Die anteriore Implantatversorgung – wie ein natürlicher Zahn Teil 1

Theoretische Grundlagen. Fünf Phasen der aktiven Behandlung – von der präoperativen Planung bis zum erfolgreichen Recall.

Das Einzelzahnimplantat gehört zum Repertoire der Behandlungsplanung im anterioren Bereich, vor allem, wenn bei unversehrten Nachbarzähnen, Nichtanlagen oder nur minimal restaurationswürdigen Nachbarzähnen substanzschonend behandelt werden soll. Die hohen Überlebensraten von dentalen Implantaten bei Einzelzahnlücken im Oberkiefer beweisen, dass die Osseointegration beinahe vorausgesetzt werden kann. Hingegen ist die Datenlage der Erfolgsraten bezogen auf einen ästhetischen Erfolg weniger eindeutig.

Um das ästhetische Resultat einer Implantatversorgung, welches zweifelsfrei nicht nur die weiße, sondern auch die rote Ästhetik einschließt, objektiv beurteilen zu können, wurden hilfreiche Indices vorgeschlagen [5,13,20]. Sie alle betrachten Faktoren, die im Rahmen der 3. ITI-Konsensuskonferenz als Standards für eine ästhetische festsitzende Implantatversorgung definiert wurden. 2004 wurde dort eine ästhetische Implantatversorgung festgeschrieben als eine, die mit den perioralen fazialen Strukturen des Patienten harmoniert. Die ästhetischen periimplantären Gewebe müssen bezüglich Gesundheit, Höhe, Breite, Volumen, Farbe und Konturen mit der gesunden umgebendenden Dentition harmonieren. Die prothetische Versorgung sollte das natürliche Erscheinungsbild des fehlenden Zahnes in Farbe, Form, Oberflächenbeschaffenheit, Größe und optischen Eigenschaften imitieren [24]. Bei Zahnverlust kommt es regelmäßig zu Veränderungen von Hart- und Weichgewebe. Daher ist es bei der Behandlung unser Ziel, den vorhandenen Defekt auszugleichen und so eine Harmonie mit der Umgebung herzustellen. Als Zahnärzte haben wir großen Einfluss auf die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der biologischen Gewebe. Um Strukturen wie Papillenhöhe, Verlauf und Höhe des Weichgewebssaumes, Konvexität des Alveolarfortsatzes und Weichgewebsfarbe sowie -oberflächenbeschaffenheit überzeugend wiederherzustellen, sollte neben einer präoperativen Risikoanalyse und einer stetigen Evaluation der einzelnen Arbeitsschritte immer das Ziel des größtmöglichen Gewebevolumens im Auge behalten werden. Im Folgenden sollen fünf Behandlungsphasen erläutert werden, mit denen – zusammen betrachtet – das Ziel verfolgt wird, dem Patienten eine mit dessen perioralen fazialen Strukturen harmonierende und langfristig stabile Einzelzahn-Implantatversorgung zu ermöglichen. Die wesentlichen 5 Punkte sind in Abbildung 1 dargestellt.

Diagnostik- und Vorbehandlungsphase

Eine ausführliche präoperative Planung mit Kenntnis aller Faktoren, die das Endergebnis maßgeblich beeinflussen, erleichtert die Patientenaufklärung. Für diese Einschätzung der Risikofaktoren und zur Vorhersage realistisch erzielbarer Ergebnisse eignet sich die Tabelle „Esthetic risk assessment for edentulous sites“ aus dem Buch ITI Treatment Guide [8] ganz ausgezeichnet (Abb. 2). Unabhängig von der Erwartungshaltung der Patienten sollte unser Ziel das maximal erreichbare Ergebnis sein. Unter Umständen jedoch ist ein schneller Weg nicht machbar und es bedarf mehrerer vorbereitender Behandlungsschritte bis zur ästhetischen Realisierung des Ziels. Der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten muss bekannt sein, um einerseits die langfristige Prognose der Implantattherapie ein- und andererseits das kurzfristige Heilungsverhalten abschätzen zu können. Zum Beispiel würde eine Bisphosphonatbehandlung patientenindividuelle Entscheidungen bezüglich einer Implantattherapie notwendig machen. Von ähnlicher Bedeutung ist die Kenntnis über Habits wie das Rauchen, die das kurz- wie auch das langfristige Ergebnis beeinflussen können. Ein weiterer Aspekt der präoperativen Phase ist die parodontale Diagnostik an allen Zähnen mit einer im Bedarfsfall anschließenden antiinfektiösen Therapie. Bei Parodontitispatienten ist die Überlebens- wie auch die Erfolgsrate von Implantaten leicht reduziert [22]. Eine Eliminierung potenzieller Reservoirs für Bakterien vor einer Implantation ist erforderlich [15]. Der Umfang der parodontalen Therapie richtet sich nach dem Ausgangsbefund und sollte die maximale Reduktion parodontalpathogener Keime zum Ziel haben. Auch stellt jegliche Art einer aktuell stattfindenden oder einer vorangegangenen Infektion in der OP-Region ein Risiko für ein ästhetisches Therapieergebnis dar.  Ungeachtet der Ursache – sei dies eine parodontale, endodontische oder traumatische – geht jede dieser Infektionen bei ihrer Ausheilung mit einem Verlust an Weich- und Hartgewebe einher und kompromittiert das Gewebevolumen. Ein weiterer Risikofaktor ist eine hohe Lachlinie des Patienten, die logischerweise beim Endergebnis keine Fehler verzeiht. Deshalb ist es unabdingbar, vor Planung einer Frontzahnversorgung entsprechende „Smile“-Fotos anzufertigen. Die hohe Lachlinie sowie ein dünner Biotyp sind nur sehr schwierig oder zum Teil nicht zu verändernde Faktoren. Sie haben aber entscheidenden Einfluss auf die chirurgische Vorgehensweise und die Planung der Implantatposition. Die Kronenform und das Knochenniveau an benachbarten Zähnen können ein Risiko für offene interproximale Dreiecke darstellen und sollten präoperativ angesprochen werden. In mesiodistaler Dimension muss ausreichend interradikulärer Knochen vorliegen, um eine „Weichgewebsstütze” und damit eine langfristige Stabilität für das Implantat sicherzustellen. Dies kann zum Beispiel bei Nichtanlagen lateraler Schneidezähne ein weiteres Öffnen der Lücken erfordern. Jeder Gewebsdefekt, insbesondere die Höhe betreffend, bedeutet ein kompromittiertes ästhetisches Ergebnis. Den größten Einfluss auf das Heilungsergebnis hat man vor einer noch notwendigen Extraktion, bei der man Weichgewebs- wie auch Hartgewebsdefekte antizipieren und mit geeigneten Maßnahmen substanzerhaltend gegensteuern kann. Auch sollte abgewogen werden, ob Zahn-Extrusionstechniken vor Extraktion in der Lage sind, Hart- und Weichgewebe aufzubauen, frei nach dem Motto: hopeless teeth but not useless teeth (Abb. 3–5).

Schonende Extraktion

Bereits 1967 referiert Pietrokovski eine signifikante Resorption des Alveolarprozesses nach einer Zahnextraktion [23]. Van der Weijden [33] berichtet von einer durchschnittlichen horizontalen Reduktion des Kieferkamms um 3,9 mm und einer durchschnittlichen vertikalen Reduktion des Kieferkamms um bis zu 2 mm nach Frontzahn- bzw. Prämolarenextraktionen. Schropp [27] beschreibt eine Apikalverschiebung des bukkalen Alveolarrandes um 1,2 mm. Der Zusammenhang zwischen der Resorption der bukkalen Alveolenwand und der Entfernung des Zahnes könnte in der engen Verbindung während des Entwicklungsprozesses von bundle bone, parodontalem Ligament und Wurzelzement liegen und deshalb so wenig beeinflussbar sein.

Viele Studien haben gezeigt, dass weder eine der vielen Ridge-preservation-Techniken noch das Inserieren von Sofortimplantaten in der Lage sind, die resorptiven Prozesse am Alveolarkamm, insbesondere der bukkalen Wand, nach einer Extraktion zu verhindern [3,4,7,10,16]. Was aber bleibt, ist die Möglichkeit, durch Schonung der Strukturen während des Extraktionsprozesses ein zusätzliches Trauma zu verhindern. Dies gilt für die bukkale Knochenwand, das Periost sowie die angrenzenden gingivalen Strukturen. Der Einsatz von Periotomen – im Wechsel mit leicht rotierenden Zugbewegungen mittels Zange – hilft hierbei. Spezielle Ultraschall-Schneidegeräte bieten neue substanzschonende Möglichkeiten. Um zusätzliche Resorption zu verhindern, sollten Druckspitzen beim Luxieren und die Bildung eines Mukoperiostlappens vermieden werden. Im Anschluss an eine Extraktion kann zum Beispiel im Sinne eines guided tissue healing durch das Eingliedern eines Provisoriums mit ovate pontic design gleichzeitig ein mechanischer Schutz des Blutkoagels und die Stützung von proximalem und bukkalem Weichgewebe erzielt werden [29]. Startet man jedoch bereits vor der Extraktion bei einem Gewebeminus, kann eine simultane Augmentation – sei es im Sinne einer ridge preservation technique, guided bone regeneration oder eines Weichgewebsaufbaus – zum Zeitpunkt der Extraktion sinnvoll sein. Hauptsächlich gilt es, die vertikale Dimension nach Extraktion zu erhalten, da diese nur sehr schwierig zu rekonstruieren ist (Abb. 6 u. 7).

Präzise Implantatposition

Stabile Volumenverhältnisse sind die Voraussetzung für eine langfristig biologisch ästhetische Erscheinung einer implantatgestützten Frontzahnkrone. Ono [21] beschreibt einen wellenförmigen Verlauf der Mukosa, eine an benachbarte Zähne angepasste adäquate Kronenlänge, konvex geformte, ausreichend dicke bukkale Mukosa und eine mit der natürlichen Dentition harmonierende Papille als Faktoren für ästhetische Weichgewebskonturen. In diesem Zusammenhang, vor allem im Hinblick auf die Papillenhöhe und die Stabilität der bukkalen Mukosa, sei das Konzept der biologischen Breite am Implantat erwähnt. Es unterscheidet sich aufgrund der flachen Implantatschulter und der damit verbundenen, zum Teil subkrestalen Lokalisation vom Konzept der biologischen Breite am Zahn, welches suprakrestal ausgebildet ist [34]. Somit ist das knöcherne Fundament für das proximale Weichgewebe zur Ausbildung einer Papille beim Implantat nicht garantiert. Spear [29] und Kois [18] schlussfolgerten, dass neben dem proximalen Knochenniveau ebenfalls das Vorhandensein eines benachbarten dentalen Weichgewebsattachments und ausreichendes Volumen für das interproximale gingivale Weichgewebe bedeutend sind. Für die Implantatposition bedeutet dies, dass alle drei Dimensionen, nämlich die mesio-distale, die bukko-linguale und die apiko-koronale, mit in die Planung einfließen müssen.

In mesio-distaler Richtung sollte ein Implantatdurchmesser gewählt werden, der ca. 1,5 mm Platz für interradikulären Knochen ermöglicht. Adell [2] fordert dies mit Rücksicht auf das parodontale Ligament des Nachbarzahnes für eine ungestörte Osseointegration. Tarnow [32] berichtet von ca. 1,3–1,4 mm Knochenabbau in lateraler Richtung nach Freilegung eines Implantats. Um eine Resorption des Knochens am benachbarten Zahn zu vermeiden, sollte demnach ein Mindestabstand von 1,5 mm eingehalten werden.

Die bukko-linguale Position eines Implantats sollte so gewählt sein, dass auch nach der Remodellation des Knochens (wie oben erwähnt, muss eine laterale Komponente von 1,3–1,4 mm antizipiert werden) die bukkale Knochenwand in vertikaler Richtung intakt bleibt und somit keine Grundlage für Rezessionen bildet. Addiert man durchschnittlich 0,7 mm Resorption aufgrund des chirurgischen Traumas [30], setzt dies eine bukkale Knochenstärke von ca. 2 mm voraus [14] und bedarf in den meisten Fällen augmentativer Verfahren. Die Dicke der Mukosa hat Einfluss auf die suprakrestale Höhe der periimplantären Weichgewebe [6]. Eine zusätzliche Absicherung bietet die Augmentation mit Bindegewebe oder homologen Ersatzmaterialien, um lokal den zugrunde liegenden Biotypus positiv zu beeinflussen.

Abschließend sollte sich die vertikale Position der Implantatschulter nach der neuen, prothetisch festgelegten Schmelz-Zement-Grenze – also des Austrittspunktes der Krone aus der Gingiva – richten und ca. 3 mm apikal von dieser liegen. Hilfreich beim Setzen des Implantats ist jede Art einer Schablone, die die exakte Position intraoperativ reproduzierbar anzeigen kann. Da im Laufe eines Jahres nach Eingliederung der Implantatkrone mit einer weiteren Apikalverlagerung des fazialen Mukosarandes zu rechnen ist [9,14,28], sieht unsere Implantatinsertion im anterioren Bereich immer ein bindegewebiges Augmentat vor, um mit einem leichten Gewebeplus in die prothetische Phase zu starten (Abb. 8–10).

Die Implantatkrone – viele Funktionen

Die Implantatkrone soll von ihren funktionellen, ästhetischen und biologischen Eigenschaften den verlorenen natürlichen Zahn bestmöglich imitieren. Aus parodontologischer Sicht hat der submuköse Anteil des Implantat-Abutments und der Implantatkrone den größten Einfluss auf die apiko-koronale Position und den fazialen Verlauf des freien marginalen Mukosarandes. Voraussetzung ist auch hier ein ausreichendes Weichgewebsangebot. Der Schlüssel zu einem vorhersagbaren und stabilen roten Ergebnis in der anterioren Zone ist das verschraubte Provisorium in Kombination mit einem leichten Gewebeüberschuss. Hat man durch sequenzielle Anpassung des Provisoriums ein natürliches Emergenzprofil von der Implantatschulter zum marginalen Gewebsrand erreicht, so kann dieses durch exakte Umsetzung des submukösen Funktionsbereichs in die definitive Abutment-Kronen-Kombination erhalten werden. Small und Tarnow gehen davon aus, dass eine dreimonatige Wartezeit nach Beenden der Ausformung ausreichend Zeit für die Gewebestabiliserung gibt und mit keiner weiteren Apikalverlagerung des freien Mukosarandes zu rechnen ist [28].

Mehrere Konzepte zur Ausformung des Emergenzprofils wurden veröffentlicht, deren Formen von konvex bis konkav reichen, je nachdem, ob man eine Apikalverschiebung oder eine Koronalverschiebung der marginalen Mukosa provozieren möchte [25,31]. Zu bedenken ist allerdings, dass eine zu häufige Unterbrechung des fragilen Attachments der periimplantären Mukosa an das Provisorium zu einer Knochenremodellation führen kann [1]. Aus diesem Grund sollte versucht werden, durch möglichst exakte Vorgabe des marginalen Mukosarandes in allen drei Dimensionen auf dem Modell mit Gingivamaske die Anzahl der intraoralen Modifikationen am Provisorium gering zu halten. Nach vollendeter Ausformung des Emergenzprofils und Erlangung eines natürlichen marginalen mukosalen Verlaufs muss die dreidimensionale Weichgewebssituation mittels eines individualisierten Abdruckpfostens exakt auf das Meistermodell übertragen werden. Die genaue Kenntnis des Technikers über den Verlauf der Mukosa macht die Anfertigung eines individualisierten Abutments mit idealem Kronenrandverlauf möglich. Ein zirkulär nur minimal submukosal gelegener Kronenrand minimiert erheblich das Risiko von Zementüberschuss und damit die Gefahr der Entstehung einer Periimplantitis (Abb. 11).

Referenzdaten erfassen und Festlegen des Implantatrecalls

Die Dokumentation eines periimplantären Ausgangsbefundes, der sogenannten Baseline, nach Eingliederung des implantatgetragenen Zahnersatzes ist bei der langfristigen Betreuung der Patienten von großer Bedeutung. Die Stabilität oder aber die Entstehung einer periimplantären Erkrankung lässt sich durch den Vergleich von Sondierungstiefen, Abbzw. Anwesenheit von Blutung auf Sondieren (BOP) und Röntgenbildern relativ verlässlich darstellen. In der Literatur variiert aufgrund unterschiedlicher zugrunde gelegter Erkrankungsbildkriterien die Prävalenz von Perimukositis und Periimplantitis und ist mit 80 % für die Mukositis und 28 % bzw. > 56 % der Probanden für die Periimplantitis hoch einzuschätzen [26,12]. Lang und Berglundh [19] gehen davon aus, dass die Mukositis die Vorstufe der Periimplantitis ist. Das bedeutet, dass wir Entzündungen der periimplantären Gewebe frühzeitig erkennen müssen. Wird anhand von entsprechenden Befunden eine Periimplantitis diagnostiziert, sollte aufgrund der manchmal sehr schnell fortschreitenden Läsionen zügig eine Therapie eingeleitet werden [15]. Somit wird deutlich, wie wichtig die Einschätzung der patientenindividuellen Risikofaktoren für die Entwicklung einer Periimplantitis ist. Als Hauptfaktoren sind eine inadäquate Mundhygiene, das Rauchen und die Anamnese mit der Vorerkrankung Parodontitis – als Zeichen einer gewissen Anfälligkeit für die Infektion – zu nennen [15]. Mit Rücksicht auf die genannten Risikoindikatoren werden die Patienten in ein individuelles Implantatrecall aufgenommen. Bei der Recallsitzung werden Befunde wie Plaqueindex, BOP und Sondierungstiefe aufgenommen und bei Bedarf oder im Turnus von 4 Jahren Röntgenbilder erstellt. Diese Vorgehensweise bietet dem Behandler und dem Patienten die Sicherheit eines langfristigen Implantaterfolges (Abb. 12 u. 13).

Zusammenfassung und Fazit

Die Versorgung einer Einzelzahnlücke mit einem Implantat im ästhetisch relevanten Bereich ist eine Herausforderung an den Behandler. Sie erfordert ein Höchstmaß an Know-how und bedarf akribischer Planung und Durchführung. Häufig ist ein schneller Weg nicht umsetzbar und es bedarf mehrerer vorbereitender Behandlungsschritte bis zur ästhetischen Realisierung des Behandlungsziels. Ergo ist dies eine zeit- und kostenaufwendige Behandlung mit fallbezogen sehr unterschiedlich hohem Risiko. Die Beachtung der hier dargestellten fünf Behandlungsphasen wird helfen, das Risiko realistisch einzuschätzen, die Behandlung schonend und korrekt durchzuführen und das Ergebnis dauerhaft zu halten. So sind wir in der Lage, dem Patienten eine mit dessen perioralen fazialen Strukturen harmonierende und langfristig stabile Einzelzahn-Implantatversorgung zu ermöglichen.

Weitere Informationen:

Lesen Sie in der nächsten Ausgabe den 2. Teil „Fallbeispiele und Fehlerquellen. Die Missachtung der fünf Phasen und deren Folgen“.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Stefanie Kretschmar - Dr. Margret Bäumer

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Stefanie Kretschmar , Dr. Margret Bäumer

Weiterführende Links

> Die anteriore Implantatversorgung – wie ein natürlicher Zahn Teil 2