Endodontie

Endodontie heute

Biokeramischer Sealer mit allen Vorteilen und guter Revidierbarkeit

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Als Alternative zu den mit einigen Nachteilen behafteten herkömmlichen Sealern erfreuen sich sogenannte biokeramische Sealer immer größerer Beliebtheit. Die Vertreter dieser Materialklasse punkten mit Eigenschaften, die für den langfristigen Erfolg einer endodontischen Behandlung unerlässlich sind. Selbst die bis vor kurzem als Schwachstelle geltende Revidierbarkeit konnte dank innovativer Produkte behoben werden. Anlass genug, nachfolgend die Vorteile biokeramischer Sealer einmal grundsätzlich zu beleuchten.

  • Das macht die Anwendung einfach, schnell und effizient: Sealer aus der
einsatzbereiten Spritze – kein Anmischen von Pulver und Flüssigkeit.

  • Das macht die Anwendung einfach, schnell und effizient: Sealer aus der einsatzbereiten Spritze – kein Anmischen von Pulver und Flüssigkeit.
    © Dr. Ehrensberger
Der Sealer trägt zur Sicherung des Erfolgs aller vorhergehenden Maßnahmen bei. Nach der Instrumentierung und Spülung wird der Wurzelkanal abgefüllt und versiegelt, sodass keine potenziell pathogenen Mikroorganismen mehr eindringen und ihn reinfizieren können. Für einen langfristigen Verschluss des Kanalsystems muss das Material jedoch zahlreiche Anforderungen erfüllen.

Der Wurzelkanalsealer muss eine hohe Klebrigkeit aufweisen, um zwischen Guttapercha, Sealer und Kanalwand eine gute Haftung herstellen zu können und sollte beim Aushärten formstabil bleiben. Schrumpfen ist unerwünscht, dagegen kann sich eine gewisse Ausdehnung als günstig erweisen.

Schließlich ist ein nicht zu schneller Abbindevorgang anzustreben, damit der Sealer genügend Zeit hat, in Seitenkanäle zu fließen und Inkongruenzen effizient auszufüllen [1]. Unter diesen Voraussetzungen kann mit seiner Hilfe eine hermetische Abdichtung erreicht werden. Diese sollte natürlich langfristig gewährleistet sein, weswegen sich der Sealer nicht in Gewebeflüssigkeiten (insbesondere in Speichel) lösen darf.

Revidierbarkeit ist ein springender Punkt

Dichtigkeit und Unlöslichkeit des Sealers, die von Grossman bereits 1988 formulierten Hauptkriterien für eine erfolgreiche endodontische Behandlung, sollten nach der Versiegelung sichergestellt sein [2]. Selbstverständlich sollte das Material kein für Bakterien vorteilhaftes Milieu begünstigen und idealerweise bakteriostatisch wirken. Im Falle einer notwendigen Revision ist eine ausreichend hohe Röntgenopazität wünschenswert, damit sich der Sealer sofort erkennen lässt.

Auch auf die Revidierbarkeit als wichtiges Merkmal zur Unterstützung einer erfolgreichen Wurzelkanalfüllung hat schon Grossman hingewiesen. Das wesentliche Kriterium für eine solche Revidierbarkeit stellt die Menge an verbleibenden Füllungsresiduen nach Reinstrumentierung und zusätzlicher Instrumentierung mit etwas größeren Feilen dar. Wird also beispielsweise von der ursprünglichen Aufbereitungsgröße .04/#40 schrittweise über .04/#45 bis zu einer Größe von .04/#50 instrumentiert, dann sollte eine signifikante Reduktion an verbliebenem Guttaperchaund Sealer-Restmaterial im Kanal zu beobachten sein.

Biokompatibilität als wichtige Anforderung 

Des Weiteren sollte ein Sealer körperverträglich sein. Das bedeutet einerseits, dass er das perioradikuläre Gewebe nicht reizt, erst recht nicht mutagen oder karzinogen wirkt, und im Idealfall sogar durch Bioaktivität Gewebeheilungsprozesse fördert. Im Zusammenhang mit Gewebereizungen erweist sich die Abbindezeit als wichtige Größe.

Zwar muss ein Sealer, schon aus den oben erwähnten Gründen, eine ausreichende Verarbeitungszeit ermöglichen. Da jedoch die meisten Wurzelkanalsealer bis zu ihrer vollständigen Aushärtung in gewissem Maße toxisch sind, steht eine zu lange Abbindezeit der Gewebeverträglichkeit entgegen [3]. Die Abbindezeit-Spanne ist groß: So wird von einem gängigen Endo-Sealer berichtet, der unter verschiedenen Feuchtigkeitsbedingungen mindestens 168 Stunden bis zur vollständigen Aushärtung benötigt [4].

Dieser Wert wurde mit der Gilmore-Nadelmethode ermittelt [5]. Auf der anderen Seite stehen Produkte mit einer Aushärtezeit zwischen etwa 2 und 4 Stunden (z.B. AH Plus Biokeramischer Sealer, Dentsply Sirona).

Zu fehlender oder nur geringfügig vorhandener toxischer Wirkung kommt im besten Fall die „Bioaktivität“ hinzu. Dieser Begriff bezeichnet insbesondere die Fähigkeit eines Sealers zur Bildung von Hydroxylapatit. Das wiederum führt schnell zur Idee, Sealer auf Kalziumsilikatbasis einzusetzen, die als bioaktive Materialien gelten, weil sie die Bildung von Hartgewebe sowohl im parodontalen Ligament (PDL) als auch im Knochen fördern können [6].

Die meisten Forschungsarbeiten kommen zu dem Schluss, dass Sealer auf Kalziumsilikatbasis stärkere bioaktive Wirkungen auf PDL, Osteoblasten und Stammzellen zeigen als andere Sealer [6]. Das bedeutet, dass die Bildung von Hydroxylapatit induziert wird – also dem Material, aus dem der größte Teil des Zahnes besteht – was die Bezeichnung „biokeramischer Sealer“ erklärt.

Es heißt auch, dass diese Materialien auf MTA basieren (Mineral-Trioxid-Aggregat). Eine Formulierung kann sich dann zum Beispiel aus dem Basismaterial Trikalziumsilikat, Zirkoniumdioxid und weiteren Komponenten (AH Plus Biokeramischer Sealer) zusammensetzen.

Bei der Hydratationsreaktion von Trikalziumsilikat entsteht neben Kalziumsilikathydrat auch Kalziumhydroxid, um den pH-Wert zu erhöhen und die Bildung von Hydroxylapatit (HA) zu steigern. Der genannte biokeramische Sealer enthält dagegen keine Harze, Silikone oder andere nicht-biokeramische Komponenten, die bei ihrer Anwesenheit die Bioaktivität hemmen könnten.

Hydroxylapatitbildung für MTA-basierte Sealer nachgewiesen

Der Schritt von der Idee eines biokeramischen Sealers auf Kalziumsilikatbasis bis zum Nachweis der Induzierung der HA-Bildung ist längst getan: Sowohl mit der hochauflösenden Rasterelektronenmikroskopie (Oberflächendarstellung mit hoher Schärfentiefe) als auch mit der Raman-Spektroskopie („Durchleuchtung“ der Struktur) konnte belegt werden, dass Hydroxylapatit-Moleküle gleichmäßige Hydroxylapatit-Kristalle bilden [7]. Der Vorgang wird auch als „Biomineralisation“ bezeichnet.

Wie seit längerem bekannt ist, kann sie sogar bis in die Dentintubuli hineinreichen, wenn MTA-basierte Sealer verwendet werden [8]. Diese weisen darüber hinaus auch ausreichende biologische und physikalische Eigenschaften [9] und insbesondere eine gute Zytokompatibilität [10] auf.

Praktisch bei der Behandlung – stabil bis in die ferne Zukunft

Selbstverständlich muss ein Sealer mit vorteilhaften biophysikalischen Eigenschaften auch dimensionsstabil sein. Beim bereits erwähnten Produkt AH Plus Biokeramischer Sealer wird dank geringer Löslichkeit (ca. 0,11%) bzw. hoher Auswaschbeständigkeit sowie geringer Filmdicke eine stabile Abdichtung des Wurzelkanals über einen langen Zeitraum gesichert [11,12]. Die Vorteile sind bis in die Details einer typischen endodontischen Behandlung spürbar: Beispielsweise erzeugt der neue Sealer ein breites Spektrum an Hydroxylapatitkristallen in den Dentintubuli.

  • Der Anwender hat die Wahl: zum Beispiel Guttaperchastifte mit variabler
Konizität, passend zur letzten Aufbereitungsfeile (Conform Fit Technologie,
Dentsply Sirona), oder herkömmliche, handgerollte Guttapercha.
  • Der Anwender hat die Wahl: zum Beispiel Guttaperchastifte mit variabler Konizität, passend zur letzten Aufbereitungsfeile (Conform Fit Technologie, Dentsply Sirona), oder herkömmliche, handgerollte Guttapercha.
    © Dr. Ehrensberger

Er ist lipophil und hydrophil zugleich, was zu einer spaltfreien Verbindung mit der Kanalwand und der Guttapercha führt. Auf den Einsatz oberflächenbehandelter Guttaperchaspitzen kann der Behandler daher verzichten [13].

Auch das Einbringen direkt in den Wurzelkanal erfolgt besonders komfortabel aus einer vorgemischten Spritze mit kleiner Kanüle (3 g, 24 Gauge) [14]. Damit geht die Applikation einfach, schnell und effizient von der Hand. Gegenüber herkömmlichen, handgerollten Guttaperchaspitzen werden vom Hersteller Dentsply Sirona Guttaperchastifte mit variabler Konizität empfohlen, denn sie lassen sich passend zur letzten bei der Aufbereitung eingesetzten Feile aussuchen (Conform Fit Technologie, Dentsply Sirona).

Das Revisionsverhalten

Die vollständige Entfernung des Sealers ist bei einer Revisionsbehandlung unerlässlich, um gesundes periapikales Gewebe zu erhalten [3]. Unter den biokeramischen Sealern enthält speziell AH Plus Biokeramischer Sealer reichlich Zirkoniumdioxid, aufgrund dessen das Revidieren kein Problem darstellt.

Auch nach dem Aushärten lässt sich dieser Sealer mit einer normalen Handfeile oder NiTi-Feile (Typ: „Retreatment-Feile“) entfernen [6]. Als nützlich und hilfreich erweist sich dabei seine vergleichsweise hohe Röntgenopazität (gemäß ISO 6786 gegenüber anderen biokeramischen Sealern [15]).

Fazit für die Praxis

Dem Behandler steht heute eine Vielzahl von Sealern zum Abfüllen eines aufbereiteten Wurzelkanals zur Verfügung. Erhältlich sind beispielsweise Produkte auf der Basis von Zinkoxid-Eugenol, Kalziumhydroxid, Glasionomerzement, Epoxidharz und Silikonen. Hinzu kommen adhäsive Sealer auf Kunststoff-Basis (Methacrylat).

Biokeramische Sealer bringen generell eine Reihe von Vorteilen in puncto Bioverträglichkeit mit und bieten das Potenzial, Heilungsprozesse zu unterstützen (z.B. durch Hydroxilapatit-Bildung). Parallel zum steigenden Interesse in der Fachwelt kommen immer mehr Studienergebnisse (vgl. Publikationen zum Thema „bioceramic sealer“ auf pubmed.gov) hinzu, die die Möglichkeiten dieser Materialklasse aufzeigen.

Einige dieser Produkte brauchen lange, um auszuhärten (> 150 Stunden) und bieten daher möglicherweise pathogenen Mikroorganismen eine Chance, den aufbereiteten Wurzelkanal zu reinfiltrieren. Mit einem geeigneten biokeramischen Sealer lässt sich diese Zeit jedoch heute auf ca. 2 bis 4 Stunden reduzieren. Damit verbunden sind auch verschiedene Vorteile in der praktischen Anwendung sowie ein Gesamtkonzept in Kombination mit einem passenden Feilensystem (z.B. ProTaper Ultimate) und darauf abgestimmten Guttaperchaspitzen (Conform Fit, Dentsply Sirona) für einen sogenannten „Triple Lock“ („3-fache Verschlusssicherheit“).

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Christian Ehrensberger


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