Parodontologie


Indikationsgerechte Parodontologie – Teil 3

Abb. 10: Die chirurgische Revision ist eine seltene Therapieoption. Häufig müssen fehlender Knochen oder Gingiva zusätzlich mit Aufbaubehandlungen (GTR/Bindegewebe/Implantate) kombiniert werden.
Abb. 10: Die chirurgische Revision ist eine seltene Therapieoption. Häufig müssen fehlender Knochen oder Gingiva zusätzlich mit Aufbaubehandlungen (GTR/Bindegewebe/Implantate) kombiniert werden.

Fortsetzung

3. Parodontalchirurgie

Die Option Parodontalchirurgie ist Privatleistung, bezieht sich auf den Seitenzahnbereich und betrifft dort bei guter Primärbehandlung weniger als 5 Prozent aller Fälle. Parodontale Grenzsituationen (Furkationsbefall Grad III) werden implantologisch gelöst. Die chirurgische Option muss immer mit einer Regeneration als Ausgleich für die Schrumpfung unter Narbenbildung kombiniert werden. Auch nach Papilla-Preservation-Schnittführung und bei gutem interdentalem Knochenangebot ist mit einer postoperativen Gingivaretraktion von 1 Millimeter zu rechnen. Im Frontzahnbereich ist dies inakzeptabel, da zunächst immer die Papille als Zeichen von Jugend und Schönheit fällt. Im Seitenzahngebiet gelten folgende Indikationen:

  1. singuläre vertikale Knochendefekte
  2. Sondiertiefen > 6 mm
  3. Erhalt der vollständigen Zahnreihe und prothetisch wichtiger Pfeilerzähne (Abb. 10)

Weiter gilt es nach dem Typ des parodontalen Defektes zu unterscheiden. Reine entzündungsbedingte Knochentaschen sind lokalisiert, zumeist 2- bis 3-wandig, eng und schmal. Da die Kostenstrukturen in der zahnärztlichen Praxis lange Ausheilzeiten nicht zulassen, kommt es auf Sofortlösungen an. Zum raschen Defektausgleich eignet sich Emdogain (Straumann, Basel) plus BioOss (Geistlich Biomaterials, Baden-Baden). Emdogain fördert die Wundheilung, BioOss ist ein synthetisch hergestellter, gut untersuchter Defektstabilisator16,17.

  • Abb. 11: Fehlender Kontaktbereich als Co-Faktor für die Entwicklung einer 1- bis 2-wandigen Knochentasche am Zahn 36 mesial.

  • Abb. 11: Fehlender Kontaktbereich als Co-Faktor für die Entwicklung einer 1- bis 2-wandigen Knochentasche am Zahn 36 mesial.
Ein- bis zweiwandige, breite Knochentaschen sind selten. Häufig sind dafür zusätzlich funktionelle Störungen verantwortlich wie fehlende Kontaktpunkte (nach ZE oder Distalwanderung der OK-Molaren) (Abb. 11), anatomische Grenzsituationen wie schmale interalveoläre Distanzen (UK-Front) oder endodontische Besonderheiten (hoher Abgang von Seitenkanälen). Eine Defektausheilung ist nur durch Beseitigung der Primärursache möglich. Zur parodontalen Auffüllung ist Emdogain unrentabel. Der passive Defektausgleich erfolgt mit BioOss und BioGide Collagen (Geistlich Biomaterials, Baden-Baden) (Abb. 13–21)18.
  • Abb. 13: Entzündungsüberlagerter, bis in Apexnähe reichender Knochendefekt am Zahn 21.
  • Abb. 14: Die Eröffnung des Diastemas, die Protrusion von 21 und die erhöhte Zahnbeweglichkeit führen zur Verstärkung der intraalveolären Knochentaschenbildung.
  • Abb. 13: Entzündungsüberlagerter, bis in Apexnähe reichender Knochendefekt am Zahn 21.
  • Abb. 14: Die Eröffnung des Diastemas, die Protrusion von 21 und die erhöhte Zahnbeweglichkeit führen zur Verstärkung der intraalveolären Knochentaschenbildung.

  • Abb. 15: 7 mm tiefer, 3-wandiger Knochendefekt als Basis für regenerativen Ansatz.
  • Abb. 16: Access-Flap mit sorgfältiger Knochentaschenkürettage. Günstige Defektmorphologie für postoperative Wundstabilität.
  • Abb. 15: 7 mm tiefer, 3-wandiger Knochendefekt als Basis für regenerativen Ansatz.
  • Abb. 16: Access-Flap mit sorgfältiger Knochentaschenkürettage. Günstige Defektmorphologie für postoperative Wundstabilität.

  • Abb. 17: Applikation von EMD auf dem zuvor dekontaminierten Wurzelzement.
  • Abb. 18: Einlagerung von BioOss als Defektauffüller und -stabilisator über die Höhe des Knochentaschenrandes.
  • Abb. 17: Applikation von EMD auf dem zuvor dekontaminierten Wurzelzement.
  • Abb. 18: Einlagerung von BioOss als Defektauffüller und -stabilisator über die Höhe des Knochentaschenrandes.

  • Abb. 19: Abdeckung der Defektzone mit BioGide Collagen zum Schutz der Parodontalwunde.
  • Abb. 20: Klinisch akzeptable Sondierung 3 Jahre nach PAR-Chirurgie, geringe postoperative Gingivaretraktion mit Diastema-Schluss.
  • Abb. 19: Abdeckung der Defektzone mit BioGide Collagen zum Schutz der Parodontalwunde.
  • Abb. 20: Klinisch akzeptable Sondierung 3 Jahre nach PAR-Chirurgie, geringe postoperative Gingivaretraktion mit Diastema-Schluss.

  • Abb. 21: Parodontale Stabilisierung 3 Jahre post-OP mit röntgenologischer Ausbildung einer Verdichtungszone = Lamina densa.
  • Abb. 21: Parodontale Stabilisierung 3 Jahre post-OP mit röntgenologischer Ausbildung einer Verdichtungszone = Lamina densa.

Man sollte sich darüber im Klaren sein, dass

  • eine konsequente Papilla Preservation Schnittführung aufgrund des interpapillären Mindestabstandes von 2 mm im Molarenbereich selten möglich ist, und damit die Voraussetzungen für eine primäre Wundheilung wegfallen;
  • die Ernährung der Brückenpapille bei tiefen Taschen mit fehlender knöcherner interapproximaler Unterstützung häufig nicht gegeben ist, was immer zu einem Zusammenbruch des Interdentalgewebes mit sekundärer Heilung führt;
  • eine Regeneration nur im intraalveolären Abschnitt der Knochentasche erfolgt;
  • die Regeneration zahnabhängig ist und selten mehr als ± 1 Millimeter beträgt, was statistisch zwar signifikant, klinisch jedoch bedeutungslos ist;
  • das Behandlungsresultat (Zunahme an bindegewebigem Attachment) röntgenologisch nicht nachweisbar ist und damit für Zahnarzt und Patient „unsichtbar“ bleibt;
  • die Behandlungskosten für den Eingriff plus Material bei ca. 850 € pro Zahn liegen. Preiswerter wird es bei mehreren Einheiten;
  • die Kostenübernahme der Regenerationsbehandlung, insbesondere von Leistungen aus dem GOÄ-Verzeichnis, heute von vielen Versicherern sehr zurückhaltend entschieden wird;
  • die Knochentaschenauffüllung mit BioOss zu einer passiven „Verkeilung“ des Zahnes mit bindegewebigem Einschluss der Auffüllpartikel führt (Abb. 12).

Der praktische Nutzen der PAR-OP für den Patienten ist vergleichbar gering. Die Voraussetzungen hinsichtlich der Kenntnisse des Zahnarztes in der Defektmorphologie, Schnittführung und Nahttechnik für eine erfolgreiche chirurgische Regenerationsbehandlung sind hoch und zeitintensiv. Darüber hinaus eignen sich nur nichtrauchende, solvente Patienten, die sich zudem durch eine hohe Compliance auszeichnen, für dieses Vorgehen. Falls der Patient den Zahnerhalt bevorzugt, sollte man zugunsten der Vereinfachung der Behandlungsabläufe und des Umsatzerhaltes Patienten mit tiefen Taschen ein kostenpflichtiges Intensiv- Recall mit Mehrfach-Scaling (Privatleistung, ca. 80 € pro Quadrant) anbieten7 und bei breiten, ein- bis zweiwandigen Knochentaschen frühzeitig eine Alternativlösung durch Implantation anraten.

4. Extraktion und Implantation

Das wichtigste Merkmal für die Entscheidung zur Implantation ist neben subgingivaler Wurzelkaries und endodontischem Misserfolg der Furkationsbefall.

  1. Oberkiefer:Liegt mehr als 50 Prozent an horizontalem Knochenabbau vor, ist die Implantation anzuraten, da sämtliche Furkationseingänge freiliegen, eine korrekte Reinigung durch den Patienten nicht mehr möglich ist und auch bei guter Knochendichte die Entzündung unterhalb des Zahnfleisches weiter fortschreitet (Abb. 22). Vor der Implantation ist eine sichere Ausheilzeit von 4–6 Monaten ratsam, da die Implantation der OK-Prämolaren und Molaren häufig mit einem internen oder externen Sinusbodenlift kombiniert werden muss. Die Zahnentfernung ist schonend durchzuführen, d. h. der Zahn muss zerteilt werden und die Alveole sollte zum Knochenerhalt mit einer Bio- Gide-Membran abgedeckt werden (= Socket Preservation). Ansonsten werden durch einen Kollaps der Alveolenränder die klinischen Kronen später zu lang. Implantatdurchmesser und -länge großzügig wählen, um eine sichere Knochenführung zu erhalten. Der Zahnarzt sollte frühzeitig eine Weiterbildung in diesem Bereich absolvieren.
  2. Unterkiefer: Bei Furkationsbefall Grad III (durchgängige Furkation) und schlitzförmiger Wurzelmorphologie bis in Apexnähe, häufig bei zweiten Molaren, sinkt die Zahnprognose drastisch (Abb. 23). Karies in der Wurzelteilungsstelle19,20,21, Seitenkanäle im Furkationsgebiet oder Kanalobliterationen erschweren die Behandlung. Betroffene Zähne bereits in der Vorbehandlung entfernen. Die Implantation kann man schon nach 2–3 Monaten durchführen. Intraossäre Spalträume sollte man während der Implantation mit einer Mischung aus BioOss und Eigenknochen auffüllen, der durch Ansaugen bei Implantatinsertion mit BoneTrapTM (Astra Tech GmbH, Elz) gewonnen wird.

  • Abb. 21: Parodontale Stabilisierung 3 Jahre post-OP mit röntgenologischer Ausbildung einer Verdichtungszone = Lamina densa.

  • Abb. 21: Parodontale Stabilisierung 3 Jahre post-OP mit röntgenologischer Ausbildung einer Verdichtungszone = Lamina densa.
Man sollte sich maximal auf 1–2 Implantatsysteme beschränken und inbesondere ihre prothetischen Vor- und Nachteile kennen. Auf schnellen Lieferservice achten, da sich Einzelteile aufbrauchen! Die Langzeitprognose ist nicht vom Implantat selbst, sondern von einem konsequenten Implantatrecall abhängig (Privatleistung). Mit der Zahl der Implantationen steigen auch die Zahl der Reklamationen, wie gelockerte Kronen, periimplantäre Entzündungen („die Krone drückt“) und Implantatverluste22-24.

5. Preisgestaltung

Bereits in der Therapieplanung sollte man auf die Zusatzkosten für parodontale Eingriffe hinweisen. Die GKV übernimmt lediglich die Kürettage (Scaling und Root Planing) plus Anästhesie als Einmalleistung, siehe Pkt. 2. Nachfolgend sind die Kosten der einzelnen Behandlungsbausteine getrennt für GKV- und privatversicherte Patienten aufgeführt.

  • Abb. 22: Wenn keine Substanzverluste oder endodontischen Probleme die vorzeitige Extraktion erfordern, gilt der Furkationsbefall Grad III als wichtiges Indiz für eine Extraktion.

  • Abb. 22: Wenn keine Substanzverluste oder endodontischen Probleme die vorzeitige Extraktion erfordern, gilt der Furkationsbefall Grad III als wichtiges Indiz für eine Extraktion.

GKV-Versicherte:

  1. Motivation, Instruktion und Zahnreinigung zwischen 60 und 180 € pro Sitzung, falls erforderlich: Erregertest und Antibiose 120 bis 140 € zusätzlich
  2. Wurzelreinigung unter Anästhesie: Kassenleistung
  3. Zuzahlung für Lasertherapie zwischen 8 und 20 € pro Zahn
  4. Regenerationsbehandlung zwischen 500 bis 750 € pro Zahn je nach Aufwand (Privatleistung)
  5. Recall im Regelfall pauschal zwischen 60 und 180 € pro Behandlung

Privatversicherte:

6. Einfache Fälle 1.200 bis 1.400 €. Schwere Fälle bis zu 2.000 € für die Gesamtbehandlung (Abb. 24)

Zu den Risiken und Nebenwirkungen der nicht-chirurgischen Parodontalbehandlung zählen eine temporäre Heiß-Kalt-Empfindlichkeit, bei

  • Abb. 23: Sicherheit in der Indikationsstellung und der richtige Blick auf die Langzeitaussichten der geplanten Behandlung sind vertrauensfördernde kundenbindende Maßnahmen. Es wird immer noch zu früh implantiert.

  • Abb. 23: Sicherheit in der Indikationsstellung und der richtige Blick auf die Langzeitaussichten der geplanten Behandlung sind vertrauensfördernde kundenbindende Maßnahmen. Es wird immer noch zu früh implantiert.
schwerem Knochenschaden kosmetisch störende dunkle Schatten zwischen den Zähnen durch Verlust an interpapillärem Weichgewebe. Für die Regenerationstherapie gilt: Sie sollte nur durchgeführt werden bei solventen Patienten, die persönlich bekannt oder durch die Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft geprüft sind, bei effektiver Mundhygiene und bei Nichtrauchern.

Zusammenfassung

Die Parodontalbehandlung integriert sich neu in ein zahn- und humanmedizinisches Gesamtkonzept. Im sich immer stärker entwickelnden Gesundheitsmarkt ist die konsequente Umsetzung einer biologisch und ästhetisch orientierten Parodontalbehandlung unter Berücksichtigung der medizinrelevanten Kenndaten unserer Patienten notwendiger als je zuvor. Implantologische Versorgungen werden von Forschung, Wissenschaft und Industrie überbewertet und aufgrund der guten Honorierung viel zu schnell durchgeführt. Die Zahnärzteschaft ist nur dann wirtschaftlich erfolgreich, wenn sie ihre traditionell gute Patientenbindung ausbaut und unabhängig von Modetrends eine Zahnmedizin realisiert, die indikationsbezogen den Patientenbedürfnissen nach Komfort, Verkürzung der Behandlungsdauer, komplikationslosem Verlauf und bestmöglicher ästhetischer Lösung folgt.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Rainer Buchmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Rainer Buchmann



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