Prophylaxe

Kariesmanagement bei Erwachsenen

Aktuelle Empfehlungen zur Behandlung von Approximal- und Sekundärkaries

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Basierend auf einem veränderten Verständnis der Pathogenese von Karies steht Zahnärzten heute eine breite Reihe von Therapieoptionen für Karies zur Verfügung. Der vorliegende Artikel präsentiert Konsensusempfehlungen zum Management der beiden häufigsten Kariesformen bei Erwachsenen: Approximal- und Sekundärkaries.

Karies wurde traditionell als Infektionskrankheit angesehen, die vor allem bei Kindern und Jugendlichen auftritt. Ausgehend von diesem Verständnis stand lange zunächst die Entfernung der Kariesauslösenden Ursache – Bakterien – sowie bakteriell „infizierten“ Zahnhartgewebes im therapeutischen Vordergrund. Zudem konzentrierten sich Präventionsmaßnahmen für Karies vor allem auf Kinder und Jugendliche.

Gewandeltes Karies-Verständnis

Sowohl das Verständnis zur Kariespathogenese als auch das Vorkommen von Karies (Kariesepidemiologie) hat sich jedoch gewandelt: Karies unterliegt einem dynamischen Prozess, der sich aus dem Zusammenwirken säureproduzierender (azidogener) und säuretoleranter (azidurischer) Bakterien, metabolisierbarer Kohlenhydrat-Substrate sowie der säureempfindlichen Zahnhartsubstanz (Schmelz, Dentin) ergibt [1].

Dentale Biofilme befinden sich in Homöostase, solange die Umgebungsbedingen es zulassen (ökologische Plaquehypothese); Störgrößen wie Ernährung (Zuckerzufuhr), Mundhygiene (Biofilmmaturation) und Speichelfluss (Wirtsabwehr) beeinflussen die Homöostase [2] .

So führt häufiger Zuckerkonsum zu einer anhaltenden pH-Wert Erniedrigung in der Plaque, wodurch das Bakterienwachstum bestimmter Spezies gefördert wird und andere Spezies zunehmend verdrängt werden. Es kommt zu einer ökologischen Verschiebung der Biofilmzusammensetzung und -aktivität; azidogene und azidurische, also potenziell kariogene Bakterien, dominieren den Biofilm [1-3].

Gewandelte Verbreitung von Karies

Auch die Verbreitung von Karies in der Bevölkerung hat sich in den letzten Jahren gewandelt. Karies ist nicht mehr länger eine Erkrankung, die vor allem bei Kindern und Jugendlichen auftritt. Vielmehr ist gerade bei dieser Gruppe ein starker Kariesrückgang zu verzeichnen.

Hingegen zeigten Langzeitdaten, dass Erwachsene und Senioren an einem weiterhin relevanten Kariesrisiko leiden und sich durch die Verhütung von Karies in jungen Jahren im höheren Alter zunehmend Präventions- und Therapiebedarf für Karies ergibt [4]. 

Lebensphasen-abhängige Lokalisation von Karies

Zu berücksichtigen dabei ist allerdings die Verschiebung der Lokalisationen, an denen Karies bevorzugt die Zähne von Kindern, Erwachsenen und Senioren befällt: Im Kindesalter liegt der Fokus auf frühkindlicher Karies (early childhood caries, ECC, vor allem im Frontbereich), Karies im Milchgebiss (vor allem an Milchmolaren) und okklusaler Karies (an bleibenden Molaren).

Im Erwachsenenalter entsteht Karies hingegen vor allem an Approximalflächen (weil Okklusalflächen entweder durch Versiegelungen geschützt oder bereits gefüllt sind und Approximaflächen nur bedingt durch die Zahnbürste reinigungsfähig sind) und an den Rändern bereits bestehender Restaurationen (Sekundärkaries).

Bei Senioren treten ebenfalls Kariesläsionen bevorzugt an den Rändern bereits bestehender Restaurationen auf. Darüber hinaus entsteht bei Patienten dieser Bevölkerungsgruppe häufig Wurzelkaries. Kariesmanagement ist also eine Aufgabe, die für alle Altersstufen relevant ist.

Konsensuspapiere zum Kariesmanagement 

Zahnärzten steht zu diesem Zweck heutzutage eine nie da gewesene Zahl an Strategien mit entsprechenden Substanzen und Hilfsmitteln zur Verfügung.

Im Sommer 2018 trafen sich daher Delegierte der European Organisation for Caries Research (ORCA), der European Federation of Conservative Dentitstry (EFCD) und der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ), um in einen mehrstufigen Konsensus-Prozess den Nutzen dieser vielfältigen Strategien auf Grundlage der vorhandenen Evidenz zu bewerten und Behandlungsempfehlungen zu formulieren.

Die Basis hierfür legten mehrere systematische Reviews [2, 4]. Die Konsensuspapiere wurde anschließend in mehreren Runden von den Delegierten bearbeitet und abschließend in einem anonymisierten Bewertungsverfahren (e-Delphi) konsentiert. Jede Konsensusempfehlung wurde auf einer Skala zwischen 1 und 10 bewertet (von „stimme überhaupt nicht zu“ bis zur „vollen Zustimmung“).

Zur Annahme einer Empfehlung mussten mindestens 70 % der Teilnehmer mit 7-10 gestimmt haben. Der vorliegende Artikel legt die Empfehlung zum Management von Karies bei Erwachsenen (Tabellen 1 und 2), also Approximal- und Sekundärkaries, detailliert dar.

  • Tab. 1: Konsensusempfehlungen der European Organisation for Caries Research (ORCA), der European Federation of Conservative Dentistry (EFCD) und der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) zum Management approximaler Karies.
  • Tab. 2: Konsensusempfehlungen der European Organisation for Caries Research (ORCA), der European Federation of Conservative Dentistry (EFCD) und der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) zum Management von Sekundärkaries.
  • Tab. 1: Konsensusempfehlungen der European Organisation for Caries Research (ORCA), der European Federation of Conservative Dentistry (EFCD) und der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) zum Management approximaler Karies.
  • Tab. 2: Konsensusempfehlungen der European Organisation for Caries Research (ORCA), der European Federation of Conservative Dentistry (EFCD) und der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) zum Management von Sekundärkaries.

Der Kariesprozess und das neue Verständnis von Kariesmanagement

Das Entstehen und Fortschreiten von kariösen Läsionen kann durch eine Veränderung des individuellen Kariesrisikos, vor allem also durch das Verhalten des Patienten, beeinflusst werden [2]; dies kann ohne eine (invasive) Entfernung von Bakterien erreicht werden: Stellt sich ein anhaltendes Gleichgewicht der Biofilmzusammensetzung und -aktivität ein und/oder werden De- und Remineralisierung an der Zahnoberfläche rebalanciert, kann nicht nur die Entstehung neuer Kariesläsionen verhindert, sondern bereits bestehende, aktive Läsionen inaktiviert werden [2].

Der früher übliche (und auf dem damals vorherrschenden Verständnis und gemäß der damaligen Verbreitung von Karies angemessene) invasiv-restaurative Ansatz zur Kariesbehandlung greift zu kurz; er fokussiert vor allem auf späte (kavitierte) Läsionen und kann zur Behandlung früher, nicht-kavitierter Läsionen als ungeeignet angesehen werden.

Sogenannte non-invasive (z. B. Ernährungslenkung, Biofilmbeeinflussung, Mineralisierungsstrategien) oder mikro-invasive (z. B. Kariesversiegelung, Kariesinfiltration) Maßnahmen sind deutlich besser geeignet, um den Kariesprozess in einem frühen Stadium zu kontrollieren und damit kausal (nicht restaurativ) zu behandeln.

Invasiv-restaurative Therapien bleiben jedoch nach wie vor wichtiger Bestandteil des Kariesmanagements fortgeschrittener Läsionen, wenn z. B. Form, Funktion, Ästhetik und Reinigungsfähigkeit wiederhergestellt werden sollen [2].

Prinzipien zur Abschätzung des Interventionsbedarfs

Zur Abschätzung, ob vorhandene Läsionen überhaupt und wenn ja non-invasiv, mikro-invasiv oder invasiv-restaurativ therapiert werden sollten, werden eine Reihe von Kriterien herangezogen. Diese Kriterien beinhalten auf Zahnebene die Eigenschaften Läsionsaktivität, Kavitation und Reinigungsfähigkeit und auf Patientenebene das Kariesrisiko.

1. Läsionsaktivität:
Inwieweit eine Kariesläsion voranschreitet, lässt sich eigentlich nur im zeitlichen Verlauf exakt bestimmen; eine solche Beobachtung ist aber oft nicht zweckmäßig (und bedeutet auch unter Umständen, der Läsion beim Voranschreiten „zugeguckt zu haben“). Daher werden diverse klinische Parameter eingesetzt, um die Läsionsaktivität abzuschätzen.

  • Biofilm: Das Vorhandensein eines Biofilms deutet auf aktive Läsionen hin.
  • Gingivastatus: Eine entzündete Gingiva nahe der Läsion deutet ebenfalls auf einen hier regelmäßig vorhandenen pathogenen Biofilm und damit auf aktive Läsionen hin.
  • Oberflächenstatus: Visuelle oder taktile Merkmale wie Rauigkeit (matte Oberfläche) und Verfärbung (weißlich/gelblich) deuten auf ein aktives Geschehen hin. Zeigt sich eine glatte/glänzende und/oder dunkel verfärbte intakte Oberfläche, kann eher von einer inaktiven Karies ausgegangen werden [1]. 

2. Kavitation:
Eingebrochene Läsionen weisen eine große Progressionswahrscheinlichkeit auf, da eine Biofilmentfernung und -kontrolle kaum möglich ist.

3. Reinigungsfähigkeit:
In Ausnahmefällen sind auch kavitierte Läsionen reinigungsfähig (z. B. Wurzelreste von Milchfrontzähnen; Wurzelkaries).  

4. Kariesrisiko:
Bei der Kariesrisikobewertung soll das Risiko, dass ein Patient aufgrund seines Verhaltens in der Zukunft neue Läsionen entwickelt, abgeschätzt werden. Dies dient u. a. der Zuordnung von Recallintervallen und Identifikation sinnvoller risikomodifizierender Maßnahmen.

Zur Kariesrisikoabschätzung werden eine Reihe von Parametern eingesetzt, die das Verhalten des Patienten (Mundhygiene, Ernährung, Fluoridzufuhr) bewerten, aber auch die vergangene Karieserfahrung (als Maß für Verhalten, aber auch genetische Disposition und Rahmenrisiken) abbilden (Abb. 1). Risikoreduktion ist das übergeordnete Ziel von Kariesmanagement. 

  • Abb. 1: Kariesrisikobestimmung. Ein etabliertes System zur Kariesrisikobewertung ist das Cariogram. Unterschiedlich gewichtete Risikofaktoren werden erhoben und in einem Tortendiagramm dargestellt [32]. Mittels des QR-Codes kann die Cariogram-App heruntergeladen werden.
  • Abb. 1: Kariesrisikobestimmung. Ein etabliertes System zur Kariesrisikobewertung ist das Cariogram. Unterschiedlich gewichtete Risikofaktoren werden erhoben und in einem Tortendiagramm dargestellt [32]. Mittels des QR-Codes kann die Cariogram-App heruntergeladen werden.
    © Dr. Schwendicke

Therapieentscheid 

Diese vier Aspekte können dafür eingesetzt werden, um zu einem Therapieentscheid zu kommen, ob und mit welchen Strategien therapiert werden sollte. Aktive, nicht-kavitierte Läsionen sollten wie dargelegt non- oder mikro-invasiv therapiert werden, aktive kavitierte Läsionen bedürfen oft eher invasiver Maßnahmen.

Bei unsicherem Therapieentscheid zwischen non- und mikro-invasiven Verfahren sollte auch das individuelle Kariesrisiko berücksichtigt werden. Inaktive Läsionen bedürfen keiner gesonderten Therapie (außer jene, die möglicherweise zur Inaktivierung geführt hat). Im Folgenden wird detailliert auf das Management von Approximal- und Wurzelkaries eingegangen.

Management von Approximalkaries

Erster Schritt zum Management von Approximalkaries ist eine zuverlässige Detektion und Evaluation der Läsion hinsichtlich Aktivität und Kavitation. Die Aktivität der Läsion lässt sich visuell-taktil nur bedingt abschätzen. Wie oben beschrieben, spricht ein vorhandener Biofilm, eine lokale Gingivitis oder eine matte oder raue Oberfläche eher für eine aktive Läsion; der zusätzliche Einsatz von Bissflügelröntgenaufnahmen (Progression seit der letzten Aufnahme, hierzu bedarf es aber standardisierter Projektionstechniken) ist hilfreich (s. u.).

Schwieriger ist die Feststellung, ob eine Approximalkaries kavitiert ist; nur bei fortgeschrittener Kavitation ist eine visuell-taktile Detektion des Oberflächeneinbruchs möglich. Als diagnostisches Hilfsmittel zur Detektion und Diagnostik von Approximalkaries sollten deshalb bei Patienten mit geschlossener Zahnreihe regelmäßig Bissflügelröntgenaufnahmen angefertigt werden. Die aus den Aufnahmen ermittelte Läsionstiefe dient als Marker dafür, wie wahrscheinlich eine Kavitation ist (Abb. 2) [2].

  • Abb. 2: Therapieentscheid für Approximalkariesläsionen. Aktivität und Kavitation sind die Schlüsselfaktoren zur Auswahl der richtigen Interventionsschwelle. Da die visuell-taktile Beurteilung nur bedingt zuverlässige Hinweise auf die Wahrscheinlichkeit einer Kavitation der Läsion gibt, wird die röntgenologische Ausdehnung zur Abschätzung der Kavitationswahrscheinlichkeit eingesetzt. Für schmelzbegrenzte Läsionen (E1/E2) ist eine Kavitation unwahrscheinlich. Läsionen mit einer Ausdehnung bis zum äußeren Dentindrittel (D1) sind mit größerer Wahrscheinlichkeit nicht kavitiert. Bei Ausdehnung bis in das mittlere oder innere Dentindrittel (D2/D3) kann von 
einer Kavitation ausgegangen werden [2]. Mit der Evaluation verschiedener Risikofaktoren kann das individuelle Kariesrisiko des Patienten bestimmt werden und in der Entscheidungsfindung für nichtinvasive oder mikroinvasive Maßnahmen berücksichtigt werden [1,32].
  • Abb. 2: Therapieentscheid für Approximalkariesläsionen. Aktivität und Kavitation sind die Schlüsselfaktoren zur Auswahl der richtigen Interventionsschwelle. Da die visuell-taktile Beurteilung nur bedingt zuverlässige Hinweise auf die Wahrscheinlichkeit einer Kavitation der Läsion gibt, wird die röntgenologische Ausdehnung zur Abschätzung der Kavitationswahrscheinlichkeit eingesetzt. Für schmelzbegrenzte Läsionen (E1/E2) ist eine Kavitation unwahrscheinlich. Läsionen mit einer Ausdehnung bis zum äußeren Dentindrittel (D1) sind mit größerer Wahrscheinlichkeit nicht kavitiert. Bei Ausdehnung bis in das mittlere oder innere Dentindrittel (D2/D3) kann von einer Kavitation ausgegangen werden [2]. Mit der Evaluation verschiedener Risikofaktoren kann das individuelle Kariesrisiko des Patienten bestimmt werden und in der Entscheidungsfindung für nichtinvasive oder mikroinvasive Maßnahmen berücksichtigt werden [1,32].
    © Dr. Schwendicke

Wenn Läsionen sich röntgenologisch in das mittlere oder innere Drittel des Dentins (sogenannte D2/D3-Läsionen) erstrecken, kann davon ausgegangen werden, dass sie kavitiert sind. Ist die röntgenologisch detektierte approximale Läsion rein schmelzbegrenzt (E1/E2), ist eine Kavitation unwahrscheinlich [5]. Für kariöse Läsionen, die die Schmelz-Dentin-Grenze bereits durchbrochen haben oder bis ins äußere Drittel des Dentins (D1) reichen, besteht eine diagnostische Unsicherheit bezüglich eines Oberflächeneinbruchs.

Begrenzte Wirksamkeit von non-invasiven Maßnahmen

Die Evidenz zur Wirksamkeit von non-invasiven Maßnahmen zur Arretierung bestehender Approximalkariesläsionen ist begrenzt. Die Wirksamkeit einer Restriktion der Zuckerzufuhr ist für diesen Zweck nur bedingt untersucht worden und stellt eher eine generelle Maßnahme zur Reduktion des Kariesrisikos dar [6].

Auch die Biofilmentfernung ist approximal nur bedingt möglich [1]; die Wirksamkeit von Zahnseide oder Zahnzwischenraumbürstchen zur Arretierung kariöser Läsionen ist bisher nur bedingt belegt (und auch wieder eher als Präventions- denn als Therapieansatz anzusehen)[7]. Theoretisch ist die Anwendung von remineralisierenden Substanzen – vorwiegend Fluoriden – zur Arretierung von Approximalkaries sinnvoll; auch diese Maßnahme scheint jedoch nur bedingt geeignet, bestehende Läsionen zu arretieren [8-10].

Generell herrscht Konsens, dass non-invasive Maßnahmen zum Kariesmanagement vor allem bei Patienten mit niedrigem Kariesrisiko, häufig sind dies Erwachsene und bei Läsionen, die röntgenologisch noch nicht in das Dentin vorgedrungen sind (also noch mit geringer Geschwindigkeit voranschreiten) eingesetzt werden sollten [7]. Für Hochrisikopatienten oder Läsionen, die bereits in das Dentin extendieren, werden zusätzlich mikro-invasive Therapien zur Läsionsarretierung empfohlen.

Mikro-invasive Maßnahmen: Karies-Versiegelung und -Infiltration

Zu den mikro-invasiven Maßnahmen zählen die Kariesversiegelung und -Infiltration [2]. Bei der Versiegelung wird eine säurefeste Barriere auf der demineralisierten Zahnoberfläche installiert, während die Kariesinfiltration diese Barriere innerhalb der Läsion erschafft – beide Strategien behindern dadurch einen weiteren Mineralverlust der Läsion und damit ihr Voranschreiten.

Während eine Oberflächenversiegelung konventionell für okklusale, nicht kavitierte Läsionen an bleibenden Zähnen bereits mit guten Erfolgen angewendet wird (Grübchen- bzw. Fissurenversiegelung) [11], ist eine approximale Versiegelung im Seitenzahnbereich bei geschlossener Zahnreihe durch schlechte Zugänglichkeit technisch komplex und zeitaufwendig [12-14].

Ansätze basierend auf Kunststoffversieglern, Glasionomerzementversieglern (GIZ) oder adhäsiv befestigten Polyurethanpflastern wurden zur approximalen Kariesversiegelung untersucht. Approximalräume benachbarter Zähne müssen dabei mehrere Tage im Voraus mittels Separiergummis geöffnet werden; nicht betroffene Nachbarzähne sollten bei der Versiegelung geschützt und isoliert werden können [14-18]. 

Bei der Kariesinfiltration ist dies in der Regel nicht notwendig, da hier ein niedrig visköser Kunststoff (Infiltrant) und ein spezielles Applikationssystem genutzt werden. Nach vorangegangener Konditionierung der Oberflächenschicht (durch Ätzung mit 15%igem Salzsäuregel) und Trocknung (mit Ethanol und Luft), penetriert der Infiltrant in die poröse approximale Läsion und wird anschließend lichtgehärtet [19].

Wie bei der Versiegelung entsteht eine Diffusionsbarriere, diesmal jedoch innerhalb der Kariesläsion, die die Diffusion von Säure in die Zahnhartsubstanz und damit einen Mineralverlust verhindert – die Läsion wird inaktiviert [2]. Die Kosten dieser Maßnahme sind im Vergleich zur Versiegelung relativ hoch [8, 19], jedoch ist eine Anwendung in der geschlossenen Zahnreihe unproblematisch möglich.

Beide Therapien sind gut durch Studien belegt. Unklar bleibt welche dieser Maßnahmen, Versiegelung oder Infiltration, den größeren Nutzen hat [7, 20]; aus Anwendergründen bietet sich die Versiegelung bei Zugänglichkeit der Läsion an und die Infiltration in der geschlossenen Zahnreihe für nicht zugängliche Läsionen.

Die bisher vorhandenen Daten deuten zudem auf eine möglicherweise höhere Wirksamkeit der Infiltration hin. Es herrscht Konsens, dass mikro-invasive Behandlungen besonders geeignet sind bei Patienten mit höherem Kariesrisiko und bei Läsionen, die die Schmelz-Dentin-Grenze erreicht haben oder bis in das äußere Dentindrittel extendiert sind [7]. 

Invasive Therapie bei selektiver Kariesexkavation

Bei Läsionen, die röntgenologische bis ins mittlere oder innere Dentindrittel (D2/D3) vorangedrungen sind oder klinisch gesichert (visuell-taktil) kavitiert sind, ist fast immer eine restaurative (invasive) Therapie nötig [7]. Hierzu sollte substanzschonend, pulpafreundlich und defektorientiert vorgegangen werden.

Die Gesunderhaltung von gesundem und remineralisierbarem Hartgewebe unter Erhaltung der pulpalen Gesundheit steht im Vordergrund [21]. Bakteriell kontaminiertes oder demineralisiertes Gewebe nahe der Pulpa muss nicht entfernt werden (selektive Kariesexkavation).

Für die Restauration von kavitierten Approximalkariesläsionen steht eine große Auswahl an restaurativen Strategien zur Verfügung. Aktuelle Studien zeigen eine mittlere jährliche Versagensrate zwischen 1,2 und 3,8 % der verschiedenen Restaurationsmaterialien (Amalgam, Komposite, Glasionomerzemente, indirekte Restaurationen) [7].

Ältere Studien attestieren Amalgam zwar im Vergleich mit Kompositen ein geringeres Risiko des Versagens (vor allem aufgrund eines geringeren Sekundärkariesrisikos), vergleichende Daten mit modernen Kompositen fehlen jedoch [7, 22].

Da heutzutage vielfach der Wunsch nach zahnfarbenen und zahnhartsubstanzschonenden Versorgungen besteht, ist Komposit bei den meisten Indikationen das Material der Wahl. Für Restaurationen im kaubelasteten Seitenzahnbereich scheinen dabei konventionelle oder Bulk-Fill-Komposite am besten geeignet zu sein [7, 22]. 

Sekundärkaries

Die Sekundärkariesentstehung ist ein komplexer und multifaktorieller Prozess. Die Pathogenese von Sekundärkaries folgt in Teilen der der Primärkaries, wird jedoch durch das benachbarte Restaurationsmaterial oder den Restaurationsrand beeinflusst.

Sekundärkaries kann mit einer bestehenden Restauration assoziiert sein, z.B. bei Patienten mit hohem Kariesrisiko (die Kariesläsion tritt zufällig neben einer Restauration auf) oder kausal durch die Restauration verursacht werden (defekte Restaurationsränder durch z.B. nicht ausreichende Lichthärtung oder nicht kompensierte Polymerisationsschrumpfung) [23-27]. Unabhängig vom Restaurationsmaterial lässt sich Sekundärkaries in den überwiegenden Fällen am iso- oder subgingivalen Kavitätenrand auffinden [28]. 

Kompositrestaurationen wiesen in randomisiert-kontrollierten Studien ein höheres Sekundärkariesrisiko auf als Amalgamrestaurationen [29]. Die verschiedenen Kompositklassen zeigen nur bedingt unterschiedliche Risiken für Sekundärkaries; wahrscheinlicher ist ein Einfluss der eingesetzten Adhäsivstrategie auf das Entstehen von Sekundärkaries [30]. Wichtige Faktoren für die Sekundärkariesentstehung sind das individuelle Kariesrisiko des Patienten und Verarbeitungsfehler während der  Behandlung [28].

Weniger invasive Behandlung durch gute Diagnostik

Die Detektion und Diagnostik von Sekundärkariesläsionen gestaltet sich häufig schwierig und ist auch wissenschaftlich nicht gut untersucht. Nicht jede Verfärbung oder jeder Randspalt ist auf eine kariöse Läsion zurückzuführen und sollte therapiert werden.

Röntgenologische oder weitergehende Untersuchungen können mitunter zusätzliche diagnostische Hinweise (Ausdehnung, Bestehen, Progression) liefern. So scheinen die visuell-taktile, röntgenologische und Laserfluoreszenz-gestützte Detektion mit ähnlicher Genauigkeit Sekundärkaries zu erfassen [28]. 

Eine genaue und frühzeitige Detektion von Sekundärkaries erlaubt, weniger invasive Behandlungsoptionen wie die Restaurationsrandversiegelung oder Füllungsreparatur anstatt der vollständigen Entfernung und dem Restaurationsersatz zu wählen. Solche weniger invasiven Maßnahmen, vor allem die Restaurationsreparatur, dienen der Erhaltung von Zahnhartsubstanz und der Reduktion behandlungsbedingter Komplikationen.

Je nach Ausgangssituation ist die Reparatur in vielen Fällen weniger zeitaufwendig und kostenintensiv im Vergleich zur Erneuerung. Eine Kosten-Nutzenanalyse zeigte, dass insbesondere ausgedehnte Restaurationen, die Sekundärkaries aufwiesen, repariert werden sollten, sofern dies technisch (Zugänglichkeit) möglich ist [28, 31].

Wichtig für eine optimale Lebensdauer von Reparaturfüllungen ist neben der richtigen Indikationsstellung die richtige Oberflächenvorbehandlung der zu reparierenden Restauration. Dabei ist hier (wie auch beim Vorbereiten von Schmelz für eine adhäsiv befestigte Restauration) eine mikroretentive Oberfläche die Voraussetzung für eine gute Adhäsion der Reparaturfüllung an die bestehende Restauration.

Während die Mikroretention beim Schmelz durch die Phosphorsäureätzung hergestellt wird, kann dies bei Restaurationsoberflächen meist nur auf mechanischem Wege, z. B. durch Sandstrahlen der Oberfläche gelingen (Abb. 3). In Abhängigkeit vom Restaurationsmaterial wird hierfür entweder Aluminiumoxid oder Silikat als Strahlgut verwendet.

  • Abb. 3: Reparaturprotokoll mit empfohlenen Arbeitsschritten zur Gewährleistung eines optimalen Haftverbundes zwischen Reparaturkomposit und zu reparierender Restauration. In Abhängigkeit vom Restaurationsmaterial der defekten Restauration können sich die Arbeitsschritte unterscheiden.
  • Abb. 3: Reparaturprotokoll mit empfohlenen Arbeitsschritten zur Gewährleistung eines optimalen Haftverbundes zwischen Reparaturkomposit und zu reparierender Restauration. In Abhängigkeit vom Restaurationsmaterial der defekten Restauration können sich die Arbeitsschritte unterscheiden.
    © Dr. Schwendicke

In einem weiteren Arbeitsschritt wird die Restaurationsoberfläche mit einem Universalprimer vorbehandelt. Dieser enthält ein Gemisch unterschiedlicher Substanzen (z.B. Silane), mit denen ein chemischer Verbund zu unterschiedlichen Restaurationsmaterialien ermöglicht wird. Die weiteren Schritte der Adhäsivtechnik zum Legen der Reparaturfüllung unterscheiden sich nicht von denjenigen für das Legen einer rein Zahnhartsubstanzbegrenzten Füllung.

Fazit

Das Management von Approximal- und Sekundärkaries sollte heute eher konservativ ausgerichtet sein. Voraussetzung dafür ist eine frühzeitige Detektion von nicht kavitierten Läsionen und die Erfassung des individuellen Kariesrisikos. Eine genaue Kariesdiagnostik und das sorgfältige Monitoring auf Anzeichen von Aktivität der Kariesläsionen ermöglicht ein frühzeitiges, weniger invasives Kariesmanagement. Zusammenfassend kann festgestellt werden:

  • Approximal- und Sekundärkaries sind die relevantesten Kariesformen bei Erwachsenen. 
  • Der Einsatz non-invasiver Strategien zur Reduzierung des individuellen Kariesrisikos ist eine Basismaßnahme zur Verhinderung von Karies und dient der Verlangsamung der Läsionsprogression
  • Approximal- und Sekundärkaries können mittels non-invasiver, mikro-invasiver und (minimal-) invasiver Maßnahmen risikoadaptiert (unter Berücksichtigung des individuellen Kariesrisikos) angewendet werden.
  • Inaktive Läsionen erfordern selten eine Behandlung. In einigen Fällen können Restaurationen aus Gründen der Form, Funktion oder Ästhetik nötig werden.
  • Non-invasive Maßnahmen sollten hauptsächlich bei Niedrigrisikopatienten und bei schmelzbegrenzten Läsionen eingesetzt werden.
  • Mikro-invasive Behandlungen bei Approximalkaries sind besonders geeignet bei Patienten mit erhöhtem Kariesrisiko und bei Läsionen, die bis zur Schmelz-Dentin-Grenze oder in das äußere Dentindrittel reichen.
  • Bei kavitierten approximalen Läsionen sollte eine restaurative Behandlung durchgeführt werden. 
  • Das Risiko einer Sekundärkaries wird wesentlich durch patientenspezifische und operative Faktoren bestimmt. Eine Überbehandlung bei Niedrigrisikopatienten sollte vermieden werden. 
  • Reparaturfüllungen sind, wenn indiziert, sinnvoll - erfordern aber bestimmte technische Maßnahmen für einen langfristigen Erfolg.

Weitere Informationen

Die Autoren berichten, dass kein potenzieller Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel besteht.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Univ.-Prof. Dr. Falk Schwendicke


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