Implantologie


Die Grenzen der Implantation mit simultaner gesteuerter Knochenregeneration – Teil 1

Abb. 1: OPG vor der Implantation.
Abb. 1: OPG vor der Implantation.

Die gesteuerte Knochenregeneration (Guided Bone Regeneration [GBR]) ist eine erfolgreiche Methode der Augmentation in Fällen, in denen das Knochenangebot für eine Implantation nicht ausreicht. Bei der Behandlung sind zwei unterschiedliche Vorgehensweisen möglich: Die Implantate können mit simultaner GBR oder verzögert gesetzt werden. Beide Methoden können in der täglichen Praxis angewendet werden und haben spezifische Vor- und Nachteile. Dieser Beitrag gibt Kriterien an die Hand, welche Behandlungsmethode sich im konkreten Patientenfall anbietet. Der Autor hat die Grenzen des simultanen Vorgehens anhand einer Untersuchung in der eigenen Praxis bei Fällen mit horizontalen Knochendefekten ausgelotet und beschreibt seine Beobachtungen im Folgenden.

Die gesteuerte Knochenregeneration (Guided Bone Regenartion – GBR) gilt als erfolgreiche Methode zum Wiederaufbau der knöchernen Strukturen im Vorfeld einer Implantation1- 6. Sie hat sich in den vergangenen Jahren zu einem festen Bestandteil der Implantattherapie entwickelt. Obwohl sie ihren Ursprung in der gesteuerten Geweberegeneration (Guided Tissue Regeneration – GTR) der Parodontologie hat, wird diese Methode heute meist für den Knochenaufbau um

  • Abb. 2: In der Ausgangssituation zeigen sich die nicht mehr erhaltungswürdigen Zähne (31, 32 und 41).

  • Abb. 2: In der Ausgangssituation zeigen sich die nicht mehr erhaltungswürdigen Zähne (31, 32 und 41).
Implantate verwendet. Das Setzen der Implantate kann simultan mit einer GBR erfolgen oder verzögert, falls die Primärstabilität nicht in ausreichendem Maße gegeben ist. Nach klassischer, zweizeitiger Vorgehensweise wird das Knochenbett zuerst mithilfe von Knochenblöcken, Distraktionsosteogenese oder GBR für die Implantattherapie vorbereitet. Heute ist dank moderner Materialien auch ein gleichzeitiges Vorgehen möglich. Zum einen helfen neue Entwicklungen hinsichtlich der Makrostruktur der Implantate, eine bessere Primärstabilität zu erzielen. Diese modernen Implantate können auch bei geringerem Knochenangebot eingesetzt werden. Zum anderen sind es gerade neue Kollagenmembranen und formstabiles Knochenersatzmaterial, die eine simultane Implantation und Knochenregeneration möglich machen. Das gleichzeitige Vorgehen erspart dem Patient einen zusätzlichen chirurgischen Eingriff und verkürzt die Behandlungszeit signifikant.
 Trotz der langjährigen Erfahrung mit GBR in der dentalen Implantologie sind vertikale Augmentationen noch eine klinische Herausforderung und das Resultat solcher Augmentationen nicht immer vorraussagbar7,8. Vertikale Knochenaugmentationen erweisen sich als erfolgreich in Fällen, in denen Eigenknochen in Kombination mit Biomaterialien und einer nicht resorbierbaren Membran als Platzhalter angewandt wird8–10.
  • Abb. 3: Nach Extraktion der Zähne unter der Zuhilfenahme von Periotomen zur Schonung des Weich- und Hartgewebes lassen sich die Extraktionsalveolen erkennen.

  • Abb. 3: Nach Extraktion der Zähne unter der Zuhilfenahme von Periotomen zur Schonung des Weich- und Hartgewebes lassen sich die Extraktionsalveolen erkennen.
Bei horizontal extrem resorbierten Kieferkämmen hingegen zeigen GBR- Techniken, die Eigenknochen, Biomaterialien und resorbierbare Membranen einbeziehen, gute Ergebnisse11–15. Klinische und histologische Erfolge dieser Methoden sind in der Literatur gut dokumentiert12,13,15. Auch wenn histologische Unterschiede bei den verschiedenen Materialien festgestellt wurden, haben die Implantate klinisch eine gute Langzeit-Überlebensrate.
 Autologer Knochen galt in der Vergangenheit als Goldstandard für die Augmentation bei extrem atrophiertem Kiefer, weil er Wachstumsfaktoren beinhaltet sowie andere signalgebende Moleküle, die den Heilungsprozess beschleunigen. Er hat aber den Nachteil einer gewissen Resorption – bei Verwendung von autologem Knochen schrumpft das Volumen des Augmentats16,17. Dagegen ist es wissenschaftlich bewiesen, dass bei der Verwendung von langsam resorbierbaren Biomaterialien ausschließlich oder in Kombination mit Eigenknochen das Augmentationsvolumen erhalten bleibt11-13,15,17. Biomaterialien enthalten allerdings keine Wachstumsfaktoren
  • Abb. 4: Nach Präparation des Lappens wird zur Nivellierung des Knochens das krestale Drittel des alveolären Knochens entfernt.

  • Abb. 4: Nach Präparation des Lappens wird zur Nivellierung des Knochens das krestale Drittel des alveolären Knochens entfernt.
  • Abb. 5: Die Implantatbettaufbereitung erfolgt an prothetisch korrekter Position entsprechend des Herstellerprotokolls.

  • Abb. 5: Die Implantatbettaufbereitung erfolgt an prothetisch korrekter Position entsprechend des Herstellerprotokolls.
und der Regenerationsprozess damit dauert tendenziell länger. Eine oft auftretende Komplikation bei größeren vertikalen und horizontalen Augmentationen mit GBR ist eine Lappendehiszenz. Eine primäre Wundheilung ist aber Bedingung für eine ungestörte Knochenregeneration; eine Weichgewebsdehiszenz kann somit den Erfolg einer Augmentation mit GBR gefährden16,18–20. Um eine primäre Lappenschließung zu erreichen, ist eine große Mobilität des Weichgewebes erforderlich. Bei nicht resorbierbaren Membranen würde eine Dehiszenz zur früheren Entfernung der Membran führen, was eine Störung des Regenerationsprozesses zur Folge hat21,22. Kollagenmembranen hingegen müssen nicht entfernt werden, wenn eine Weichgewebsdehiszenz des Lappens auftritt22. Die Exposition der Membran führt aber zu einer schnelleren Resorption des Materials und dadurch zu einer kürzeren Heilungsperiode19,20. Bei der Entscheidung für eine Implantation mit simultaner Knochenregeneration sollten daher die Bedingungen zur Lappenschließung ebenso eine Rolle spielen, wie die Primärstabilität des Implantates und die Anatomie des Defekts.
Es ist notwendig, Knochendefekte zu kategorisieren, um dem Behandler bei täglichen Entscheidungen zu helfen und die Kommunikation untereinander zu erleichtern. Knochendefekte einer bestimmten anatomischen Form und kritischen Größe, die nicht spontan heilen, sollten erkannt und nach bestimmten biologischen Prinzipien behandelt werden, damit das notwendige Knochenvolumen wiederhergestellt werden kann.
Einteilung der Defekte:

  1. Extrakionsalveolen
  2. Fenestrationen
  3. Dehiszenzen
  4. horizontale Knochendefekte
  5. vertikale Knochendefekte.

  • Abb. 6: Nach dem Einbringen der drei Implantate (Biohorizons Tapered Internal) zeigen sich die bukkal freiliegenden Gewindegänge an den distalen Implantaten. Alle Implantate sind primär stabil und zu mindestens 50 % von ortsständigem Knochen umgeben. Alternativ: Bukkal ergibt sich ein deutlicher Dehiszenzdefekt, sodass die obere Schraubenwindung nicht vom Knochen bedeckt ist.

  • Abb. 6: Nach dem Einbringen der drei Implantate (Biohorizons Tapered Internal) zeigen sich die bukkal freiliegenden Gewindegänge an den distalen Implantaten. Alle Implantate sind primär stabil und zu mindestens 50 % von ortsständigem Knochen umgeben. Alternativ: Bukkal ergibt sich ein deutlicher Dehiszenzdefekt, sodass die obere Schraubenwindung nicht vom Knochen bedeckt ist.
Tinti23 kategorisiert die Defekte bei der horizontalen Knochenregeneration nach der Größe der exponierten Implantatoberfläche und nach der anatomischen Form des Defekts. Der horizontale vestibuläre Knochendefekt ist nach Tinti charakterisiert durch eine spezifische Knochenbreite. Wird ein Implantat inseriert, ist ein Teil der Implantatoberfläche exponiert. Bis zu 50 % der Oberfläche können sich außerhalb der Knochenummantelung befinden. Wenn mehr als 50 % der Implantatoberfläche vom Knochen umgeben sind, eine gute Primärstabilität erreicht werden kann und das Implantat in einem günstigen prothetischen Winkel steht, kann simultan implantiert und mithilfe von GBR augmentiert werden2. Wenn mehr als 50 % der Implantatoberfläche außerhalb des Alveolarknochens verbleiben, wird zweizeitig vorgegangen. Andere Möglichkeiten, den Knochen simultan mit der Implantatsetzung oder verzögert einzusetzen, sind Knochensplitting oder Verwendung eines intra- oder extraoralen Knochenblocks. Im Nachfolgenden werden wir uns mit Implantationen mit simultaner GBR in Fällen mit horizontalen Knochendefekten beschäftigen.

Material und Methode

Patientenselektion

  • Abb. 7: Autologe Knochenspäne werden mit Scraper (rötlich) und Knochenfilter (weißlich) gewonnen.

  • Abb. 7: Autologe Knochenspäne werden mit Scraper (rötlich) und Knochenfilter (weißlich) gewonnen.
Zehn systemisch gesunde Patienten, vier Männer und sechs Frauen, im Alter zwischen 38 und 62 Jahren wurden ausgewählt. Bei allen Patientenfällen war eine Indikation für implantatgetragenen Zahnersatz gegeben und eine Implantation mit simultaner GBR möglich. In allen Fällen lag vestibulolingual ein ungenügendes Kieferknochenangebot vor, so dass die Implantat-oberfläche vestibulär exponiert sein wäre. Nach der allgemeinen Anamnese wurden intraoral die Hart- und Weichgewebe untersucht und die Patienten, bei denen die Notwendigkeit bestand, zu einer Parodontaltherapie überwiesen. Im Vorfeld der Operation wurde in allen Fällen ein diagnostisches Röntgenbild erstellt, in speziellen Fällen auch ein Orthopantomogram, intraorale Aufnahmen bzw. eine digitale Volumentomographie.
 Zwei Stunden vor dem chirurgischen Eingriff wurden den Patienten 2.000 mg Amoxicillin verordnet; eine einminütige Mundspülung mit 0,12-%igem Chlorhexidinglukonat wurde kurz vor dem chirurgischen Eingriff durchgeführt. In allen Fällen wurde eine Infiltrationsanästhesie zur Schmerzkontrolle gelegt.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Marius Steigmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Marius Steigmann



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