Implantologie


Implantatplanung und geführte Chirurgie in einer Sitzung


Die integrierte und die geführte Implantologie zählen zu den innovativsten Verfahren in der heutigen Zahnmedizin. Dabei gehen die Integration der verschiedenen Arbeitsschritte und die Erhöhung der operativen Sicherheit Hand in Hand. Neueste technologische Entwicklungen ermöglichen jetzt neben der zentralen Fertigung beim Hersteller auch die Fertigung von Bohrschablonen für implantologische Behandlungen in der eigenen Praxis. Dadurch ist es möglich, kleinere Implantationen in nur einer Sitzung zu planen und durchzuführen. Nachfolgend wird das CEREC Guide-Verfahren zur inhouse-Fertigung von Bohrschablonen anhand eines klinischen Patientenfalls vorgestellt.

2D-Röntgenaufnahmen ermöglichen bei einigen zahnmedizinischen Indikationen eine ausreichende Befundung bei geringer Dosisapplikation und sind deshalb in der täglichen Routine unerlässlich. Bei komplexeren Indikationen wie beispielsweise chirurgischen Eingriffen, Implantationen oder endodontischen Fragestellungen jedoch liefert die 3D-Aufnahmetechnik dem Behandler eine Vielzahl von zusätzlichen Bildinformationen: Er kann sämtliche Achsen und Ebenen am Bildschirm betrachten und in vielen Fällen die klinische Situation dadurch besser beurteilen. Insbesondere in solchen Fällen, bei denen es auf maximale Sicherheit ankommt, empfiehlt sich deshalb der Einsatz von dreidimensionaler Bildgebung.

Optimale Planung des operativen Eingriffs

Durch innovative Verfahren wie die integrierte Implantologie kann der Zahnmediziner das klinische Ergebnis zuverlässig planen, indem er die Behandlung im Vorfeld des operativen Eingriffs virtuell simuliert. Dazu integriert er den prothetischen Vorschlag aus CEREC in die dreidimensionalen Röntgendaten eines Sirona-DVT. Am Bildschirm lassen sich dann Größe, Position und Winkel des Implantats optimal am Knochenangebot und dem gewünschten ästhetischen Behandlungsergebnis ausrichten.

Inhouse-Fertigung von Bohrschablonen

Um die virtuelle Planung beim chirurgischen Eingriff bestmöglich umzusetzen, hat sich bei implantologischen Behandlungen der Einsatz von sogenannten Bohrschablonen vielfach bewährt. Sie erhöhen die Sicherheit des chirurgischen Eingriffs, weil sie bei der Implantation fest im Mund des Patienten sitzen und die Position sowie den Winkel des Bohrers vorgeben. Bislang mussten Zahnmediziner solche Bohrschablonen bei einem Bohrschablonenhersteller zentral fertigen lassen. Aufgrund der Fertigungskosten und der zeitlichen Verzögerung verzichten viele Kollegen besonders bei kleineren Eingriffen trotz der zusätzlichen Sicherheit auf die Zuhilfenahme solcher Bohrschablonen.

Seit einigen Monaten können CEREC-Anwender Bohrschablonen auch in der Praxis fertigen: Im Zusammenspiel von CEREC und einem Sirona-DVT planen sie die Bohrschablone bei einfachen Indikationen wie gewohnt in der Implantatplanungssoftware und stellen sie dann mithilfe von CEREC Guide selbst her. Die inhouse-Fertigung von Bohrschablonen stellt somit eine deutliche Verbesserung des Praxisworkflows dar: Zahnmediziner können einfachere Implantationen nun von der Diagnose bis zur fertigen prothetischen Versorgung unabhängig planen und durchführen, also den gesamten Workflow managen. Seit einigen Jahren werden ein oder zwei zu ersetzende Zähne immer seltener mit Brückenkonstruktionen und häufiger implantologisch versorgt. Solche Indikationen kann der Implantologe je nach technischer Ausstattung der Praxis und bei günstigen klinischen Verhältnissen durch die Inhouse-Fertigung der Bohrschablonen jetzt in einer Sitzung durchführen. Das macht ihn zeitlich flexibler und steigert zudem die Wertschöpfung der Praxis.

Der im Folgenden dargestellte Fall beschreibt den beispielhaften Ablauf einer implantologischen Behandlung. Es ist eine von rund 20 Implantationen, die wir in den vergangenen Monaten mit CEREC Guide durchgeführt haben.

Fallbeispiel

  • Abb. 1: Die klinische Ausgangssituation: Dem Patienten fehlte Zahn 36.

  • Abb. 1: Die klinische Ausgangssituation: Dem Patienten fehlte Zahn 36.
Einem Patienten sollte der fehlende Zahn 36 ersetzt werden (Abb. 1). Da die beiden Nachbarzähne noch intakt waren und die Knochenverhältnisse eine gute Grundlage für ein Implantat boten, entschieden wir uns gegen eine Brückenkonstruktion und für eine implantologische Versorgung. Seitdem wir CEREC Guide erprobt haben, teilen wir solche Behandlungen üblicherweise auf zwei Sitzungen auf, um die Wartezeit für den Patienten zu minimieren. Dabei nutzen wir den ersten Termin zur Analyse und Abformung der Zahnsituation. In der zweiten Sitzung setzen wir dann das Implantat und fertigen die prothetische Versorgung. Wenn Patienten jedoch wie in diesem Fall eine relativ weite Anfahrtsstrecke haben, schöpfen wir die Möglichkeiten von CEREC Guide voll aus und führen alle notwendigen Arbeitsschritte in einer Sitzung durch.

Digitale Abformung und Herstellung der Scanschablone

Im ersten Schritt formten wir die klinische Situation mit CEREC AC (Sirona, Bensheim) intraoral ab und konstruierten den prothetischen Vorschlag, um ihn später in das Röntgenvolumen zu integrieren und so bei der Implantatplanung zu berücksichtigen. Anschließend stellten wir die sogenannte Scanschablone her. Hierfür gibt es grundsätzlich drei Möglichkeiten:

  1. auf einem Gipsmodell nach traditioneller Abformung
  2. auf einem Kunststoffmodell nach digitaler Abformung mittels CAD/CAM und Fertigung des Modells im (Praxis)-Labor
  3. direkt im Patientenmund

Im beschriebenen Patientenfall, der einer unserer ersten CEREC-Guide Fälle war, haben wir die Scanschablone direkt im Mund des Patienten angefertigt. Unsere Erfahrung hat jedoch gezeigt, dass es angenehmer ist, die Schablone auf einem Modell herzustellen, denn zum einen ist der Arbeitsbereich nicht so eingeschränkt wie im Patientenmund und zum anderen kann man mit der nötigen Ruhe arbeiten. Wir erstellen dazu in der Regel Gipsmodelle auf dem klassischen Weg, da in unserer Klinik rund 20 Zahnmediziner arbeiten, die mit diesem Verfahren seit langem vertraut sind.

Um die Scanschablone herzustellen, erhitzten wir ein thermoplastisches Material, um es leicht formbar zu machen, und brachten es an der zu implantierenden Stelle auf. Dann drückten wir einen Referenzkörper aus duroplastischem Kunststoff, der wie ein „T“ aussieht, in das thermoplastische Material. Nach wenigen Minuten war das Material abgekühlt und gehärtet – und die Scanschablone fertiggestellt.

Integrierte Implantologie und Fertigung der Bohrschablone

Der Patient trug die fertige Scanschablone im Mund, während wir mit einem digitalen Volumentomographen (GALILEOS, Sirona) eine 3D-Röntgenaufnahme anfertigten (Abb. 2). Der Referenzkörper auf der Scanschablone besitzt sieben Referenzkügelchen, mithilfe derer die genaue Position der Schablone bezüglich der Restbezahnung bestimmt werden kann. Den mit CEREC konstruierten prothetischen Vorschlag importierten wir dann in die Implantatplanungssoftware und planten die Position des zukünftigen Implantats (Abb. 3 u. 4).

  • Abb. 2: Die Scanschablone im DVT: Der Referenzkörper dient der räumlichen Zuordnung als Grundlage für die Planung der Bohrschablone.
  • Abb. 3: Zusammenführung der chirurgischen und prothetischen Planung in der Implantatplanungssoftware (GALILEOS Implant, Sirona).
  • Abb. 2: Die Scanschablone im DVT: Der Referenzkörper dient der räumlichen Zuordnung als Grundlage für die Planung der Bohrschablone.
  • Abb. 3: Zusammenführung der chirurgischen und prothetischen Planung in der Implantatplanungssoftware (GALILEOS Implant, Sirona).

  • Abb. 4: Mithilfe der Röntgensoftware kann die Planung des Implantats in allen Schichten und Achsen überprüft werden.
  • Abb. 4: Mithilfe der Röntgensoftware kann die Planung des Implantats in allen Schichten und Achsen überprüft werden.

CEREC-Anwender, die noch nicht über CEREC Guide verfügen, würden die Planungsdaten an dieser Stelle per Knopfdruck digital an Sicat übermitteln, um die Bohrschablone zentral anfertigen zu lassen. Wir haben in diesem Fall die Planungsdaten in die CEREC-Software exportiert und dann an unsere CEREC MC XL Schleifmaschine geschickt. Diese schliff daraufhin einen Bohrkörper aus einem vorgefertigten Kunststoffblock aus, der bereits einen Bohrkanal besitzt. Die Software berechnet die Lage des Bohrkörpers so, dass der Kanal im richtigen Winkel durch ihn hindurchführt. Der Referenzkörper in der Scanschablone wurde nun gegen den Bohrkörper ausgetauscht und ergab die fertige Bohrschablone, die dann im Mund des Patienten eingesetzt wurde. Bei der anschließenden Knochenaufbereitung gab die Bohrschablone dann die Position, den Winkel und den Tiefenanschlag für die Bohrer vor (Abb. 5). Anschließend wurde das Implantat (Branemark Mark III TiUnite, Nobel Biocare) – wie vorab in der Röntgensoftware geplant – gesetzt (Abb. 6). Es gibt verschiedene Borschlüssel-Sets von Sirona, die die Verwendung der Guided Bohrer von Dentsply Implants (Astra Tech), Biomet 3i, Nobel Biocare oder Straumann ermöglichen: Der Außendurchmesser dieser Bohrschlüssel ist dabei jeweils an die Größe des Sirona-Bohrkörpers angepasst, damit der Schlüssel bei der Bohrung absolut sicher in der Schablone sitzt. Der Durchmesser des Bohrlochs hingegen ist konform zu den Guided-Bohrern der jeweiligen Hersteller.

  • Abb. 5: Der chirurgische Eingriff mit CEREC Guide.
  • Abb. 6: Das inserierte Implantat kurz nach der Operation.
  • Abb. 5: Der chirurgische Eingriff mit CEREC Guide.
  • Abb. 6: Das inserierte Implantat kurz nach der Operation.

Prothetische Versorgung

Diesen Patientenfall konnten wir aus zwei Gründen noch in derselben Sitzung mit einem Implantataufbau versorgen: Zum einen waren die chirurgischen Ausgangsbedingungen sehr günstig und zum anderen setzten wir ein Verfahren von Sirona ein, das sich gerade in der Beta-Testphase befindet und kurz vor der Markteinführung steht: die digitale Erfassung der Implantatposition mithilfe eines sogenannten intraoralen Scanbody. Dieser Scanbody wird auf dem Implantat verschraubt und ermöglicht der Software, die Position, Neigung und rotatorische Lage des Implantats genau zu bestimmen. Bislang sind diese Scanbody nur für die Verwendung auf Modellen erhältlich und zugelassen. Im nächsten Schritt formten wir die klinische Situation mit der CEREC Bluecam intraoral ab. Im Labor wurde daraufhin mit der inLab-Software eine individuelle Mesostruktur aus Zirkonoxid (inCoris ZI meso, Sirona, Bensheim) konstruiert und mit der inLab MC XL Schleifmaschine ausgeschliffen. Die gesinterte Mesostruktur wird mit der Titanbasis verklebt und bildet somit das Abutment. Dieses verschraubten wir im Implantat (Abb. 7), verblockten den Schraubenkanal und formten die zu versorgende Stelle erneut ab, um mit der CEREC-Software eine provisorische Krone zu planen. Um die Einheilungschancen für das Implantat zu verbessern, stellten wir die Okklusion des Provisoriums so ein, dass nur geringe Kaukräfte auftreten konnten (Abb. 8). Die fertig geplante prothetische Versorgung schliffen wir mit der CEREC MC XL-Schleifmaschine aus. Die gesamte Behandlung – von der digitalen Abformung und der Fertigung der Scanschablone über die Implantatplanung und Herstellung der Bohrschablone bis zur prothetischen Versorgung – dauerte rund vier Stunden. Nach einer Einheilungsphase von etwa drei Monaten wird die provisorische Krone durch eine definitive Krone ersetzt.

  • Abb. 7: Das chairside gefertigte Abutment aus Zirkoniumoxid in situ.
  • Abb. 8: Die provisorische Krone verfügte nur über minimale okklusale Kontakte und wurde somit kaum belastet.
  • Abb. 7: Das chairside gefertigte Abutment aus Zirkoniumoxid in situ.
  • Abb. 8: Die provisorische Krone verfügte nur über minimale okklusale Kontakte und wurde somit kaum belastet.

Fazit

Die integrierte Implantologie und das CEREC-Guide-Verfahren zur Inhouse-Fertigung von Bohrschablonen bietet Zahnmedizinern maximale Sicherheit bei der Planung und Durchführung von implantologischen Eingriffen. Durch die Kombination verschiedener Technologien und die digitale Prozesskette greifen die einzelnen Arbeitsschritte optimal ineinander und verbessern dadurch den Workflow. Das spart Zeit: Während der Behandler bei der zentralen Fertigung von Italien aus zwischen zwei und drei Wochen Wartezeit einplanen muss, bis er die fertige Bohrschablone erhält, kann er die Behandlung unmittelbar fortsetzen, wenn er die CEREC Guide Bohrschablone direkt in der Praxis herstellt. Die Unabhängigkeit von externen Dienstleistern sorgt darüber hinaus für mehr Flexibilität und eine höhere Wertschöpfung. Wir sind ein eingespieltes Team. Unser Praxiskonzept ist darauf ausgelegt, qualitativ hochwertige Versorgungen zeit- und kostensparend – sowohl für den Patienten als auch für uns – anzufertigen. Diese Philosophie konnten wir dank CEREC Guide nun auch auf Indikationen von Einzel- oder zwei Implantaten ausweiten: In nur einer Sitzung können wir Fälle, bei denen die klinischen Voraussetzungen gut sind, durchführen. Das ist gerade für solche Patienten angenehm, die eine weite Anfahrt zur Klinik haben. Zudem macht es Freude, die Möglichkeiten innovativer Technologien voll auszuschöpfen: Dass wir einmal in der Lage sein würden, implantologische Indikationen qualitativ hochwertig innerhalb eines halben Tages zu versorgen, war vor zehn Jahren noch fast undenkbar – und ist für einige Kollegen heute noch schwer vorstellbar. Für uns ist es zudem die Bestätigung, dass Technik Fortschritt bringt und dass unsere Arbeitsabläufe gut aufeinander abgestimmt sind.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Carlo Raimondo - ZT Andrea Sartor

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Carlo Raimondo , ZT Andrea Sartor


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