Update Kariesinfiltration 2017 – Teil 2

Die Technik der Kariesinfiltration wurde im Jahre 2009 unter dem Handelsnamen Icon® (DMG, Hamburg) in die Zahnmedizin eingeführt. In der Zwischenzeit hat sich diese Therapie im Behandlungsspektrum der präventiv orientierten Zahnarztpraxis sowohl für das Milch- als auch für das bleibende Gebiss etabliert. Auch wenn approximale kariöse Läsionen mit einer röntgenologischen Ausdehnung bis maximal in das erste Dentindrittel sowie ästhetisch relevante kariöse Läsionen nach wie vor die grundsätzlichen Indikationen für die Infiltration darstellen, konnte das Therapiespektrum auf beispielsweise die Maskierung von Fluorose erweitert werden. Der Maskierungseffekt durch Infiltration hat weltweit viel Aufmerksamkeit erfahren. Allerdings ist eine diagnostische Unterscheidung weißlicher Veränderung (oftmals auch als „White Spots“ bezeichnet) wichtig, um die Anzahl unzufriedenstellender Ergebnisse zu minimieren, da v. a. Karies und leichte bis mittlere Fluorose gut, die anderen Veränderungen hingegen vergleichsweise schlechter maskiert werden können.

Infiltration zur Maskierung von ästhetisch störenden Läsionen und White Spots

Grundlagen und Indikation

Neben kariösen Läsionen, häufig auftretend nach kieferorthopädischer Behandlung mit festsitzenden Apparaturen, sind fluorotische Veränderungen geringerer Ausprägung sowie Hypomineralisationen im Sinne der Molaren- Inzisiven Hypomineralisation (MIH) wie auch als Folge von Milchzahntraumata die häufigsten Indikationen zur Maskierung mittels Kariesinfiltration. Allen weißlichen Veränderungen gemein ist der fehlende Mineralanteil und die somit innerhalb des White Spots erhöhten Anteile an Luft oder Wasser (Speichel). Beide Medien haben einen geringeren Brechungsindex (1,0 bzw. 1,33) als der umgebende gut mineralisierte, gesunde Schmelz (1,62). Diesen Brechungsindexunterschied nimmt man als eine weißliche Veränderung wahr [1]. Bei älteren kariösen Läsionen sekundär, aber auch bei manchen MIH-Läsionen sowie bei mittelgradiger bis schwerer Fluorose bereits primär, können gelbliche bis zu schwärzliche Verfärbungen zusätzlich vorhanden sein. Der Infiltrant weist einen ähnlich hohen Brechungsindex (1,52) wie der gesunde Schmelz auf, sodass bei möglichst vollständiger Infiltration eine gute Anpassung der Läsion erwartbar ist.

Diagnostik

Die Diagnostik ästhetisch relevanter Veränderungen beruht auf der visuell-taktilen Beurteilung. Auch mit Laserfluoreszenz (Diagnodent, KaVo) sowie der quantifizierbaren lichtinduzierten Fluoreszenz (QLF) können v. a. kariöse Läsionen prinzipiell bewertet werden. Gleichwohl ist der zusätzliche diagnostische Wert eher gering, auch wenn Veränderungen durch den Infiltranten mit diesen beiden Geräten erfasst werden können. Wichtiger ist die Abgrenzung der Ätiologie (Tab. 1) und des Kavitationsgrades des White Spots anhand klinisch sichtbarer Merkmale [2].

Bei kavitierten Läsionen kann eine Infiltration der unkavitierten Umgebung und eine anschließende Füllung des kavitierten Bereichs erfolgen. Der Infiltrant scheint eine relativ gute Haftung auf Schmelz zu besitzen, sodass hier keine separate Behandlung des Schmelzes nach Infiltration nötig erscheint. Ist hingegen Dentin beteiligt, sollte dieser Bereich mit einem Dentinadhäsiv mit oder ohne vorherige Ätzung behandelt werden. Da der Infiltrant versehentlich in die Kavität gelangen könnte, empfiehlt sich eine vorherige „Anfrischung“ mit einem Diamanten.

Klinische Anwendung

Wie auch bei approximaler Kariesinfiltration sollten die Arbeitsschritte nach Herstellerangaben eingehalten werden, d. h. Ätzen mit 15%igem Salzsäuregel für 2 Minuten, Trocknung mit Ethanol und dreiminütige Infiltration. Eine Trockenlegung mittels flüssigem oder regulärem Kofferdam kann darüber hinaus sinnvoll sein, allerdings sollte insbesondere bei zervikal gelegenen White Spots darauf geachtet werden, dass die Infiltration hierdurch nicht behindert wird.

Folgende zusätzliche Maßnahmen können bei der Infiltration im sichtbaren Bereich wichtig sein:

• Stärkere Abrasion der Oberflächenschicht bei inaktiven kariösen Läsionen und allen entwicklungsbedingten Veränderungen
• Wiederbefeuchtungstest zur Vorausschau, ob die Kariesinfiltration zufriedenstellend funktionieren wird
• Politur der infiltrierten Zähne

Maskierung kariöser Zahnflächen

Insbesondere die Maskierung von ästhetisch relevanten, nicht kavitierten kariösen Zahnflächen (v. a. Frontzähne und Prämolaren), deren Erscheinungsbild durch non-invasive Maßnahmen nicht verbessert werden kann, stellt einen wichtigen Anwendungsbereich der Kariesinfiltration dar. Hierbei sollte zwischen Läsionen, die bereits einige Zeit oberflächlich remineralisiert sind (inaktive Karies) und solchen, die direkt nach kieferorthopädischer Behandlung mit Multibandapparaturen entdeckt werden, unterschieden werden. Letztere sind relativ einfach nach einmaligem Ätzen zufriedenstellend zu infiltrieren, während bei inaktiven Läsionen die dickere remineralisierte Oberfläche oftmals vermehrt geätzt werden muss.

Initialläsionen nach Kieferorthopädie

Festsitzende kieferorthopädische Apparaturen stellen besondere Anforderungen an die Mundhygiene der Patienten und auch an die Unterstützung durch die Prophylaxemitarbeiterinnen. Bei manchen Patienten macht es Sinn, die Individualprophylaxe auf dreimonatige Intervalle zu kürzen.

Nach Abnahme der Brackets kann bei dezenten – also eher flachen – Läsionen für ca. 2 Monate eine natürliche Remine- ralisation abgewartet werden, die aufgrund der nun veränderten Reinigungsmöglichkeiten auftreten kann. Allerdings ist es bei aus einem normalen Sprechabstand im feuchten Milieu sichtbaren Läsionen sehr unwahrscheinlich, dass diese ohne weitere Maßnahmen verschwinden werden [3,4]. Vielmehr weisen diese Demineralisationen oftmals bereits eine gewisse Dentinbeteiligung auf, die jedoch keine Kontraindikation für eine erfolgreiche Infiltration der Schmelzareale darstellt. Bei inaktiven Läsionen mit bis zu 150 ?m dicken, stark mineralisierten Oberflächenschichten sollte hingegen mehrfach geätzt werden (2 Minuten Ätzen mit 15%igem HCl-Gel entfernt ca. 40 ?m), um ein optimales Ergebnis zu erzielen. Der Wiederbefeuchtungstest mit Ethanol oder Wasser kann hierbei einen Hinweis darauf geben, ob genügend Oberflächenschicht entfernt wurde, so dass es hiernach eine schnelle und möglichst vollständige Infiltration gelingt. Wenn nach dem Ätzen Wasser oder Ethanol innerhalb weniger Sekunden (ca. 3 bis 5 Sekunden) in die getrockneten Läsionen einzudringen vermögen und hierdurch das ästhetische Erscheinungsbild des Zahnes deutlich verbessert wird, vermag dies der Infiltrant sogar mit einem noch besseren Maskierungseffekt.

Zahlreiche klinische Studien mit [5,3,4] oder ohne (zunächst nicht infiltrierte) Kontrollzähne [6,7] zeigen zufriedenstellende Maskierungserfolge mittels Kariesinfiltration für einen Beobachtungszeitraum von bis zu 2 Jahren. Sogar Läsionen mit Schmelzkavitation können zunächst infiltriert und anschließend mit Komposit und/oder alleiniger Politur ästhetisch optimiert werden [6].

Die Maskierungsergebnisse scheinen auch über längere Zeiträume stabil. Falls es dennoch zu einer Verfärbung im Bereich der infiltrierten Läsion kommen sollte, kann man dies meist mit einer Politur beheben. Auch das Bleichen der Zähne scheint ohne Einschränkungen möglich, wodurch tiefer gelegene Verfärbungen ebenfalls aufgehellt werden können [8], wobei es hierzu noch keine klinischen Daten gibt.

Patientenfall 1 – nach Abnahme von Brackets

Der folgende Fall zeigt das Vorgehen bei der Behandlung von Initialläsionen nach Kieferorthopädie bei einem 16-jährigen Patienten (Abb. 1a–k). Der Patient kam mit der Bitte in die Praxis, die weißlichen Veränderungen auf den Zähnen zu behandeln (Abb. 1a, b, d). Vereinbart wurde, die Zähne 15 bis 25 sowie 34, 33, 43 und 44 zu infiltrieren (Icon vestibulär, DMG).

Nach Zahnreinigung wurde Kofferdam mit Zahnseide fixiert (Abb. 1e). Durch Drehen am Spritzenstempel wurde das Ätzgel (HCl 15 %; Icon Etch) durch die Mitte des Püschelchens (vestibulärer Applikator) gedrückt (Abb. 1c). Das Material wurde gleichmäßig aufgetragen und visuell kontrolliert (Abb. 1f). Nach dem Absprühen des Ätzgels und anschließender Trocknung erkennt man eine dezente Opazität des geätzten Bereichs. Im Anschluss wurde durch das Auftragen von Wasser (Rewetting) überprüft, ob die weißlichen Läsionen maskiert werden können. Der Ätzvorgang musste dreimal wiederholt werden, bis durch das Rewetting die Läsionen weitestgehend maskiert waren. Durch das Auftragen von Ethanol (Icon Dry) mit dem Püschel wurde restliches Wasser mit Ethanol vermischt; der Läsion wird somit Feuchtigkeit entzogen. Die Oberfläche wurde mit einer wasser- und ölfreien Multifunktionsspritze getrocknet (Abb. 1g).

Mit dem Auftragen des Infiltranten (Icon Infiltrant) füllen sich nun die Initialläsionen langsam mit dem dünnfließenden Kunststoff auf, so dass sie optisch weitestgehend verschwinden. Nach der Applikationszeit von 3 Minuten wurden grobe Überschüsse (Abb. 1h) mit dem Luftansatz und dem Sauger entfernt, der Bereich mit Zahnseide gereinigt und anschließend für 40 Sekunden lichtgehärtet. Nach diesem ersten Infiltrationsschritt waren keinerlei Materialüberschüsse erkennbar, die ggf. mit einem Scaler hätten entfernt werden müssen. Zur Kompensation der Polymerisationsschrumpfung wurde der Infiltrant ein zweites Mal appliziert.

Der ästhetische Effekt tritt nicht sofort abschließend ein; hierüber sollten Patienten vor der Behandlung aufgeklärt werden. Unmittelbar im Anschluss wirkt die Oberfläche matt und scheckig und muss poliert werden (Abb. 1i). Mit der Wiederbefeuchtung des Schmelzes, nach Entfernung des Kofferdams gleicht sich die Farbe in den nächsten Stunden an die Nachbarzähne an (Abb. 1j) und ist auch nach vier Jahren unverändert zufriedenstellend (Abb. 1k).

Maskierung bei Dentalfluorose

Als Dentalfluorose werden Schmelzveränderungen bezeichnet, die durch zu hohe Fluorideinnahmen verursacht sind. Diese tritt in sehr unterschiedlichen Schweregraden auf. Beginnend mit weißlich opaken Linien in der Schmelzoberfläche entlang der Perikymatien, bis hin zu starkem Schmelzverlust und Veränderung der Zahnkronen. Zur Maskierung von Fluorosen durch Infiltration mit Icon® gab es bereits bei Einführung der Technik im Jahre 2009 positive Berichte [9]. In der Zwischenzeit hat sich bestätigt, dass leichte bis mittlere Fluorosen ähnlich erfolgreich wie kariöse Läsionen behandelt werden können (Abb. 2). Oftmals empfiehlt sich, wie auch bei inaktiven kariösen Läsionen, ein häufigeres Ätzen vor der Infiltration.

Patientenfall 2 – Fluorose

In Abbildung 2a sind weißliche und bräunliche Schmelzveränderungen im Sinne einer Fluorose sowie ein Schmelzdefekt mesial an Zahn 21 zu erkennen. Nach Zahnreinigung wurde Kofferdam gelegt; auf die Fixierung mit Zahnseide konnte verzichtet werden, da die Labialflächen zervikal keine Schmelzveränderungen zeigten. Die zu behandelnden Zahnoberflächen wurden mit Ätzgel (HCl 15 %; Icon Etch) für 2 Minuten gleichmäßig benetzt (Abb. 2b) und abgespült. Im Anschluss wurde die Oberfläche getrocknet und durch das Auftragen von Wasser (Rewetting) überprüft, ob die weißlichen Läsionen maskiert werden können.

Nach Trocknung mit Icon dry (Abb. 2c) wurde Icon Infiltrant aufgetragen. Nach der Applikationszeit von 3 Minuten wurden grobe Überschüsse mit dem Luftansatz und dem Sauger entfernt, der Bereich mit Zahnseide gereinigt und anschließend für 40 Sekunden lichtgehärtet (Abb. 2d). Nach einer zweiten Infiltration wurde die Kavitation mesial an Zahn 21 mit Komposit ohne weitere Vorbehandlung versorgt. Die Oberfläche erscheint nach dem Infiltrationsverfahren häufig scheckig und leicht uneben und muss deshalb poliert werden (Abb. 2e). Erst nach ein paar Stunden Speicheleinlagerung ist der Erfolg der Infiltration beurteilbar (Abb. 2f).

Mit der Infiltration war die Fluorose im Wesentlichen behandelt, trotzdem waren Schattierungen auf der Zahnoberfläche zu erkennen, die sich im Vergleich mit dem Vita Farbschlüssel zwischen den Farben Vita A2, A3 und A3,5 bewegten (Abb. 2g, h). Daher sollte durch ein In-Office-Bleaching eine gleichmäßige Zahnfarbe erreicht werden. Der aufgetragene Gingivaschutz (i) verhindert den Kontakt des Bleachingmaterials mit der Gingiva. Das Bleachingmaterial wurde zweimal für 20 Minuten appliziert und im Anschluss abgespült (Abb. 2j). Die Zähne konnten um eine Farbstufe aufgehellt und somit die Zahnfarbe Vita A2 erreicht werden (Abb. 2k); die Oberfläche der Zähne erschien leicht matt (Abb. 2l). Es zeigte sich im Nachhinein als unvorteilhaft, dass der Substanzverlust am Zahn 22 im Rahmen der Infiltration bereits gefüllt worden war, da der Kunststoff nach dem Bleichen seine Farbe behält. Die Ästhetik konnte insgesamt deutlich verbessert werden (Abb. 2m, n).

Infiltration von Inzisiven mit entwicklungsbedingten Veränderungen

Zur ästhetisch relevanten Infiltration von Inzisiven mit entwicklungsbedingten Veränderungen beispielsweise beim Vorliegen einer Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) wurden bereits im Jahr 2011 recht viel versprechende Ergebnisse publiziert [7]. Allerdings zeigten die Daten ebenso, dass diese Läsionen zumindest bei einmaligem Ätzen wohl nicht gleichermaßen gut optisch maskiert werden können wie Karies. Insbesondere verfärbte, wie auch großflächige Läsionen haben ihre Tücken. Aber auch kleinere MIH-Läsionen zeigen nach Infiltration oftmals einen unmaskierten Randbereich (Abb. 3; Zahn 12). Dies kann mit dem histologischen Aufbau erklärt werden [10], da die Randbereiche eine recht dicke Oberflächenschicht aufweisen, sodass der Infiltrant auch nach mehrmaligem Ätzen nicht eindringen kann.

Patientenfall 3 – MIH

Mehrere Hypomineralisationen unklarer Ätiologie sind bei der 25-jährigen Patientin feststellbar (Abb. 3 a). Im Oberkieferfrontzahnbereich imponieren vor allem die weißlichen Veränderungen der mittleren Schneidezähne im Sinne einer MIH (Abb. 3 b), aber auch die Zähne 12 und 13 weisen hypomineralisierte Bereiche auf. Alle vier Zähne wurden ein- (Zahn 12) oder zweimal geätzt.

Aufgrund der Verfärbung der Läsion an Zahn 13 wurde dieser Zahn zusätzlich mit 40%igem H2O2-Gel für 20 Minuten gebleicht, was zu der leicht weißlichen Veränderung der Gingiva führte (Abb. 3 c). Nach einem Wiederbefeuchtungstest wurde entschieden, den Infiltranten aufzutragen, was zu einem befriedigenden optischen Ergebnis an den Zähnen 21 bis 12 führte, während 13 nur wenig maskiert wurde (Abb. 3 d).

Nach 3 Monaten erschien die Patientin wieder in der Sprechstunde. Zahn 13 imponierte weiterhin recht deutlich, die anderen infiltrierten Zähne (21 bis 12 sowie 33 und 32) wurden als zufriedenstellend beurteilt (Abb. 3 e). Gleichwohl war die Patientin insgesamt sehr zufrieden. Dennoch entschieden wir uns für eine Entfernung der oberflächlichen Schmelz-Infiltrantenschicht an Zahn 13 und 12 mithilfe eines feinkörnigen Diamanten, mit dem Ziel eine tiefere Infiltration zu ermöglichen. Die Abschlussbilder 2 Stunden danach zeigen die hierdurch erreichte wesentliche optische Verbesserung an den beiden Zähnen (Abb. 3 f und g).

Traumatisch bedingte Hypomineralisationen

Eigene undokumentierte Fälle sowie Bilder aus einem Fallbericht zu zwei Patienten mit jeweils einem Zahn mit traumatisch bedingter Hypomineralisation [11] zeigen die prinzipielle Anwendbarkeit der Kariesinfiltration zur Maskierung. Ein mehrmaliges Ätzen wird hier ebenfalls empfohlen, um nach wiederholten Wiederbefeuchtungstests den Zeitpunkt der eigentlichen Infiltration zu bestimmen.

Fazit und Ausblick

Hinsichtlich der Maskierungseffekte bei Karies liegt inzwischen ausreichend Evidenz vor, die den breiten Einsatz insbesondere nach kieferorthopädischer Behandlung mit Brackets rechtfertigen. Der beschriebene Wiederbefeuchtungstest und die möglicherweise sinnvolle mehrfache Ätzung sollte beachtet werden. Darüber hinaus sollte man die Erwartungshaltung bei Patienten mit MIH-Läsionen sowie traumatisch bedingten Hypomineralisationen gering halten und ggf. eine Füllung unzufriedenstellender Bereiche im Anschluss an die eigentliche Infiltration in Erwägung ziehen.

Hinweis:

Dieser Beitrag basiert in großen Teilen auf der Publikation:

• Meyer-Lückel, H., Paris, S., Schult, A.: Update Kariesinfiltration 2017; Zahnmedizin up2date (Heft 3, Seiten 267-290), Thieme 2017

Weiterführende Links

• Update Kariesinfiltration 2017 – Teil 1

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Prof. Dr. Hendrik Meyer-Lückel, Prof. Dr. Sebastian Paris, Dr. Andreas Schult

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