Implantologie

Wie erfolgreich ist die Behandlung der Periimplantitis oder Mukositis? – Teil 3

26.10.2009

G. Rutger Persson - Prof. Dr. Nicola U. Zitzmann

Abb. 3: Fall 2 – Typischer 360°-Kraterdefekt, Knochenverlust auch an den Nachbarzähnen.

Lokale Antibiotikagabe

In einer Fallserie wurden die klinischen und mikrobiologischen Effekte nach lokalem Einsatz tetracyclinhaltiger nicht resorbierbarer Fasern untersucht. Im Vergleich zum Basisdatum reduzierte sich die Blutungstendenz nach einem Monat und auch später signifikant. Obwohl die Keimzahl nach sechs Monaten geringer blieb, wurde jedoch keine Verbesserung der Knochenhöhe nach einem Jahr gefunden [33]. In einer kontrollierten Fallstudie bei Periimplantitispatienten, die entweder nur mit Débridement oder in Kombination mit einer lokalen Doxycyclin-Gabe behandelt wurden, war die Reduktion der Taschentiefe bei der antibiotisch behandelten Gruppe besser [34].

Auch der randomisierte 12-Monats-Vergleich zwischen alleinigem Débridement und der Kombination aus mechanischer Reinigung und lokaler Minocyclin (Arestin^®)-Anwendung zeigte den Zusatznutzen der lokalen Antibiose hinsichtlich der Taschentiefe bei beginnenden Periimplantitisläsionen [35]. Um diese Ergebnisse zu verstetigen, ist allerdings eine wiederholte Gabe notwendig. Außerdem sind die Effekte auf das periimplantäre Mikrobiotop marginal [36]. Die Fallserie einer anderen Forschergruppe ergab nach Anwendung der Kombination aus Minocyclin-Gabe und nichtchirurgischem Débridement eine Misserfolgsquote von 25 %. Bei den erfolgreich behandelten Patienten fanden sich nach einem Jahr noch signifikant geringere Taschentiefen und Sondierungsblutung gegenüber dem Ausgangszeitpunkt [37]. Dabei war die Wirkung der lokalen Minocyclin-Gabe auf A. actinomycetemcomitans größer als auf andere Pathogene. Bis zum 180. Tag zeigte sich eine Reduktion bei Tannerella forsythia, P. gingivalis und Treponema denticola. Die therapeutischen Misserfolge konnten nicht mit der Präsenz spezifischer Pathogene vor Beginn der Studie in Verbindung gebracht werden [38].

Offenes Débridement und resektive Chirurgie (Humanstudien)

In einer 2-Jahres-Studie ergab die resektive Chirurgie etwas bessere Ergebnisse, wenn sie mit einer Modifikation der Implantatoberfläche kombiniert wurde: Die Gesamtüberlebensrate lag bei 87 %, es kam zu einer Veränderung von 3 mm bei der Taschentiefenmessung, aber keiner Änderung beim Attachmentlevel [39]. Jüngste Untersuchungen an 13 Periimplantitisfällen zeigten, dass drei Monate nach der Therapie alle klinischen Parameter verbessert waren, die Tiefenmessung verringerte sich um 3,1 mm, die Zahl der Bakterien nahm ab [40].

Regenerative Therapie (Humanstudien)

Abb. 4: Fall 2 – Die Defekte wurden mit BioOss® gefüllt.

In einem kürzlich veröffentlichten Cochrane-Report wurde festgestellt, dass die Guided Tissue Regeneration (GTR) größere Effekte bei der Reduktion der Taschentiefen erzielt, einen geringeren Zuwachs bei gingivaler Rezession und einen größeren Zuwachs bei festem Gewebe. Problematisch sind jedoch die Inkonsistenz der Studien und auch die Tatsache, dass die klinische Relevanz dieser Veränderungen unbekannt ist. Die Autoren schlossen, es sei schwierig, allgemeine Aussagen über den klinischen Nutzen der GTR zu treffen [41].

Abb. 5: Fall 2 – Wundheilung nach einer Woche.

Abb. 6: Fall 2 – Wundheilung zwei Wochen post op.: klinischer Erfolg.

Auch bei der Periimplantitistherapie versuchte man, die beiden Hauptkomponenten der GTR, Knochentransplantation und Membrantechnik, anzuwenden. Noch liegen keine systematischen Bewertungen zu deren Effektivität vor. Es muss der deutliche Unterschied zwischen der Regeneration a) bei der Wundheilung um Implantate herum und b) nach Periimplantitistherapie hervorgehoben werden. Die Osseointegration, die zum Zeitpunkt der Insertion auftritt, ist einzigartig für Implantate. Es gibt keine Ligamentanhaftung wie zum Wurzelzement. Eine Knochentransplantation mit oder ohne Membran kann die Knochendichte unterstützen. Eventuell fügt sich das Transplantat in die Knochenumgebung ein und dicht an die Titanoberfläche an. Ob der eingefügte Knochen oder Knochenersatz in Bindegewebe eingekapselt oder wirklich eingebaut ist, kann nur durch histologische Untersuchung einer Biopsie, nicht aber durch klinische oder röntgenologische Messungen herausgefunden werden. Als ein „Füllerkörper“ kann ein Knochentransplantat das Zahnimplantat samt umgebendem Weichgewebe unterstützen und möglicherweise auch eine Neuinfektion verhindern.

Abb. 7: Fall 2 – Röntgenbild nach zwei Jahren – der Erfolg blieb mittelfristig gesichert.

2-Jahres-Resultate bei 22 Periimplantitispatienten weisen darauf hin, dass die Therapie mit nanokristallinem Hydroxylapatit oder natürlichen Knochenmineralien in Kombination mit einer Kollagenmembran gleichermaßen wirkungsvoll ist [42]. Da diese Studie keine Kontrollgruppe mit offener Lappen-OP enthielt, ist die Abschätzung weiterer Vorteile der GTR bei Periimplantitis leider nicht möglich. In ähnlicher Versuchsanordnung wurde auch gezeigt, dass eine GTR der periimplantären Knochenschäden mit Knochenersatz (Algipore^®) oder mit resorbierbarer Membran (Osseoquest^®) gleich positive Effekte aufweist. Beide Methoden können genutzt werden [43]. Schließlich wurde gezeigt, dass eine früh einsetzende chirurgische Therapie mit Knochentransplantation bessere Resultate erzielt [44].

Zusammenfassung

Einige der hier zitierten Studien weisen Mängel auf: Beispielsweise wurden nur wenige Fälle einbezogen, fehlten Kontrollgruppen, gab es nur Kurzzeitergebnisse. Selten nur erstellen die Autoren Validitätsbewertungen über die klinischen Messungen um Titanimplantate herum. Die meisten der Interventionsstudien berichten jedoch von hohen Überlebensraten. Ein Problem ist die Zahl der Fälle, die nicht mehr der Nachuntersuchung zur Verfügung standen. Einige Studien berichten von einer Rate bis zu 25 % aufgrund klinischer Komplikationen. Wie viele Implantate so verloren gingen, wurde nicht immer dargestellt. Die kurzen Nachuntersuchungsperioden der meisten dieser Studien machen es schwierig, den klinischen Nutzen der Therapie einzuschätzen. Es ist offensichtlich, dass eine frühe Behandlung auch bei Mukositisfällen anzustreben ist. Daher müssen die Komplikationsrisiken identifiziert werden, um bei frühen Entzündungszeichen mit Débridement und ggf. Antiseptika zu therapieren. Der Nutzen lokaler oder systemischer Antibiotika ist wegen geringer Studienzahl noch schwierig einzuschätzen. Es wurden nur wenige Alternativen zu systemischen Antibiotika erforscht, obwohl vielleicht andere pathogene Organismen (z.B. Hefen und Viren) Teil der infektiösen Ätiologie sein könnten.

Schlussfolgerungen

Eine frühe Intervention mit verfügbaren Hygienemaßnahmen und Débridement ist vorzuziehen. Zunahme der Taschentiefe, BOP und Plaqueakkumulation sind Hinweise auf gefährdete Implantate.

Bisher gibt es keine Therapie mit sicher voraussagbarem Ergebnis.

Das Risiko persistenter Infektionen und die Einbeziehung virulenter Pathogene sollten berücksichtigt werden. Mikrobiologische Untersuchungen können vorteilhaft sein.