Prothetik

Risikobeurteilung zum Zeitpunkt der Reevaluation

Prothetik im parodontal geschädigten Gebiss


Im Vordergrund steht bei der Reevaluation die Bewertung des Behandlungsergebnisses der antiinfektiösen Ersttherapie. Zu diesem Zeitpunkt sollten die parodontalen Risikoparameter beurteilt werden. Die hier angeführte Risikoanalyse kann bei der Beurteilung der weiteren Vorgehensweise hilfreich sein. Die aufgeführten Grenzbereiche basieren auf der Grundlage wissenschaftlicher Informationen aus aktueller Studienlage. Die Risikoanalyse soll nicht als starres Entscheidungsinstrument dienen, sondern lediglich die Beurteilung erleichtern und eine grobe Orientierung geben.

Risikoanalyse

  • Abb. 1: Risikoanalyse.

  • Abb. 1: Risikoanalyse.
Nach der erfolgten Reevaluation gilt es zu entscheiden, ob die in der Ersttherapie angesetzten Ziele erreicht wurden. Insbesondere strategisch wichtige Zähne sind hinsichtlich aller prognostischen Parameter einer stringenten Überprüfung zu unterziehen. Für die vereinfachte Beurteilung kann die hier vorgestellte Risikoanalyse dienen (Abb. 1). Auf die in der Risikoanalyse ermittelte Prognoseeinschätzung zum Zeitpunkt der Reevaluation kann durch nachfolgende Therapiemaßnahmen Einfluss genommen werden. Durch ergänzende Behandlungen lassen sich so bestimmte Parameter weiter verbessern. Erfolgt zum Beispiel nachfolgend eine korrektive Therapie, kann nach Abschluss dieser Behandlung erneut die Risikoanalyse vorgenommen werden.

Parodontale Risikoparameter

Die Risikoanalyse impliziert die zentralen parodontalen Parameter (Sondierungstiefe, Furkationsgrad, Knochenverlust und Lockerungsgrad). Diese Parameter haben ohne Zweifel einen Einfluss auf die parodontale Prognose (Tab. 2). Beurteilt man die prothetische Wertigkeit eines Zahnes, spielen die parodontalen Parameter eine nicht unwesentliche Rolle.
 

Das Ziel der Risikoanalyse ist es, den Einfluss parodontaler Parameter auf die prothetische Wertigkeit und damit eine zahnbezogene prothetische Prognose zu bestimmen.

  • Abb. 2: Prothetischer Risikoscore in Bezug auf parodontale Risikoparameter. Grüner Bereich: Prothetik kann bezüglich parodontaler Parameter empfohlen werden. Gelber Bereich: Prothetik kann bezüglich parodontaler Parameter nur eingeschränkt empfohlen werden. Oranger Bereich: Prothetik kann bezüglich parodontaler Parameter nur sehr eingeschränkt empfohlen werden. Roter Bereich: Prothetik kann bezüglich parodontaler Parameter nicht empfohlen werden.

  • Abb. 2: Prothetischer Risikoscore in Bezug auf parodontale Risikoparameter. Grüner Bereich: Prothetik kann bezüglich parodontaler Parameter empfohlen werden. Gelber Bereich: Prothetik kann bezüglich parodontaler Parameter nur eingeschränkt empfohlen werden. Oranger Bereich: Prothetik kann bezüglich parodontaler Parameter nur sehr eingeschränkt empfohlen werden. Roter Bereich: Prothetik kann bezüglich parodontaler Parameter nicht empfohlen werden.
Unbestritten sind neben den parodontalen Parametern noch weitere Risikoparameter zu berücksichtigen (Qualität der restaurativen Maßnahme, Substanzschädigung etc.). Diese werden aus der vorliegenden Risikoanalyse bewusst exkludiert, da der Fokus bei diesem Modell auf den parodontalen Parametern liegt. Lediglich der wurzelkanalbehandelte und mit einem Stift versorgte Zahn wurde in das Modell aufgenommen, ohne allerdings in den prothetischen Risikoscore einzufließen (Abb. 2). Weiterhin bleibt auch der Hinweis auf den Einfluss patientenbezogener Risikofaktoren nicht unberücksichtigt.

Betrachtet man die Bewertung der rein parodontalen Prognose (also bei Zähnen, die keiner prothetischen Maßnahme zugeführt werden müssen), fällt auf, dass sich hier kein Symbol „sehr kritisch“ findet. Die gängige parodontale Prognoseeinschätzung unterliegt aufgrund parodontaler Parameter in gut, zweifelhaft oder hoffnungslos der Gefahr einer Fehleinschätzung. Für die rein parodontale Einschätzung der Prognose wird in der vorliegenden Risikoanalyse für eine Abkehr von der gängigen stringenten Kategorisierung plädiert.

 

Eine Extraktion des Zahnes allein aufgrund eines parodontalen Risikoparameters (z. B. fortgeschrittene Furkation) ohne Berücksichtigung anderer Faktoren scheint vor dem Hintergrund der aktuellen Studienlage nicht mehr gerechtfertigt. Eine Kategorisierung aufgrund parodontaler Parameter sollte deutlich mehr Raum für eine differenzierende Betrachtung bieten. Der Begriff hoffnungslos, der unstrittig die finale Extraktionsempfehlung impliziert, sollte für die parodontale Prognoseeinschätzung nur noch bei extremen Befunden Verwendung finden.

Differenzierte Kategorisierung der Prognoseeinschätzung

Die vorliegende Risikoanalyse ist durch eine differenzierte Betrachtung der parodontalen Prognose (Zähne, die keiner prothetischen Maßnahme zugeführt werden) und der prothetischen Prognose (Zähne, die einer prothetischen Maßnahme zugeführt werden sollen) charakterisiert. Sowohl die parodontale Prognose als auch die prothetische Prognose werden durch zahnbezogene und patientenbezogene Risikofaktoren beeinflusst.

Die Risikoanalyse impliziert zahnbezogene Risikofaktoren, die in zahlreichen Untersuchungen das Risiko für weiteren Attachmentverlust oder Zahnverlust nachweislich erhöhten (Tab. 2). Vordringlich wurde hierbei untersucht, welche Faktoren während der unterstützenden Parodontitistherapie die parodontale Prognose beeinflussten.

Inwieweit lassen sich diese Untersuchungsergebnisse auf eine mögliche prothetische Prognoseeinschätzung übertragen? In einigen Untersuchungen wurde die prothetische Therapie oder Versorgung selbst als Risikofaktor identifiziert [13,16]. Daher liegt es nahe, dass bei der Beurteilung der prothetischen Wertigkeit, insbesondere für strategisch wichtige Zähne, ähnliche oder sogar stringentere Maßstäbe angesetzt werden sollten. Die Bewertung der einzelnen Risikoparameter für den Zeitpunkt der Reevaluation wird wie folgt definiert:


(bezieht sich nur auf die prothetische Bewertung und bedeutet, dass die prothetische Versorgung nicht empfohlen werden kann). Demnach wird der Begriff hoffnungslos durch den Begriff kritisch ersetzt. Ein Zahn mit einem Furkationsgrad III ist demnach bezüglich seiner parodontalen Prognose als kritisch einzustufen. Eine subtile Aufforderung zur Extraktionsentscheidung (wie bei der Kategorisierung hoffnungslos) entfällt.

Risikoscore

Eine präprothetische Beurteilung eines Zahnes im Rahmen der Risikoanalyse umfasst die Einbeziehung von mindestens zwei parodontalen Parametern, die Sondierungstiefe und den alveolären Knochenverlust. Die beiden anderen Parameter (Lockerungsgrad/Furkationsgrad) sind optional. So entfällt bei einwurzeligen Zähnen die Beurteilung des Furkationsgrades. Für den Furkationsgrad und die Beweglichkeit werden nur positive Befunde berücksichtigt. Die Wertigkeiten der einzelnen Parameter wurden über die Kategorisierung „grün+“ bis „rot-“ festgelegt.

  • Tab. 1: Variablen und ihre Wertung.

  • Tab. 1: Variablen und ihre Wertung.
Bei der gleichzeitigen Beurteilung mehrerer Parameter wurden mögliche Kombinationen mit einer Therapieempfehlung verknüpft (Abb. 2/Risikoscore). Hierbei erfolgte eine Punktebewertung der Variablen „grün+“–„rot-“ (Tab. 1). Die höchste Punktzahl wird mit der Kombination 2-mal „grün+“ erreicht (200) und mit entsprechend positiver Therapieempfehlung kommentiert. Unwahrscheinliche Kombinationen (z. B. ST ? 4 mm, KV ? 50 % und LIII) wurden nicht berücksichtigt. Findet sich bei den Kombinationen nur einmal „grün+“ in Kombination mit einem oder mehreren „grau+“- Variablen, erfolgt die Therapieempfehlung mit Einschränkung. Beinhaltet die Kombination einen KV von 50–75 %, kann die prothetische Therapie nur noch sehr eingeschränkt empfohlen werden (siehe orangefarbener Bereich in Abb. 2). Die Verbindung eines Parameters mit „rot-“ führt immer zur Empfehlung, dass keine prothetische Maßnahme an diesem Zahn durchgeführt werden sollte (Tab. 1).

Ergänzend soll hier nochmal angemerkt werden, dass der Begriff „fragliche Prognose“ für den Zeitpunkt vor der Parodontaltherapie sinnvoll erscheint. Der Begriff drückt aus, dass das Therapieergebnis bzw. die Gewebeantwort nicht vorhersagbar sind. Der Begriff „hoffnungslos“, auch in der initialen Beurteilung, sollte nur für aus parodontaler Sicht aussichtslose Fälle Verwendung finden. Für nicht parodontale Parameter, z. B. bei massiver kariöser Zerstörung eines Zahnes, kann der Begriff allerdings weiterhin sinnvoll angewendet werden.

Auf die Entwicklung eines Risikoscores bezüglich der reinen parodontalen Prognose wurde verzichtet. Hier gilt bei der gemeinsamen Beurteilung der einzelnen zahnbezogenen Risikofaktoren bezüglich der parodontalen Prognose: Grundsätzlich bedeutet jeder zusätzliche Parameter außer „grün+“ eine mögliche Verschlechterung der parodontalen Prognose aufgrund entsprechender Kumulation negativ (kritisch oder semikritisch) bewerteter Parameter.

Erläuterung der verwendeten Parameter für die Risikoanalyse vor dem Hintergrund der aktuellen Studienlage

Sondierungstiefe (ST)

Welche Sondierungstiefe gilt nach der aktiven Parodontitistherapie als akzeptabel? Betrachtet man den parodontalen Screening-Index (PSI), wird bei unbehandelten Patienten in der Erstdiagnostik ein Wert von ? 3,5 mm als therapiebedürftig angesehen. Ein nach aktiver Parodontitistherapie festgestellter Sondierungswert von 4 mm ohne adjuvante Blutung wird hingegen als therapeutisch akzeptabel interpretiert.

Die von Grassi et al. formulierten Qualitätsleitlinien beschreiben nach aktiver Therapie eine Sondierungstiefe ST ? 4 mm als hervorragendes Ergebnis (Qualitätsstandard A+) und ST ? 5 mm als gutes Ergebnis (Qualitätsstandard A) [9]. Werte ? 6 mm sind mit einem deutlich erhöhten Risiko für weiteren Attachmentverlust und Zahnverlust verbunden und bedürfen in der Regel weiterer Therapie [11].

Für die Risikoanalyse bedeutet das: Zähne mit Sondierungstiefen ? 6 mm sollten nicht in prothetische Versorgungen einbezogen werden. Handelt es sich um nicht strategische Zähne – respektive nur um die parodontale Prognoseeinschätzung, kann in bestimmten Situationen, gerade bei einwurzeligen Zähnen, ein derart langes Saumepithel als akzeptabel eingeschätzt werden. Mehrwurzelige Zähne mit ? 6 mm sind, bezogen auf die parodontale Prognose, als kritisch einzustufen.

Zähne mit Sondierungstiefen ? 5 mm sind mit einer guten parodontalen Prognose behaftet. Bei der Einbeziehung in eine prothetische Versorgung (semikritisch) ist eine stringente Erhaltungstherapie erforderlich, um weiterem Attachmentverlust und damit einer kompromittierten Prognose vorzubeugen.

Zähne mit Sondierungstiefen ? 4 mm sind sowohl aus parodontologischer Sicht als auch prothetisch betrachtet mit einer guten Prognose zu bewerten.

 

Der Parameter Sondierungstiefe ließe sich ggf. durch eine Reinstrumentierung oder parodontalchirurgische Intervention (resektiv oder regenerativ) verbessern.

Alveolärer Knochenverlust (KV)

  • Tab. 2: Untersuchungen und evaluierte Risikofaktoren für möglichen Zahnverlust (zahnbezogene Risikofaktoren).

  • Tab. 2: Untersuchungen und evaluierte Risikofaktoren für möglichen Zahnverlust (zahnbezogene Risikofaktoren).
Diverse Untersuchungen konnten den initialen Knochenverlust als Risikofaktor für einen möglichen Zahnverlust nach aktiver Parodontitistherapie identifizieren (Tab. 2). Die in hier vorgestellte Risikoanalyse bezieht sich in ihrer Anwendung auf den Zeitpunkt der Reevaluation. In der Regel findet diese zirka 6–12 Wochen nach aktiver Therapie statt. Eine erneute radiologische Diagnostik, bezogen auf das knöcherne Attachmentniveau, macht zu diesem Zeitpunkt wenig Sinn. Heilungsbedingte Veränderungen respektive radiologische Verdichtungen am Alveolarknochen nach aktiver Therapie können sich über mehrere Monate bis über einen Zeitraum von zwei Jahren erstrecken [17]. Daher kann nur die Beurteilung der präparodontal therapeutischen radiologischen Diagnostik hier Anwendung finden.

Der alveoläre Knochenverlust ist integraler Bestandteil gängiger Prognose-Einteilungen. Hierbei differiert allerdings zwischen den Autoren die Angabe über das Ausmaß des angesetzten Knochenverlustes, der für die Kategorisierung (gut, zweifelhaft, schlecht) maßgeblich ist. Weiterhin zeigen die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen, dass die anfänglich vorgenommene Kategorisierung mit der eigentlichen Überlebensrate in den Fällen, die schlechter als gut eingeschätzt wurden, in beträchtlichem Maße von der reellen Überlebensrate der Zähne abwich. Diese Erkenntnis verdeutlicht die Gefahr einer Kategorisierung nach stringenten Normen. Die Extraktion von Zähnen ist eine irreversible therapeutische Maßnahme.

 

Betrachtet man den alveolären Knochenverlust und fällt aufgrund von heterogenen Kategorisierungsempfehlungen eine Extraktionsentscheidung, bleibt die Gefahr, dass Zähne ohne therapeutisch invasive Tätigkeit noch lange in der Mundhöhle hätten verbleiben können.

Wie ist also die Bewertung innerhalb der hier vorgestellten Risikoanalyse vorzunehmen? Wie schon oben ausgeführt, sollten für strategisch wichtige Zähne höhere Maßstäbe angesetzt werden. Die hier von Checchi et al. angeführte Kategorisierung scheint bezüglich der prothetischen Prognose-Einschätzung als akzeptabel und anwendbar [2] und bleibt dennoch willkürlich gewählt. Es sei darauf hingewiesen, dass die guten Überlebensraten von Zähnen, die auf parodontaler Ebene initial als prognostisch zweifelhaft oder schlecht eingeteilt wurden, auf eine konsequente Erhaltungstherapie zurückzuführen sind.

Bei der Anwendung der Risikoanalyse sollte zwischen Zähnen mit prothetischer Wichtigkeit und ohne prothetische Wichtigkeit unterschieden werden. Geht es um einen Zahn mit prothetisch und strategisch wichtiger Bedeutung, sollten die angegebenen prozentualen Werte Berücksichtigung finden. Andererseits können Zähne ohne strategische und prothetische Wertigkeit unter Beachtung und Durchführung einer konsequenten Erhaltungstherapie einer patientenindividuellen Entscheidung zugeführt werden.

Für die Risikoanalyse bedeutet das: Zähne mit einem KV von > 50 % zeigen unter einer stringenten Erhaltungstherapie bezüglich der parodontalen Prognose unter Umständen eine höhere Lebensdauer als zunächst erwartet. Strategisch wichtige Pfeiler sind allerdings strengeren Normen zu unterwerfen.

 

Bei infraalveolären vertikalen Defekten könnte auf diesen Parameter durch eine regenerative Therapie Einfluss genommen werden.

Furkationsbeteiligung

Ein Furkationsgrad III scheint nach Dannewitz et al. mit einem deutlich erhöhten Verlustrisiko einherzugehen [3]. McGuire und Nunn konstatierten ein deutlich erhöhtes Verlustrisiko auch für Zähne mit einem Furkationsgrad II [12]. Dannewitz et al. konnten dies in ihrer Untersuchung nicht bestätigen. Sie führten das auf die unterschiedlichen Zeitpunkte der Furkationsmessung zurück. McGuire und Nunn diagnostizierten zum Beginn der Erhaltungstherapie, hingegen erfolgte die Datenerhebung bei Dannewitz zu Beginn der aktiven Therapie. Die dann als Furkation II diagnostizierten Defekte wurden wahrscheinlich durch die in der aktiven Therapie durchgeführten Behandlungsmaßnahmen prognostisch positiv beeinflusst. Auch Pretzl et al. konnten in ihrer retrospektiv angelegten Untersuchung die Furkationsbeteiligung als Risikofaktor identifizieren [16]. In dieser Untersuchung konnte allerdings nur zwischen vorhandener und nicht vorhandener Furkationsbeteiligung unterschieden werden, auf eine Unterscheidung in Graden musste aufgrund unvollständiger Erhebungsdaten verzichtet werden. Des Weiteren ergaben die Ergebnisse der Studie insgesamt schlechtere Prognosewerte für mehrwurzelige Zähne auch ohne Furkationsbeteiligung im Vergleich zu einwurzeligen Zähnen.

Konig et al. kamen in ihrer retrospektiven Studie ebenfalls zu dem Ergebnis, dass der Furkationsbefall einen negativen Einfluss auf die Prognose hat [10]. In dieser Untersuchung erfolgte die Unterscheidung des Furkationsgrades in „initial“ (horizontaler Sondierungswert 0–3 mm) und „advanced“ (horizontaler Sondierungswert > 3 mm). Es wurden also der Furkationsgrad II (> 3 mm, aber nicht durchgängig) und der Furkationsgrad III (durchgängig) in „advanced“ zusammengefasst. Konig evaluierte, dass Zähne mit einem initialen Furkationsbefall eine nur geringfügig schlechtere Prognose hatten als Zähne ohne Furkationsbefall. Hingegen zeigten die Zähne mit einem „advanced“ Furkationsbefall ein ähnliches Risikoprofil wie wurzelresezierte Molaren. Grundsätzlich zeigten die Ergebnisse, dass eine erhöhte Furkationsbeteiligung sich negativ auf die Überlebensrate hin auswirkt.

Für die Risikoanalyse bedeutet das: Zähne mit einem Furkationsgrad II und III sind bezüglich der parodontalen Prognose kritisch zu werten. Beide Furkationsgrade schließen eine prothetische Versorgung an diesen Zähnen aus. Der Furkationsgrad I ist bezüglich der parodontalen Prognose als unproblematisch zu werten, hingegen wäre bei der prothetischen Versorgung eines solchen Zahnes eine stringente Erhaltungstherapie obligat.

 

Beim Furkationsgrad II an Unterkiefermolaren und Oberkiefermolaren bukkal bestünde die Möglichkeit, diesen Parameter durch eine regenerative Therapie zu verbessern. Bei entsprechend erfolgreicher Therapie würde sich die Prognosebewertung entsprechend positiv verändern. Bei einem Furkationsgrad III bestünde in Abhängigkeit anderer Parameter (Qualität der Wurzelfüllung, Restattachment der verbliebenen Wurzeln) die Möglichkeit, durch resektive Verfahren Einfluss auf den Parameter zu nehmen.  

Beweglichkeit (LI–LIII)

In verschiedenen Untersuchungen konnte eine Korrelation des initial festgestellten Beweglichkeitsgrades mit dem erhöhten Risiko eines Zahnverlustes nachgewiesen werden (Tab. 2).

Inwieweit beeinflusst diese Erkenntnis unsere Beurteilung eines Zahnes bei der Reevaluation? Wie zuvor ausgeführt, sollte vor Beginn der aktiven Parodontitistherapie die Beweglichkeit eines Zahnes nicht überbewertet werden. Finden sich allerdings nach aktiver Therapie noch erhöhte oder progrediente Lockerungsgrade, sind diese bezüglich der prothetischen Wertigkeit eines Zahnes durchaus kritisch zu sehen. Findet sich zum Beispiel ein Lockerungsgrad I an einem Zahn, der als Klammerzahn in einer herausnehmbaren Interimsversorgung fungiert, könnte die Ursache der Beweglichkeit in einer Überbelastung liegen. Fehlen korrespondierend pathologische Sondierungswerte und ist der Knochenverlust < 50 %, kann die prothetische Wertigkeit des Zahnes als gut bezeichnet werden. Erfolgt durch die definitive Versorgung eine physikalische Entlastung, indem der Zahn zum Beispiel nicht mehr als Klammerzahn fungiert, ist mit einer Festigung zu rechnen.

Das Gleiche gilt für die primäre (Brückenverbund) oder sekundäre Verblockung (Teleskopzahnersatz). Ein Lockerungsgrad II ist in dieser Hinsicht schon deutlich kritischer zu bewerten. Hier sollte der Lockerungsgrad einer stringenten Beurteilung unter Beachtung der anderen Parameter zugeführt werden. Liegt der Beweglichkeit nicht eindeutig eine physikalische Ursache zugrunde (okklusales Trauma), sollte die prothetische Wertigkeit als zumindest kritisch eingestuft werden. Findet sich ein Lockerungsgrad III nach aktiver Therapie, sollte die prothetische Wertigkeit als sehr kritisch beurteilt werden.

Wurzelkanalbehandelter Zahn

Bei wurzelkanalbehandelten Zähnen werden bei der prothetischen Risikoeinschätzung eine radiologisch unauffällige Apikalregion und die klinische Beschwerdefreiheit vorausgesetzt. Wurzeltherapierte Zähne sind bezüglich der Einzelkronenversorgung prognostisch als weitgehend gut einzuschätzen [8,15,18]. Hingegen wird die Einbeziehung von endodontisch therapierten Zähnen in eine Teleskopversorgung als äußerst kritisch angesehen [4,20]. Bei bestimmten Befundkonstellationen wird auch die Einbeziehung in eine Brückenprothetik problematisiert [8]. Neben dem adäquaten koronalen Verschluss wird zum Teil für eine adäquate Langzeitprognose auch die grundsätzliche Überkronung von wurzelkanalbehandelten Zähnen gefordert [14].

Welchen Stellenwert nimmt der endodontisch therapierte Zahn in der vorliegenden Risikoanalyse ein? Die Einzelkrone ist hierbei bezüglich der prothetischen Prognose als unproblematisch anzusehen. Der beschriebene negative Einfluss prothetischer Versorgungen auf die parodontale Prognose bezieht sich auf Brückenversorgungen und den herausnehmbaren Zahnersatz [13,16]. Dies wird auf eine erschwerte Hygienefähigkeit und das damit erhöhte Reinfektionsrisiko zurückgeführt [5].

 

Bei der Beurteilung eines potenziellen Teleskoppfeilers gilt es demnach, zwei prognostische Einflüsse zu berücksichtigen. Zum einen kann durch die Einbeziehung in einen Kombinationszahnersatz der negative Einfluss auf die parodontale Prognose angenommen werden, zum anderen impliziert der endodontisch therapierte Zahn ein per se erhöhtes Verlustrisiko. Demnach wird in der vorgestellten Risikoanalyse auf die Problematik wurzelkanaltherapierter Zähne bei der Verwendung als Teleskoppfeiler hingewiesen. 

Die Verwendung eines endodontisch therapierten Zahnes in einer festsitzenden Brückenversorgung hingegen sollte unter strenger Berücksichtigung der anderen Parameter erfolgen.

Weitere patientenbezogene, die parodontale und damit auch prothetische Prognose beeinflussende Faktoren

Neben den zahnspezifischen Parametern gibt es noch diverse patientenbezogene Faktoren, denen man maßgeblichen Einfluss auf die parodontale Prognose nachweisen konnte [6]. Die identifizierten Risikofaktoren waren eine ineffektive Mundhygiene, eine irreguläre unterstützende Parodontitistherapie, ein existenter Interleukin-1-Polymorphismus, die initial gestellte Diagnose, Rauchen, Alter und Geschlecht.

 

Eine adäquate unterstützende Parodontitistherapie ist die elementare Grundvoraussetzung, um parodontal geschädigte Zähne langfristig erhalten zu können. Werden Zähne in eine prothetische Therapie einbezogen, so gilt das umso dringlicher vor dem Hintergrund, dass die komplexere prothetische Therapie selbst einen Risikofaktor für den parodontal kompromittierten Zahn darstellt. 

Bei der Beurteilung der prothetischen Prognose sollten die patientenbezogenen Faktoren immer in die Entscheidungsfindung einbezogen werden. Patienten mit einer inadäquaten Mundhygiene, niedriger Compliance und Raucher erfahren ein erhöhtes Risiko, dass die prothetische Therapie mit einer deutlich schlechteren Prognose verknüpft sein wird. Die initial gestellte Diagnose, schwere chronische Parodontitis oder aggressive Parodontitis, sollte unweigerlich in einer strengen Beurteilung prothetisch anvisierter Zähne münden.

 

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Beurteilung einer prothetischen Wertigkeit eines oder mehrerer Zähne nicht nur die zahnbezogenen Risikofaktoren, sondern auch die patientenbezogenen Risikofaktoren berücksichtigen muss.

Entscheidungsoptionen bei nicht ausreichender Pfeilerwertigkeit

  • Tab. 3: Indikationen zur chirurgischen Intervention.

  • Tab. 3: Indikationen zur chirurgischen Intervention.
Kommt man bei der Verwendung des Risikoscores zu dem Ergebnis, dass einige Zähne eine nicht ausreichende Pfeilerwertigkeit haben, bestehen folgende Entscheidungsoptionen: Zunächst muss geklärt werden, ob sich der betroffene Parameter mit zusätzlichen Behandlungsmaßnahmen noch verändern bzw. verbessern lässt. In diesem Zusammenhang ist abzuklären, ob der Patient gewillt ist, den damit verbundenen zusätzlichen Behandlungsaufwand zu tragen. Weiterhin führen diese Maßnahmen auch zu einer deutlichen Ausdehnung des anvisierten Zeitfensters. Auch darüber muss der Patient aufgeklärt sein. Die Alternative ist die nachfolgende Entfernung des Zahnes und/oder eine Modifikation der ursprünglichen Planung.

Finden sich an den strategisch wichtigen Pfeilern noch pathologisch erhöhte Sondierungstiefen, so gilt zu entscheiden, ob weitere Behandlungsmaßnahmen sinnvoll erscheinen (Tab. 3). Dies bedeutet unweigerlich die Ausdehnung der prothetischen Vorbehandlungsphase. Eine kritische Kosten-Nutzen-Aufwand-Abwägung sollte getroffen werden. Entscheidend sind hier die anvisierten therapeutischen Mittel. Zur Verfügung stehen neben der konservativen Reinstrumentierung resektive Verfahren und regenerative Therapieformen. Unproblematisch ist die mögliche Reinstrumentierung, da es zu einer nur unwesentlichen Verschiebung des therapeutischen Zeitfensters kommt. Der Erfolg einer Reinstrumentierung nach gründlicher Erstinstrumentierung ist fraglich. Insbesondere bei infraalveolären Defekten und mehrwurzeligen Zähnen ist die Voraussagbarkeit einer Reinstrumentierung schwer abzuschätzen.

Es sei hier nochmals betont, dass es um die Beurteilung und Entscheidungsfindung an strategisch relevanten Zähnen geht. Strategisch nicht relevante Pfeiler unterliegen einer differenzierten Betrachtung. Bei diesen Zähnen finden neben den nicht chirurgischen Therapieoptionen (Reinstrumentierung, lokale Antibiose, CHX-Chip-Einlagen) auch der palliative Ansatz Anwendung. Unter bestimmten Voraussetzungen ist im Frontzahnbereich eine ST ? 6 mm ohne korrespondierende Sondierungsblutung akzeptabel. Bei konsequenter Erhaltungstherapie (UPT) und guter Compliance des Patienten ist ein derart langes Saumepithel tolerabel und die parodontale Situation als beobachtungswürdig einzuschätzen.

Im Gegensatz zu strategisch wichtigen Zähnen kann man strategisch nicht relevante Parodontien erhaltend therapieren. Bei Verschlechterung des Zustandes (sofern unter engmaschiger Beobachtung rechtzeitig festgestellt), lässt sich entsprechend agieren.

Resektive Verfahren (apikal reponierter Lappen, Knochenchirurgie) sind bezüglich ihrer Voraussagbarkeit zuverlässige Behandlungsoptionen. Dennoch ist eine Verschiebung des therapeutischen Zeitfensters um durchschnittlich drei bis vier Monate einzukalkulieren.

Regenerative Maßnahmen sind im Hinblick auf das therapeutische Zeitfenster immer mit einer deutlichen prothetischen Therapieverzögerung assoziiert. Nach erfolgter regenerativer Therapie empfiehlt sich die radiologische Kontrolle ein Jahr postoperativ. Um mögliche regenerative Heilungsprozesse nicht zu kompromittieren, sollte innerhalb des ersten Jahres im operierten Bereich die Messung der klinischen Sondierungstiefe unterbleiben.

Bei strategisch wichtigen Zähnen gilt es in solchen Situation mit dem Patienten gemeinsam zu entscheiden, inwieweit die Ausdehnung des Zeitfensters akzeptabel erscheint. Mögliche therapeutische Alternativen sollten in Erwägung gezogen werden. Entscheidet man sich dennoch für regenerative Maßnahmen und der therapeutische Erfolg bleibt aus, ist die Enttäuschung auf Behandler- und Patientenseite vorprogrammiert. Insbesondere bei Behandlungsmaßnahmen, die die definitive Versorgung hinauszögern, ist der Patient dringlich und ausführlich über mögliche Misserfolge aufzuklären.

Wurzeltherapierte Zähne

Zähne, die in der Vorbehandlungsphase endodontisch ersttherapiert oder revidiert wurden, sind einer radiologischen und klinischen Kontrolle zu unterziehen. Neben der Beschwerdefreiheit der Patienten sollte die Apikalregion keine radiologische Aufhellung zeigen. Endodontisch ersttherapierte avitale Zähne mit initialen radiologischen Aufhellungen sollten im Vergleichsbild deutliche Verknöcherungstendenzen aufweisen. Das Gleiche gilt für endodontisch revidierte Zähne. Bei ausgedehnten Läsionen kann die Remineralisation mit entsprechend radiologischer Verdichtung nach erfolgreicher Maßnahme bis zu zwei Jahre in Anspruch nehmen.

Ein zirka drei Monate postendodontisch angefertigtes Vergleichsröntgenbild sollte zumindest eine Verknöcherungstendenz aufweisen, um die Therapiemaßnahme als Erfolg zu werten. Weiterhin sollte der Zahn klinisch Symptomfreiheit zeigen. Andernfalls wäre der Zahn weiterhin prognostisch als fraglich einzustufen. Hier wäre die Option, entweder weiter zuzuwarten mit entsprechender Therapieverzögerung oder eine Änderung des ursprünglichen Therapiekonzepts.

Analoges gilt für wurzelspitzenresezierte Zähne. Bei persistierenden Entzündungsgeschehen trotz qualitativ hochwertiger Wurzelfüllung kommt als letzte Behandlungsmaßnahme die Wurzelspitzenresektion in Betracht. Strategisch wichtige Pfeiler sollten in der Regel einer solchen Therapiemaßnahme zu diesem Zeitpunkt nicht unterzogen werden. Die geringfügige Voraussagbarkeit zieht neben einer Therapieverzögerung häufig kein befriedigendes Ergebnis nach sich. Wurzelspitzen-resezierte Zähne sollten, wenn überhaupt, ausschließlich mit einer radiologisch einwandfreien Apikalregion als strategisch wichtige Pfeiler in prothetische Therapiekonzepte einbezogen werden.

BUCH-TIPP zum Thema:

Die Prothetik im parodontal geschädigten Gebiss
von Daniel Pagel

erschienen im Spitta Verlag (2014)

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Daniel Pagel

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Daniel Pagel