Ist die Kariesentfernung an den Milchmolaren notwendig?

Im Bereich Kariologie konnten innerhalb der letzten Jahre enorme Fortschritte bezüglich der Anwendung neuer und konservativer Techniken erzielt werden, welche im Hinblick auf eine Kariestherapie für die primäre und die permanente Dentition von zentraler Relevanz sind. Im folgenden Beitrag wird diskutiert, ob eine komplette Kariesentfernung notwendig ist. Ferner wird die Hall-Technik als eine Therapieoption zur Versorgung mehrflächig kariöser Milchmolaren vorgestellt.

Heutzutage wird entweder eine partielle [1], ggf. schrittweise Kariesexkavation [2] oder keine Kariesentfernung wie die sogenannte Hall-Technik empfohlen [3], um Kariesläsionen konservativer zu behandeln als bei der konventionellen Therapie mit kompletter Kariesentfernung. Festzustellen ist, dass im Hinblick auf die Notwendigkeit einer vollständigen Kariesentfernung oder sogar einer Kariesentfernung generell in den letzten Jahren kontroverse Diskussionen geführt wurden.

Moderne Kariesentfernung

Wissenschaftlich wurde schon eindeutig belegt, dass initiale Kariesläsionen mit intakten Oberflächen unter Anwendung von Plaquekontrollen und Fluoridierung arretiert werden können [4]. In ähnlicher Weise haben verschiedene Studien zur Kariesbehandlung gezeigt, dass die Progression einer kavitierten kariösen Läsion durch eine ultrakonservative Kariestherapie auch verlangsamt oder angehalten werden kann [5,6]. In diesem Zusammenhang ist auf die eindeutig positiven Ergebnisse in der Fachliteratur für drei Studiengruppen mit schrittweiser [7], partieller [1] sowie keiner Kariesexkavation hinzuweisen [8]. Randomisierte klinische Studien zur schrittweisen Kariesexkavation in bleibenden Zähnen [2,9] haben ergeben, dass bei tiefen Kariesläsionen nach 2 Sitzungen (1. Sitzung: periphere Kariesexkavation, Applizierung von Kalziumhydroxid und provisorische Füllung; 2. Sitzung: weitere Kariesexkavation und endgültige Restauration) mit einem Abstand von ca. 6 bis 12 Monaten eine signifikante Reduktion des Risikos einer Pulpaexposition an den Milch- sowie den bleibenden Zähnen nachweisbar ist. In anderen Studien erfolgten eine ausschließlich partielle Kariesentfernung und eine definitive Restauration in einer Sitzung. So wurde dies beispielsweise bei 16 Milchzähnen realisiert [10], die Kariesläsionen bis zu zwei Dritteln des Dentins aufwiesen. Ferner wurden eine partielle Kariesentfernung, eine Applizierung von Kalziumhydroxid auf dem Kavitätsboden sowie eine Restaurierung mit Kompositfüllungen vorgenommen. 3 und 6 Monate nach der Behandlung war das Dentin härter, trockener sowie dunkler und es war eine deutliche Reduktion der Anzahl kariogener Mikroorganismen eruierbar.

Ein aktueller Cochrane Review [2] zeigt, dass ausreichende Evidenz für eine Reduktion von Pulpaexpositionen durch konservative Kariestherapien, wie z. B. die schrittweise oder partielle Kariesexkavation, bei kariösen Primär- und bleibenden Zähnen besteht. Daher weisen diese Techniken einen eindeutigen klinischen Vorteil gegenüber einer kompletten Kariesentfernung auf.

Die Hall-Technik

Im Jahr 2006 wurde eine neue und sehr kontrovers diskutierte Technik, die sogenannte „Hall-Technik“ vorgestellt [11], welche den Namen ihrer Erfinderin Dr. Norna Hall, einer Allgemeinzahnärztin aus Schottland, trägt. Für die Hall-Technik ist charakteristisch, dass bei kariösen Milchzähnen keine Kariesentfernung, Lokalanästhesie oder Präparation des Zahnes durchgeführt wird und eine Restaurierung des Zahnes mittels einer vorgefertigten Stahlkrone erfolgt.

Eine retrospektive Studie [11] zu 978 Kronen, welche bei 259 Kindern zwischen 1988 bis 2001 platziert wurden, ergab, dass 86 % der Milchmolaren ohne Komplikationen 3 Jahre und 80,5 % der behandelten Milchzähne 5 Jahre überlebten.

Unter Berücksichtigung der positiven Ergebnisse dieser retrospektiven Analyse wurde in einer weiteren randomisierten klinischen Longitudinalstudie [5] die Wirksamkeit dieser Therapietechnik mit derjenigen konventioneller Füllungen verglichen. Die ersten Ergebnisse dieser Studie wurden 2007 publiziert. Im Rahmen einer Split-Mouth-Studie wurden 264 Zähne mit kariösen Läsionen bei 132 drei- bis zehnjährigen Kindern randomisiert mit der Hall-Technik oder durch konventionelle Füllungen mit mehrheitlich Glasionomerzementen versorgt. Die Behandlungen wurden durch 17 Allgemeinzahnärzte durchgeführt. Bezüglich der Erfolgsrate wurden irreversible Pulpitis, Abszess oder nicht mehr restaurierbare Zähne als kritische Fehler (= Verlust des Zahnes) kategorisiert, reversible Pulpitis, Füllungsverlust/-fraktur oder Sekundärkaries als geringfügige Komplikation (= Korrektur möglich).

Nach 23 Monaten wiesen nur 3 Hall-Kronen (2 %) kritische Fehler und 6 Hall-Kronen (5 %) kleinere Probleme auf im Vergleich zu 19 (15 %) bzw. 57 Füllungen (46 %, p < 0.001). Außerdem klagten die Kinder in 11 % der Fälle (13 Füllungen) über Schmerzen, wohingegen dies in der Hall- Gruppe lediglich bei 2 % der Kronen eintrat. Die Kinder zeigten bei der Hall-Technik in 89 % und bei der konventionellen Füllungstherapie in 78 % der Fälle keine offensichtlichen Probleme mit der Behandlung. Die meisten Zahnärzte (81 %), Eltern (83 %) und Kinder (77 %) präferierten die Hall-Technik als Kariestherapiemethode.

Als Resümee dieser Studie ist festzuhalten, dass im Hinblick auf die Kariestherapierung der Milchmolaren die Hall-Technik eine signifikant höhere Erfolgsrate aufweist als die konventionelle Füllungstherapie. Überdies ist bei der Hall-Technik davon auszugehen, dass sie von Kindern, Eltern und Zahnmedizinern favorisiert wird. In der Langzeitbeobachtung [3] zeigt sich nach 4 Jahren, dass bei der Hall-Technik nur 3 Zähne (3 %) kritische Fehler und 4 Zähne (5 %) kleinere Probleme aufwiesen – im Vergleich zu 15 Zähnen (16,5 %) bzw. 38 Zähnen (42 %) in der Füllungsgruppe.

Obgleich die positiven Ergebnisse dieser Studie einen guten Beweis für die Effektivität der Hall-Technik im Vergleich zu konventionellen Füllungen darstellen, sollte berücksichtigt werden, dass das Füllungsmaterial (Glasionomerzement [GIZ]), welches in dieser Studie verwendet wurde, nicht als endgültiges Füllungsmaterial für mehrflächige kariöse Milchzähne indiziert ist. Unter Umständen hätte sich die Differenz zwischen beiden Gruppen nicht ganz so dramatisch dargestellt, wenn Kompomere als Füllungsmaterial Verwendung gefunden hätten, aber selbst versiegelte Zähne weisen eine geringere Erfolgsrate auf als Stahlkronenversorgungen [12,13].

Indikationsstellung

Die Hall-Technik ist hauptsächlich bei caries media oder inaktiven kariösen Läsionen indiziert. Da für diese Technik keine Kariesexkavation notwendig ist, sollte vor der Therapie eine eingehende Untersuchung erfolgen – idealerweise mithilfe von Röntgenaufnahmen –, um die Läsionstiefe abzuschätzen und eine Pulpabeteiligung auszuschließen.

Bei Hinweisen auf eine irreversible Pulpitis, spontanen oder andauernden Schmerzen, Pulpanekrose oder apikalen/interradikulären Aufhellungen ist die Anwendung dieser Technik ausgeschlossen [14]. Die allgemeinen Indikationen und Kontraindikationen der Hall-Technik sind in der Tabelle 1 dargestellt.

Praktische Vorgehensweise bei der Hall-Technik

Im Rahmen der Hall-Therapie ist keine Lokalanästhesie, Präparation des Zahnes oder Kariesentfernung erforderlich [8,14]. Nach der korrekten Diagnose sollte für den Zahn eine konfektionierte Stahlkrone, normalerweise in der Größe 5 oder 6, ausgewählt werden. Aufgrund der Tatsache, dass keine Präparation erfolgt, ist im Falle des Vorliegens von engen approximalen Kontakten mesial und/oder distal für ein bis drei Tage die Applikation eines Separiergummis möglich. Außerdem ist von einer temporären Bisserhöhung zwischen 2 und 3 mm auszugehen, worüber die Eltern und der Patient aufgeklärt werden sollten. Nach einigen Wochen tritt allerdings wieder eine Normalisierung dieses Zustandes ein [15]. Die klinische Abfolge bei Anwendung der Technik ist in den Abbildungen 1a–e dargestellt.

Diskussion

Die bakterielle Plaque gilt als hauptverursachender Faktor für die Kariesentstehung und Kariesentwicklung [16]. Infolgedessen kann durch eine Kontrolle des Biofilms die Läsion in jedem Stadium verlangsamt oder arretiert werden, auch bei kavitierten Läsionen. Im Rahmen moderner Kariestherapien wird der Fokus auf eine konservativere Therapierung der Kariesläsionen gelegt, und zwar durch Biofilmkontrolle wie Kariesinaktivierung durch Zähneputzen [17], partielle oder schrittweise Kariesexkavation [1,2] oder – wie im Falle der Hall-Technik – sogar ohne Kariesentfernung [11]. Dadurch wird die Läsionsaktivität reduziert bzw. inaktiviert – ohne eine intensive Kariesexkavation, wodurch die Häufigkeit von Pulpaexpositionen reduziert wird [2].

Durch die positiven Ergebnisse einer kontrollierten, randomisierten Longitudinalstudie zur Hall-Technik wurde die Evidenz hergestellt, dass diese Technik im Rahmen der Behandlung kariöser Läsionen (mit Ausnahme von caries profunda) an den Milchmolaren eine höhere Effektivität aufweist als Füllugen. Dies stellt die konventielle Therapie mit vollständiger Kariesexkavation deutlich infrage [18,19].

Bei Milchzähnen treten kariöse Läsionen größtenteils an den approximalen und okklusalen Flächen der Milchmolaren auf [20]. Diese Flächen sind relativ gut vor mechanischen Krafteinwirkungen durch Zunge und Wangen sowie vor dem Zähneputzen geschützt, weswegen in diesen Plaqueretentionsbereichen schneller Karies entsteht [21]. Infolgedessen handelt es sich bei der Mehrzahl aller Restaurationen im Milchgebiss um Klasse-II-Füllungen (80 %, [22]). Bei der Sanierung kariöser Milchzähne besteht ein zentrales Problem in der Haltbarkeit der Restaurationen, inbesondere bei größeren Defekten. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die Überlebensrate bei Klasse-II-Füllungen am geringsten ist [23]. Auch wenn Kompomere und Amalgam im Vergleich zu GIZ bessere Erfolgsraten aufweisen, weisen hier ebenfalls approximale Füllungen die niedrigsten Überlebensraten von allen Kavitätentypen auf [22,23]. Im Gegensatz zu anderen Füllungsmaterialien stellen Stahlkronen eine adäquatere Restauration mit geringen Versagensraten für größere Defekte an Milchzähnen dar [13]. Außerdem bestehen bei Stahlkronen ein extrem geringes Risiko für Sekundärkaries und eine Garantie, dass keine weitere Behandlung bis zur physiologischen Zahnexfoliation erforderlich ist [24].

Durch die Anwendung der Hall-Technik, die der Inaktivierung von Dentinkaries mithilfe von konfektionierten Stahlkronen ohne Kariesexkavation dient, werden zwei zentrale Ziele realisiert: Zunächst ist gemäß einem modernen, biologischen Ansatz davon auszugehen, dass eine Kontrolle des kariogenen Hauptfaktors, nämlich der bakteriellen Plaque, ermöglicht wird, da nach der Zementierung eine starke Reduktion kariogener Bakterien in der kariösen Läsion aufgrund der verminderten Substratzufuhr erfolgt. Zudem sind konfektionierte Stahlkronen eindeutig anderen Füllungsmaterialien überlegen.

Ein Nachteil der Hall-Technik besteht in der Veränderung der vertikalen Dimension, da bei dieser Technik keine Präparation erfolgt. In einer Publikation von van der Zee, van Amerongen et al. [15] wurden die Veränderung der vertikalen Dimension, die bei der Platzierung von Hall-Kronen auftraten, sowie deren Normalisierung analysiert. Für 114 Hall-Kronen wurde der vertikale Überbiss der Eckzähne vor der Therapie, nach der Kronenzementierung und 15 bzw. 30 Tage nach der Behandlung gemessen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass der vertikale Überbiss direkt nach der Platzierung der Kronen um knapp 2 mm von 2,45 auf 0,54 mm reduziert war. Nach nur 2 Wochen hatte er sich im Mittel wieder auf 1,96 mm erhöht, was fast dem Ausgangszustand entspricht, der nach 30 Tagen wieder erreicht wurde. Die Autoren vermuten, dass die Normalisierung des vertikalen Überbisses durch die Intrusion des behandelten Molaren und seines Antagonisten verursacht wurde. In einer anderen Studie zur Akzeptanz bei Zahnärzten, Kindern und ihren Eltern zeigte die Hall-Technik eine hohe Zustimmung [11].

Angesichts der positiven Ergebnisse der Hall-Technik bei Milchmolaren und der extrem hohen Erfolgsrate von konfektionierten Stahlkronen bis zur physiologischen Exfoliation sollte diese Methode für die Behandlung und Restauration kariöser Milchmolaren unbedingt als Therapieoption in Betracht gezogen werden.

Fazit

Für die Behandlung kariöser Milchzähne existieren diverse Therapien, wie die komplette, die partielle oder die schrittweise Kariesexkavation. In den letzten Jahren wurde eine kontrovers diskutierte Therapie, die Hall-Technik, vorgestellt. Bei dieser Technik ist keine Kariesentfernung, Präparation des Zahnes oder Lokalanästhesie erforderlich. Der kariöse Zahn wird mit einer konfektionierten Stahlkrone restauriert. Retrospektive und randomisierte klinische Longitudinalstudien haben die klinische Wirksamkeit der Hall-Technik eindeutig dokumentiert und die komplikationsfreie, physiologische Exfoliation der therapierten Zähne festgestellt. Insbesondere im Rahmen der Therapierung mehrflächig kariöser Defekte bei unkooperativen Kindern gelangt die Hall-Technik zur Anwendung.

Interessenkonflikt:

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Comittee of Medical Journal Editors besteht.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Ruth Santamaria - Prof. Dr. Christian H. Splieth

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Ruth Santamaria , Prof. Dr. Christian H. Splieth