Ein Fundament für die Parodontitisbehandlung

Dagmar Kromer-Busch

Man muss tief graben, damit man hoch bauen kann. Ein sicheres Fundament muss weit in die Tiefe reichen, damit darauf ein Gebäude mit vielen Stockwerken errichtet werden kann. In der Parodontologie wurde 2018 mächtig geschaufelt – auf der EuroPerio wurde die neue, umfangreiche Klassifikation der parodontalen Erkrankungen eingeführt, die wie ein Raster die unterschiedlichen Symptome und Risikofaktoren der Parodontitis erfasst. Und auf dem Deutschen Zahnärztetag folgten die ersten deutschen S3-Leitlinien für diesen Bereich.

Der Deutsche Zahnärztetag ist zweifellos ein passender Rahmen für die Postulierung neuer evidenzbasierter Erkenntnisse, als welche sich S3-Leitlinien verstanden wissen wollen. Der wissenschaftliche Kongress des Zahnärztetages gibt stets quer über alle Bereiche der Zahnmedizin einen Blick auf aktuelles Wissen, und die Leitlinien sollen dieses für den Bereich der Parodontitisbehandlung und -prävention festschreiben. Mit ihnen sollen die Qualität der Parodontitisbehandlung verbessert und die Prävention auf eine breitere Basis gestellt werden, wie DG-PARO-Präsident Prof. Dr. Christof Dörfer auf der Pressekonferenz der Fachgesellschaft anlässlich der Veröffentlichung der Leitlinien feststellte.

Die Fachwelt hat mit den Leitlinien für die häusliche mechanische und die chemische Biofilmkontrolle sowie für die Anwendung von Antibiotika drei Pfeiler für das Fundament einer evidenzbasierten Parodontitisprävention und -therapie gesetzt. Diese wurden in einem streng geregelten mehrstufigen Prozess erstellt, an dem zahlreiche Interessengruppen beteiligt waren. Als Herzstück dieses Verfahrens könnte man die Klausur der Experten im Kloster Seeon bezeichnen. Im Rahmen dieser 1. DG-PARO-Konsensuskonferenz vom 1.–3.10.2017 wurde über die Inhalte der Leitlinien debattiert und ein Konsens unter Moderation des AWMF-Instituts für Medizinisches Wissensmanagement gesucht. Diesen Debatten ging eine Literaturanalyse in den Arbeitsgruppen voraus, die sich vorwiegend auf systematische Übersichtsarbeiten stützte.

Häusliche Mundhygiene: Zwei Minuten Zähneputzen – na und?

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Nun sind gerade in der häuslichen Mundpflege keine weltbewegenden Neuerungen zu erwarten. Auch geht es hier nicht im engeren Sinne um Therapie. Gleichwohl sind Zähneputzen und Co wichtig, da sie als Basis für die Verhütung parodontaler Erkrankungen zu verstehen sind, wie in der Langversion der Leitlinie ausgeführt wird [1]: „Nach heutigem Verständnis dient die Prävention und Therapie der Gingivitis auch der Prävention der Parodontitis [3]. Die derzeitige Strategie sowohl für Prävention als auch Therapie der Parodontalerkrankungen setzt daher nach wie vor auf regelmäßige mechanische Entfernung des mikrobiellen Biofilms und seiner mineralisierten Folgeerscheinungen.“ Die Zahnreinigung soll vor allem mithelfen, das physiologische Gleichgewicht der Mundhöhle zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Als Koordinator der Leitlinien „Häusliches mechanisches Biofilmmanagement in der Prävention und Therapie der Gingivitis“ stellte Prof. Dr. Christof Dörfer die Ergebnisse in diesem Bereich vor. Die zentralen Empfehlungen der Leitlinie zur häuslichen Mundpflege lauten wie folgt [1]:

(1) Eine Bürstdauer von mindestens zwei Minuten soll unabhängig von der verwendeten Zahnbürste eingehalten werden. Elektrische Zahnbürsten (vor allem mit oszillierend-rotierenden Bewegungen) führen zu einer statistisch signifikanten, aber geringfügig größeren Reduktion von Gingivitis gegenüber Handzahnbürsten. Die Verwendung elektrischer Zahnbürsten kann empfohlen werden.

Allerdings ist an dieser Stelle anzumerken, dass die Unterschiede zwischen der Effektivität elektrischer und manueller Zahnbürsten nicht so sehr groß sind, wie in der Langversion der Leitlinie nachzulesen ist. So beschrieben die betreffenden Metaanalysen (Evidenzstufe 1a) eine durchschnittliche Reduzierung des Biofilms für Handzahnbürsten von 42% (Range: 30 bis 53%) gegenüber einer durchschnittlichen Reduzierung des Biofilms von 46% (Range: 36 bis 65%) in der Gruppe elektrischer Zahnbürsten. Zudem solle die Anweisung zur Dauer des Zähneputzens nicht so sehr im Mittelpunkt der Instruktion stehen, sondern wichtiger sei das Augenmerk auf die Systematik zu richten und die „habituell vollständige Reinigung, auch der schwer zu erreichenden Areale (z.B. distal der letzten Molaren oder hinter festsitzenden kieferorthopäsischen Drähten).“ Patienten sollen vom Zahnarzt in der adäquaten Benutzung aller individuell sinnvollen Hilfsmittel der Mundhygiene instruiert werden.

Die weiteren Empfehlungen:

(2) Zur Interdentalraumreinigung sollten bevorzugt Zwischenraumbürsten eingesetzt werden, da für sie gegenüber anderen Hilfsmitteln die höchste Evidenz besteht und sie den höchsten Effekt in der Gingivitisreduktion aufweisen. Soweit ihre Anwendung nicht möglich ist, soll z. B. auf Zahnseide ausgewichen werden.

(3) Auch bei dentalen Implantaten ist ein mechanisches Biofilmmanagement zur Kontrolle periimplantärer Entzündungen erforderlich. Die Empfehlungen sollen analog zu denen für natürliche Zähne erfolgen.

(4) Traumatisierungen durch falsche Anwendung der genannten Hilfsmittel zum häuslichen Biofilmmanagement sind selten und in der Regel lokalisiert.

Die Empfehlung zu den möglichen Traumatisierungen wurden auf Basis des Expertenkonsens beschlossen: Man solle auf frühe Anzeichen achten, auch wenn diese eher selten in der Praxis auftreten. Im Übrigen sollen Zwischenraumbürsten nicht mit Zahnpasten beschickt werden.

Die Vorarbeiter auf europäischer Ebene

In diese Leitlinie flossen 4 Übersichtsarbeiten ein, von denen 3 bereits im Vorfeld des 11. Europäischen Workshops für Parodontologie 2014 [3,4,5] entstanden sind. Offenbar wurde hier gute Vorarbeit geleistet. Insofern wundert es nicht, dass die Leitfäden der European Federation of Periodontology (EFP) und die S3-Leitlinien bezüglich der mechanischen (und auch der chemischen) Plaquekontrolle weitgehend in Einklang stehen.

Mundspüllösungen: für Risikogruppen und in speziellen Situationen sinnvoll

Ist die chemische Biofilmkontrolle, also der Einsatz von Mundspüllösungen, eine sinnvolle Ergänzung der mechanischen Reinigung oder pure Geldverschwendung? Können sie Prävention und Therapie gingivaler Erkrankungen wirksam unterstützen? Unter dieser Perspektive durchforstete das zweite Leitlinienteam die Literatur nach Übersichtsarbeiten, die die die klinische Wirksamkeit der zusätzlichen Anwendung von Mundspüllösungen im Vergleich zur reinen mechanischen Plaquekontrolle bzw. zu mechanischer Plaquekontrolle mit zusätzlicher Anwendung einer Placebo- oder Kontroll-Mundspüllösung bewerten [6].

In die Literaturauswertung wurden 5 Übersichtsstudien eingeschlossen; als Kriterien wurden Plaque- und Gingivitisindizis herangezogen; die Mundspüllösungen wurden nach Wirkstoffen unterschieden: Die antimikrobiellen Spüllösungen mit den Wirkstoffen Aminfluorid/Zinnfluorid, ätherischen Ölen, Cetylpyridiniumchlorid, Chlorhexidin sowie Triclosan/Copolymer zeigten in den eingeschlossenen Meta-Analysen einen statistisch signifikanten (Zusatz-)Effekt hinsichtlich der Reduktion von Gingivitis im Vergleich zur alleinigen mechanischen Reinigung. Evidenzbasiert konnte für die Prävention und Therapie der Gingivitis Folgendes festgestellt werden:

(1) Die zusätzliche Anwendung chemisch antimikrobieller Wirkstoffe in Mundspüllösungen kann als Ergänzung zur mechanischen Reinigung zu einer Reduktion des dentalen Biofilms und damit zur Prophylaxe der Gingivitis empfohlen werden.

(2) Die zusätzliche Anwendung chemisch antimikrobieller Wirkstoffe (ätherische Öle, Chlorhexidin, Triclosan/Copolymer) soll als Ergänzung zur mechanischen Reinigung zu einer Reduktion der Gingivitis empfohlen werden.

Eine etwas schwächere Empfehlung gab es für
(3) Die zusätzliche Anwendung chemisch antimikrobieller Wirkstoffe (Aminfluorid/Zinnfluorid, Cetylpyridiniumchlorid) als Ergänzung zur mechanischen Reinigung zu einer Reduktion der Gingivitis.

Bei (2) und (3) heißt es jeweils, dass „eine Aussage zu spezifischen Formulierungen bzw. Konzentrationen […] auf Basis der die Einschlusskriterien erfüllenden Studien nicht möglich [ist]“. Allerdings wurden für Prophylaxe bzw. Therapie geeignete Konzentrationen als „konsensbasierte Empfehlungen zur Anwendbarkeit im Praxisalltag“ festgelegt.

0,1%ige CHX-Spüllösungen bei Gingivitis und post-OP

Ein starker Konsens besteht darin, dass in Situationen, bei denen über eine kurze Dauer von etwa 2 bis 4 Wochen eine hohe Keimzahlreduktion notwendig und ein mechanisches Biofilmmanagement nicht möglich oder indiziert ist, antimikrobielle Mundspüllösungen angewendet werden sollten [6]. Die Experten empfehlen, auf chlorhexidinhaltige Spüllösungen ? 0,1% oder 1%ige Gele zurückzugreifen.

Solche Situationen liegen zum Beispiel vor, wenn bereits eine Gingivitis besteht oder nach intraoralen Operationen, wenn Wunden oder Nähte nicht mechanisch manipuliert werden sollen, dennoch aber eine gute Plaquekontrolle zur optimalen Wundheilung notwendig ist.

Kosmetikprodukte für die Prophylaxe bei Risikopatienten

Ebenfalls ein starker Konsens wurde hinsichtlich der Anwendung antimikrobieller Mundspüllösungen als Ergänzung der täglichen mechanischen Mundhygiene-Maßnahmen zur Prävention der Gingivitis bei Risikogruppen erzielt. Folgende Gruppen wurden definiert:

• Menschen mit besonderem Unterstützungsbedarf und eingeschränkter Alltagskompetenz (z.B. Pflegebedürftige)
• Menschen mit körperlichen oder geistigen Einschränkungen, die kein effektives mechanisches Biofilmmanagement erreichen können
• unter besonderer Medikation stehende Patienten (z.B. bei/nach Chemotherapie und/ oder Bestrahlung).
• Menschen mit mechanisch so schwer zugänglichen Mundbereichen, dass kein effektives mechanisches Biofilmmanagement möglich ist.

Für die Prophylaxe bei diesen Risikogruppen werden Formulierungen mit Aminfluorid/Zinnfluorid, ätherischen Ölen, Cetylpyridiniumchlorid, Chlorhexidin < 0,1% empfohlen. Diese sind auf dem deutschen Markt als Kosmetika zugelassen. Je nach individueller Situation kann eine lokale Applikation der Mundspüllösung (zum Beispiel mit der Interdentalbürste) erwogen werden [6].

Antibiotika nicht mit der Gießkanne

Mit dieser Leitlinie verlassen wir den Bereich der Prävention bzw. Behandlung der Gingivitis und befinden uns bei der eigentlichen Therapie einer Parodontitis. Bekanntlich sollte nicht jede Parodontitistherapie mit Antibiotika begleitet werden, sondern auf dem Hintergrund der Gefahr von Resistenzentwicklungen gegen Antibiotika sollte die adjuvante Gabe systemischer Antibiotika zur mechanischen Parodontitistherapie kritisch hinterfragt werden, wie Prof. Dr. Ulrich Schlagenhauf erläuterte. Auch werde Parodontitis heute weniger als Infektionskrankheit denn als mikrobielle Dysbiose angesehen, sodass man auch in dieser Hinsicht den Antibiotikaeinsatz überdenken sollte.

Für diese Leitlinie wurde eine intensive Literaturanalyse angestellt, für die 19 systematische Reviews und 6 RCTs ausgewertet wurden. Dabei wurde der Vergleich der subgingivalen Instrumentierung mit adjuvanter systemischer Antibiotikatherapie und ohne fokussiert und die Unterschiede bezüglich der Ergebnisse Taschensondierungstiefe (primäres Outcome) sowie Attachmentgewinn oder -verlust, BOP, PISA (sekundäre Outcomes und subjektive Parameter, wie mundgesundheitsbezogene Lebensqualität, oral health related quality of life) bewertet.

Systemische Antibiotika nach vorheriger eingehender Anamnese

Nach den Empfehlungen der Experten sollen systemische Antibiotika nur nach eingehender Anamnese eingesetzt werden [7]:

(1) Für die Diagnosestellung einer Parodontitis sollen die adäquate Anamneseerhebung sowie die klinische Befundung mit Erhebung des parodontalen Status (u.a. TST, CAL, BOP) erfolgen. Für die Indikationsstellung einer adjuvanten Antibiotikatherapie sollen zuvor Ausmaß und Schweregrad der Erkrankung unter Berücksichtigung einer medikamentösen Anamnese und Befunderhebung bestimmt sein. Die Entscheidung für den Einsatz von adjuvanten Antibiotika im Zusammenhang mit der subgingivalen Instrumentierung soll nicht allein aus der Häufigkeit des Auftretens eines BOP abgeleitet werden.

Bei entsprechender Indikation soll die adjuvante Gabe eines systemisch wirksamen Antibiotikums nur in unmittelbarem Zusammenhang mit der mechanischen Entfernung supra- und insbesondere subgingival anhaftender bakterieller Biofilme erfolgen. Die Antibiose soll eng mit der mechanischen Biofilmentfernung gekoppelt werden, da man davon ausgeht, dass Antibiotika in Biofilmen eine schwächere Wirkung zeigen und die Zerstörung des Biofilms so die Wirksamkeit des Antibiotikums, insbesondere in der parodontalen Tasche unterstützt. In der Leitlinie heißt es dazu [7]:

(2) Es besteht eine indirekte Evidenz dafür, dass der Beginn einer adjuvanten systemischen Antibiotikatherapie möglichst im unmittelbaren Zusammenhang mit der mechanischen Biofilmentfernung im Sinne eines Full Mouth Scalings (FMS) erfolgen sollte.

Zudem sollten nicht alle Patienten ein systemisches Antibiotikum erhalten, sondern nur die wie folgt beschriebenen Gruppen:

(3) Patienten mit chronischer Parodontitis, die jünger sind als 56 Jahre und an mehr als 35% aller erfassten Mess-Stellen eine Taschensondierungstiefe (TST) ? 5 mm aufweisen, können im Rahmen der subgingivalen Instrumentierung eine adjuvante systemische Antibiotikagabe erhalten. Bei Patienten mit chronischer Parodontitis und einem Lebensalter ab 56 Jahren sollte primär keine Antibiotikatherapie erfolgen. Bei Patienten mit chronischer Parodontitis und einem geringeren Anteil parodontaler Läsionen (weniger als 35% aller erfassten Mess-Stellen mit TST ? 5 mm) sollte primär keine Antibiotikatherapie erfolgen. (evidenzbasierte Empfehlungen).

(4) Bei Patienten mit aggressiver Parodontitis (Lebensalter ? 35 Jahre; Stadium III) sollte zur Verbesserung des Therapieergebnisses im Zusammenhang mit der subgingivalen Instrumentierung die adjuvante Gabe eines Antibiotikums erfolgen. (evidenzbasiert)

Auch wird eine Empfehlung hinsichtlich der Wirkstoffe gegeben:

(5) Die Antibiotikatherapie im Zusammenhang mit der subgingivalen Instrumentierung sollte mit einer Kombination von Amoxicillin und Metronidazol (erste Wahl) erfolgen. Die Antibiotikatherapie im Zusammenhang mit der subgingivalen Instrumentierung kann alternativ mit Metronidazol allein (zweite Wahl) erfolgen.

Fortsetzung folgt – auf europäischer Ebene

Für ein tragfähiges Fundament für die Parodontitis- und Periimplantitisprävention und -therapie bedarf es noch weiterer Arbeit. Die ersten 3 Leitlinien sind nur ein Anfang, wie der Leitlinienbeauftragte der DG PARO Prof. Moritz Kebschull während des Gesprächs mit der Presse feststellte. Diese ersten parodontologischen Leitlinien auf S3-Niveau in Deutschland haben den Anstoß für ein internationales Leitlinienvorhaben gegeben haben, das künftig von der European Federation of Periodontology (EFP) koordiniert wird. Geplant sind europäische Leitlinien für die komplette Versorgung der Parodontitispatienten bis hin zur Nachsorge; u.a. sollen auch Diagnositik und chirurgische Techniken beurteilt werden. Die aktuelle Parodontitisklassifikation soll bei den europäischen Leitlinien einbezogen werden. Die europäischen Leitlinien werden dann für jedes Land adaptiert.

Wenn es gelingt, mit dem europäischen Leitlinienvorhaben ein Fundament zu legen, ist dies sicherlich nicht nur hilfreich für den Praktiker bei der Versorgung seiner Patienten, sondern ebenfalls sinnvoll für die aktuelle Forschung. Bleibt zu hoffen, dass der Weg über Europa kein Umweg ist und das Vorhaben schnell umgesetzt werden kann.

Patientenratgeber

Die DG PARO hat gemeinsam mit dem Kooperationspartner CP GABA einen Patientenratgeber zu den Ursachen und Risikofaktoren der Parodontitis herausgegeben. Der Ratgeber enthält auch einen Parodontitis-Selbsttest, den die DG PARO zusammen mit der Universität Greifswald entwickelt und validiert hat. Der Selbsttest kann auch online auf der Homepage der DG PARO oder per App (verfügbar im iTunes- oder Google Play-Store unter „Parodontitis Selbsttest“) durchgeführt werden.

Kostenfreie Exemplare des Ratgebers „Parodontitis – Verstehen, vermeiden und behandeln“ für die eigene Praxis können ab sofort per E-Mail oder Fax im Servicecenter von CP GABA bestellt werden.

E-Mail: CSDentalDE@CPGaba.com
Fax: 0180 510 129 02

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