlich wirkenden Mittelwert erreicht.

  • Abb. 2: Verloren gegangene Zahnhalsfüllung an Zahn 23 mit peripherer Karies und eine kurz vor dem Ablösen befindliche distale Füllung an Zahn 22.

  • Abb. 2: Verloren gegangene Zahnhalsfüllung an Zahn 23 mit peripherer Karies und eine kurz vor dem Ablösen befindliche distale Füllung an Zahn 22.
  • Abb. 3: Applikation des Phosphorsäuregels unter der anglegten zervikalen Verschalung.

  • Abb. 3: Applikation des Phosphorsäuregels unter der anglegten zervikalen Verschalung.

Fall 1

Der 58 Jahre alte Patient stellte sich als Neupatient zu einer Routineuntersuchung vor. Im Frontzahnbereich imponierten die zervikale Randkaries einer labio-zervikalen Füllung an Zahn 13 mit einer bereits fortgeschrittenen Erweichung der Zahnhartsubstanz am zervikalen Füllungsrand (Abb. 1), die verloren gegangene Zahnhalsfüllung an Zahn 23 mit ebenfalls peripherer Karies sowie die kurz vor dem Ablösen befindliche distale Füllung an Zahn 22 (Abb. 2). Der zervikale Defekt an Zahn 24 war sondenhart und sollte zunächst intensiv fluoridiert und beobachtet werden. Interessanterweise bat der Patient um einen erneuten Aufbau des Zahnes 22 nach distal, um die primär vorhandene Lücke zu schließen. Aus den Abbildungen 1 und 2 geht deutlich die durchaus verbesserungswürdige Mundhygiene hervor. Eine professionelle Zahnreinigung wurde für alle Zähne veranlasst; zu Beginn der Behandlung wurde sie aber zunächst an den zu versorgenden Zähnen vorgenommen. Aufgrund einer Gingivitis imponierte nach der Zahnreinigung wie erwartet eine deutliche gingivale Blutung. Da eine derartige Blutkontamination, die dann zwangsläufig die Klebefläche betrifft, eine Kontraindikation für die geplante adhäsive Versorgung darstellt, musste die Versorgung entweder unter Kofferdam vorgenommen oder eine zervikale Kontamination mit anderen Hilfsmitteln ausgeschlossen werden. Eine freie Modellation unter relativer Trockenlegung schied genauso aus wie die Verwendung einer transparenten Zervikalmatrize, die in jedem Fall bei der Applikation eine zervikale Einblutung provoziert hätte. Eine alternative und zudem sehr einfache Methode, die allerdings über die Jahre etwas in Vergessenheit geriet, ist die Verwendung eines entsprechend adaptierten Frasaco-Streifens. Dieser wurde in Form eines Trichters um den Zahnhals gelegt. Die Positionierung muss so erfolgen, dass die Trichteröffnung einen Zugang für die Füllungsmaterialapplikation erlaubt und gleichzeitig eine dichte zervikale Adaptation an die gesunde zervikale Zahnhartsubstanz sicherstellt. Die visuelle Kontrolle zeigt schnell eventuelle Leckagen in Form einer Einblutung. Der Frasaco-Streifen wurde approximal mit jeweils einem Holzkeil fest fixiert. Hier wird die Limitation einer solchen Versorgungstechnik deutlich: Es müssen mesial und distal Nachbarzähne zur Fixierung des Holzkeiles vorhanden sein. Je weiter distal die zu versorgende Läsion zudem im Gebiss positioniert ist, umso schlechter ist die Zugänglichkeit zur Platzierung des Frasaco-Streifens. Ein weiterer Tipp zur Adaptation des Frasaco-Streifens nach zervikal stammt von Prof. Dr. Karl Glockner von der Universität Graz: Er empfiehlt, den zervikalen Streifenanteil durch Abziehen über einen Mundspiegelgriff o. Ä. ein wenig einzuschlagen (im Original „umbördeln“), um damit eine bessere und noch dichtere Auflagefläche zu generieren.
Nach der Platzierung des Matrizenstreifens erfolgte die adhäsive Vorbehandlung der Klebefläche mit einem Typ-2-Adhäsiv (Scotchbond 1XT, 3M ESPE, Seefeld). Abbildung 3 zeigt die hierzu erforderliche Applikation des Phoshorsäuregels. Aus der Abbildung ist zudem die erneute Dichtigkeitsüberprüfung – diesmal in die andere Richtung – zu erkennen: Kein Ätzgel ist nach zervikal ausgetreten, obwohl es forciert in den Trichter eingespritzt wurde.
Generell sind gerade für Zahnhalsläsionen selbstkonditionierende Adhäsive prädestiniert. Diese verursachen keine gingivale Blutung, wie sie so oft nach dem Absprühen des Ätzgels eines Etch&Rinse-Adhäsivs auftritt, und zeigen generell auf Dentin sehr gute Ergebnisse. Allerdings profitieren selbstkonditionierende Adhäsive immer von einer Einreibebewegung bei der Applikation. Nur so wird sichergestellt, dass ausreichend frisches Adhäsiv an die Klebefläche gelangt, das noch nicht durch die herausgelösten Calcium-Ionen neutralisiert wurde. Da die Erreichbarkeit des zervikalen Kavitätenanteils mit einem Mikrobrush in reibender Bewegung im vorliegenden Fall bedingt durch die gewählte Verschalungstechnik stark eingeschränkt und ein Kontakt von Phosphorsäuregel zur Gingiva durch die besprochene zervikale Abdichtung ausgeschlossen war, wurde hier ein klassisches Adhäsiv mit Phosphorsäureätzung gewählt. Zudem profitiert die Langzeit-Randdichtigkeit an der doch sehr weitläufigen labialen Schmelzrandfläche von der Phosphorsäureätzung.

  • Abb. 4: Applikation des Adhäsivs unter der Matrize.

  • Abb. 4: Applikation des Adhäsivs unter der Matrize.
  • Abb. 5: Lichtpolymerisation.

  • Abb. 5: Lichtpolymerisation.

Abbildung 4 zeigt die Applikation des Adhäsivs, Abbildung 5 die Lichtpolymerisation mit dem neuen Hochleistungslichtpolymerisationsgerät Elipar S 10 (3M ESPE) für zehn Sekunden. Das gegenüber der Elipar FreeLight 2 auf zehn Millimeter vergrößerte Lichtaustrittsfenster erlaubte im vorliegenden Fall die flächige und überlappungsfreie Polymerisation der gesamten Kavitätenfläche. Um einer Kontamination des Lichtaustrittsfensters mit Bonding oder Komposit vorzubeugen, ist über das Lichtaustrittsfenster ein StückFrischhaltefolie gezogen und mit einem orangen Lichtschutzring eines anderen Herstellers fixiert worden. Diese kleinen Lichtschutzringe dienen im vorliegenden Fall ausschließlich der Fixierung der Frischhaltefolie; zum tatsäch-lichen Lichtschutz steckt weiter in Richtung des Gehäuses ein größerer Lichtschutzschild auf.
Wie erwähnt, lag im vorliegenden Fall der Fokus auf einer möglichst einfachen Schichtung ohne Verwendung unterschiedlicher Opazitäten. Um dennoch ein gutes ästhetisches Ergebnis zu erzielen, fiel die Wahl auf die Body-Farben des neuen Filtek Supreme XTE. Laut Herstellerangaben wurde bei Supreme XTE gegenüber Filtek Supreme XT die Penetration der Monomermatrix in die Cluster (= zusammengesinterte Nanopartikel, die in Dimension und Funktion Submikrometer-Makrofüllern entsprechen) verbessert. Dies soll zu einer gleichmäßigeren Abrasion und damit auch zu einer noch besseren Politurfähigkeit sowie zu einer verbesserten Beständigkeit des erzielten Politurergebnisses führen. An dem Eckzahn kam entsprechend den geplanten Vorgaben und der Farbabstimmung ausschließlich die Farbe A3,5B (= Body) zum Einsatz.
Bei dieser Applikationstechnik für Klasse-V-Restaurationen ist oft die zusätzliche Applikation einer zervikalen Flowkomposit-Schicht sinnvoll, um das Ausfüllen der zervikalen Randbereiche sicherzustellen. In dem vorliegenden Fall wurde jedoch darauf verzichtet und das Komposit direkt über eine Compule in den Zervikalbereich eingespritzt. Aufgrund der sehr angenehm weichen, aber nicht klebrigen Konsistenz war hier ein direktes Ausspritzen möglich, ohne Luftblasen und Defektstellen zu provozieren. Insgesamtwurden zwei Inkremente eingebracht, die jeweils für 20 Sekunden lichtgehärtet wurden. Das erste Inkrement verursacht verfahrensbedingt einen massiven nach labioinzisal zeigenden Überstand, der aber bei der späteren Ausarbeitung in diesem Bereich sehr einfach mithilfe rotierender Instrumente abzutragen ist. Das zweite, weiter inzisal platzierte Inkrement konnte dann mithilfe eines Modellierinstrumentes leicht und mit weniger Überständen an den Kavitätenrand adaptiert werden. Die Ausarbeitung erfolgte anschließend mit einem flammenförmigen Hartmetallfinierer (Komet, Gebr. Brasseler, Lemgo), die Vorpolitur mit einem kelchförmigen Enhance-Polierer (DENTSPLY De-Trey, Konstanz) und die Hochglanzpolitur ebenfalls mit einem kelchförmigen Hochglanzpolierer (iPol, Heraeus, Hanau).
Abbildung 6 zeigt die fertige zervikal-labiale Restauration unmittelbar nach der Ausarbeitung, Abbildung 7 bei einer weiteren Nachkontrolle nach zwei Wochen.
Der Zahnhals an Zahn 23 wurde äquivalent versorgt: Zunächst erfolgten die Applikation des Frasaco-Streifens und die Abdichtung der Kavität nach zervikal (Abb. 8), gefolgt von der Ätzung mit Phosphorsäuregel (Abb. 9) und adhäsiver Versiegelung (erneut mit Scotchbond 1 XT). Abbildung 10 zeigt die Lichthärtung der Adhäsivschicht. Das Lichtgerät wurde hier bewusst in abgewinkelter inzisalzervikaler Richtung in einem leichten Abstand positioniert, um ein unbewusstes Wegdrücken der doch fragilen Frasaco-Streifen-Verschalungskonstruktion zu vermeiden.
  • Abb. 7: Die Restauration bei einer weiteren Nachkontrolle nach zwei Wochen.
  • Abb. 8: Applikation des Frasaco-Streifens und die Abdichtung der Kavität an Zahn 23 nach zervikal.
  • Abb. 7: Die Restauration bei einer weiteren Nachkontrolle nach zwei Wochen.
  • Abb. 8: Applikation des Frasaco-Streifens und die Abdichtung der Kavität an Zahn 23 nach zervikal.

  • Abb. 9: Ätzung mit Phosphorsäuregel; erneut unter der Frasaco-Streifen-Manschette.
  • Abb. 10a: Lichthärtung der Adhäsivschicht. Das Lichtgerät wurde hier bewusst in abgewinkelter inzisal-zervikaler Richtung in einem leichten Abstand positioniert, um ein unbewusstes Wegdrücken der doch fragilen Frasaco-Streifen-Verschalungskonstruktion zu vermeiden.
  • Abb. 9: Ätzung mit Phosphorsäuregel; erneut unter der Frasaco-Streifen-Manschette.
  • Abb. 10a: Lichthärtung der Adhäsivschicht. Das Lichtgerät wurde hier bewusst in abgewinkelter inzisal-zervikaler Richtung in einem leichten Abstand positioniert, um ein unbewusstes Wegdrücken der doch fragilen Frasaco-Streifen-Verschalungskonstruktion zu vermeiden.

  • Abb. 10b: Erneute Polymerisation rechtwinklig zur Kavität.
  • Abb. 10b: Erneute Polymerisation rechtwinklig zur Kavität.


Ansonsten gilt nach wie vor, dass zur Vermeidung von Leistungsverlusten das Lichtgerät immer so nah wie möglich an das auszuhärtende Material herangeführt werden sollte. Aufgrund der hohen Leistung der Elipar S10 (1.200 mW/ cm2) sind bei dem verwendenten Abstand aber keine nennenswerten, die Polymerisation der Adhäsivschicht beeinträchtigenden Leistungsverluste zu erwarten.
Nachdem der Zahn 23 in derselben Schichttechnik (zwei Inkremente), ebenfalls ausschließlich mit Filtek Supreme XTE A3,5B versorgt, kam der seitliche Schneidezahn an die Reihe. Als Farbe wurde hier die A3 festgelegt; die Farb-, Opazitäts- und Materialwahl fiel dementsprechend auf die A3B (Body) von Filtek Supreme XTE. Nach Entfernung der noch existierenden Restauration, Exkavation und einem leichten Anschleifen aller Klebeflächen mit einem Feinkorndiamanten sowie sorgfältigem Verrunden aller Klebeflächen kam zum Aufbau des distalen Anteils des Zahnes die Verschalungstechnik nach Hugo1 und Klaiber2 zur Anwendung: Ein eingekürzter Frasaco-Streifen wird senkrecht in den vorab mit einem feinen Modellierspatel vorsichtig erweiterten Sulkus des Approximalraumes eingeführt und durch ein lichthärtendes Provisoriumsmaterial (Clip, VOCO, Cuxhaven, oder Systemp Onlay, Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein) am Nachbarzahn fixiert. Es erfolgte nun ein konkaves Ausformen des Frasaco-Streifens unter Druck auf den Nachbarzahn. Nach visueller Kontrolle der Formgebung und der korrekten Dimension wurde die Verschalung durch Lichthärtung fixiert. Diese klebte nun über das hier verwendete Clip am Nachbarzahn. Jetzt war eine gute bimanuelle Zugänglichkeit gegeben. Nach Adhäsiv-Vorbehandlung (Scotchbond 1XT) wurde nun ein Flow-Komposit (Filtek Supreme XT Flow A3) benötigt, um die Distanz zum Nachbarzahn zu fixieren und den zervikalen Restaurationsrand aufzufüllen. Ohne Verwendung eines Flows wäre es nicht gewährleistet, dass der spitze Winkel zwischen Frasaco-Streifen-Verschalung und Zahnhals mit einem pastösen Füllungsmaterial zu versorgt werden kann.*
Die Body-Farbe von Filtek Supreme XTE wurde nun in drei Inkrementen appliziert und jeweils für 20 Sekunden lichtgehärtet. Es kamen keine weiteren Schmelz-, Dentin- oder Effektmassen zum Einsatz.
Abbildung 11 zeigt die beiden Restaurationen an Zahn 22 und 23 unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur, Abbildung 12 bei der weiteren Kontrolle nach zwei Wochen. Ausarbeitung und Politur erfolgten äquivalent zu Zahn 13; lediglich an Zahn 22 wurde vor der Politur eine Konturierung mit Soflex Pop-On Discs (3M ESPE) vorgenommen.
  • Abb. 11: Die beiden Restaurationen an Zahn 22 und 23 unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur.
  • Abb. 12: Dieselben Restaurationen bei der weiteren Kontrolle nach zwei Wochen.
  • Abb. 11: Die beiden Restaurationen an Zahn 22 und 23 unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur.
  • Abb. 12: Dieselben Restaurationen bei der weiteren Kontrolle nach zwei Wochen.

  • Abb. 13: Sichtbarer Klasse-IV-Defekt an Zahn 11.
  • Abb. 14: Abrundung sämtlicher Präparationsflächen, um eine sich optisch in die Zahnhartsubstanz integrierende Restauration zu erreichen.
  • Abb. 13: Sichtbarer Klasse-IV-Defekt an Zahn 11.
  • Abb. 14: Abrundung sämtlicher Präparationsflächen, um eine sich optisch in die Zahnhartsubstanz integrierende Restauration zu erreichen.

  • Abb. 15: Aushärtung der Adhäsivschicht mit einem Hochleistungs-LED-Polymerisationsgerät.
  • Abb. 16: Die versiegelte Klasse-IV-Kavität neben der am selben Zahn in derselben Sitzung zu versorgenden disto-palatinalen Klasse-III-Kavität.
  • Abb. 15: Aushärtung der Adhäsivschicht mit einem Hochleistungs-LED-Polymerisationsgerät.
  • Abb. 16: Die versiegelte Klasse-IV-Kavität neben der am selben Zahn in derselben Sitzung zu versorgenden disto-palatinalen Klasse-III-Kavität.

  • Abb. 17: Endergebnis der Versorgung beider Kavitäten mit der Universalopazität (Body-Farbe) der Vita-Farbe A3,5 des Nano-Kompositmaterials Filtek Supreme XTE. Die Restauration weist genügend Opazität auf, um ein unerwünschtes Verschatten durch die dunkle Mundhöhle zu vermeiden, ebenso als auch genügend Transluzenz, um die inzisalkante gleichfalls unauffällig erscheinen zu lassen. Die Hochglanzpoliturfähigkeit des Materials vereinfacht und unterstützt die gesamtästhetische Wirkung der Restauration.
  • Abb. 17: Endergebnis der Versorgung beider Kavitäten mit der Universalopazität (Body-Farbe) der Vita-Farbe A3,5 des Nano-Kompositmaterials Filtek Supreme XTE. Die Restauration weist genügend Opazität auf, um ein unerwünschtes Verschatten durch die dunkle Mundhöhle zu vermeiden, ebenso als auch genügend Transluzenz, um die inzisalkante gleichfalls unauffällig erscheinen zu lassen. Die Hochglanzpoliturfähigkeit des Materials vereinfacht und unterstützt die gesamtästhetische Wirkung der Restauration.

Fall 2

Die 53 Jahre alte Patientin stellte sich mit verloren gegangener Klasse-IV-Füllung an Zahn 11 vor (Abb. 13). Gemäß den Empfehlungen zur Präparation adhäsiver Frontzahnrestaurationen wurde auf eine konsequent gerundete Präparationsfläche geachtet (Abb. 14)3. Nach Anwendung eines klassischen Etch&Rinse-Adhäsivs erfolgte die Aushärtung der Adhäsivschicht mit einem Hochleistungs-LED-Polymerisationsgerät (Abb. 15). Abbildung 16 zeigt die versiegelte Klasse-IV-Kavität und zudem die in derselben Sitzung versorgte disto-palatinale Klasse-III-Kavität. Aufgrund der geringen Dimensionierung des Klasse-IV-Defekts und der Möglichkeiten des verbesserten Nano-Kompositmaterials Filtek Supreme XTE fiel die Entscheidung für die Verwendung einer einzigen Universalopazität, der Body-Farbe von Vita A3,5. Die A-Farben eignen sich grundsätzlich für nahezu alle ästhetischen Frontzahnrestaurationen. Die Helligkeit der A3,5 ergab sich altersäquivalent und in Anpassung sowohl an die vorhandene Zahnhartsubstanz als auch an die VMK-Krone auf Zahn 21.
Abbildung 17 verdeutlicht das ästhetische Gesamtergebnis: Die Restauration weist genügend Opazität auf, um ein unerwünschtes Verschatten durch die dunkle Mundhöhle zu vermeiden, wie auch genügend Transluzenz, um die Inzisalkante unauffällig erscheinen zu lassen. Die Hochglanzpoliturfähigkeit des Materials vereinfacht und unterstützt die gesamtästhetische Wirkung der Restauration. Die disto-palatinale Restauration an demselben Zahn erscheint von labial komplett unsichtbar.

Fazit

Bei kleineren Defekten können ästhetisch anspruchsvolle Restaurationen durchaus mit einer Standardopazität – wie hier im vorgestellten Fall mit einer Body-Farbe von Filtek Supreme XTE – versorgt werden und trotzdem ein nicht nur für den Patienten, sondern auch für den Behandler zufriedenstellendes Gesamtergebnis erreicht werden. Das ästhetische Gesamtergebnis der vorgestellten Restaurationen könnte sicherlich noch durch die Verwendung von Schmelzoder Effektmassen perfektioniert werden, zeigt aber dennoch ein überraschend harmonisches ästhetisches Gesamtbild. Die Body-Farben sind ausreichend opak, sodass bei Versorgungen dieser Art keine zusätzlichen Dentinmassen erforderlich sind. Grundsätzlich ist es sehr zu begrüßen, dass aus sehr komplexen Kompositsystemen, die alle Optionen für Schichttechniken von bis zu vier verschieden opaken Massen anbieten, eine Universalmasse (Body-Farbe) herausgezogen werden kann, die einen ästhetisch akzeptablen „All in one“- Versorgungsansatz erlaubt.

* Die Details zur beschriebenen Technik sind hervorragend den beiden zitierten Publikationen zu entnehmen. Der Beitrag von Prof. Dr. Bernd Klaiber steht im Archiv von www.zm-online.de zum Download zur Verfügung (Fortbildungsteil 1/2006).

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst