Ernstfall Praxisbegehung: So sichern Sie sich ab!

Die Einhaltung der Hygienevorgaben in der zahnärztlichen Praxis ist ein Eckpfeiler des Patientenschutzes und damit unabdingbare Selbstverpflichtung für den zahnärztlichen Berufsstand. Dem stetigen Zuwachs des Wissens in der Zahn,- Mund- und Kieferheilkunde und dem technischen Fortschritt folgend, haben sich in jüngster Zeit auch die Anforderungen an die zahnärztliche Hygiene weiterentwickelt. Diese manifestieren sich in entsprechenden gesetzlichen Vorgaben, etwa durch das Arbeitssicherheitsgesetz, das Medizinproduktegesetz und die Medizinproduktebetreiberverordnung sowie in den Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts (RKI) von 2001, 2006 und zuletzt 2012 als auch in einer Vielzahl geltender DIN-Vorschriften (Tab. 1).

Hilfen zur Erfüllung der Hygienerichtlinien in Form von Checklisten oder Broschüren geben auch einige andere Landeszahnärztekammern heraus. Fragen Sie bei Bedarf bei Ihrer Kammer nach.

Zahnärzte stehen damit hinsichtlich ihrer Praxisführung auch im Bereich der Praxishygiene vor einem typischen Problem unserer Zeit: Die Vielfalt von gesetzlichen und untergesetzlichen Normen sowie ihr zum Teil widersprüchliches und im Detail weit interpretierbares Ineinandergreifen ist für den einzelnen Zahnarzt, der nicht nur sein Unternehmen Zahnarztpraxis zu führen hat, sondern in der Hauptsache die Patientenversorgung sicherstellen soll, kaum mehr zu überblicken. Insbesondere für Kleinunternehmen, wie Arzt- und Zahnarztpraxen, ist eine einheitliche Verwaltungspraxis – durch Bürokratieabbau sowohl wertvoller Beitrag für eine effiziente Praxisführung als auch zum Patientenschutz.

In Hessen hatte sich 2014 die Arbeitsgruppe „Hygiene in zahnärztlicher Praxis“ im Auftrag des Ministeriums für Soziales und Integration zusammengefunden und gemeinsam eine Checkliste für Hygienebegehungen in Zahnarztpraxen erstellt. Unabhängig von den individuellen Schwerpunkten, die einzelne Gesundheitsämter bei einer Praxisbegehung setzen würden, sollte eine einheitliche Grundlage gefunden werden, die für beide Seiten Sicherheit schafft. Wichtig ist es dabei, immer wieder zu betonen, dass es sowohl den Begehern als auch den Zahnärztinnen und Zahnärzten, die durch ein Gesundheitsamt oder ein Regierungspräsidium besucht werden, um dieselbe Sache geht: bestmögliche hygienische Voraussetzungen für einen bestmöglichen Schutz der Patientinnen und Patienten zu schaffen bzw. die bestehenden Vorkehrungen weiter zu verbessern.

Eine kommentierte Fassung dieser Checkliste erschien als fünfter Band der Schriftenreihe der Landeszahnärztekammer Hessen (LZKH)*. Die Kommentare der Kammer zu den einzelnen Positionen legen dar, welche Vorgehensweise von der LZKH empfohlen wird, wobei die Empfehlungen auf Grundlage einer langen Liste von Normen und einschlägigen Texten zur Sache erstellt wurden. Alle diese Texte bedürfen – gerade hinsichtlich ihrer Überschneidungen – bezogen auf den jeweiligen Einzelfall einer Auslegung; die Auslegung der LZKH ist der Inhalt des Kommentares. Wer diesen Empfehlungen folgt, kann zwar trotzdem mit einer divergierenden Auslegung seitens eines Gesundheitsamtes konfrontiert werden; im Konfliktfalle hätten hessische Zahnärztinnen und Zahnärzte, die den Empfehlungen des Kommentars folgen, jedoch die Rückendeckung und Unterstützung der Kammer bei dem Versuch, die Differenzen beizulegen.

* Landeszahnärztekammer Hessen (Hrsg.): Checkliste für Hygienebegehungen von Zahnarztpraxen. Kommentar der Landeszahnärztekammer Hessen, Schriftenreihe der Landeszahnärztekammer Hessen, Bd. 5, 2015  

Ich möchte im Folgenden auf einige Abschnitte der Checkliste und ihre Kommentierung näher eingehen. Wie die gesamte Checkliste muss auch für diesen Auszug betont werden, dass Vollständigkeit für jeden Begehungsfall weder behauptet noch garantiert werden kann. Unsere kommentierte Checkliste ist eine detaillierte Richtschnur, um für alle Aspekte, die bei Hygienebegehungen von Zahnarztpraxen eine Rolle spielen, zu sensibilisieren und auf diese Weise nach Möglichkeit zu vermeiden, dass kleine „Schönheitsfehler“ dazu beitragen, einen guten Gesamteindruck nachhaltig zu schmälern.

Schutzkleidung ist nicht gleich Berufskleidung

Ein Aspekt, dem manche Praxen im Vorfeld einer anstehenden Begehung wenig Beachtung schenken und damit unter Umständen ein Minus auf der Liste des Begehers riskieren, sind die Unterschiede bei Berufs- und Schutzkleidung und die damit verbundenen Auflagen zu ihrer Aufbereitung. Während mit Berufskleidung das ganz normale Outfit von Zahnarzt und Team am Arbeitsplatz gemeint ist, handelt es sich bei der persönlichen Schutzausrüstung um Gegenstände, die bei Eingriffen mit einem gewissen Risiko für Behandler und Praxispersonal Schutz vor Verletzungen oder Infektionen bieten sollen. Sie ist immer dann zu tragen, wenn bei einer Behandlung, etwa bei einem operativen Eingriff, die Gefahr der Kontamination durch Krankheitserreger besteht. Diese Gegenstände, wie etwa Schutzkittel und Schürzen können im Unterschied zur Berufskleidung nicht in der heimischen Waschmaschine gereinigt werden. Schutzkleidung muss in einer separaten Waschmaschine in den Praxisräumen entweder chemothermisch, d. h. unter Zugabe eines desinfizierenden Waschmittels bei < 90 Grad Celsius oder thermisch, d. h. bei 90 Grad, aufbereitet werden. Ein wichtiger Punkt, der hierbei oftmals übersehen wird, ist, dass sämtliche Berührungsflächen, wie etwa der Dichtungsring aus Gummi am Eingang zur Wäschetrommel, nach dem Einlegen der kontaminierten Wäsche gründlich desinfiziert werden müssen, um ein neuerliches Verunreinigen der desinfizierten Schutzkleidung bei der Entnahme auszuschließen (Rekontamination). Wer sich entschließt, die Schutzkleidung durch einen externen Anbieter aufbereiten zu lassen, sollte sich schriftlich bescheinigen lassen, dass die Wäscherei entsprechend zertifiziert ist (Risikoanalyse und Kontrollsystem Biokontamination gemäß DIN EN 14065).

In jedem Fall sollten alle Vorgehensweisen bei der Aufbereitung von Schutzkleidung in einer Standardarbeitsanweisung festgehalten sein. Diese Dokumente sollten turnusmäßig aktualisiert und am besten laminiert am Ort des Geschehens – etwa der Waschmaschine oder am Eingang des Raumes, in dem diese steht – aufgeklebt bzw. ausgehängt werden. Auch sollte darauf geachtet werden, dass alle Teile der persönlichen Schutzausrüstung eine Zulassung und eine entsprechende CE-Kennzeichnung aufweisen. Zahnärztinnen und Zahnärzte sollten prüfen, ob die Verwendung von Einmalschutzkleidung für ihre Praxis sinnvoll sein könnte und ggf. ein gewisses Kontingent davon in den Praxisräumen vorhalten.

Nicht nur in der Erkältungszeit: Händedesinfektion

Die meisten Krankheitskeime verbreiten sich über die Hände des Menschen. Daher müssen auch und gerade in einer Zahnarztpraxis alle allgemein gültigen Regeln zur Händehygiene (etwa die Hinweise des RKI zum Händewaschen und zur Desinfektion der Hände und entsprechende Vorgaben der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege) vollumfänglich beachtet werden. Dies fängt bereits bei den Fingernägeln und ihrer Länge bzw. modischen Gestaltung an. Das ist ein Punkt, der nicht selten zu Diskussionen mit weiblichen Teammitgliedern führt, in denen sich Chef oder Chefin aber in jedem Fall durchsetzen müssen. Zunächst einmal sind die Fingernägel so kurz zu halten, dass sie die Fingerkuppe nicht überragen. Grund dafür ist die Vermeidung einer mechanischen Beschädigung oder Perforation der Schutzhandschuhe und der damit einhergehenden Infektionsgefahr. Künstlich verlängerte Fingernägel beeinträchtigen den Erfolg einer hygienischen Händedesinfektion ebenso wie gegelte oder lackierte Nägel, weshalb auf diese stylischen Akzente ebenfalls verzichtet werden muss. Diese Maßnahmen dienen zudem dazu, der Gefahr von Nagelmykosen vorzubeugen.

Neben den Händen des gesamten Praxisteams müssen auch alle Gegenstände, die im Prozess der Händedesinfektion zur Anwendung kommen, einer Vielzahl von Kriterien genügen. Die Armaturen in den Behandlungsräumen sollten möglichst handberührungsfrei und die Strahlregler reinigungsfähig sein. Waschbecken sollten nach Empfehlung des RKI keinen Überlauf haben, durch den eine Verbreitung bzw. Verschleppung von Keimen möglich ist (Abb. 1). Dieses Kriterium ist beim Neukauf zu beachten. In Bestandspraxen können kostengünstige Gummistopfen aus dem Baumarkt (ggf. in Verbindung mit Bad-Silikon) dem Problem abhelfen. Gerade solche Lösungen hinterlassen im Fall einer Begehung einen positiven Eindruck bei dem Prüfer, da ungeachtet des Bestandsschutzes im Sinne des Patientenschutzes mitgedacht und entsprechend gehandelt wurde.

Auch bei Händedesinfektionsmitteln sind neben dem strikten Einhalten der jeweiligen Einwirkzeiten verschiedene Vorgaben zu berücksichtigen: Das Umfüllen des Desinfektionsmittels ist nicht nur auf Empfehlung des RKI, sondern auch aufgrund des Arzneimittelgesetzes nicht zulässig. Daher sollten Spender mit Originalgebinden verwendet werden (Abb. 2 und 3). Die turnusmäßige Reinigung sämtlicher Spender wiederum sollte Gegenstand einer Standardarbeitsanweisung sein. Auch für Einmalhandtücher sind Spender empfehlenswert.

Medizinprodukte in die adäquate Risikoklasse einstufen

Im Unterschied zur ärztlichen Praxis kommt es in Zahnarztpraxen täglich zu chirurgischen Eingriffen und damit verbunden zum Kontakt mit Körperflüssigkeiten und dem damit einhergehenden Infektionsrisiko. Dass es dennoch nur in seltenen Ausnahmefällen zu einer Übertragung von Krankheitskeimen kommt, ist nicht zuletzt den strengen Vorgaben bei der Handhabung und anschließenden Aufbereitung der potenziellen Übertragungsinstrumente geschuldet. Seit seiner Infektionsschutz-Richtlinie aus dem Jahr 2001 hält das RKI an der Risikoklassifizierung der zahnärztlichen Instrumente fest. Die Einstufung dieser Medizinprodukte orientiert sich an dem Grad der möglichen Gefährdung, die von den Produkten aufgrund ihrer Anwendung ausgeht. Relevant sind für Zahnärztinnen und Zahnärzte die Kategorien unkritisch, semikritisch A und B sowie kritisch A und B.

Unkritische Instrumente, wie ein Spatel zum Anrühren, der nur mit der Haut in Berührung kommt, müssen nicht keimfrei sein und sind entsprechend einfach zu reinigen. Bei den übrigen Risikoklassen sind die Prozesse zur Reinigung, Desinfektion und Aufbereitung ungleich komplexer und gehen mit einem deutlich höheren technischen Aufwand einher. Die Einstufung der Medizinprodukte und die Auswahl des Aufbereitungsverfahrens obliegt dem Verantwortlichen in der Praxis, der die Art der vorangegangenen Anwendung mitberücksichtigen muss. Ist zum Beispiel ein normalerweise semikritisches Instrument mit Blut in Berührung gekommen, muss es wie ein kritisches Medizinprodukt behandelt werden. Bei Unsicherheiten hinsichtlich der richtigen Einstufung ist immer die höhere Risikoklasse anzunehmen und entsprechend zu verfahren. Neben der richtigen Einstufung ist die minutiöse Beachtung der Herstellerangaben unerlässlich. Dies betrifft sowohl den richtigen Umgang mit Desinfektionsmitteln (Einwirkzeit, Dosierung, verwendete Hilfsmittel wie verschließbare Wanne etc.) bei der manuellen Aufbereitung, die nur bei den unteren beiden Risikoklassen angeraten ist, wie auch die korrekte Beladung der Thermodesinfektoren mittels vorgegebenen Beladungsträgern und der Ausstattung des Reinigungs- und Desinfektionsgeräts (RDG) mit den zur Aufbereitung von Hohlkörperinstrumenten erforderlichen Konnektoren und Düsen (Abb. 4).

Auch bei der Reinigung und Sterilisation ist es im Hinblick auf eine unproblematische Begehung der Praxisräume unerlässlich, über den Hygieneplan und Standardarbeitsanweisungen die Einhaltung der Vorschriften und die Details der Umsetzung transparent und nachvollziehbar zu machen.

 

Hand- und Winkelstücke: maschinelle Aufbereitung erscheint sicherer

Ein wichtiger Sonderfall ist die Aufbereitung der rotierenden Instrumente (Abb. 5). Hier hat die Kommentierung der Landeszahnärztekammer klar Position in der Frage nach einer manuellen oder maschinellen Aufbereitung bezogen: Wir empfehlen dringend die maschinelle Aufbereitung von Übertragungsinstrumenten; im Fall der Klasse „semikritisch“ bevorzugt B, bei „kritisch“ grundsätzlich B. Der Grund liegt nicht zuletzt in der Rechtssicherheit im Streitfall. Nur bei maschineller Aufbereitung wird den rechtlichen Anforderungen nach unserer Auffassung Genüge getan, weshalb wir allen Praxen, die bislang noch über kein RDG verfügen, die zeitnahe Anschaffung empfehlen. Ohne hier zu den Details der sogenannten MAZI-Studie („Untersuchungen zur Validierung der manuellen Reinigung und Desinfektion von als „kritisch B“ eingestuften zahnärztlichen Übertragungsinstrumenten im Rahmen der Aufbereitung“) Stellung nehmen zu wollen, muss allen Praxisinhabern klar sein, dass die Anwendung manueller Verfahren bei der gerichtlichen Klärung privathaftungsrechtlicher Fragestellungen zu einer Umkehr der Beweislast führen kann. Im Klartext bedeutet dies, dass Zahnärztin oder Zahnarzt die Gleichwertigkeit der manuellen und maschinellen Aufbereitung nachweisen müssen, was durch eine Restproteinbestimmung real verschmutzter Instrumente theoretisch möglich ist. Wir raten jedoch nachdrücklich dazu, von dünnem auf festes Eis zu wechseln und in ein RDG zu investieren. Wie bei allen relevanten Prozessen im Bereich Praxishygiene ist auch für die Aufbereitung von Übertragungsinstrumenten wie Turbinen, Hand- und Winkelstücken eine gesonderte Standardarbeitsanweisung vorzuhalten.

Räumliche Trennung bei der Aufbereitung berücksichtigen

Die RKI-Empfehlung von 2012 legt eine getrennte Aufbereitung von Medizinprodukten der Risikoklassen „semikritisch B“ und „kritisch B“ in separaten Räumen fest, die zudem eine Trennung in die Bereiche „rein“, „unrein“ und „Lagerung“ kenntlich machen. Allerdings macht die Empfehlung eine Einschränkung im Sinne des Bestandsschutzes, indem sie die Vorgaben für Neu-, Zu- und Umbauten verbindlich macht, bei bereits bestehenden Einrichtungen jedoch davon spricht, dies „möglichst“ zu berücksichtigen. Dies ist notwendig, da bei vielen, vorwiegend älteren Praxen eine große räumlich Enge besteht. Deshalb kommt es zu einer „Mischnutzung“ der vorhandenen Räume, zu der auch das Aufbereiten von Medizinprodukten gehört. Wenn keine räumliche Trennung der Aufbereitung aufgrund der Gegebenheiten möglich ist, kann den Anforderungen durch eine organisatorische Maßnahme im Sinne einer Trennung Genüge getan werden. Ein Behandlungsraum kann bspw. durch ein Schild „Aufbereitung! Zugang verboten!“ als temporärer Aufbereitungsraum gekennzeichnet werden. In diesem zeitweilig umfunktionierten Raum können dann zunächst die Tätigkeiten der unreinen Zone und nach anschließender Desinfektion die der reinen Zone sukzessive durchgeführt werden. Eine derartige Verfahrensweise ist wiederum in Arbeitsanweisungen und im Hygieneplan festzuhalten.

Hygieneprozesse regelmäßig validieren

Die Medizinprodukte- Betreiberverordnung (MPBetreibV) setzt in Paragraph 4 für die hygienische Aufbereitung von Medizinprodukten ein validiertes Verfahren voraus. Zur Validierung aller relevanten Prozesse gehört im Falle der maschinellen Aufbereitung die Erstprüfung (Installations- und Betriebsqualifikation) der im Prozess eingesetzten Geräte. Diese Abnahme wird seitens der LZKH für RDG und Sterilisator dringend empfohlen. In welchem Turnus die Leistungsqualifikation erneut durchgeführt werden muss, ist nicht festgelegt, sondern liegt im Ermessen des Betreibers und seines Qualitätsmanagements (QM). Voraussetzung für längere Intervalle ist natürlich, dass bei regelmäßigen Routineüberprüfungen keine Fehler oder Abweichungen auftreten und alle Prozesse stabil laufen. Für diese Routineprüfungen stellt die LZKH die Standardarbeitsanweisungen und ein Prüf- und Dokumentationsverfahren für RDG, Sterilisator und Siegelgerät bereit. Für Letzteres ist der tägliche Sealcheck festgelegt.

Die Voraussetzungen für verlängerte Intervalle bis zur erneuten Validierung sind also: ein regelrecht validiertes RDG, ein angemessenes QM-System wie z. B. das der LZKH (www.zqms-eco.de), stabile und beanstandungsfrei laufende Verfahren, Routineprüfungen wie nach den Vorgaben der LZKH, im Wesentlichen gleiche Beladungen und sachkundige Bedienung, regelgerechtes Betriebswasser und keine relevante Änderung des Verfahrens. Der Verantwortliche für die Aufbereitung erhält durch routinemäßige Überprüfungen nach unseren Vorgaben stets neue Erkenntnisse. Diese Erkenntnisse und nicht fest vorgegebene Zeitintervalle sind für die erneute Validierung relevant. Die Routinen stellen somit einen permanenten Vorgang im Sinne eines qualitätssichernden Elements dar.

Alle bisher angesprochenen Themen sind natürlich nur ein Ausschnitt dessen, was für den Infektionsschutz in der Zahnarztpraxis relevant ist und mithin im Zuge einer Hygienebegehung durch Gesundheitsämter oder Regierungspräsidien kontrolliert wird.

Fazit

Neben dem Eindruck, den Räume, Materialien und Personen vermitteln, ist die Transparenz der tagtäglichen Umsetzung der Vorgaben des Infektionsschutzes bei einer Hygienebegehung bedeutend. Einer der wichtigsten Aspekte der Vorbereitung auf eine Begehung der Zahnarztpraxis ist daher die Festlegung der relevanten Prozesse in Form des Hygieneplans und von Standardarbeitsanweisungen. Aus diesen wird für jeden Begeher die „best practice“ ersichtlich, nach der in der Praxis gehandelt wird. Diese wird verbindlich für jedes Mitglied des Teams festgeschrieben. Diese Anweisungen sollten, auch dies muss ein internes Qualitätsmanagement berücksichtigen, in festen Zeiträumen aktualisiert werden.

Wenn man, wie eingangs erwähnt, davon ausgehen muss, dass Zahnärztinnen und Zahnärzte grundsätzlich dasselbe wollen wie die Begeher ihrer Praxen, nämlich die hohe Qualität zahnärztlicher Behandlungen sichern und die Patientinnen und Patienten und das eigene Praxisteam so gut wie irgend möglich vor Gefahren schützen, dann ist klar, dass sich im Grundsatz niemand vor einer Begehung der Praxis fürchten muss. Es ist aber sinnvoll, sich alle relevanten Aspekte immer wieder vor Augen zu führen und deren Beachtung nicht allein transparent, sondern zum Bestandteil der arbeitstäglichen Routine zu machen.

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