Allgemeine Zahnheilkunde

Ein Überblick unter besonderer Berücksichtigung des frühkindlichen Autismus

Zahnärztliche Versorgung von Patienten mit Autismus-Spektrum-Störungen

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Der nachfolgende Artikel stellt den 2. Teil* einer jährlich erscheinenden Beitragsreihe dar, welche einen Einblick in die zahnmedizinischen Aspekte von verschiedenen Behinderungsarten zum Verständnis und zur Sensibilisierung für den Praxisalltag bieten soll. Dieser Teil zeigt nun einen Überblick zu den Aspekten bei der zahnärztlichen Betreuung und der zahnmedizinischen Versorgung von Menschen mit der spezifischen Störung des „frühkindlichen Autismus“ auf. Zahnmedizinisch relevant ist diese Subgruppe u.a. aufgrund der Auswirkungen der bereits vor dem 3. Lebensjahr einsetzenden Entwicklungsstörung. Denn die daraus resultierenden Funktionsbeeinträchtigungen und assoziierten Verhaltensweisen haben verschiedentlich einen oralen oder dentalen Bezug und folglich einen Einfluss auf die Zahn- und Mundgesundheit.

Begriffsklärung und Klassifikationseinordnung

Einleitend ist es notwendig, eine kurze Einordnung des Autismus-Begriffs vorzunehmen, da sich bereits seit mehreren Jahren Veränderungen in der Klassifikationseinordnung und somit in der Nomenklatur vollziehen. Während der Begriff „Autismus“ erstmals im Jahr 1911 durch den Erwachsenenpsychiater E. Bleuler als eine spezifische Symptomatik der schizophrenen Psychosen genannt wurde [1], ist er im Sinne der heutigen Bedeutung erst seit den 40er-Jahren des letzten Jahrhunderts in Verwendung. Damals hatten Hans Asperger (1944) und Leo Kanner (1943) fast zeitgleich, jedoch unabhängig voneinander, den Terminus zur Beschreibung der klinischen Beobachtungen bei ihren entsprechenden Patientenfällen herangezogen [2,3].

Obgleich beide denselben Begriff nutzten, waren die Beschreibungen teilweise unterschiedlich und teilweise ähnlich. Heute sind beide Formen besser bekannt unter den Bezeichnungen „Asperger-Syndrom“ bzw. „Kanner-/ klassischer oder frühkindlicher Autismus“. Bereits diese Unterteilung zeigt, dass es sich beim Autismus um unterschiedliche Formen bzw. Subtypen handelt, die jedoch zum Teil schwer qualitativ und quantitativ voneinander abgrenzbar sind. Genau dieser Aspekt des fließenden Übergangs zwischen den Subtypen wird durch das Konzept der „Autismus-Spektrum-Störungen“ (ASS) aufgegriffen und derzeit als State of the Art angesehen. Folglich spricht man seit dem Jahr 2013 im Diagnoseklassifikationssystem der American Psychiatric Association (DMS-5) von „Autismus-Spektrum-Störungen“ [4].

In der aktuell noch geltenden ICD-10-Klassifikation der WHO wird Autismus jedoch in die verschiedenen Formen – Asperger-Syndrom (F84.5), atypischer Autismus (F84.1) und frühkindlicher Autismus (F84.0) – unterschieden und zu den tiefgreifenden Entwicklungsstörungen gezählt [5]. Somit ist der „frühkindliche Autismus“ als solcher diagnostisch definiert, wenn eine Beeinträchtigung der kindlichen Entwicklung bereits vor dem 3. Lebensjahr beginnt und sich Auffälligkeiten in der 1.) sozialen Interaktion und 2.) Kommunikation darstellen sowie 3.) stereotype, repetitive Verhaltensweisen und Spezialinteressen entwickeln.

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass dem Autorenteam bewusst ist, mit dem im Beitrag gewählten Terminus „frühkindlicher Autismus“ und der sich inhaltlich dadurch ergebenden Beschränkung teilweise von dem aktuell bereits geltenden Spektrums-Konzept der Autismus-Störungen (ASS) abzuweichen. An geeigneter Stelle wird versucht, auf einzelne Facetten oder Subgruppen einzugehen, wobei es allerdings aus Platzgründen nicht möglich ist, alle Facetten in diesem Artikel darzustellen. Folglich besitzen die nachfolgenden Aussagen auch keine Allgemeingültigkeit für alle Personen mit ASS, sondern sollten in erster Linie auf jene Personen mit einem frühkindlichen Autismus bezogen werden, ohne dabei einen Anspruch auf Vollständigkeit zu stellen.

Prävalenz und Ätiologie

Aktuelle Daten aus Deutschland zur Prävalenzrate von Menschen mit ASS existieren nicht. Dies wurde als solches auch in einem systematischen Review von Elsabbagh et al. (2012) beschrieben [6]. Dort konnte mit Blick auf Deutschland lediglich eine Studie aus dem Jahr 1986 berücksichtigt werden, welche im damaligen West-Berlin durchgeführt wurde und eine Prävalenz von 1,9 zu 10.000 Personen beschrieb. In diesem Review wird eine gemittelte weltweite ASS-Prävalenz von 62 zu 10.000 Personen genannt. Somit kann aktuell insgesamt eine Prävalenz von 0,9 bis 1,1% für Autismus-Spektrum-Störungen angenommen werden [7,8].

Für Europa zeigt sich anhand neuerer Studien eine durchschnittliche Rate von 18,7 zu 10.000 [6]. Dabei beziehen sich die Daten auf Studien, die überwiegend in Nordeuropa durchgeführt wurden. Dass somit in Europa ein Forschungsbedarf existiert und dieser erkannt wurde, zeigt sich daran, dass derzeit eine ASSPrävalenzstudie in 6 europäischen Ländern (Österreich, Bulgarien, Irland, Italien, Polen, Portugal, Rumänien, Spanien) durchgeführt wird [9]. Die ersten veröffentlichten Zahlen besagen, dass laut der ASDEU (Autism Spectrum Disorder in European Union) z.B. in Italien 1 von 100 Kindern von ASS betroffen sein soll [10]. Somit scheinen sich diese neueren italienischen Daten mit den oben genannten Angaben für die weltweite und US-amerikanische Prävalenz von etwa 1% zu decken.

Die genauen Ursachen für die Ätiologie einer ASS sind bis heute nicht abschließend geklärt, wobei eine einzelne Ursache als unwahrscheinlich und selten betrachtet wird. Dabei werden für weniger als 5% monogenetische Ursachen wie z.B. Veränderungen von Strukturproteinen der Synapse genannt. Somit gilt ein genetischer Einfluss als gesichert und wird als solcher auch als Risikofaktor in der deutschen S3-Leitlinie zu Autismus-Spektrum- Störungen genannt [11]. Weitere ein- bzw. ausgeschlossene Risikofaktoren, welche zum Teil auch in der Öffentlichkeit diskutiert wurden und Einzug in die Leitlinie gefunden haben, sind als Übersicht in Tabelle 1 hinterlegt.

Tabelle 1  Auflistung der leitlinienbasierten ein- und ausgeschlossenen Risikofaktoren für eine Autismus-Spektrum-Störung [11]:

Eingeschlossene Risikofaktoren (starker Konsens)Ausgeschlossene Risikofaktoren
  • Genetik z.B. (Spontan-)Mutationen, Mikrodeletionen und -duplikationen, chromosomale Störungen, häufige genetische Varianten. Gemeinsame genetische Mechanismen liegen wahrscheinlich auch weiteren Risikofaktoren, wie z.B. manchen psychischen und somatischen Erkrankungen der Eltern sowie manchen Schwangerschaftsund Geburtskomplikationen, zugrunde.
  • höheres Alter von Mutter und Vater (vermittelnder Mechanismus vermutlich genetischer oder epigenetischer Art)
  • Migrationsstatus der Eltern
  • Röteln-Infektion der Mutter während der Schwangerschaft
  • Medikamenteneinnahme der Mutter während der Schwangerschaft (Valproat, Antiepileptika, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, möglicherweise auch andere psychoaktive Substanzen)
  • Impfungen (insbesondere der 3-fach-Impfstoff gegen Masern, Mumps und Röteln, aber auch Quecksilber, das teilweise zur Haltbarmachung der Impfstoffe verwendet wurde, gehen nicht mit einer Risikoerhöhung einher)
  • gastrointestinale Erkrankungen des Kindes (einschließlich Nahrungsmittelunverträglichkeiten)
  • Alkoholkonsum der Mutter in der Schwangerschaft An dieser Stelle möchten die Autoren basierend auf den Aussagen innerhalb der Leitlinie selbstverständlich darauf hinweisen, dass ein Alkoholkonsum in der Schwangerschaft jedoch mit deutlichen kognitiven Einschränkungen, zahlreichen organischen Fehlbildungen und anderen Verhaltensauffälligkeiten beim Kind assoziiert ist.

Grundlegend können die Formen des Autismus-Spektrums jeweils als eine bislang nicht in der Ursache heilbare Entwicklungsstörung betrachtet werden, welche in allen Alterskohorten sowie in allen ethnischen und sozioökonomischen Gruppen auftreten kann. Bei der Betrachtung des Geschlechterverhältnisses wird in der Literatur fast einhellig beschrieben, dass Jungen etwa 3- bis 4-mal häufiger als Mädchen von ASS betroffen sind [12–14]. Hierbei wird ein epigenetischer Effekt vermutet. Allerdings wird in diesem Zusammenhang auch berichtet, dass weibliche Betroffene anscheinend später diagnostiziert werden und folglich häufiger unerkannt bleiben [15]. Außerdem wird die Prävalenz für das Auftreten von einer ASS bei Geschwisterkindern auf 6 bis 19% geschätzt [16,17].

Mundgesundheit, Kooperationsfähigkeit und Prävention

Wie bereits in Teil 1 dieser Fortbildungsreihe erläutert, weisen Menschen mit geistiger Behinderung auch in Deutschland im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung eine schlechtere Mundgesundheit auf [18–21]. Diese Erkenntnis lässt sich insbesondere darauf zurückführen, dass die Gesamtzahl der Zähne mit Karieserfahrung und die Zahl der bereits extrahierten Zähne oft höher ist und hierzulande sowohl Erwachsene [19, 22–25] als auch Kinder und Jugendliche [26–30] betrifft.

Für die Gruppe der Personen mit einer Störung aus dem Autismus-Spektrum im Allgemeinen bzw. für jene mit einem frühkindlichen Autismus im Speziellen existieren bislang keine Daten zur Zahn- und Mundgesundheit aus Deutschland. Aktuell führen die Autoren dieses Beitrags verschiedene wissenschaftliche Projekte mit dem Ziel durch, diesbezüglich eine Datenbasis aufzubauen. Deshalb ist erneut ein Blick in die internationale Literatur notwendig. In den zahlreichen Reviews, die in den letzten Jahren zum Thema veröffentlicht wurden, wird eine erhöhte Prävalenz von Karies und Parodontitiden bei Personen mit ASS im Vergleich zu gleichaltrigen Personen der Allgemeinbevölkerung kontrovers diskutiert [10, 31–34].

So kommen einerseits Reviews zu dem Ergebnis, dass diese Gruppe eine erhöhte Karies- und/oder Gingivitisprävalenz aufweist [32,34], während wiederum andererseits z.B. nicht immer erhöhte Prävalenzen für die Karieserfahrung beschrieben werden [10,31,33]. Die Autoren des vorliegenden Artikels haben sich in diesem Kontext bereits dafür ausgesprochen, dass zukünftig in Studien zwischen den verschiedenen Formen des Autismus-Spektrums unterschieden werden sollte, was bislang selten erfolgte. So vermuten die Autoren, dass z.B. Kinder und Jugendliche mit einem frühkindlichen Autismus aufgrund der Intelligenzminderung eine höhere Prävalenz für Karies und Zahnfleischerkrankungen aufweisen als jene mit einem Asperger-Autismus [35].

Folglich führt die Intelligenzminderung bei Menschen mit frühkindlichem Autismus dazu, dass die Selbstwirksamkeit unterschiedlich stark ausgeprägt ist und zumeist jeder dieser Personengruppe zeitlebens eine unterstützende Mund- und Zahnpflege benötigt. Diese Unterstützung jedoch adäquat umzusetzen, kann für die Familienangehörigen bereits im Kindes- und Jugendalter aufgrund der individuellen Verhaltensweisen sehr herausfordernd sein und den Erfolg des Mundhygiene-Managements sehr einschränken [35].

Daher müssen Familien frühzeitig professionell zahnmedizinisch begleitet werden. Höchstwahrscheinlich kann für Menschen mit frühkindlichem Autismus tatsächlich nur ein strukturiertes Zusammenwirken verschiedener Präventionsmaßnahmen vor einer Entstehung der vermeidbaren Erkrankungen Karies und Gingivitis schützen. In einem Übersichtsartikel haben die Autoren des vorliegenden Beitrags schon einmal auf die verschiedenen Elemente, wie ein unterstützendes tägliches Zahnputzmanagement, eine zahngesunde Ernährung einschließlich des Verzichts auf kariogene und erosive Getränke bzw. Lebensmittel und regelmäßige zahnärztliche Kontrolluntersuchungen einschließlich der Inanspruchnahme der Individualprophylaxe, hingewiesen [35].

An dieser Stelle soll erneut betont werden, dass es bei der zahnärztlichen Betreuung von Patienten mit Behinderung wichtig ist, einen Präventions- und Behandlungsablauf kooperationsbasiert unter Berücksichtigung von individuellen Besonderheiten und Verhaltensweisen zu entwickeln. Dazu eigenen sich grundsätzlich die Möglichkeiten der allgemeinen Vorgehensweisen in der Präventivbetreuung und Behandlung von Menschen mit geistiger Behinderung [36,37]. Bei Menschen mit einer Störung aus dem Autismus-Spektrum müssen weiterführend die stereotypen, repetitiven Verhaltensmuster und eingeschränkten Sonderinteressen beachtet werden, weil auch dadurch Behandlungsabläufe entscheidend (sowohl positiv als auch negativ) beeinflusst werden können.

So berichteten z.B. die Autoren des vorliegenden Artikels von einer zahnärztlichen Behandlung eines Jugendlichen mit frühkindlichem Autismus, wo sehr kleinschrittig und strukturiert der Wechsel des zahnmedizinischen Behandlungsteams als ein Baustein für die erfolgreiche Durchführung einer Restauration an einem Frontzahn angesehen werden kann. Ein weiterer Baustein war die Einbindung der individuell auf die Besonderheiten des Patienten angepassten Tell-Show-Do-Verhaltenstechnik, welche aus der Behandlung von Kindern bekannt ist. Im konkreten Patientenfall wurde die Neigung des Patienten zu Wasser und Wassergeräuschen sowie haptischem Erleben zur Kooperationsförderung genutzt [38].

Zahnmedizinische Betreuung im Kindesalter

Da sich bereits im frühen Kleinkindalter Symptome einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung im Sinne eines frühkindlichen Autismus präsentieren, kann eine sichere Diagnose auch bereits um das 3. Lebensjahr gestellt werden. Über die Lebensspanne hinweg können dann beträchtliche Veränderungen im klinischen Erscheinungsbild erfolgen [39]. Die beim frühkindlichen Autismus assoziierte Komorbidität der Intelligenzminderung sowie die weiteren 3 ASS-Kernsymptome haben zeitlebens in Bezug auf die Kooperation bei der Zahn- und Mundpflege einen Einfluss. Somit kommt auch für diese Gruppe der Kleinkinder der frühzeitigen zahnärztlichen Betreuung eine hohe Bedeutung zu.

Zahnmedizinisch wird ein Besuch beim Kinder- oder Familienzahnarzt sowie die Zahnpflege ab dem Durchbruch des 1. Zahnes empfohlen. Allerdings haben Befragungen von Eltern, die Kinder mit einem Down-Syndrom haben, im Rahmen einer Promotionsarbeit aufgezeigt, dass fast die Hälfte dieser Kinder erst im Alter von 3 Jahren und noch später erstmals einem Zahnarzt vorgestellt wurden [40]. Um Aussagen zur Gruppe der Personen mit ASS zu erhalten, führen die Autoren eine solche Befragung aktuell auch bei Eltern durch, die ein Kind mit frühkindlichem Autismus haben.

Dass dieser Zeitpunkt auch für Kinder mit einer ASS zu spät ist, zeigt sich insbesondere mit Blick auf die Notwendigkeit klarer Strukturen im Alltag und das im Kindergartenalter verstärkte Einsetzen von restriktiven Interessen [39]. Daher sollte unbedingt in diesem Alter die tägliche Zahnpflege bereits als fester Bestandteil in der Tagesstruktur ritualisiert sein. Selbstverständlich ist die Ritualisierung der Zahnarztbesuche bzw. der zahnärztlichen Kontrollen, welche nicht täglich stattfinden, schwieriger umzusetzen. In der Literatur werden allerdings verschiedene Tools beschrieben, wie solche Termine vorbereitet bzw. unterstützend durchgeführt werden können [10,41–43].

So kann der Ablauf einer zahnärztlichen Kontrolle z.B. mit Motivkarten oder Filmsequenzen bebildert werden. Im klinischen Alltag hat das Autorenteam die Erfahrung gemacht, dass beispielsweise ein Foto vom behandelnden Arzt oder Zahnarzt auf einer Bildkarte dazu beitragen kann, das Vertrauensverhältnis der Kinder zu jener Person anzubahnen. Da Kinder mit ASS oft in einem Autismus-Therapie-Zentrum (ATZ) mitbetreut werden, könnten die Themen Zahn-, Mundpflege und zahnärztliche Besuche auch im Rahmen dieser Therapieeinheiten mitberücksichtigt werden.

Spezielle kieferorthopädische Aspekte

Die Voraussetzung für die Durchführung kieferorthopädischer Behandlungen ist die Notwendigkeit einer Regulierung von Fehlstellungen oder Fehlentwicklungen der Zähne, Kiefer, Kieferbasen bzw. des Gesichtsschädels oder des myofunktionellen Systems. Diese Fehlstellungen oder Fehlentwicklungen können, ätiologisch betrachtet, entweder genetisch bedingt angeboren oder erworben sein.

Wie eingangs erläutert, handelt es sich im Allgemeinen bei Störungen aus dem Autismus-Spektrum neurobiologisch um Entwicklungsstörungen, die sich u.a. durch Auffälligkeiten in der Kommunikation und im Verhalten äußern. Dies trifft im klassischen Sinne insbesondere auf Personen mit einem frühkindlichen Autismus zu, sodass die Ursache von Fehlentwicklungen bzw. Fehlstellungen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich bei dieser Subgruppe überwiegend verhaltens- und gewohnheitsbedingt erworben ist. Interessanterweise hat die Autorengruppe um Ozgen et al. (2011) verschiedene morphologische Merkmale beschrieben, die bei Kindern mit ASS häufiger festgestellt wurden als bei Kindern einer Kontrollgruppe [44]. Obgleich diese spezifischen morphologischen Merkmale bei Personen mit einer ASS aufgezeigt wurden, stellt sich diesbezüglich die Frage, wie konsequent diese Beobachtungen für Menschen mit einem frühkindlichen Autismus als Hauptdiagnose übertragbar sind.

An dieser Stelle ist es somit sinnvoll, einige Ausführungen mit Blick auf die verschiedenen Facetten des Autismus-Spektrums zu geben. Es ist bekannt, dass bei Personen mit einer ASS auch komorbide somatische Erkrankungen auftreten können [11]. Dadurch existiert eine gewisse Subgruppe von Personen mit einer ASS und klar genetisch bedingten Fehlentwicklungen bzw. Fehlstellungen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich. Als Beispiel sei die Subgruppe der Menschen mit Down-Syndrom genannt. Bei einem Teil von ihnen wurden in den letzten Jahren auch autistische Wesenszüge diagnostiziert. Dies führt folglich dazu, dass diese Personengruppe auch die für das Down-Syndrom typischen Besonderheiten im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich aufweist, die somit einen Einfluss auf z.B. kieferorthopädische Fragestellungen haben.

Die bereits mehrfach erwähnten speziellen Verhaltensweisen oder Gewohnheiten, die bei Personen mit Autismus häufiger als bei Personen ohne Autismus auftreten, weisen oft einen oralen oder dentalen Bezug auf. Tabelle 2 zeigt eine Auswahl der vielfältigen Habits, welche in der Literatur bei Menschen mit einer ASS beschrieben wurden [45].

Tabelle 2  Auflistung einer Auswahl von verschiedentlich beschriebenen oralen Habits bei Menschen mit einer Autismus-Spektrum-Störung:

  • Bruxismus
  • Lippenbeißen
  • Lippenkauen
  • Lippenlecken
  • Zungenbeißen
  • Zungenstoßen
  • Wangensaugen
  • Beißen in Gegenstände
  • Daumenlutschen

  • Abb. 1: Die Hautflächen am Daumen eines erwachsenen Patienten mit ASS sind aufgrund der sich wiederholenden Manipulation mit Fingern und Zähnen blutig aufgerissen.

  • Abb. 1: Die Hautflächen am Daumen eines erwachsenen Patienten mit ASS sind aufgrund der sich wiederholenden Manipulation mit Fingern und Zähnen blutig aufgerissen.
    © Dr. Lisa Schmidt (Universität Witten/Herdecke)
Ferner zeigt Abbildung 1 die Auswirkungen einer stereotypen Verhaltensweise eines Erwachsenen mit ASS. Die Hautflächen am Daumen des Patienten sind aufgrund der sich wiederholenden Manipulation mit den Fingern und den Zähnen blutig aufgerissen. In Abhängigkeit von der Schwere und Häufigkeit der Habits resultieren daraus die oralen, dentalen oder skelettalen Veränderungen und folglich der kieferorthopädische Behandlungsumfang. In der Literatur werden z.B. Veränderungen und Fehlentwicklungen wie Weichteilverletzungen, Abrasion, ein erhöhter Überbiss, ein front-offener Biss oder ein Kreuzbiss im Seitenzahnbereich benannt [19].

Bei Kindern mit ASS wurden erhöhte Prävalenzen von Malokklusionen wie einem seitlichen Kreuzbiss, einem vergrößerten Overjet und Overbite, einem tiefen Gaumen sowie eine Tendenz zum offenen Biss beobachtet [44,46,47]. Leider wurden bislang nur sehr vereinzelt Fallberichte über kieferorthopädische Behandlungen bei Personen mit ASS veröffentlicht, was möglicherweise auch daran liegen kann, dass seltener als in der Allgemeinbevölkerung eine aktive Therapie begonnen werden kann. Die ursächlichen Limitationen (ausreichend gute Mundhygiene und Kooperation im Wachzustand) sind bereits hinreichend erläutert worden.

Eine weitere Limitation, welche seitens der Autoren schon in einer anderen Publikation aufgegriffen wurde, bezieht sich auf die Vergütungsstruktur. Die Kosten für kieferorthopädische Maßnahmen werden für jeden gesetzlich Krankenversicherten unabhängig vom Entwicklungsstand und von der Behandlungsfähigkeit nur bis zum 18. Lebensjahr übernommen [35]. Mit dem Wissen um die Inhalte der UN-Behindertenrechtskonvention (BRK) stellt sich zunehmend die Frage, ob ein derartiger Ansatz noch mit jenen Inhalten konform geht. In § 25 der UN-BRK findet sich folgende eindeutige Aussage: „[…] bieten die Vertragsstaaten die Gesundheitsleistungen an, die von Menschen mit Behinderungen speziell wegen ihrer Behinderungen benötigt werden.“ [48].

Spezielle Aspekte bei prothetischen Maßnahmen

Prothetische Fragestellungen bei Menschen mit frühkindlichem Autismus können sich z.B. aufgrund von folgenden unterschiedlichen Ursachen ergeben:

  • infolge von speziellen, selbstverletzenden Verhaltensweisen mit einhergehendem Zahnverlust
  • infolge von traumabedingtem Zahnverlust
  • infolge von Karies- oder Parodontitis-bedingtem Zahnverlust
  • infolge von Bruxismus

Prinzipiell muss die Beantwortung der Fragestellung nach dem Ersatz der fehlenden Zähne, unabhängig davon, ob es sich um den Seitenzahn- oder Frontzahnbereich handelt, ebenfalls unter Berücksichtigung der Ausprägung der ASS-Kernsymptomatik und der Möglichkeiten der Hygienefähigkeit durch das soziale Umfeld erfolgen. So ist festzustellen, dass herausnehmbarer Zahnersatz häufig nicht toleriert wird. Folglich muss für diese Patienten abgeklärt werden, ob es z.B. aus parodontaler oder chirurgischer Sicht möglich ist, eine festsitzende Versorgung durchzuführen. Außerdem muss auch hierbei wieder der Aspekt der individuellen Verhaltensweisen bedacht werden [31].

Dem Autorenteam sind aus dem klinischen Alltag Menschen mit einer Störung aus dem Autismus-Spektrum bekannt, die sich nach einer prothetischen Versorgung den neuen Zahnersatz eigenständig wieder „herausgezogen“ haben. In der Literatur wurde berichtet, dass bis zu 70% der Personen mit ASS ein solches autoaggressives, selbstverletzendes Verhalten mit Assoziation zum Kopf-Hals-Bereich zeigen [49]. Die Facetten der Verhaltensweisen umfassen die wiederholte Manipulation der Mundschleimhaut mit den Fingern bzw. Gegenständen bis hin zur genannten eigenständigen Extraktion von Zähnen [35].

Es sollte immer das soziale Umfeld (Familie bzw. gesetzlicher Vertreter bzw. Vertreterin, pflegerisches und pädagogisches Betreuungspersonal) in die Planung einbezogen werden. Denn prinzipiell ist eine prothetische Rehabilitation, abhängig von der Kooperationsfähigkeit und wie schon für die Gruppe der Menschen mit Down-Syndrom beschrieben, in der gesamten Bandbreite der prothetischen Therapien von der Einzelzahnversorgung bis hin zur Totalprothetik möglich.

Spezielle Aspekte bei zahnärztlich-chirurgischen und implantologischen Maßnahmen

Im Wissen, dass bereits kurze zahnärztliche Untersuchungen häufig aufgrund der speziellen Verhaltensweisen sowie der vorhandenen Intelligenzminderung – sprich der eingeschränkten Kooperationsfähigkeit – eine große Herausforderung für die Patienten und das zahnärztliche Team darstellen, ist es nachvollziehbar, dass in diesen Fällen die zahnärztliche Behandlung ggf. nicht ohne pharmakologische Sedierung oder Allgemeinanästhesie erfolgen kann [29]. Folglich ist der Anteil der Menschen mit einer ASS, die mindestens 1-mal im Leben eine zahnärztliche Therapie in Allgemeinanästhesie erhalten haben, mit 44 bis 79% als hoch einzustufen [35,50,51].

Die zahnärztlichen Diagnosen waren zumeist Karies und Parodontalerkrankungen. Therapeutisch wird jedoch neben Prophylaxe und zahnerhaltenden Maßnahmen häufig auch von oralchirurgischen Behandlungen berichtet, die in Allgemeinanästhesie durchgeführt wurden. Eine irische Studie hat herausgearbeitet, dass bei 84% der Kinder und Jugendlichen mit ASS in der Altersgruppe der 6- bis 12-Jährigen, die in Allgemeinanästhesie behandelt wurden, Extraktionen erfolgten [50]. Eine vergleichbar hohe Rate an Zahnextraktionen in der Altersgruppe beschrieb eine Autorengruppe aus Helsinki, wobei dort keine Angaben zu Grunderkrankungen bzw. Behinderungsarten gemacht wurden [52].

Bei oralchirurgischen Maßnahmen – unabhängig davon, ob diese im Wachzustand, in Sedierung oder unter Allgemeinanästhesie erfolgen – ist zu empfehlen, dass aufgrund der eingeschränkten Kooperationsfähigkeit der Personen mit ASS im Wachzustand resorbierbares Nahtmaterial verwendet wird. Weiterhin muss eine ausführliche Unterweisung des sozialen Umfelds für die postoperative Betreuung erfolgen, da die eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit und die Intelligenzminderung der Menschen mit frühkindlichem Autismus eine verlässliche Selbstauskunft in der Regel nicht ermöglichen.

Ein Termin zur postoperativen Nachkontrolle ist obligat, selbst wenn eine intraorale Sichtung teilweise nur eingeschränkt möglich sein könnte. Allerdings liefern die persönliche Beobachtung des Patienten (Verhalten, Bewegung, Hautkolorit, Stimmung) und die Fremdauskunft des sozialen Umfelds wichtige Informationen zum Zeitverlauf nach der zahnärztlich-chirurgischen Behandlung. Das Autorenteam empfiehlt u.a. mit Blick auf die Verhaltensführung, auch mehrere Nachkontrolltermine z.B. am 1. bis 2. postoperativen Tag und am 8. bis 10. postoperativen Tag einzuplanen, selbst wenn keine Nahtentfernung durchgeführt werden muss.

Dem Autorenteam ist bislang nur eine Studie zu implantologischen Maßnahmen bekannt, welche auch 3 Personen mit einer ASS einbezog [53]. Eine Aussage zum Subtyp des Autismus erfolgte nicht, jedoch waren alle Patienten männlich (Alter: 28 Jahre, 31 Jahre bzw. 39 Jahre). Es wurden jeweils Implantate für den Seitenzahnbereich sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer inseriert. Ziel jener Studie war es, den Erfolg von Zahnimplantaten, die unter Allgemeinanästhesie eingesetzt wurden, retrospektiv nachzubeobachten. Bei 13 Patienten, die insgesamt 59 Implantate erhielten, wurden 3 Implantatmisserfolge berichtet. Die kumulative Überlebensrate der Implantate über einen Zeitraum von durchschnittlich 43,3 Monaten (15 bis 116 Monate) betrug 94,9%. Inwieweit diese Überlebensrate nun vollständig auf Menschen mit einer Störung aus dem Autismus-Spektrum übertragbar ist, muss kritisch hinterfragt und durch weitere Studien untermauert werden.

Fazit

Personen mit frühkindlichem Autismus stellen für das zahnmedizinische Team in der Betreuung und Versorgung insbesondere durch die vorhandene Intelligenzminderung und die Beeinträchtigungen in der sozialen Interaktion bzw. Kommunikation eine Herausforderung im klinischen Alltag dar. Allerdings kann speziell die ASS-typische Symptomatik der repetitiven und stereotypen Verhaltensweisen vielfach einen oralen oder dentalen Bezug haben und sich mit einem Krankheitswert manifestieren.

Folglich besteht bei der Gruppe der Menschen mit ASS eine große Notwendigkeit für eine lebenslange engmaschige zahnärztliche Betreuung. Wenn sich Anzeichen einer derartigen oralen oder dentalen Manifestation des Verhaltens zeigen, sollte dies auch interdisziplinär z.B. in enger Zusammenarbeit mit der Kinder- und Jugendmedizin, der Kinder- und Jugendpsychiatrie bzw. der Kinder- und Jugendneurologie beleuchtet werden. Vor allem bei spontan beginnenden und bislang unüblichen Verhaltensmustern sollte der oral oder dental bedingte Schmerz als mögliche Ursache und folglich eine zahnärztliche Abklärung mit bedacht werden.

Aufgrund der Entwicklungsstörung im Bereich der Theory of Mind fällt es Personen mit einem frühkindlichen Autismus sehr schwer, ihr Verhalten an die Anforderungen von Behandlungsabläufen z.B. bei Zahnarztbesuchen anzupassen, was wiederum invasive Behandlungen im Wachzustand teilweise unmöglich macht. Daher sollte es für den Zahnmediziner ein Minimalziel sein, die zahnärztliche Befunderhebung im Wachzustand durchführen zu können, um einen Überblick zum Behandlungsbedarf zu erhalten. Ein Wissen um die individuellen Interessen bzw. Verhaltensmuster kann dabei manchmal sogar als Tool zur Kooperationsförderung für den Verlauf einer zahnmedizinischen Betreuung genutzt werden. Dennoch muss oftmals die zahnärztliche Behandlung mittels pharmakologischer Sedierung oder Allgemeinanästhesie erfolgen [33].

Allerdings sei an dieser Stelle auch erwähnt, dass zumindest bislang für Menschen mit ASS bzw. frühkindlichem Autismus keine genetisch bedingten dentalen und orofazialen Besonderheiten bekannt sind, die wissenschaftlich nachgewiesen eine schlechtere Mund- und Zahngesundheit zur Folge haben. Somit ist bei dieser Gruppe die beschriebene schlechtere Mund- und Zahngesundheit im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung überwiegend erworben und grundsätzlich vermeidbar. Dementsprechend ist eine unabdingbare Maßnahme zur Vermeidung von Erkrankungen im Mundraum die frühzeitige Einbindung des Themas „Zahn und Mund“ in den Alltag der Personengruppe.

Dazu stehen verschiedene kommunikative, technische und visuelle Hilfsmittel zur Verfügung. Es kann z.B. in bebilderter Form auf den regelmäßigen Besuch beim Hauszahnarzt oder bei der Kinderzahnärztin, wo engmaschig Präventionsmaßnahmen durchgeführt werden, vorbereitet werden. Ferner muss vom Kleinkindalter an die tägliche Zahnpflege im häuslichen Setting strukturiert ritualisiert werden. Wenngleich diese Forderungen für Zahnmediziner selbstverständlich wirken, müssen auch jene zukünftig besser geschult werden, um die Bedarfe dieser Personengruppe zu erkennen und adäquat darauf eingehen zu können.


Autoren:

Dr. Peter Schmidt, M.Sc.1,2,
Dr. Gisela Goedicke-Padligur1,
Prof. Dr. Andreas G. Schulte1,
Prof. Dr. Oliver Fricke2

1 Abteilung für Behindertenorientierte Zahnmedizin, Universität Witten/Herdecke
2 Abteilung für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie des Kinder- und Jugendalters, Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke sowie Lehrstuhl für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität Witten/Herdecke

Interessenskonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenskonflikt im Sinne der ICMJE vorliegt.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Peter Schmidt M.Sc.



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