Endodontie

Diagnostik und Therapie

Der akute apikale Abszess

Extraorale Schwellung und Rötung bei akutem apikalem Abszess an einem Unterkieferfrontzahn.
Extraorale Schwellung und Rötung bei akutem apikalem Abszess an einem Unterkieferfrontzahn.

Viele Patient*innen klagen bei der Erst- oder Wiedervorstellung in der Praxis über starke Schmerzen oder sogar Schwellungen, die ihren Ursprung in einer akuten irreversiblen Pulpitis oder exazerbierenden Pulpanekrose und apikalen Parodontitis haben. Häufig handelt es sich dann um sogenannte „Notfalltermine“, für die – da ungeplant – oft nur wenig Zeit zur Verfügung steht. Aufgrund der heftigen Schmerzsymptomatik ist ein effizientes und zielgerichtetes Management notwendig, das – möglichst auf kausalem Wege – den Patient*innen zumindest deutliche Schmerzlinderung verschafft und eine erfolgversprechende zahnerhaltende Therapie einleitet. Der folgende Beitrag präsentiert einen Überblick über Ätiologie und Symptomatik des akuten apikalen Abszesses und die daraus abgeleiteten Behandlungsempfehlungen.

Von der American Association of Endodontists (AAE) wird der akute apikale Abszess definiert als „akute oder chronische lokalisierte Entzündung, in der Regel mit Ansammlung von Eiter, assoziiert mit Gewebezerstörung und häufig mit Schwellungen, normalerweise als sekundäre Folge einer Entzündung” und als „eine entzündliche Antwort auf eine Infektion und Nekrose der Pulpa, die durch schnelles Eintreten, Spontanschmerz, Druckempfindlichkeit, Eiterbildung und eventuell Schwellung der umgebenden Gewebe gekennzeichnet ist” [1].

Ursache des Abszesses ist eine bakterielle Infektion der Pulpa mit folgender infizierter Nekrose und Parodontitis apicalis. Bei dentoalveolären Abszessen handelt es sich um polymikrobielle Infektionen, die nicht einzelnen Mikroorganismen zugeordnet werden können [2–5].

Durch die Behandlung des apikalen Abszesses im Frühstadium kann die Ausbreitung in andere Kopf- und Nackenregionen verhindert werden. Diese odontogenen Infektionen können nicht nur Komplikationen in nahen und fernen Geweben und Räumen verursachen, sondern im Extremfall auch nach Sepsis oder Obstruktion der Atemwege tödlich enden. Auch über eine Mediastinitis, eine nekrotisierende Fasziitis und einen Hirnabszess als Folgen eines apikalen Abszesses wurde bereits berichtet [6–8].

Symptomatik

Die häufigsten Symptome eines akuten apikalen Abszesses sind (spontane) Schmerzen, Perkussionsempfindlichkeit, Druckdolenz und Schwellung der umgebenden Gewebe. Auch Trismus, Fieber, Lymphadenopathie, Unwohlsein, Kopfschmerz und Schwindel können auftreten, eine Ausbreitung der Infektion in benachbarte Regionen ist möglich [9–11].

Diagnostik

Nach einer sorgfältigen Anamnese erfolgt eine Untersuchung von Gesicht, Nacken und Hals. Schwellungen in diesen Regionen gehören ebenso wie intraorale Schwellungen zu den häufigsten Symptomen eines apikalen Abszesses (Abb. 1 und 2).

  • Abb. 1: Extraorale Schwellung und Rötung bei akutem apikalem Abszess an einem Unterkieferfrontzahn.
  • Abb. 2: Ausgedehnte extraorale Schwellung bei Abszess am Oberkiefereckzahn.
  • Abb. 1: Extraorale Schwellung und Rötung bei akutem apikalem Abszess an einem Unterkieferfrontzahn.
  • Abb. 2: Ausgedehnte extraorale Schwellung bei Abszess am Oberkiefereckzahn.

Die Hauttemperatur im Bereich der Schwellung ist erhöht und die Mundöffnung ist u.U. eingeschränkt (Trismus). Es muss überprüft werden, ob eine Behinderung der Atemwege vorliegt. Durch Palpation und Perkussion lassen sich starke Schmerzen provozieren, der Zahn kann gelockert sein. Der Sensibilitätstest fällt negativ aus [9–11].

Röntgendiagnostik

Eine oder bei Bedarf auch mehrere neue Einzelzahnaufnahmen mit unterschiedlichen Projektionen mit vollständiger und deutlicher Darstellung der Periapikalregion sind zur Diagnostik unverzichtbar. Es findet sich meistens eine apikale Läsion, deren Größe aber sehr unterschiedlich ausfallen kann, abhängig von der Geschwindigkeit, mit der sich der Abszess entwickelt hat [9] (Abb. 3 und 4).

  • Abb. 3: Ausgedehnte periradikuläre Transluzenz bei
Abszess an einem Molaren.
  • Abb. 4: Gleicher Fall wie in Abb. 2; vergleichsweise
kleinflächige Transluzenz bei apikalem Abszess an
einem Oberkiefereckzahn. Die geringe radiologische
Ausdehnung der Läsion erklärt sich aus der Progredienz
der Abszedierung.
  • Abb. 3: Ausgedehnte periradikuläre Transluzenz bei Abszess an einem Molaren.
  • Abb. 4: Gleicher Fall wie in Abb. 2; vergleichsweise kleinflächige Transluzenz bei apikalem Abszess an einem Oberkiefereckzahn. Die geringe radiologische Ausdehnung der Läsion erklärt sich aus der Progredienz der Abszedierung.

Im DVT ist ein Abszess früher zu erkennen als in der Einzelzahnaufnahme, in der er erst nach Erreichen der Kompakta dargestellt wird [12]. Zur Abszessdiagnostik ist eine DVT allerdings nicht unbedingt notwendig, da die klinischen Symptome und Befunde in der Regel ausreichend sind.

Initialbehandlung

Die Initialbehandlung eines akuten apikalen Abszesses besteht in der Herstellung einer Drainage für den Pus, der sich im Wurzelkanal, aber auch im periapikalen Gewebe angesammelt hat [9–11]. Pus wird von der AEE definiert als „entzündliches flüssiges Exsudat als Produkt einer Entzündung. Pus enthält Leukozyten und einen Debris aus toten Zellen und Gewebebestandteilen, die durch Enzyme verflüssigt wurden, welche von polymorphkernigen Leukozyten sezerniert wurden” [1].

  • Abb. 5: Spontaner massiver Pusabfluss nach rein
orthograder Drainage durch die Zugangskavität.

  • Abb. 5: Spontaner massiver Pusabfluss nach rein orthograder Drainage durch die Zugangskavität.
    © Prof. Dr. Michael Hülsmann
Routinemäßig sollte zunächst immer versucht werden, die Drainage über die Trepanation und Erschließung des infizierten Wurzelkanalsystems zu erreichen (Abb. 5). Eine primäre chirurgische Drainage über eine Inzision ist indiziert, wenn eine orthograde Drainage unter den gegebenen Bedingungen nicht möglich erscheint, z.B. bei Vorliegen eines stark kalzifizierten Pulpakavums, intrakanalären Stiften, metallischen Stiftaufbauten, schwellungsbedingter, extrem eingeschränkter Mundöffnung oder massiv kompromittiertem Allgemeinzustand, der eine längere Behandlung nicht zulässt.

Entleert sich nach Präparation eines orthograden Zugangs nicht spontan Pus, wird der Wurzelkanal mit einem feinen Instrument gängig gemacht und einmal über die möglicherweise blockierte apikale Konstriktion hinaus instrumentiert, ohne diese iatrogen zu erweitern. Eine Inzision ist notwendig, wenn sich bei eindeutig fluktuierender Schwellung auch auf diesem Wege keine Drainage herstellen lässt. Fließt Pus ab, berichten die Patient*innen zumeist bereits über eine deutliche Schmerzlinderung und Reduktion des Spannungsgefühls in der geschwollenen Region.

Der Pusabfluss kann über eine vorsichtige Massage der Fluktuation gefördert werden, auch ein Aspirieren des Pus mithilfe dünner Spülkanülen ist möglich. Es wird abgewartet, bis der Pusabfluss sistiert und sodann mit der Präparation und Desinfektion des Kanalsystems fortgefahren, um durch Entfernung des intrakanalären nekrotischen, infizierten Debris die Ursache der Pusbildung zu eliminieren.

Der Erfolg bei der Initialbehandlung des Abszesses, d.h. zunächst die Schmerzreduktion, hängt maßgeblich von der bereits initial erreichten Keimreduktion im endodontischen Hohlraumsystem ab. Es empfiehlt sich also, bereits bei der Erstbehandlung nach sorgfältiger Bestimmung der endodontischen Arbeitslänge den Wurzelkanal möglichst weit zu präparieren und intensiv zu desinfizieren. So lassen sich Fälle mit Persistenz der Schmerzen und die Zahl der notwendigen Behandlungstermine reduzieren.

Zu beachten ist, dass die elektrische Längenbestimmung bei Vorliegen eines Abszesses ebenso präzise ist wie bei Primärbehandlungen mit vitaler Pulpa oder Pulpanekrose. Intensive desinfizierende Spülungen und zusätzlich eine desinfizierende medikamentöse Einlage sind notwendig, um eine ausreichende Reduktion der intrakanalären Keimzahl zu erreichen [9–11].

Das Offenlassen eines abszedierenden Zahnes wird kontrovers diskutiert [13,14]. Das Offenlassen bietet den Mikroorganismen der Mundhöhle die Gelegenheit, den gereinigten Wurzelkanal erneut zu infizieren und sich dort als Biofilm zu etablieren.

Werden Drainage, Reinigung, medikamentöse Einlage und ein dichter temporärer Verschluss in der ersten Sitzung durchgeführt, kommt es seltener zu Exazerbationen [15], es müssen seltener zusätzliche apikalchirurgische Eingriffe folgen [14] und es sind weniger Behandlungstermine notwendig. Lediglich wenn es in der 1. Sitzung nicht gelingt, den Pusabfluss zu stoppen, kann der Zahn maximal 2 bis 3 Tage zur Drainage offengelassen werden, eine Wiedervorstellung am Folgetag zur Kontrolle und Weiterbehandlung ist ratsam [9–11].

Die Reduktion oder sogar die Entfernung aller okklusalen Kontakte am ursächlichen Zahn wird vereinzelt zur Schmerzlinderung beim Zubeißen empfohlen [16]. Die weitere Präparation, Desinfektion und Obturation erfolgen wie bei Primärbehandlungen, wobei auf eine intensive Desinfektion besonderer Wert gelegt werden muss. Die Obturation erfolgt erst bei vollständiger Symptomfreiheit und vollständiger Trockenheit des Wurzelkanals [9–11].

Antibiose

Viele Zahnärzte rezeptieren bei akuten apikalen Abszessen routinemäßig Antibiotika. Bakterien aus akuten apikalen Abszessen reagieren empfindlich auf Antibiotika wie z.B. Penicillin. Eine zusätzliche Penicillinmedikation bewirkt jedoch keine Reduktion der Symptomatik und beeinflusst den Heilungsverlauf apikaler Abszesse nicht [17,18].

In einer prospektiven, randomisierten und placebokontrollierten Doppelblindstudie wurde ebenfalls kein signifikanter Unterschied in der Reduktion von Schmerzen und Schwellungen zwischen Behandlungen mit und ohne Antibiotikagabe gefunden [19]. Eine alleinige Antibiose ist nicht geeignet, da das Antibiotikum weder in den (nicht mehr durchbluteten) Wurzelkanal vordringen kann, noch im mit Pus gefüllten Zentrum des Abszesses eine ausreichende Konzentration erreicht. In einer Cochran-Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2014 überprüften Cope et al. [20] den Effekt einer systemischen Antibiose auf die Therapie des akuten apikalen Abszesses und kamen zu der Schlussfolgerung, dass die diesbezügliche Literatur keine Evidenz für den Nutzen einer Antibiose in diesen Fällen liefert.

Eine Antibiose ist indiziert, wenn systemische Komplikationen wie Fieber, Zellulitis, Lymphadenopathie, Dysphagie, Schwellung der Augenregion, Gesichtsschwellungen und/oder Trismus vorliegen [21–24]. Bei immunkompromittierten Patienten liegt ein erhöhtes Bakteriämierisiko mit der Gefahr der Infektionsausbreitung vor – auch hier ist eine Antibiose indiziert.

Empfohlen wird zusätzlich eine Antibiose bei Patient*innen mit angeborenen oder erworbenen Veränderungen des Abwehrsystems, mit früherer infektiöser Endokarditis, künstlichen Herzklappen oder neuerem prothetischem Gelenkersatz; für den generellen Einsatz in diesen Fällen liegt aber keine klinische Evidenz vor. Die Empfehlungen der endodontischen Fachgesellschaften (European Society for Endodontology und American Association of Endodontists zur Antibiose sind in Tabelle 1 dargestellt [21,22].

  • Tab. 1: Zusammenstellung der Stellungnahmen der American Association of Endodontists (AAE) und der European Society for Endodontology (ESE) zur Antibiose bei endodontischen Behandlungen.
  • Tab. 1: Zusammenstellung der Stellungnahmen der American Association of Endodontists (AAE) und der European Society for Endodontology (ESE) zur Antibiose bei endodontischen Behandlungen.
    © Prof. Dr. Michael Hülsmann

Prognose

Zur Prognose von Zähnen mit akuten apikalen Abszessen liegen keine belastbaren Daten vor. In den umfangreichen Studien zum Therapieergebnis bei endodontischer Primärbehandlung wird der akute apikale Abszess nicht separat als Ausgangsdiagnose oder bezüglich der Prognose aufgeführt [25,26]. 

Schlussfolgerungen

  • Der akute apikale Abszess entwickelt sich als Folge einer polymikrobiellen Infektion des Wurzelkanalsystems.
  • Die Entfernung des infizierten Pulpagewebes und die Drainage des Eiters stellen die wichtigsten Initialmaßnahmen zur Behandlung des akuten apikalen Abszesses dar.
  • Die Drainage wird primär durch die Trepanation des Zahnes über den Wurzelkanal erreicht, zusätzlich kann eine Inzision der Schwellung notwendig sein.
  • Als alleinige Maßnahme ist die Inzision aber nicht ausreichend; durch Präparation und Desinfektion des Wurzelkanalsystems sollte so früh wie möglich eine kausale Therapie eingeleitet werden.
  • Ein Offenlassen des Zahnes ist nur zu empfehlen, wenn der Eiterabfluss initial nicht gestoppt werden kann.
  • Eine Antibiose ist nur in definierten Fällen empfehlenswert oder erforderlich.
  • Daten zur Prognose von Zähnen mit akutem apikalem Abszess liegen nicht vor.
Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Michael Hülsmann


Nachhaltige Zahnmedizin – so geht's
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