Implantation und simultane Kieferkammrekonstruktion bei großen Defekten nur mit nichtresorbierbaren titanverstärkten Membranen – Teil 1

Der Autor berichtet nachfolgend anhand von drei klinischen Fallbeispielen über seine Erfahrungen der Implantation und simultanen Kieferkammrekonstruktion ohne Verwendung von autogenen Blocktransplantaten und ohne Knochenersatzmaterialien, dafür aber mit nichtresorbierbaren titanverstärkten Membranen. Demnach hat die Membran durch die Titanverstärkung einen raumschaffenden Effekt mit höchstem osteogenem Potenzial, das ein einzeitiges Vorgehen erlaubt.

Durch die Verwendung titanverstärkter nicht resorbierbarer Membranen (e-PTFE, Fa. Gore) ist es mir in meiner kieferchirurgischen Praxis mit dem Schwerpunkt Implantologie möglich, ohne Knochenersatzmaterialien und ohne autologe Blocktransplantate auszukommen. Das resultiert aus folgenden Eigenschaften dieser Membran: Die Barrierefunktion bleibt bis zur Membranentfernung, also beliebig lange, in vollem Umfang erhalten. Und durch die Titanverstärkung hat die Membran einen raumschaffenden Effekt, sodass kein Füllmaterial zur Stützung der Membran erforderlich ist. Der leere Raum scheint das höchste osteogene Potenzial zu haben (siehe Diskussion), wenn man vom Einsatz osseoinduktiver Materialien absieht. Aus diesem Grunde produziert dieses Verfahren in kurzer Zeit ein hochwertiges Regenerat, das sich durch eine ausgezeichnete Langzeitstabilität auszeichnet und ein einzeitiges Vorgehen, also eine gleichzeitige Implantatinsertion und Kieferkammrekonstruktion, auch noch in Situationen, die bislang als Indikation für ein zweizeitiges Vorgehen galten, erlaubt. Dies wird nachfolgend durch drei Patientenfälle dargestellt.

Aussagen der klinischen Fälle

Im 1. Fall wird die vertikale Augmentation mit simultaner Implantation in der ästhetischen Zone gezeigt. Der 2. Fall ist besonders geeignet zu demonstrieren, in welchem rasanten Tempo die Osteoneogenese bei diesem Verfahren abläuft, da in diesem Fall die Membran wegen einer Exposition vorzeitig entfernt wurde. Dazu wird in diesem Fallbeispiel nicht nur am Implantat, sondern auch an der entblößten Wurzeloberfläche eines lückenbegrenzenden Zahnes ein vertikaler Knochenaufbau erreicht. Anhand des 3. Falles wird demonstriert, dass eine vertikale Augmentation mit diesem Verfahren nicht nur am Implantat, sondern auch an ? durch eine chronische Infektion veranlasst ? denudierten Wurzeloberflächen lückenbegrenzender Zähne möglich ist.
Seit etwa 20 Jahren arbeite ich ausschließlich nach dem hier vorgestellten Verfahren der GBR (guided bone regeneration) mit nicht resorbierbaren und, im Falle nicht raumschaffender Defekte, titanverstärkten Membranen.

Methode

Ggf. erfolgt eine systematische Parodontaltherapie (45 % PA-Erkrankungen) bzw. PZR. Alle Patienten spülen fünf Tage vor dem Eingriff 3 x täglich mit einer 0,12 %-Chlorhexidin-Digluconat-Lösung („ParoEx“) und nehmen ab dem Vorabend der Operation Amoxicillin-Clavulansäure (875/125 mg Filmtabletten 2 x 1) bzw. bei einer Penicillinallergie Clindamycin (300 mg Kapseln 3 x 1) ein, wenn keine Kontraindikation besteht.
Vor allen Implantationen wird eine Modellimplantation unter prothetischen Gesichtspunkten vorgenommen. Außerdem wird eine Mess- und Bohrschablone mit einem Stift-/Hülsen-System (NEOSS GmbH, Köln) erstellt. Vor der Versorgung einer Schaltlücke in der Oberkieferfront wird zudem eine Tiefziehschiene über der Interimsversorgung bzw. einem Wax-Up hergestellt, um intraoperativ nach der Vorbohrung mittels Indikatorpfosten Implantatposition und Achsrichtung sowie die Versenkung des Implantates prüfen zu können. Als Implantationszeitpunkt wird die verzögerte Sofortimplantation, also 5 bis 6 Wochen nach der Zahnextraktion, favorisiert.
Der knöcherne Defekt wird mit einer Parodontalsonde vermessen. Der Zuschnitt und die dreidimensionale Ausformung erfolgen so, dass die Membran die Defektränder knapp überlappt und nicht der Wurzeloberfläche etwaiger lückenbegrenzender Zähne anliegt (Infektionsgefahr).
Diese Maßnahmen werden so weit wie möglich extraoral durchgeführt. Anproben werden nur so oft wie unbedingt nötig vorgenommen, um die unvermeidliche bakterielle Kontamination durch Speichel- und Schleimhautkontakt so gering wie möglich zu halten. Die Membran wird in situ mit Spikes fixiert (DENTSPLY Friadent, Mannheim). Der unter der Membran entstandene Hohlraum wird leer, also ohne Füllmaterial, gelassen. Nur dort, wo es notwendig ist, also z. B. bei weiten Defektspannen mit der Gefahr des Eindrückens der Titanverstärkung unter dem Weichgewebsdruck, oder wenn die Titanverstärkung den Defektrand nicht erreicht, werden Knochenzylinder aus der linea obliqua oder ausnahmsweise bei Implantationen in der Unterkieferfront vom Kinn als Abstandshalter dem Implantat angelegt. Die Fixation erfolgt durch ein Einklemmen mit der Membran. Ein Schlüssel zum Erfolg ist der absolut spannungsfreie, atraumatische (mit Prolene 6 x 0) Wundverschluss.

Fall 1

Status: 30-jährige Patientin, Nichtraucherin, Extraktion der Zähne 11 und 12 durch den Hauszahnarzt 5 Monate vor der Implantation wegen eines Rezidivs nach mehreren Wurzelspitzenresektionen. Es erfolgten eine leicht parakrestal, palatinale Inzision sowie eine marginale Inzision an den lückenbegrenzenden Zähnen nach vestibulär („full flap“-design), die dort geradlinig in eine Entlastung überging, die in der keratinisierten Gingiva leicht und ab der mukogingivalen Grenze deutlich nach distal bzw. mesial angulierte, sodass ein Trapezlappen entstand. Nach dem Abheben des Mukoperiostlappens war das Ausmaß des Defektes dargestellt: die labiale Alveolarfortsatzlamelle fehlte nahezu vollständig und es bestand ein vertikales Defizit, also ein teilweiser Verlust auch der palatinalen Lamelle (Abb. 1).
Vor der Implantatinsertion wurde ein Gewinde in die palatinale Lamelle geschnitten, da anderenfalls wegen des fehlenden Widerlagers ein zu starkes Ausweichen des Implantates nach labial zu erwarten gewesen wäre.

Nach der Implantatinsertion (3,5 bzw. 4,0 x 15 mm, NEOSS-Implantatsystem/Abb. 2) wurde die titanverstärkte Membran (Fa. Gore, TR9W) so beschnitten, dass die Defektränder um 1 bis 2 mm überlappt wurden und die Enden der Titanverstrebungen auf den Defekträndern ruhten. Die Fixation erfolgte mittels Membranspikes (FRIATEC/Abb. 3 u. 4). Als Abstandshalter wurde jeweils ein halber Knochenzylinder aus dem Kieferwinkel (linea obliqua) im koronalen Implantatbereich den Implantaten labial aufgelagert. Nach Bildung eines Dehnungslappens durch Periostschlitzung erfolgte der spannungsfreie Wundverschluss mittels einer Haltenaht (Gore 6 x 0) und Einzelknopfnähten (Prolene 6 x 0). Nach einer Woche wurden die Nähte bei reizlosen Wundverhältnissen entfernt.
In der Gegenüberstellung der prä- und postoperativen Befunde ist die Wiederherstellung der Kieferkammkontur deutlich zu erkennen (Abb. 5 u. 6). Nach 5-monatiger Einheilzeit erfolgte die Freilegung durch eine sägezahnartige, wiederum leicht parakrestalpalatinale Inzision mit einseitiger Entlastung. Die Membran und die Spikes wurden entfernt (Abb. 7), das Regenerat über den Implantaten, die vollständig bedeckt waren, mit einem bone profiler ausgestanzt und labial angelagert. Es ist zu erkennen, dass ein ausgezeichnetes interimplantäres Knochenniveau erzielt wurde. Nach dem Setzen der Heilungsdistanzhülsen (NEOSS) erfolgte der Wundverschluss. Um einen spannungsfreien Verschluss zu erreichen, müssen häufig kleine Entlastungsinzisionen vorgenommen werden (Abb. 8), die schon nach kurzer Zeit nicht mehr sichtbar sind. Es wird immer zunächst eine Versorgung mit provisorischen Kronen vorgenommen, mit deren Hilfe eine Gingivakonditionierung und ein Knochentraining erfolgen (Verblockung). Beim 3-Jahres-Recall lagen stabile Weichgewebsverhältnisse vor (Abb. 9 u. 10). Die Röntgenkontrolle nach der definitiven prothetischen Versorgung zeigte insbesondere eine gute knöcherne Unterstützung der interimplantären Papille (Abb. 11).

Fall 2

Status: 21-jährige Patientin, Nichtraucherin. Zustand nach Luxation und Replantation Zahn 21 vor 4 Jahren mit folgender Wurzelresorption. Die Zahnentfernung erfolgte 6 Wochen vor der Implantation mit GBR.
Die Inzision wurde als „Full Flap Design“ angelegt. Nach der Elevation des Mukoperiosts imponierte ein Defekt mit vollständig fehlender labialer Lamelle, fast vollständig fehlendem interradikulärem Septum zum Zahn 22 und einem erheblichen Defizit der palatinalen Lamelle, also einer vertikalen Komponente (Abb. 12).
Nach der Implantatinsertion (4,0 x 15 mm, Fa. NEOSS) wurden labial zwei Knochenzylinder vertikal und palatinal, einer horizontal angelagert, da die Membran (Fa. Gore, TR6T) zum einen nicht lang genug war, um die palatinale knöcherne Defektbegrenzung zu erreichen, und zum anderen die Membran nicht der freien Wurzeloberfläche des Zahnes 22 anliegen sollte (Abb. 13). Nach konsequenter Periostschlitzung konnte auch hier ein spannungsfreier Wundverschluss erreicht werden (Abb. 14).

Offensichtlich war jedoch die mittlere Strebe der Titanverstärkung nach distal nicht ausreichend adaptiert worden. Als Folge war 8 Wochen postoperativ eine entzündungsfreie Membranexposition zu verzeichnen (Abb. 15). Es wurde sogleich die Membran entfernt und es konnte ein sehr reifes stabiles Regenerat registriert werden, das auch an der Wurzel des Zahnes 22 ein ausgezeichnetes Niveau erreicht hatte (Abb. 16). Im Zwei-Jahres-Recall wurden stabile Weichgewebsverhältnisse trotz schlechter Mundhygiene und eine zirkuläre Sondierungstiefe von maximal 2 mm festgestellt (Abb. 17 u. 18). Die Röntgenkontrollaufnahme zu diesem Zeitpunkt stellt einen Parodontalspalt am Zahn 22 bis zur Höhe der Implantatschulter dar (Abb. 19).

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Norbert Haßfurther

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Norbert Haßfurther

Weiterführende Links

> Implantation und simultane Kieferkammrekonstruktion bei großen Defekten nur mit nichtresorbierbaren titanverstärkten Membranen – Teil 2