Implantologie


Antiseptika in der Periimplantitistherapie

Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme einer Implantatoberfläche.
Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme einer Implantatoberfläche.

Die zahnärztliche Implantologie stellt einen wachsenden Bereich der modernen Zahnmedizin dar. Durch den Einsatz zahnärztlicher Implantate ist das Spektrum der Therapiemöglichkeiten nach Zahnverlust stark erweitert worden. Mit dem verbreiteten Einsatz zahnärztlicher Implantate sind allerdings auch einhergehende Komplikationen verbreitet. Ein immer weiter in den Vordergrund tretendes Problem stellen periimplantäre Infektionen dar. Deren Ursachen sowie die gängigsten Antiseptika, die im Rahmen der Periimplantitistherapie eingesetzt werden können, werden in diesem Beitrag aufgezeigt.

Periimplantitiden treten in bis zu 56 % der Patienten und an bis zu 43 % der untersuchten Implantate auf. Periimplantäre Mukositiden treten in bis zu 80 % der untersuchten Patienten und an bis zu 50 % der Implantate auf [1]. Den primären Faktor für die Entstehung dieser periimplantären Infektionen stellt hierbei die Entwicklung und Etablierung eines Biofilmes auf der Implantatoberfläche dar [2]. Unmittelbar nach der Implantatinsertion und dem Kontakt mit der oralen Flora beginnt die bakterielle Besiedelung der Implantatoberflächen [3]. Wenige Wochen später findet sich eine subgingivale Bakterienzusammensetzung, die jener einer Parodontitis vergleichbar ist [4,5]. Bei entsprechender Verlagerung des Gleichgewichtes zwischen Immunreaktion und bakterieller Besiedelung können periimplantäre Infektionen resultieren [6]. Dementsprechend ist die kausale Therapie periimplantärer Infektionen zielgerichtet auf die Entfernung dieser pathologischen Biofilme [7,8].

Gängige Methoden zur Dekontamination von Implantatoberflächen sind bezüglich ihrer Effektivität eingeschränkt. In der Literatur schwanken die ermittelten Restbiofilmanteile nach Behandlung von rauen Titanoberflächen mit Plastikküretten zwischen 31,5 und 61 % [9,10]. Nach der Dekontamination mit Ultraschallscalern konnte ein Restbiofilmanteil von 37 % beobachtet werden [10]. Pulverstrahlsysteme und Lasergeräte zeigen sich hinsichtlich der Effektivität bei der Biofilmentfernung überlegen. Für Pulverstrahlgeräte wurden Restbiofilmanteile zwischen 0 % und 5,8 % beschrieben [9,11,12]. Modellsimulationen klinischer Defektsituationen konnten zeigen, dass selbst diese effektiven Methoden Nachteile in engen Defekten haben, da sie die Unterseiten der Gewindegänge unter diesen Umständen nicht erreichen und somit in 15-Grad-Defekten beziehungsweise 30-Grad- Defekten 61 % respektive 49 % der Oberfläche an diesen Stellen nicht bearbeitet und dekontaminiert werden können [13]. Auch Lasersysteme, insbesondere der Erbium-doped:- Yttrium-Aluminium-Garnet-Laser (Er:YAG-Laser), liefern mit 5,8 % und 9,8 % vergleichbare Werte [10,14]. Bei den Lasersystemen tritt allerdings, vergleichbar zu den Pulverstrahlsystemen, in engen Defekten das Problem der schlechten Erreichbarkeit der Unterseiten der Gewindegänge und somit eine starke Einschränkung der Effektivität unter schwierigen klinischen Bedingungen auf. Wünschenswert wäre demzufolge eine Ergänzung durch Antiseptika, die die Effektivität der Dekontaminationsmethoden unterstützt und steigert. Im Folgenden soll ein kurzer Überblick über die gängigsten Antiseptika, die im Rahmen der Periimplantitistherapie eingesetzt werden können, gegeben werden.

Chlorhexidindigluconat

Chlorhexidindigluconat (CHX) zählt zu den am häufigsten eingesetzten Antiseptika in der Periimplantitistherapie. Die in der Zahnmedizin angewendeten Konzentrationen bewegen sich zwischen 0,1 % und 1,0 %. Chlorhexidindigluconat wirkt bakterizid sowohl gegen grampositive als auch gramnegative Keime durch Eindringen und Veränderung der Bakterienzellwand und deren Zerstörung [15]. Weiterhin ist Chlorhexidin in der Lage, an Hart- und Weichgewebe der Mundhöhle zu binden und dadurch eine Art Depotwirkung mit zeitlich verzögerter Abgabe über einen längeren Zeitraum zu bewirken [16].

  • Auffällig sind bei Abb. 1b-d hierbei die hohen Restbiofilmanteile. Die Implantatoberflächen konnten durch diese Art der Behandlung nicht in ihren Ausgangszustand (a) überführt werden.

  • Auffällig sind bei Abb. 1b-d hierbei die hohen Restbiofilmanteile. Die Implantatoberflächen konnten durch diese Art der Behandlung nicht in ihren Ausgangszustand (a) überführt werden.
In In-vitro-Untersuchungen konnte die Effektivität von Plastikküretten bezüglich der Biofilmentfernung von rauen Implantatoberflächen nach Chlorhexidindigluconat-Vorbehandlung gegenüber dem alleinigen Einsatz von Plastikküretten signifikant gesteigert werden. Allerdings lieferte eine Vorbehandlung mit destilliertem Wasser vergleichbare Ergebnisse zu CHX [17]. Auch wenn eine unterstützende Wirkung mechanischer Methoden zur Biofilmdekontamination auf Implantatoberflächen nachgewiesen werden konnte, so ist der Restbiofilmanteil, insbesondere in Kombination mit dem weitverbreiteten Einsatz von Küretten, hoch (Abb. 1a-d). Chlorhexidindigluconat (0,2 %) konnte die Vitalität initialen Biofilms signifikant verringern. Ebenso konnte nachgewiesen werden, dass im frühen Stadium der Plaqueakkumulation CHX einen hemmenden Effekt ausübt [18]. Im klinischen Alltag hat sich CHX bewährt.

Insbesondere in der postoperativen Wundheilungsphase, in der die mechanische Zahnreinigung zurückhaltend durchgeführt werden sollte, kann eine Anwendung von Chlorhexidindigluconat- Mundspüllösungen zu einer effektiven Reduktion der Entzündungsparameter und somit zu einer komplikationsärmeren Wundheilung führen [19]. In klinischen Untersuchungen konnten durch die Kombination von mechanischer Oberflächendekontamination mittels Plastikküretten in Kombination mit Chlorhexidindigluconatspülung gute Ergebnisse im Rahmen der nichtchirurgischen Periimplantitistherapie bezüglich des Rückgangs der Taschentiefen und Gewinn an klinischem Attachmentlevel für einen Zeitraum von 6 beziehungsweise 12 Monaten erreicht werden [20,21].

Allerdings sind Spüllösungen auf Chlorhexidindigluconatbasis nicht unproblematisch. So gibt es bei längerer Anwendungsdauer unerwünschte Nebenwirkungen wie Verfärbungen der oralen Weich- und Hartgewebe. Ebenfalls können Zahnrestaurationen Farbveränderungen nach Chlorhexidinanwendungen aufweisen [22]. Weiterhin wurde bereits frühzeitig das Auftreten von Geschmacksstörungen nach CHX-Anwendungen beschrieben [23]. In In-vitro-Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass CHX-Lösungen erhebliche zytotoxische Effekte auf Fibroblasten und Osteoblasten ausüben [24,25,26].

Povidon-Jod

Povidon-Jod, auch PVP-Jod, zählt ebenfalls zu den häufigsten Antiseptika, die im Rahmen von Periimplantitisbehandlungen eingesetzt werden. Angewendet werden zumeist Lösungen oder auch Salben in einer Konzentration zwischen 2,5 % und 10 %. Diese Darreichungsformen weisen ein breites bakterizides, fungizides und sogar viruzides Wirkspektrum auf. Eine 10%ige Lösung wurde in Studien im Rahmen der initialen Parodontitistherapie eingesetzt und eine signifikante Verbesserung bezüglich der Taschentiefen konnte mehrfach nachgewiesen werden [27]. Der 10%igen Salbe wird durch ihre im Vergleich zur Lösung höheren Viskosität eine längere Verweildauer und damit eine Art Depotwirkung zugesprochen. Sie wird ebenfalls für die Anwendung bei der Periimplantitistherapie empfohlen [28].

Aufgrund der Möglichkeit bestehender Jodunverträglichkeiten bzw. -allergien sollte eine gründliche Anamnese diesbezüglich vor Einsatz dieser Präparate erfolgen. Weiterhin sollte PVP-Jod nicht bei Bestehen einer Schwangerschaft oder bei Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen eingesetzt werden.

Natriumhypochlorid

Natriumhypochlorid und sein aktiver Bestandteil hypochlorige Säure weisen ein breites antibakterielles Spektrum auf. Die bakterizide Wirkung setzt schnell ein und in gewöhnlichen Konzentrationen (0,5–2,5 %) zeigt sich ein günstiges Verhältnis zwischen bakterizidem Effekt und toxischer Wirkung auf umgebende Gewebe [29]. Die gute bakterizide und fungizide Wirkung von Natriumhypochlorid konnte mehrfach in Untersuchungen an artifiziell gezüchteten Biofilmen unter Beweis gestellt werden [29,30,31]. In In-vitro-Untersuchungen konnte eine 1%ige Wasserstoffperoxidlösung sowohl die Gesamtmenge initialen In-vivo-Biofilms als auch die Viabilität dieses initialen Biofilms deutlich reduzieren [18].

Wasserstoffperoxid

Wasserstoffperoxid wird aufgrund der Blasenbildung insbesondere nach Kontakt mit Blut eine gewisse mechanische Komponente zugesprochen, wirkt aber hauptsächlich aufgrund seiner Oxidationswirkung bakterizid [15,31]. Weiterhin ist es ein Mittel, das seit Jahrzehnten erfolgreich bei der Entfernung von Biofilmen von Prothesen eingesetzt wird [32]. 3%ige Wasserstoffperoxidlösung konnte die Akkumulation von Biofilm im frühen Stadium (12 Stunden) verringern. Ebenfalls konnte die bakterizide Wirkung von Wasserstoffperoxid auf initialen Biofilm nachgewiesen werden [18]. Untersuchungen bezüglich der Auswirkung von Wasserstoffperoxid auf Titanoberflächen konnten zeigen, dass nach 6 Stunden Einwirkzeit moderate Erhöhungen der Oberflächenrauheit der Titanprobekörper festzustellen waren und nach 24 Stunden eine erhebliche Zunahme der Oberflächenrauheit zu beobachten war [33]. Diese Versuche wurden mit 30%igem Wasserstoffperoxid, in einer etwa zehnfach höheren Dosierung als im gewöhnlichen Gebrauch, durchgeführt. Allerdings ist bei häufigerer Anwendung durchaus eine Oberflächenveränderung auf Titanimplantaten zu erwarten, insbesondere wenn diese mit mechanischen Dekontaminationsmethoden kombiniert werden.

Zitronensäure

Zitronensäure wurde erfolgreich zur Entfernung von Biofilmanlagerungen an Wurzeloberflächen im Rahmen der Parodontitistherapie eingesetzt und ebenfalls für die Periimplantitistherapie empfohlen [31]. 40%ige Zitronensäure konnte in In-vitro-Untersuchungen initialen Biofilm reduzieren, allerdings im Vergleich zu Phosphatgepufferter Kochsalzlösung keine bakteriziden Effekte in initialem Biofilm auslösen [18].

Triclosan

Triclosanlösung 0,3% konnte die initiale Biofilmanlagerung an raue Titanoberflächen hemmen. In den gleichen Untersuchungen konnte kein bakterizider Effekt im Vergleich zu Phosphat-gepufferter Kochsalzlösung festgestellt werden [18]. Dies bestätigten auch verschiedene Untersuchungen, in denen Triclosanpräparate bezüglich der Effektivität stets im Vergleich zu Chlorhexidinpräparaten unterlegen erschienen [34,35]. Zusätzlich wurde in einer präklinischen Studie die Möglichkeit einer Tumor-promovierenden Wirkung festgestellt [2]. Diese wird sicherlich nicht im Zusammenhang mit zeitlich begrenzten topischen Anwendungen auftreten, sollte jedoch nicht gänzlich unbeachtet bleiben.

Ätherische Öle

Ätherische Öle greifen an den Lipopolysacchariden der bakteriellen Zellwände an, extrahieren diese und schädigen somit die Zellwände. Des Weiteren werden bakterielle Enzyme in ihrer Wirkungsweise gehemmt [16]. Die gebräuchlichste Darreichungsform stellt eine Mischung aus Eukalyptol, Menthol, Thymol, Methylsalicylat und Alkohol (> 20%) dar. In vivo gesammelter Biofilm konnte bereits nach einer Minute Einwirkzeit signifikant quantitativ reduziert werden. In der gleichen Untersuchung konnte der bakterizide Effekt auf den organisierten Biofilm nachgewiesen werden [18]. Der bereits erwähnte hohe Alkoholanteil muss kritisch betrachtet werden. So sind toxische Wirkungen auf umgebende Gewebe, insbesondere bei längerfristiger prophylaktischer Anwendung zu befürchten. Weiterhin ist eine kanzerogene Wirkung nicht ausgeschlossen.

Fazit

Es kann die Schlussfolgerung gestellt werden, dass von den aktuell auf dem Markt verfügbaren Antiseptika, die für intraorale Anwendungen geeignet und zugelassen sind, insbesondere Präparate auf Basis von Chlorhexidindigluconat, PVP-Jod und ätherischen Ölen bezüglich des Biofilmmanagments anderen Präparaten überlegen zu sein scheinen, da diese eine unterstützende Wirkung auf die mechanische Biofilmentfernung mit einer bakteriziden Wirkung auf Restbiofilmanteile kombinieren. Zitronensäure und Triclosan-basierte Produkte haben einen unterstützenden Einfluss auf die mechanische Biofilmentfernung, können jedoch keine bakteriziden Effekte auf Restbiofilmanteile ausüben. Insbesondere in Abwägung der Vorteile und der unerwünschten Nebenwirkungen nimmt kein aktuell verfügbares orales Antiseptikum eine herausragende Rolle ein. Folglich kann keines der Antiseptika uneingeschränkt empfohlen werden.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Gordon John



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