Wird die Wirksamkeit von Mundduschen unterschätzt?

Nicht jeder Patient nimmt den „Goldstandard“ der Zahnhygiene, also die Zahnbürste kombiniert mit Zahnseide und Interdentalbürstchen, an. Daher ist es sinnvoll, eine Empfehlungsalternative parat zu haben. In diesen Fällen bietet sich die Munddusche als Ergänzung zum Zähneputzen an. Dass die Munddusche viel besser – das heißt wirksamer – ist, als ihr Ruf es uns suggerieren will, zeigt die folgende Studienübersicht. Der Autor hat eine große Anzahl von Studien unter die Lupe genommen und hinsichtlich ihrer Ergebnisse ausgewertet. Dabei zeigte sich unter anderem, dass Mundduschen als Ergänzung zur Zahnbürste eine positive Wirkung gegen Gingivitis entfalten und dass sie das Mittel der Wahl für Kieferorthopädie-Patienten sind.

Die hier vorgestellte systematische Literaturübersicht soll den Effekt der Applikation von Mundduschen auf dentale Biofilme/Plaques und deren Folgen – Gingivitis und Parodontitis – aufzeigen, Aufmerksamkeit auf sich im ersten Moment widersprechende Beobachtungen lenken, diese versuchen zu erklären sowie Anregungen für weitere Untersuchungen geben. Bei den in den erwähnten Studien untersuchten Mundspülgeräten handelte es sich ausschließlich um Standgeräte mit einem Wassertank von mehr als 500 ml, also nicht um Geräte wie z. B. Sonicare AirFloss (Philips-Sonicare). Dazu wurde in einem Versuch von Sharma et al. die Überlegenheit der größeren Standgeräte, wie Waterpik (Waterpik Inc.; Vertrieb Intersanté GmbH, Bensheim), an 82 Testpersonen nachgewiesen [1].

Häusliche Mundhygiene: Goldstandard wird längst nicht von jedem erreicht

Der dentale Biofilm gilt als wesentlicher Faktor bei der Entstehung, Unterhaltung und Progredienz der Gingivitis [2]. Es besteht breite Übereinstimmung, dass aus einer Gingivitis eine marginale Parodontitis entstehen kann [3]. Die Verringerung dentaler Plaque ist nach aktueller Lehrmeinung Hauptbestandteil der Parodontitistherapie. Ebenso kommt der Kontrolle der Zahnbeläge oberste Priorität in der parodontalen Erhaltungstherapie zu [4,5]. Needleman et al. wiesen in einem systematischen Review über den Einfluss professioneller Zahnreinigung auf die Verhinderung von Parodontitis darauf hin, dass regelmäßige häusliche Mundhygiene mindestens so wichtig zu sein scheint wie die eigentliche professionelle Zahnreinigung [6]. Dabei ist die häusliche Mundhygiene bei weitem nicht standardisiert. Anspruch und Wirklichkeit klaffen auseinander, wie Harnacke et al. in ihrer Studie feststellten [7]. Der Reinigung des Interdentalraumes sollte besondere Beachtung geschenkt werden [8]. Für die Kontrolle des Biofilms im Zahnzwischenraum werden als „Goldstandard“ Interdentalbürsten, Zahnseide und Zahnhölzer empfohlen. Die tägliche Nutzung von Zahnseide wird jedoch von vielen Patienten abgelehnt, neben anderen Gründen weil sie die Technik nicht beherrschen [9]. Genau diese Erfahrung machen auch viele Praktiker.

Wasserspülgeräte, also Mundduschen, sind einfach anzuwendende und wirksame Geräte zur Entfernung des Biofilms. In Deutschland werden sie von Hochschulen und Parodontologen jedoch kaum empfohlen, weil die meisten Studien keine signifikante Verringerung der Einfärbung durch Plaque-Färbetabletten aufzeigten. Daraus wurde geschlossen, dass der Biofilm nicht genügend entfernt würde. Weiterhin wurde die Behauptung vertreten, Mundduschen führten vermehrt zu Bakteriämie und spülten Bakterien noch tiefer in vorhandene Parodontaltaschen.

Bei den relevanten wissenschaftlichen Studien wurde zur Beurteilung der Plaquebeherrschung fast immer der traditionelle Plaque-Index (PI) herangezogen. Mit Plaque-Indizes, die auf Färbemethoden beruhen, kann zwar der Einfluss von Hygienemaßnahmen zuverlässiger objektiviert werden, aber Veränderungen des Biofilms in Qualität und Dreidimensionalität werden damit nicht erfasst. Dies gilt insbesondere für Interdentalräume. In jüngsten Studien wurde der Effekt des Wasserstrahls auf eine plaquebesiedelte Zahnoberfläche rasterelektronenmikroskopisch untersucht [10,11]. Gorur et al. konnten zeigen, dass nach dem Absprühen einer mit Biofilm besiedelten Zahnoberfläche mit einer Munddusche während 3 Sekunden praktisch kein Biofilm mehr nachzuweisen war. Eine japanische Gruppe konnte 2011 diese Ergebnisse bestätigen. Wurden 48 Stunden alte dentale Biofilme 5 Sekunden lang abgesprüht, waren 85 % des Biofilms entfernt [11]. Es stellt sich die Frage, ob die Behauptung aufrechterhalten werden kann, Biofilm sei nicht ausreichend entfernt worden, weil noch Farbreste von Plaque-Färbetabletten nachzuweisen waren. Ein weiterer Widerspruch war in der Erkenntnis enthalten, dass in fast allen zu dem Thema erfolgten Studien der Gingivalindex (GI) bei Anwendung von Mundduschen signifikant abnahm – selbst wenn keine signifikante Änderung des PI eintrat [12]. Es wird postuliert, dass bei der Bewertung von Hilfsmitteln zur Zahnreinigung im Zahnzwischenraum nicht der Plaque- sondern die Gingiva- und BOP-Indizes im Vordergrund stehen sollten. Der Stellen- Biorepair-wert von Mundduschen wird dabei neu definiert.

Abwertende Urteile zur Munddusche in Deutschland

Laut Jahn wurden Mundduschen bereits 1962 auf dem US-amerikanischen Markt eingeführt [13]. Es konnten sich Geräte mit elektrischer Pumpe und abnehmbarem Tank durchsetzen. Sie hatten den Vorteil, dass bei Bedarf antibakterielle Zusätze in definierbarer Konzentration dem Spülwasser beigefügt werden konnten. Seit einigen Jahren sind auch Ansatzdüsen auf dem Markt, mit denen gezielt subgingival gespült werden kann. Die Druckspülung der Interdentalräume mittels Munddusche als regelmäßige häusliche Mundhygienemaßnahme hatte sich in den USA schnell etabliert. In aktuellen deutschsprachigen Prophylaxe-Lehrbüchern finden sich hingegen meistens indifferente, hypothetische oder gar negative Aussagen über Mundspülgeräte, wie folgt:

• wertvolle zusätzliche Hilfsmittel bei der täglichen Mundhygiene;
• entfernen Speisereste und lose auf den Zähnen aufliegende „materia Alba“;
• sind nicht in der Lage, den fest mit der Zahnoberfläche verklebten supragingivalen Zahnbelag wegzuwaschen;
• kein Ersatz für die herkömmliche mechanische Zahnreinigung mit Zahnbürste und Zahnseide. Ihren Wert haben Mundspülgerate, indem sie schädliche Stoffwechselprodukte der Bakterien aus den Zahnbelägen ausschwemmen; • erfrischenden und grobreinigenden Effekt;
• einen therapeutischen Effekt auf das Weichgewebe konnte man bisher nicht nachweisen;
• dem vielbeschworenen Nutzen der Zahnfleischmassage stehen die Fachleute skeptisch gegenüber oder gar
• Parodontitispatienten können mit speziellen Ansätzen eine subgingivale Spülung ihrer Taschen vornehmen. Dies kann helfen, die Entzündung auf Dauer zu eliminieren und weiteren Attachmentverlust zu verhindern.

Das führte dazu, dass keine der Prophylaxeassistentinnen oder Dentalhygienikerinnen, die in meiner Praxis in den letzten 34 Jahren arbeiteten, Mundduschen an Patienten empfehlen wollte. Zu groß war der Respekt vor der vermeintlichen Überlegenheit von Zahnseide und Interdentalbürstchen.

In der aktuellen Ausgabe des „Farbatlas der Zahnmedizin 1, Parodontologie“ findet man die derzeitige Einschätzung zu Irrigatoren in einem zahnärztlichen Lehrbuch [14]: „Mundduschen entfernen mit den üblichen, pulsierenden Druckkräften keinen Biofilm, spülen aber Nahrungs- und Zahnpastenreste aus Nischen und Interdentalräumen [14].“

Pragmatischer Ansatz: Munddusche für die unkomplizierte Interdentalreinigung

In der Studie von Hugoson mit 42 Probanden und einer Versuchsdauer von 14 Tagen wurden alle Probanden einer professionellen Reinigung unterzogen und solange in Bass-Technik und der Anwendung von Zahnseide geschult, bis hervorragende PI und GI vorlagen [15]. Bei dem dann folgenden Experiment wurde jedoch besonders auf eine signifikante Plaquereduktion in der Testgruppe (ausschließlich Munddusche) im Vergleich zur Kontrollgruppe (ohne jegliche Mundhygiene) hingewiesen. Auch die Verringerung von Gingivitis in der Testgruppe mit Irrigatoren wurde gemessen. Wenn nach professioneller Reinigung und bei entzündungsfreiem Zustand die Kontrollgruppe nach der Bass-Technik bürstete und die Testgruppe zusätzlich noch Mundduschen einsetzte, konnte Hugoson nach weiteren 14 Tagen keine signifikante Verbesserung des GI in den Gruppen finden, die Mundduschen zusätzlich zur Zahnbürste anwendeten. Daraus kann allerdings nicht der Schluss gezogen werden, dass Mundduschen nicht sinnvoll seien – im Gegenteil. Es scheint, als sollten die klassischen Studien zu Mundduschen genauer gelesen werden.

2012 stellte Richter in ihrer sorgfältig erstellten Dissertation fest, dass die zusätzliche Anwendung einer Waterpik zu Zahnbürste und Zahnseide den PI und GI nicht verbessert [16]. Doch wer erwartet das? Auch ich fahre nach einer exzellenten Handwäsche nicht noch einmal durch eine Autowaschanlage, Besserung erwartend; wohl aber, wenn ich zur Handwäsche nicht komme, aus welchen Gründen auch immer. Es ist bekannt, dass gerade die sehr wichtige Interdentalraumhygiene nicht täglich durchgeführt wird [17]. Am häufigsten wird dafür Zahnseide empfohlen, die allerdings die in sie gesetzte Erwartung, wie Afennich und van der Weijden mit einer aktuellen Übersichtsarbeit zeigen konnten, nicht erfüllt [18]. Von Praktikern wurde die Munddusche deshalb gerade jener Patientengruppe empfohlen, die sonst wenig oder keine Interdentalraumhygiene betreiben würde. Hier galt der pragmatische Ansatz: Besser täglich Munddusche zusätzlich zur Zahnbürste als keine Zahnzwischenraumpflege. Positive Beobachtungen aus der Praxis hinsichtlich des Gingivazustandes bei Gebrauch von Mundduschen wurden wahrgenommen und im Kollegenkreis verbreitet. Die wissenschaftliche Studienlage ist nicht ganz eindeutig.

Widersprüchliche Untersuchungsergebnisse zur Plaquereduktion

In Untersuchungen zur Plaquereduktion durch Anwendung der Munddusche bei parodontal gesunden Personen wurde sowohl über eine Reduzierung als auch über keine Reduzierung der sichtbaren Biofilme berichtet. Dafür wurden verschiedene Plaque-Indizes entwickelt, um vergleichbare Messdaten zu erhalten [19]. Im Prinzip beruhten sie darauf, Biofilme auf der Zahnoberfläche mit bloßem Auge zu erkennen. Es handelte sich um nichtlineare Erkennungsmethoden von einfachen „vorhanden – nicht vorhanden“-Schemata bis hin zu komplizierteren Einteilungen von sechs Zahnflächenbereichen. Mit spezifischen Farblösungen, z. B. Erythrosin 0,9 %, wurde Plaque eingefärbt [20,21,22]. Einige der Indizes verzichteten auf die Anfärbung und die Zahnoberfläche wurde vor der Auswertung nur trockengeblasen. Scannapieco beschrieb Unzulänglichkeiten der verfügbaren Indizes. Eine qualitative Einteilung des dentalen Biofilms war nämlich nicht möglich, auch wird die Dicke der Plaque nicht berücksichtigt [23]. Jolkovsky et al. wiesen darauf hin, dass durch zweidimensionale Plaqueindizes keine ausreichende Beschreibung des dreidimensionalen Biofilms erfolgen könne. Obwohl Dicke und Zusammensetzung der Plaque durch Mundduschen verändert werden können, bleibt die Einfärbung der Zahnoberfläche bestehen. Somit werden Plaqueindizes möglicherweise irreführend interpretiert [24].

Test- und Kontrollgruppen wurden untersucht, um die Wirksamkeit von Wasserspülgeräten bei der Entfernung von Zahnbelag zu objektivieren. Den Testgruppen wurden – im Gegensatz zu den Kontrollgruppen – Mundduschen zur Verfügung gestellt. Positiv über die Reinigungsergebnisse der „Water Spray Devices“ äußert sich Arnim in einer Studie von 1965 [25]. Später berichteten Burch et al. [26], Felo et al. [27], Cutler et al. [28], Al Mubarak et al. [29] und im Jahr 2008 Sharma et al. [30] von der Reduktion des PI bei der Nutzung der Munddusche. In der Literaturübersicht von Husseini et al. von 2008 [31] wurde nach der Analyse von sieben Studien jedoch betont, dass durch den Gebrauch der Munddusche keine signifikante Verringerung der sichtbaren bzw. darstellbaren Plaque erreicht werden konnte. Zu bemerken ist hierbei, dass Plaqueansammlungen und deren Veränderungen im Interdentalraum kaum gemessen werden können. Einige Studien waren zur Erkundung der Frage angelegt, ob die Munddusche als alleiniges Hilfsmittel – ohne Zahnbürste – zur ausreichenden Plaqueentfernung geeignet wäre. Covin und Lainson [32] berichteten von eher unbefriedigenden Resultaten, während sowohl Hugoson [33] als auch Hoover und Robinson [34] eine deutliche Reduktion der Zahnbeläge fanden. Brady et al. erklärten die Plaquereduktion durch elektronenoptische Beobachtungen [35]. Der Wasserstrahl wusch die Plaque einfach weg und zerstörte zusätzlich bakterielle Zellwände. Im Vergleich entfernten Mundduschen Zahnbelag jedoch nicht so effektiv wie Zahnbürsten, weshalb sie von Greenstein nicht als gleichwertiger Ersatz eingestuft wurden [36].

Für Plaquereduktion auf den Zähnen: Zahnbürste und Wasserstrahlgerät gemeinsam?

Weitere Versuchsreihen beschäftigten sich mit der Frage, ob die Kombination aus Zahnbürste und Wasserstrahlgerät den Zahnbürsten allein in der Plaqueentfernung überlegen sei. Die Studienergebnisse fielen bezüglich des Plaqueindexes nicht einheitlich aus. So berichteten Hugoson, Newman et al. sowie Cutler et al. [33,37,38] über keine signifikante zusätzliche Plaquereduktion, gemessen mit den zur Verfügung stehenden Plaque-Indizes. Die Untersuchungszeiträume reichten von 14 Tagen bis zu 6 Monaten (Newman). Auch hier wurden nur die Glattflächen, nicht aber die Interdentalräume in die Messungen einbezogen.

Für Kieferorthopäden war interessant zu untersuchen, ob bei Patienten mit festsitzenden kieferorthopädischen Geräten die Plaquebeherrschung durch Mundduschen gefördert wird. Beim Vergleich von drei Gruppen erwachsener Kieferorthopädie-Patienten mit bestehender Gingivitis wurden nach einer zweimonatigen Versuchsphase Änderungen der klinischen Parameter PI, GI, BOP und ST gemessen.

Die Einteilung erfolgte in folgende Gruppen:

• manuelles Zähnebürsten und zusätzlich Munddusche,
• elektrische Zahnbürste mit Munddusche 1x täglich oder
• manuelle Zahnbürste ohne Munddusche als Kontrollgruppe.

Die beiden Gruppen, die zusätzlich Mundduschen benutzten, schnitten deutlich besser ab als die Kontrollgruppe. Am deutlichsten zeigte sich dieses Ergebnis an den Parametern PI, GI und BOP. Da die Werte – auch bei der Gruppe, die manuell putzte und zusätzlich einmal am Tag die Munddusche einsetzte – nach zwei Monaten noch stärker imponierten als nach vier Wochen, kamen die Autoren zu dem Schluss, dass nicht die elektrische Zahnbürste, sondern der Einsatz der Munddusche für die beobachteten Verbesserungen verantwortlich sei. Die Studie wurde durchgeführt, weil Jackson in seiner Veröffentlichung zu dem Ergebnis gekommen war, dass elektrische Zahnbürsten, Mundduschen oder eine Kombination der beiden keine Verbesserung gegenüber der herkömmlichen manuellen Methode brachten [39].

Hoover et al. kamen in ihrer Studie mit untrainierten Patienten zum Ergebnis, dass bei der Testgruppe mit Wasserstrahlgeräten ohne Zahnbürste eine Verringerung des Plaqueindexes um 38 % auftrat [40]. Eberhard et al. berichteten über nur 50 % Reduktion des PI im Vergleich zu elektrischen Zahnbürsten, allerdings bei wesentlich geringerer Gingivaabrasion [41]. In einer Studie von Barnes et al., bei der zusätzlich zur Reinigung mit Hand- oder elektrischer Zahnbürste entweder Zahnseide oder Mundduschen eingesetzt wurden, war der PI gleich oder besser in den Gruppen mit Munddusche. Die Autoren folgerten aus ihren Befunden, dass die Nutzung von elektrischer Zahnbürste und Munddusche der Kombination Handzahnbürste und Zahnseide überlegen sei [42].

Positive Resultate für Kieferorthopädie-Patienten

Für Kieferchirurgen sind Mundduschen eine sinnvolle Ergänzung, wenn bei Patienten – z. B. durch intermaxilläre Verdrahtung – keine reguläre Mundhygiene möglich ist. Phelps-Sandall und Oxford studierten eine Gruppe von 21 Patienten, von denen sieben allein die Munddusche anwenden durften, die anderen benutzten entweder Sulkus-Reinigungsbürsten oder spülten mit PERIO-AID (DENTAID GmbH, Mannheim). Bei PERIO-AID handelt es sich um eine alkoholfreie 0,12%ige Chlorhexidinlösung, in der 0,05 % Cetylpyridiniumchlorid (CPC) und Xylitol enthalten sind. Nach 6 Wochen wies die Mundduschengruppe den vergleichsweise geringsten PI und die geringste interdentale Entzündung auf [43].

Untersuchungen zur Entzündungsreduktion

Bei Vorliegen parodontaler Erkrankungen konnten in verschiedenen experimentellen Studien die klinischen Parameter GI und BOP durch Anwendung von Mundduschen und Wasser reduziert werden [44–49]. Eine Parodontaltherapie ausschließlich durch Spülung mit Mundduschen war kein Gegenstand der Untersuchungen, eine nichtchirurgische Parodontaltherapie ging den Studien immer voraus. Schon 1968 kamen Peterson und Shiller nach Auswertung einer Studie an Besatzungen von U-Booten zu dem Ergebnis, dass der Einsatz von Mundduschen mit Wasser keinen Ersatz für die reguläre Mundhygiene mittels Zahnbürste darstellt [50]. Aus den Studien von Hugoson von 1978 [15] sowie Southardt et al. im Jahr 1981 [51] ging hervor, dass Gingivitis durch alleinige Nutzung einer Munddusche mit Wasserfüllung nicht zu verhindern war.

Lang und Räber setzten bei 40 Personen die normale Mundhygiene aus. Eine Gruppe spülte danach mit Wasser, eine mit 0,2%iger Chlorhexidinlösung (CHX), eine weitere benutzte die Munddusche nur mit Wasser. Die vierte Gruppe benutzte Mundduschen einmal täglich mit CHX 0,05 % als Spülflüssigkeit. Die Gruppe, die ohne Munddusche nur mit Wasser spülte, wies nach drei Wochen einen starken Anstieg des interdentalen GI auf. Deutlich um einige Tage verlangsamt war dagegen die Entwicklung einer interdentalen Gingivitis in der Gruppe, die mit Mundduschen und Wasserfüllung arbeitete. Probanden, die mit CHX 0,2 % spülten, wiesen interdental vergleichsweise geringere Entzündungen auf. Bei jenen Probanden, die CHX 0,05 % mit der Munddusche applizierten, entwickelte sich keine nennenswerte Gingivitis [12].

Bessere Gingivaindizes bei zusätzlicher Munddusche

Werden Mundduschen zusätzlich zur Zahnbürste angewendet, ist ein deutlicher Gewinn bezüglich der Unterdrückung einer Gingivitis festzustellen. Jolkovski et al. berichteten über eine Reduktion des GI um 18,6 % [24]. Verglich man Gruppen, die entweder mit 0,12 % CHX spülten oder eine Munddusche mit Wasser benutzten, so war kein Unterschied bezüglich des Rückgangs des GI messbar, in beiden Gruppen betrug er 23 % [48]. In einer Studie von Jackson wurden Gruppen mit manueller oder elektrischer Zahnbürste mit und ohne zusätzliche Anwendung einer Munddusche verglichen. Signifikant bessere Gingivaindizes nach mindestens 4 Wochen wiesen die Gruppen auf, die zusätzlich eine Munddusche benutzten [39]. An 155 Probanden studierten Newman et al. die Auswirkungen verschiedener Mundhygieneregime. Auch diese Autoren berichteten von einem Rückgang des GI um ca. 18 % bei zusätzlicher Nutzung eines Wasserstrahlgerätes [37]. Flemmig et al. kontrollierten 60 Patienten über 6 Monate. Die Gingivitisreduktion bei der Zahnbürstengruppe, die zusätzlich die Zähne mit Wasser besprühte, gaben sie mit 23 % an [52]. Cutler et al. berichtete bei der Testgruppe mit zusätzlicher Munddusche von 50 % Rückgang der Gingivitis nach 14 Tagen [28].

In der Übersichtsstudie von Husseini et al. wurde festgestellt, dass bei Gruppen, die zusätzlich zur Zahnbürste eine Munddusche einsetzten, eine signifikante Verbesserung des Blutungs- und Gingivaindex auftrat. Die dabei zugrunde liegenden Mechanismen waren für die Autoren nicht darstellbar, besonders weil überwiegend keine signifikante Verringerung des PI gemessen wurde [31].

Rosema et al. untersuchten den Effekt der Munddusche auf eine Gingivitis. Die Probanden wiesen bei Studienbeginn Plaque und Gingivitis, aber keine Parodontitis auf. Auch diese Autoren konnten keine signifikante Reduktion des PI durch tägliche Anwendung der Munddusche erkennen, fanden aber eine deutliche Reduktion der Gingivitis [19]. Sind klinische Zeichen einer Parodontitis vorhanden, werden diese durch die Anwendung von Mundduschen als Monotherapie nicht nachhaltig verbessert. Zwar konnte nachgewiesen werden, dass supragingivale Irrigation etwa 50 % der Taschen ausspült, tiefere Bereiche werden jedoch kaum erreicht und Keime, die ins Gewebe eindringen können, nicht beeinflusst [53,54]. So ist eine Abnahme der Sondierungstiefe (ST) und der BOP-Werte zwar vorübergehend vorhanden, reparative Prozesse werden dagegen kaum, regenerative nicht stimuliert [43]. In Kombination mit mechanischer Biofilmentfernung mittels Zahnbürsten ist ein zusätzlicher entzündungshemmender Effekt von Mundduschen in der unterstützenden Parodontaltherapie jedoch nachweisbar. In allen Studien verbesserte sich der GI signifikant im Vergleich zu Kontrollgruppen ohne Wasserstrahlgeräte [28,37,40,44,55,56].

Untersuchungen zu antibakteriellen Zusätzen im Spülwasser

In einer Übersicht von Adams und Addy wurde die Literatur zu antibakteriellen Mundspüllösungen im Zeitraum von 1987 bis 1992 ausgewertet. CHX, Plax^® (Colgate-Palmolive, New York, USA) und LISTERINE^® (Johnson & Johnson, New Brunswick, USA) erwiesen sich als wirksame Plaqueinhibitoren [57]. In einer jüngeren Studie von Zimmer et al. zeigten Spüllösungen effektivere interdentale Plaquehemmung im Vergleich zu Zahnseide. Der sehr guten antimikrobiellen Wirkung von CHX stand allerdings der Nachteil einer deutlich störenden Verfärbung von Zähnen und Zunge sowie Geschmackstörungen gegenüber [58].

Bereits 1973 suchten Cumming und Loe die Konzentration von CHX, bei der noch keine Verfärbung, jedoch eine deutliche antimikrobielle Wirkung auftrat. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass niedrige Konzentrationen von CHX in Mundduschen den Biofilm zuverlässiger verringerten und weniger Verfärbung entstand als bei Mundspülungen mit höheren CHX-Konzentrationen [59]. Diese Ergebnisse wurden von Lang und Ramseier-Grossman bestätigt [60].

Aziz-Gandour und Newman untersuchten 22 Probanden. Nach einer professionellen Reinigung übte die Kontrollgruppe 3 Monate lang Mundhygiene mittels Zahnbürste und Bass-Technik aus, die Versuchsgruppe benutzte zusätzlich Mundduschen mit 0,02%iger CHX-Lösung. Die Mundduschengruppe zeigte signifikant bessere Ergebnisse bezüglich GI, PI und SBI [61]. Ciancio et al. fanden nach Einsatz von Mundduschen mit Listerine^® wesentlich weniger bewegliche Stäbchen, A. actinomycetemcomitans und P. gingivalis, als bei den Vergleichs- und Kontrollgruppen [62]. Flemmig et al. zeigten an 222 parodontal gesunden Patienten, dass nach 6 Monaten Nutzung von Mundduschen mit 0,06%iger CHX-Lösung nicht nur die PI- und GI-, sondern auch die ST-Werte signifikant besser ausfielen als bei den Kontrollgruppen. Diese spülten ohne Mundduschen entweder mit CHX (0,12 %) oder mit Wasser [48]. Insbesondere Actinomycetenstämme wurden in der Studie von Brownstein et al. dezimiert, wenn Mundduschen mit CHX (0,06 %) eingesetzt wurden. Verfärbungen durch den Wirkstoff CHX traten allerdings auch bei diesen geringen Konzentrationen auf [63]. Ob einfache CHX-Mundspülung oder der Einsatz von CHX in Mundduschen effektiver war, untersuchten Walsh et al. Eindeutig weniger vitale Mikroorganismen fanden sie nach einmaligem Einsatz von Mundduschen mit 0,2%iger CHX-Lösung [55]. Über eine signifikante Reduzierung insbesondere von Prevotella intermedia berichteten Chaves et al. bei Patienten, die 6 Monate mit 0,04%iger CHX-Lösung in Mundduschen spülten. Diese Gruppe wies auch die geringste Entwicklung von Gingivitis gegenüber Kontrollgruppen auf [44]. Weiterhin waren nach 3 Monaten signifikant weniger gramnegative Anaerobier in parodontalen Taschen nachzuweisen, wenn einmal täglich Mundduschen mit Peridex (0,04 % CHX) eingesetzt wurden [24]. Die Autoren rieten aufgrund ihrer Ergebnisse, in der unterstützenden Parodontaltherapie Mundduschen mit 0,04%iger CHX-Lösung zur täglichen Interdentalraumhygiene anzuwenden.

Bakteriämie-Gefahr bei PA-Patienten?

Die Kontaminierung des Blutes mit Keimen aus der Mundhöhle wurde in mehreren Studien nachgewiesen. So fanden Felix et al. bei 15 von 30 erwachsenen Testpersonen mit unbehandelter Parodontitis nach Anwendung einer Munddusche kultivierbare Keime im Blut. Auffällig hoch war die Anzahl von Streptokokken und Staphylokokken. Die Autoren zogen die Schlussfolgerung, dass bei Risikopatienten entsprechende antibiotische Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden müssten [64]. Aber auch bereits kurz nach Benutzung einer Zahnbürste können Bakterien im Blut nachgewiesen werden, wobei die Anzahl der Keime vom Schweregrad einer bestehenden Gingivitis abhängig zu sein scheint [65,66]. Selbst bei klinisch gesunder Gingiva kann offensichtlich eine Bakteriämie nach dem Zähneputzen auftreten, was 1979 die gleiche Gruppe um Silver et al., allerdings bei deutlich weniger Personen, nachweisen konnte [67]. Carroll und Sebor fanden auch bei unregelmäßiger Verwendung von Zahnseide Bakteriämien. Bei etwa 40 % der 100 Probanden konnten kurz nach Anwendung einer Munddusche Keime im Blut nachgewiesen werden [68]. Die Zuordnung der Ergebnisse zu Parametern wie GI, PI und Sondierungstiefen ergab eine signifikante Beziehung zwischen der Keimanzahl im Blut und dem Ausprägungsgrad einer Parodontitis. Die Untersucher rieten dazu, bei Risikopatienten, auch nach PA-Sanierung unter Antibiotikaschutz, auf die Munddusche zu verzichten [69]. Lofthus et al. wiesen als Folge von SCL/RPL-Keime im Blut nach, unabhängig davon, ob vorher mit CHX gespült worden war oder nicht [70].

In einer Übersichtsarbeit benennt Olsen alle Tätigkeiten im Mundbereich, die zur Bakteriämie führen können. Er zeigt auf, dass alle Mundhygienemaßnahmen, selbst der Kauvorgang zur Nahrungszerkleinerung, immer einen Keimeintritt in den Blutstrom nach sich ziehen. Aus seiner Übersicht schließt er, dass es eher auf die Verringerung der Keimanzahl im Mund als auf die auslösende Tätigkeit ankommt, um die Bakteriämie und deren mögliche Folgen zu reduzieren [71]. Auch Zhang et al. finden in ihrer Vergleichsstudie zwischen Scaling/Wurzelglättung und Anwendung von Zahnseide keinen Unterschied in der Häufigkeit und Ausprägung von Bakteriämien [72].

Fazit

Nach Ansicht des Verfassers sollten Bedenken gegenüber Mundduschen zurückgestellt werden. Empfehlungen zur Reinigung von Interdentalräumen dürfen Wasserstrahlgeräte nicht mehr ausschließen, denn diese sind hocheffektiv. Der Patient soll nach seinen Befindlichkeiten (elektrisches Gerät oder nicht, Platzangebot im Badezimmer usw.) auswählen. Mundduschen müssen leicht erreichbar und bequem zu handhaben sein, sonst werden sie nicht regelmäßig genutzt. Die Kombination von zweimal täglicher Nutzung von Zahnbürsten nach vorherigem Mundduschen erscheint ausreichend, um mit dem Goldstandard vergleichbare Ergebnisse zu erzielen. Weitere Studien sollten ermitteln, ob Patienten, die sich Zahnseide und Zahnzwischenraumbürste verweigert haben, mit Mundduschen erreicht werden und ob die Annahme gesichert werden kann, dass mit diesem Protokoll nachhaltig gesunde Verhältnisse in der Primär-, Sekundärund Tertiärprophylaxe erreicht werden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Daniel Haag

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Daniel Haag

Weiterführende Links

> Zur Literaturliste ZMK | Jg. 29 | Ausgabe 10 _ Oktober 2013