White-Spot-Management in der Kieferorthopädie

Sie gehören zu den ständigen Begleitern der zahnmedizinischen Tätigkeit: sogenannte „White Spots“, kreidig weiße Flecken an der Zahnoberfläche, die im weiteren Verlauf die Vorstufe von Karies bilden können. Diese aktiven Initialläsionen werden durch Demineralisationsprozesse hervorgerufen und stellen gerade bei kieferorthopädischen Behandlungen ein besonderes Problem für Arzt und Patient dar. Schon während einer einige Monate fortgeschrittenen KFO-Therapie können Verfärbungen im Bereich der Bracket-Ränder auftreten. Nach der Entbänderung kommen dann stellenweise die typischen weißen und matten Flecken zum Vorschein. Die Bildung zusätzlicher Plaque-Retentionsnischen sorgt vor allem bei festsitzenden KFO-Apparaturen für ein deutlich erhöhtes Kariesrisiko [21] (Abb. 1a). Daher ist es erforderlich, eine ausreichende Kontrolle der Kariesaktivität zu gewährleisten – vor, während und nach der kieferorthopädischen Therapie. Ist dieser Aspekt nicht gesichert, ist von einer festsitzenden Apparatur dringend abzuraten. Doch welche Faktoren implizieren die Entstehung von White Spots und welche Prophylaxe- und Behandlungsmaßnahmen bieten sich dem praktizierenden Zahnarzt an?

Wie entstehen White Spots?

White-Spot-Läsionen können sich im weiteren Verlauf als Karies manifestieren, die nach heutiger Definition als ein chronisches Ungleichgewicht zwischen Demineralisierung und Remineralisierung der Zahnhartsubstanz verstanden wird. Wie oben erwähnt, ist das erhöhte Risiko bei KFO-Behandlungen vorwiegend auf die Bildung zusätzlicher Plaque-Retentionsstellen zurückzuführen. Gerade im Umgebungsbereich der Brackets kann das Wachstum des dentalen Biofilms ungestörter ablaufen. Die aus der Verstoffwechselung von kurzkettigen Kohlenhydraten und anderen Stoffen entstandenen organischen Säuren bewirken schließlich die Demineralisation des Zahnschmelzes. Diese kann als aktive Initialläsion bzw. als White Spot diagnostiziert werden (Abb. 1b), deren Erscheinungsbild infolge der ständigen Ätzung durch bakterielle Säureproduktion als kreidig weiß und opak beschrieben werden kann. White Spots werden im Regelfall zudem von einer Gingivitis begleitet. Der aufmerksame Zahnarzt kann bei kontinuierlicher Beobachtung dieses Phänomens die Putzhäufigkeit des Patienten feststellen und Gelegenheitsputzer vor dem Arztbesuch erkennen.

Diagnostik

Dem praktizierenden Kieferorthopäden stehen im Wesentlichen zwei Möglichkeiten zur Diagnose aktiver Initialläsionen zur Verfügung. Eine Option findet sich in der Verfolgung der De- und Remineralisationsprozesse mittels adäquater Messgeräte: Die QLF (quantitative lichtinduzierte Fluoreszenz) kann die Reduktion der Schädigungen sichtbar machen (Abb. 2) [11]. Als Alternative zu den relativ teuren Messgeräten bietet sich die Diagnose mittels einfacher Sichtung und Bestimmung der Kariesaktivität an (Tab. 1). Die signifikanten Stellen müssen jedoch vorher von der darüber liegenden Plaque gereinigt werden. Aktive Initialläsionen können anhand der rauen, kreidig weißen und opaken Zahnoberfläche bestimmt werden, die durch permanente Ätzung hervorgerufen wird (Abb. 1b). Inaktive Läsionen hingegen weisen aufgrund der Porenauffüllung und der Politur infolge des Zähneputzens eine glatte, glänzende Oberflächenstruktur auf (Abb. 3). Die Schwellung der begleitenden Gingivitis kann zurückgehen und die inaktiven Regionen sind daraufhin in einer Entfernung von circa 1–2 mm vom Gingivalsaum zu finden.

Effektive White-Spot-Prävention

Beachtliche Erfolge hinsichtlich der Kariesreduktion bei KFO-Patienten können bereits seit den 1980er Jahren belegt werden – so z. B. von Denes und Gabris [5] im Rahmen eines ungarischen Präventionsprogramms mit Fluoridgelee. Diese Ergebnisse bilden jedoch für aktuelle präventionsorientierte Überlegungen aufgrund der fortgeschrittenen Entwicklung keine fundierte Grundlage mehr. So existieren heutzutage weitaus niedrigere Kariesraten, deutlich intensivere Präventionsmaßnahmen, höhere Versiegelungsraten und eine stärkere Fluoridexposition. Auch in zahlreichen jüngeren Studien wurde der kariespräventive Effekt von Fluoriden in beträchtlichem Ausmaß belegt [u. a. 10]. Doch obwohl spezielle Subgruppen (u. a. KFO-Patienten) eine im Vergleich erhöhte Kariesaktivität aufweisen, sind diesbezüglich weitaus weniger Studien vorhanden. Dies kann bis zum expliziten Ausschluss der jeweiligen Patientengruppen reichen. Hinzu kommt, dass nicht alle Untersuchungen eine wünschenswert hohe Qualität aufweisen. Wie diverse Arbeiten zur Intensivprophylaxe zeigen, sind gerade bei Kariesrisikopatienten positive Effekte schwerer zu erreichen [7,14]. Dabei können Forschungsergebnisse von Standardstichproben jedoch nicht einfach einer Extrapolation unterzogen werden. Infolgedessen stehen in einigen Studien hoch dosierte Fluoridgele, -lacke oder Mundspülungen als Ergänzung der heimischen Mundhygiene im Fokus der Untersuchung [1,4,5,6,9].

In neuerer Zeit belegten Stecksen-Blicks et al. [19] in einer Studie zu Fluoridapplikationen bei jugendlichen KFO-Patienten statistisch signifikant weniger Initialläsionen im Vergleich zur Kontrollgruppe. Ein positiver Effekt hinsichtlich der Prävention von White Spots wurde auch von Benson et al. [4] in einem Review-Artikel mit Blick auf glasionomerbasierte Bracket-Bonder und Fluoridmundspüllösungen beschrieben. Glasionomerzemente (GIZ) oder glasionomerbasierte Adhäsive können mittels Fluoridabgabe das Demineralisationspotenzial merklich senken und hinterlassen auch bei ihrer Entfernung weniger Schäden am Zahnschmelz. Sie sind allerdings kein Ersatz für die sorgfältige Mundhygiene. Letztlich hat der Zahnmediziner die Entscheidung zu tragen, ob GIZ in den jeweiligen Fällen eine zureichende Bracket-Retention ermöglicht.

Eine weitere hervorzuhebende Studie wurde von Alexander und Ripa veröffentlicht [1]. Diese befasst sich über die Prävention oder Entstehung von Initialläsionen hinaus auch mit deren Umkehr (Reversals). Die Forscher untersuchten den präventiven und remineralisierenden Effekt von Fluoridgelee bei KFO-Patienten mit herausnehmbaren und festsitzenden Apparaturen und konnten häuslichen Fluoridgelee-Applikationen dabei eine deutliche Überlegenheit im Vergleich zu fluoridhaltigen Mundspüllösungen oder alleinigem Zähneputzen nachweisen. Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt eine aktuelle Anwendungsbeobachtung von Splieth et al. zur häuslichen Nutzung von Fluoridgelee bei KFO-Patienten [18]. Über den Zeitraum von zwei Jahren konnte bei wöchentlicher Anwendung der hoch dosierten Fluoridapplikationen gegenüber der Kontrollgruppe ein statistisch signifikanter Rückgang aktiver Läsionen belegt werden. Darüber hinaus stellten die Autoren in der Geleegruppe einen deutlichen Effekt hinsichtlich der Inaktivierung von Schädigungen fest. Dieses Resultat der Verschiebung von aktiven zu inaktiven Läsionen wurde bereits 1999 von Nyvad et al. belegt [12], die ebenfalls ein Fluoridprogramm untersuchten – die aktuelle Studie repliziert deren Ergebnisse. Um remineralisierende Prozesse an kariösen Läsionen zu beobachten, werden KFO-Patienten gerne auch unmittelbar nach der Entfernung der Apparaturen als Forschungsobjekte herangezogen [3]. Die oben aufgeführten und gut erprobten Maßnahmen sind zur Kontrolle der Kariesaktivität bei jedem kieferorthopädischen Patienten grundsätzlich zu empfehlen, um eine möglichst komplikationsfreie KFO-Behandlung sicherzustellen.

Noninvasive Therapien

Die Behandlung nach dem Ansatz einer substanzschonenden Kariestherapie zielt darauf ab, eine Umkehrung der demineralisierenden Prozesse im Mundraum zugunsten einer remineralisationsfördernden Umgebung zu erreichen. Das chronische orale Ungleichgewicht soll durch die Therapie letztlich in einen Zustand der Kariesinaktivität und -arretierung verschoben werden. Um dies zu bewältigen, empfehlen sich zunächst einmal die grundlegenden vier Prophylaxe-Säulen: Zahngesunde Ernährung und systematische Zahnpflege tragen zur Minimierung der angreifenden Substrate und Mikroorganismen bei, während Versiegelungen und hoch dosierte Fluoridverabreichungen die „Abwehr“ stärken und die Remineralisation und Inaktivierung von Läsionen fördern. Bereits im Jahr 1966 wurde dies im Rahmen einer Studie von Backer-Dirks festgestellt und veröffentlicht [2]: Lediglich 13 % der vestibulären Initialläsionen bildeten sich über einen Zeitraum von 7 Jahren zur Defektkaries aus, allerdings ohne festsitzende KFO-Apparaturen. 51 % der Inititalläsionen remineralisierten sich oder wurden abradiert (bei makroskopischer Betrachtung). Bei 36 % konnte eine Stabilität über den gesamten Zeitraum beobachtet werden, was eine mögliche Inaktivierung bestätigt. In den 1990er Jahren fand das Konzept der Inaktivierung (bzw. Arretierung) von Kariesläsionen vor allem in den Kliniken des skandinavischen Raumes breiten Anklang. Die Umsetzung erfolgte mittels fluoridhaltiger Zahnpasten und gezielten Zähneputzens [13].

Eine Inaktivierung ist gleichwohl auch bei KFO-induzierten Schädigungen möglich. In vielen Fällen kann hier eine Arretierung der Läsionen nach der Entbänderung beobachtet werden. Die vollständige Remineralisation der betroffenen Areale ist allerdings nur schwer zu erreichen. Aus klinischer Sicht können jedoch schon bei inaktivierten bzw. arretierten Läsionen potenzielle Füllungen vermieden werden. Die Zahnoberfläche lässt sich zwar mittels Politur glätten, dennoch bleiben die inaktivierten Stellen oft für das Auge sichtbar (Abb. 3). Bewährte Mittel zur Arretierung vorhandener Schädigungen stellen die mehrmalige tägliche Fluoridzuführung und regelmäßige Plaque-Entfernung dar – ein eindeutiges Plädoyer für die häusliche Zahnpflege mit Bürste und fluoridhaltigen Pasten sowie ggf. hoch konzentrierten Fluoridgelen. Neben dem Zahnmediziner steht vor allem der betroffene Patient in der Pflicht. Hier macht der angestrebte Behandlungserfolg eine konsequente Aufklärung und Einweisung des Patienten in die gründliche Mundhygiene unabdingbar – die kontinuierliche Motivation mit eingeschlossen. Seitens des Behandelnden erfolgen die regelmäßige Kontrolle sowie eine erneute professionelle Reinigung inklusive Fluoridierung, bevor im Anschluss mittels eines längerfristigen Recalls über 3–6 Monate die Erfolgskontrolle sichergestellt wird. Abhängig vom Behandlungserfolg sollte in diesem Zusammenhang darüber entschieden werden, ob im Bedarfsfall möglicherweise eine invasivere Therapie infrage kommt.

Eine Ernährungslenkung hingegen zeigt im Kontrast zu Patientenaufklärung und Fluoridanwendung bei der noninvasiven Behandlung einzelner Initialläsionen wenig Wirksamkeit. Ernährungsanamnese und -beratung kommen daher generell nur bei einer hohen Kariesaktivität zur Geltung. Auch potenziellen Fluoridierungsalternativen konnte bisher keine signifikante Überlegenheit gegenüber einfachen Fluoridanwendungen nachgewiesen werden. Hierzu stehen zudem belastbare klinische Studienergebnisse aus. In Bezug auf Biorepair^® sind in Medline ohnehin nur wenige Daten auffindbar. Diese betrachten zumal lediglich die Wirkung auf Erosionen [15] oder können eine Wirkungsverstärkung der remineralisierenden Lösung (Speichelersatz) durch Biorepair^® nicht direkt belegen [20]. Zum Wirkstoff von Tooth Mousse/Recaldent^®, einem Casein-Phosphopeptid-amorphen Calciumphosphat (CPP-ACP), lassen sich fast ausschließlich Laborstudien finden [22]. Beerens et al. konnten 2010 in einer der wenigen Studien zu Casein- Phosphopeptid-amorphen Calcium-Fluoridphosphat (CPPACFP) keine zusätzliche Remineralisationswirkung bei KFO-Initialläsionen feststellen [3]. Im Gegensatz dazu belegt eine aktuellere Untersuchung, dass MI Paste Plus (ACPACFP) die Bildung neuer White-Spot-Läsionen während der kieferorthopädischen Therapie erschwert und die Anzahl vorhandener Läsionen verringern kann [16]. Im Rahmen dieser prospektiven randomisierten Studie konnte bei der Kontrollgruppe kein präventiver Effekt bei Verwendung der Placebopaste (ohne Fluorid) aufgezeigt werden. Obendrein stieg in der Placebogruppe die Anzahl der sichtbaren Läsionen sogar an. Die von Robertson et al. [16] erbrachten Resultate machen eine Bestätigung durch andere Arbeitsgruppen notwendig, wobei vor allem der Vergleich zu konventionellen Fluoridapplikationen dahingehend interessant sein dürfte.

Minimalinvasive Behandlungstechniken

Gerade bei der kieferorthopädischen Behandlung ist es wie schon beschrieben unabdingbar, dem Patienten eine adäquate Intensivprophylaxe zukommen zu lassen. Dies ist primär die Aufgabe des behandelnden Kieferorthopäden. Jedoch muss auch der Patient über die Wichtigkeit und erhöhte Relevanz der häuslichen Mundpflege im Bilde sein und ist diesbezüglich aufzuklären. Im abweichenden Falle ist von einer festsitzenden KFO-Behandlung abzuraten. Durch die Inaktivierung bzw. Arretierung der initialen Läsionen wird zwar das klinische Kariesproblem beseitigt, es können allerdings sichtbare Farbveränderungen zurückbleiben. Diese stellen gerade aus ästhetischer Sicht oftmals ein Problem für den Patienten dar.

Dem Zahnmediziner bieten sich im Wesentlichen zwei Therapiemöglichkeiten, falls nach der Entfernung der Apparatur Inititalläsionen erkennbar sind: Die erste Option ist die schon beschriebene Remineralisation bzw. Inaktivierung, welche jedoch nach der Entbänderung ohnehin voranschreitet. Unterstützend wirken hierbei eine systematische Mundhygiene und die Verabreichung von Fluoriden in den jeweiligen Applikationsformen. Als weitere Aufklärungsarbeit sollte dem Patienten im Vorfeld deutlich gemacht werden, dass womöglich keine vollständige Wiederherstellung der ursprünglichen Verhältnisse bzw. restitutio ad integrum möglich ist. Die zweite sich anbietende Option zur Behandlung posttherapeutischer Initialläsionen stellen minimalinvasive Verfahren dar. Eine Möglichkeit ist die weitere Anätzung und anschließende Politur der initialen Schädigungen mittels grober Polierpaste (Mikroabrasion). Des Weiteren kann das Einbringen eines Infiltranten in die Poren der Läsion die Lichtbrechung der Zahnhartsubstanz wieder an die optischen Eigenschaften von normalem Schmelz angleichen [8]. Zwar stehen aussagekräftige Langzeitbeobachtungen diesbezüglich noch aus, jedoch belegen bisherige Studien, dass sich eine Verbesserung der Optik durchaus erreichen lässt [17].

Fazit

Bei Patienten in kieferorthopädischer Behandlung ist das Kariesrisiko signifikant erhöht, es kann aber durch die konventionellen Präventionsmaßnahmen sehr gut kontrolliert werden. In diesem Zusammenhang ist auf den erheblichen Mehraufwand bei festsitzenden Apparaturen hinzuweisen, sodass KFO-Patienten immer eine Intensivprophylaxe erhalten sollten. Aufklärungsarbeit und Instruktion zur häuslichen Mundhygiene und -pflege bilden dabei einen elementaren Bestandteil. Die schwierigen Zonen im Umgebungsbereich der Brackets sind hierbei hervorzuheben und sollten konsequent angesprochen werden. Auch die optimale Verwendung von Fluoriden kann durch systematische Verabreichung gewährleistet werden. Zusätzlich zur Erwachsenenzahnpasta (mit ca. 1.500 ppm Fluorid) empfiehlt sich die routinemäßige Applikation von fluoridhaltigen Gelees. Fluoridlacke können zudem im Anschluss an eine professionelle Zahnreinigung zum Einsatz kommen, wobei gerade die kritischen Zonen im Fokus stehen und touchiert werden sollten. Mit Blick auf ernährungstechnische Aspekte ist außerdem zu erwähnen, dass der häufige Konsum gezuckerter Getränke wegen des erhöhten Risikos einer Approximalkaries vermieden werden sollte.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Christian H. Splieth

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Christian H. Splieth