Sofortimplantation im Frontzahnbereich mit festsitzender Sofortversorgung

Die implantatprothetische Restauration eines mittleren Inzisivus stellt einen Behandler nicht selten vor eine komplexe Herausforderung [5], besonders dann, wenn dies im Rahmen einer Sofortimplantation mit Sofortversorgung durchgeführt werden soll. Hier liegen Erfolg und Misserfolg der Restauration sehr eng beieinander. Implantatposition, Knochenvolumen, Biotyp und Zustand der Nachbarzähne sind entscheidende Parameter für eine natürlich anmutende Restauration. Diese Parameter gilt es mit analogen Techniken und Verfahren zu beherrschen. Denn erst die „analoge“ Kompetenz bildet die Grundlage, bei einem künftig verstärkt digitalen Vorgehen die entsprechenden softwareseitigen Unterstützungstools vollumfänglich nutzen zu können. Dann gelingt – auf analogem Weg wie im digitalen Workflow – die gewünschte harmonische Integration der implantatprothetischen Versorgung in das natürliche orale Umfeld des Patienten. Denn dessen Anliegen ist letztendlich ein ästhetisch zufriedenstellendes Ergebnis [17].

Patientenfall

Befundung und Therapieplanung

Die 28-jährige Patientin, Nichtraucherin und ohne Auffälligkeiten in der allgemeinen Anamnese, hatte als Jugendliche ein Frontzahntrauma an Zahn 11 erlitten. Nach wiederholter Wurzelkanalbehandlung und Wurzelspitzenresektion sowie dem daraus resultierenden reduzierten Kronen-Wurzel-Verhältnis war der Zahn endodontisch austherapiert. Zum Gingivasaum hin zeigte sich eine dunkle Verfärbung. Im Röntgenbild waren eine leichte apikale Aufhellung und eine Fistel entlang der Zahnwurzel erkennbar (Abb. 1 bis 3), was eine Extraktion des Zahnes mit anschließender Debridierung unumgänglich machte. Attachmentverluste an den Nachbarzähnen jedoch, die ein Risiko für das periimplantäre Weichgewebe darstellen können, waren keine entstanden. Ein Parodontalscreening blieb ebenfalls ohne Befund.

In der Behandlungsplanung finden verschiedene Aspekte Beachtung: Neben ästhetischen Gesichtspunkten sind die Unversehrtheit der Nachbarzähne und der umgebenden Stützstrukturen mit einem breiten und stark befestigten Gewebestreifen sowie der Erhalt der Hart- und Weichgewebestrukturen durch die Sofortimplantation [1] die ausschlaggebenden Gründe. Letzterer Aspekt ist auch insofern relevant, weil eine mittlere bis hohe Lachlinie wie bei der Patientin [9] ein ästhetisches Risiko darstellt und Rezessionen oder andere ästhetisch ungünstige Veränderungen in diesem exponierten Bereich sofort auffallen. Dieses Risiko jedoch lässt sich deutlich verringern, wenn die Gingiva an den Nachbarzähnen vom Knochenniveau approximal gestützt wird [13,19]. Das gilt insbesondere bei einem Gingivaverlauf mit hohen und schmalen Papillen [14]. Zudem zeigt die klinische Erfahrung, dass bei einem relativ fibrösen Gewebe – wie es bei der Patientin anhand des Nichtdurchschimmerns der Parodontalsonde befundet werden konnte [6] – in der Regel keine Vernarbungen oder größeren Rezessionen nach einer Implantation zu befürchten sind [8]. Da im vorliegenden Fall kein interproximaler Knochenverlust festzustellen war, konnte die Ausgangslage für ein ästhetisches Behandlungsergebnis nach einer Sofortimplantation mit kontrollierter Sofortbelastung insgesamt als günstig beurteilt werden [12]. Nach eingehender Darlegung alternativer Therapieoptionen entschied sich die Patientin aufgrund der günstigen Prognose für die Sofortimplantation mit temporärer Sofortversorgung und einer Einzelkrone aus Vollkeramik als definitiven Zahnersatz.

Ästhetische Aspekte

Form und Farbe der mittleren oberen Schneidezähne, die Form der Lippen und des Kieferbogens sind entscheidende Elemente in der ästhetischen Wahrnehmung. Für die Ästhetik eines Zahnersatzes ist es daher ausschlaggebend, Position, Achse, Form, Kontaktpunkte, Schneidekantenverlauf und Farbe der vorgesehenen Implantatkrone anhand eines Situationsmodells und eines Fotostatus zu analysieren und zu bestimmen. Dabei werden Insbesondere auch Form und Höhe der Interdentalpapillen sowie der Gingivaverlauf berücksichtigt. Schon bei der Anfertigung einer therapeutischen Zwischenversorgung (Provisorium) geht der Zahntechniker äußerst sorgfältig vor, da bei der Rekonstruktion eines einzelnen mittleren Frontzahns der Gestaltungsspielraum äußerst gering ist. Ein Duplizieren des benachbarten Inzisivus als Arbeitsgrundlage ist dabei hilfreich.

Extraktion

Eine schonende Extraktion und vorsichtige Behandlung des marginalen Weichgewebes sowie des Alveolarknochens kann die Resorptionsvorgänge nach der Extraktion positiv beeinflussen [12]. Der parodontale Faserapparat wird mit einem Mikroskalpell durchtrennt und der koronale Alveolarspalt mit piezochirurgischen Instrumenten erweitert. Dabei gilt es orovestibuläre Luxationsbewegungen zu vermeiden, um die bukkale Lamelle nicht zu schädigen. Anschließend wird die knöcherne Wand der Alveole mit einer Parodontalsonde sorgfältig untersucht (bone sounding) und mit antiseptischem Cefazolin debridiert.

Implantation

Um bei den weiteren Schritten die Irritation des Weichgewebes so gering wie möglich zu halten, wird auf eine Lappenbildung und vertikale Entlastungsinzisionen verzichtet [2,20]. Entscheidender Erfolgsparameter für die prothetische Versorgung ist die dreidimensionale Positionierung des Implantats im sogenannten „ästhetischen Fenster“ [11]. Die bukkale Implantatschulter sollte dabei bis zu 3 mm apikal des marginalen Weichgewebes und deutlich palatinal des Zahnbogens zu liegen kommen. Das erhält die bukkale Lamelle und verhindert ein Durchscheinen der Implantatschulter. Zu weit nach bukkal angulierte oder gesetzte Implantate ziehen Weichgewebsrezessionen nach sich, deren Korrektur – wenn überhaupt möglich – äußerst schwierig und aufwendig ist [3]. Zudem muss der Durchmesser eines Implantats in der Oberkieferfront so bemessen sein, dass es mit ausreichendem Abstand zu den Nachbarzähnen eingebracht werden kann [16]. Hier sollte ein Abstand zu den Nachbarzähnen von mindestens 2 mm eingehalten werden können, um keine Rezession der knöchernen Unterstützung der Papillen zu verursachen. Im vorliegenden Fall erlaubte das eine Freihand-Insertion eines blueSKY-Implantats RP mit 4 mm Durchmesser und 12 mm Länge (bredent medical, Senden). Sein konisch-zylindrisches Implantatdesign mit Doppelgewinde und ein differenziertes chirurgisches Protokoll gewährleisten die für eine Sofortbelastung notwendige initiale Primärstabilität, ohne dass der Knochen überbelastet wird. Der Durchmesser wiederum ermöglicht über ein Platform-Switching eine apikale Migration der biologischen Breite. Die vorsichtige Aufbereitung des Implantatbetts erfolgte gemäß Protokoll. Dabei anfallende Knochenspäne wurden gesammelt, um den Raum zwischen Implantat und bukkalem Knochen mit einem Gemisch aus autologem Knochen und bovinem Knochenersatzmaterial verfüllen zu können. Das Implantat konnte mit ausreichender Primärstabilität (Reverse Torque > 35 Ncm) subkrestal eingebracht werden (Abb. 4 und 5).

Temporäre Versorgung

Mit einem im Durchtrittsbereich und in der Höhe individualisierten provisorischen Abutments und einer individualisierten Kompositkrone (neo.lign, bredent) beginnt die ästhetische und funktionale Rekonstruktion des Emergenzprofils, was wiederum Voraussetzung für eine gelungene Rekonstruktion der Papillen ist. Das Provisorium sollte jedoch keinen übermäßigen Druck auf die Papillen ausüben, um eine unerwünschte Rezession des Weichgewebes zu vermeiden. Das provisorische Abutment wird auf dem Implantat verschraubt und die Kompositkrone temporär zementiert und außer Okklusion gestellt. In dem Design der Krone ist bereits – neben der Form ähnlich der finalen Gestaltung – ein vertikaler Abstand von maximal 5 mm zwischen Knochenkresta und Approximalkontaktpunkt [4] berücksichtigt, um eine Rezession der Papille zu vermeiden [10,15]. Während der Anfertigung des Provisoriums verhindert ein eingeschraubter Gingivaformer ein Kollabieren der periimplantären Mukosa (Abb. 6 bis 8).

Definitive Versorgung

Eine Implantatkrone wirkt erst dann natürlich, wenn sie sich harmonisch in das übrige Zahnbild einfügt. Dafür ist neben Aussehen, Helligkeit und Form der Krone eine stabile periimplantäre Weichgewebsmanschette von entscheidender Bedeutung. Acht Wochen nach dem Einsetzen des Provisoriums waren der Gingivalsaum und die Papillen über das Provisorium stabil ausgeformt (Abb. 9 und 10). Nach diesem Zeitraum sind in der Regel keine Veränderungen der Weichgewebestrukturen mehr zu erwarten und die Abformung für die definitive keramische Restauration kann gemacht werden. Beim Aufbau kann mit einem Platform-Switching – der Durchmesser des Aufbaus ist geringer als der des Implantats – der Mikrospalt zwischen Implantatschulter und Abutment von der Vertikalen in die Horizontale verlagert werden. Damit wird bei ausreichender Gewebedicke einer apikalen Migration der biologischen Breite entgegengewirkt. Die definitive e.max- Krone (Ivoclar, Ellwangen) wird vollanatomisch modelliert, gepresst und bemalt und mit dem laborseitig individualisierten Abutment (e.max Press, Ivoclar) verklebt (Abb. 11 und 12).

Die Frage, ob eine Krone vertikal oder horizontal verschraubt oder – wie im vorliegenden Fall – zementiert bzw. verklebt wird, lässt sich nicht pauschal beantworten. Beide Befestigungsarten haben sich klinisch bewährt. Welche letztendlich verwendet wird, hängt – neben der Erfahrung und der Präferenz des Behandlers – von den individuellen Patientenparametern und den Optionen des verwendeten Implantatsystems ab [18]. Sind die Kronenränder gut zugänglich, lassen sich mögliche Zement- bzw. Kleberüberschüsse gut erkennen und entfernen, sodass sie keine Entzündungsrisiken mehr darstellen.

Fazit

Ein stabiles Volumen des zirkulären Weichgewebes und eine intakte bukkale Lamelle sind neben der dreidimensional korrekten Implantatposition entscheidend für die Langzeitstabilität und den ästhetischen Erfolg einer implantatprothetischen Frontzahntherapie in Form einer Sofortimplantation mit Sofortversorgung. Daher steht an erster Stelle eine strikte Patientenauswahl: Sind die Parameter dicker Biotyp und ein vertikal und horizontal ausreichendes Knochenvolumen gegeben und weist der Patient keine Gewebedefizite oder parodontale Defekte auf, führt das beschriebene analoge Vorgehen zu einem realistisch erwartbaren und prognostizierbaren ästhetischen Langzeitergebnis [19] – vorausgesetzt, der Behandler verfügt über ausreichend Erfahrung und analoge Kompetenz für die notwendigen Behandlungsschritte sowie die entsprechende „Hardware“ in Form eines Implantatsystems mit entsprechenden prothetischen Komponenten.

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