Allgemeine Zahnheilkunde


Xerostomie: Symptome, Folgen und Behandlungsmöglichkeiten

20.01.2020
aktualisiert am: 30.01.2020

© Halfpoint/stockhphoto
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Xerostomie oder Mundtrockenheit ist weit verbreitet – gerade Senioren, die viele verschiedene Medikamente einnehmen, sind oftmals davon betroffen. Nicht nur die Lebensqualität wird dadurch eingeschränkt, auch Folgen wie Wurzelkaries können die Mundgesundheit weiter beeinträchtigen. Im folgenden Beitrag werden das Krankheitsbild, Anamnese und Diagnostik sowie geeignete Behandlungen zur Symptomlinderung beschrieben. 

Der Begriff Mundtrockenheit umfasst verschiedene Phänomene. Unterschieden wird zwischen der subjektiv empfundenen und der objektiv messbaren Mundtrockenheit. Das subjektive Gefühl wird als Xerostomie bezeichnet. Dagegen beinhaltet der Begriff der Hyposalivation den objektiven Nachweis von verminderten Speichelfließraten, die stimuliert oder unstimuliert erhoben werden können.

Speicheldrüsendysfunktion wird als Begriff ebenfalls häufig verwendet. Sie ist definiert als jegliche quantitative oder qualitative Veränderung der Speichelmenge und kann somit sowohl eine Reduktion (Hyposalivation), Steigerung (Sialorrhö oder Drooling) oder auch eine Veränderung der Speichelzusammensetzung bedeuten [1,2]. Xerostomie und Hyposalivation hängen häufig zusammen, nicht selten liegt Xerostomie aber ebenso bei Patienten mit normalen Speichelfließraten vor. Ebenso gibt es Patienten, die auch bei sehr geringen gemessenen Speichelfließraten keine subjektive Mundtrockenheit empfinden. Einige Untersuchungen haben gezeigt, dass Xerostomie erst auftritt, wenn die unstimulierte Speichelfließrate bei unter 50% der Normwerte liegt [3]. Zudem scheint das Mundtrockenheitsempfinden nicht nur eine Frage der Speichelmenge zu sein; Speichelqualität und -zusammensetzung spielen eine maßgebliche Rolle [4].

Das beschriebene Missverhältnis zwischen reduzierten Speichelfließraten und subjektiver Mundtrockenheit zeigt auch, dass die Symptome von den Patienten selbst häufig unterschätzt bzw. nicht wahrgenommen werden. Erst bei schon hohem Leidensdruck werden betreuende Ärzte und Zahnärzte informiert und um Rat gefragt.

Anamnese – Mundtrockenheit ernst nehmen

Wenn Senioren aktiv danach gefragt werden, ist die Mundtrockenheit ein recht häufiges Beschwerdebild. Viele Patienten sowie pflegende Angehörige und Pflegepersonal (bei der Gruppe der Senioren/Pflegebedürftigen) akzeptieren die Mundtrockenheit als „normales Altersleiden“. Häufig tritt das Problem in der Wahrnehmung der Patienten neben anderen Allgemeinerkrankungen in den Hintergrund, was generell für die Mundhöhle gilt (oral neglect). Zudem sind die Patienten häufig unsicher, an wen sie sich wenden können. Von Patienten geäußerte Beschwerden sollten daher unbedingt ernst genommen werden.

Viele kurze Fragebögen stehen zur Verfügung, die einfach in den Anamnesebogen integriert werden können [5,6]. Es handelt sich hierbei um für die Patienten leicht verständliche, kurze Fragen („Fühlt sich Ihr Mund trocken an, wenn Sie essen?“ oder „Erscheint Ihnen die Speichelmenge in Ihrem Mund zu gering?“), die zumindest einen ersten Hinweis bieten, einen Patienten mit erhöhtem Risiko für Mundtrockenheit zu identifizieren. Die Medikamentenanamnese sollte regelmäßig aktualisiert werden, um Medikamente, die mit Mundtrockenheit assoziiert sind, zu erkennen. Änderungen in Zahl oder Art der Medikamente dienen ebenfalls als Hinweis für eine sich entwickelnde Mundtrockenheitsproblematik. Eine detaillierte Allgemeinanamnese ist zudem wichtig, auch um andere ggf. therapierbare Gründe für Mundtrockenheit auszuschließen.

Diagnostik – bei Verdacht auf Hyposalivation Speichelmenge messen

Bei Hinweisen auf eine Mundtrockenheitsproblematik kann zur weiteren Abklärung und Charakterisierung eine kurze mundtrockenheitszentrierte extra- und intraorale Untersuchung erfolgen, die Inspektion und Palpation der Speicheldrüsen und Ausstreichen von Speichel aus den Hauptspeichelausführungsgängen beinhaltet. Folgende klinische Zeichen geben Hinweise auf Speichelmangel: Der Spiegel haftet an der oralen Mukosa und/ oder der Zunge, der Speichel ist schaumig, die Zunge zerfurcht, Wurzelkaries findet sich an mehr als 2 Zähnen [7].Wenn bei der Anamnese oder der klinischen Untersuchung Trockenheitszeichen auffallen, kann eine Speichelmengenmessung mit wenig Aufwand in der Praxis auch durch das Assistenzpersonal erfolgen. Die Speichelmengenmessungen zur Objektivierung der Fließraten sollten vormittags zwischen 8 und 11 Uhr für 5 bis 15 Minuten durchgeführt werden, wobei die Patienten vor der Messung nicht essen, trinken, rauchen und keine Mundhygienemaßnahmen durchführen sollten [8]. Die Speichelfließraten werden dokumentiert in Milliliter/Minute (ml/min). Unterschieden wird zwischen der unstimulierten Basisfließrate und der stimulierten Fließrate durch Reize. Zur Messung der unstimulierten Speichelfließrate sitzt der Patient aufrecht, wird aufgefordert zu schlucken, um dann den Kopf nach vorn zu beugen, sodass der Speichel sich vorne im Mundboden sammeln kann. Nach initialem Schlucken lässt der Patient den Speichel kontinuierlich für 5 Minuten (besser 15) von der Unterlippe durch einen Trichter in einen Becher bzw. das vorhandene Messgefäß laufen. Am Ende der Messzeit wird der angesammelte Speichel zusätzlich in das Gefäß gespuckt. Für die stimulierte Speichelfließrate wird ein Standardstück (1 bis 2 g) Paraffin oder geschmackloses Kaugummi gekaut mit einer definierten Kaufrequenz (z.B. etwa 70 Kaubewegungen pro Minute). Der entstehende Speichel wird ebenfalls in einem Messgefäß für die Dauer der Messung gesammelt. Abschließend werden die Werte pro Minute ermittelt. Werte unter 0,1 ml/min gelten als Hyposalivation bei der unstimulierten Speichelmengenmessung, Werte unter 0,5–0,7 ml/min als Hyposalivation bezogen auf die stimulierte Speichelmengenmessung [9,10].

Ätiologie – viele Ursachen kommen infrage

Für Mundtrockenheit gibt es viele Ursachen und Risikofaktoren, wie Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich, Sjögren-Syndrom, Alter, weibliches Geschlecht und Medikamenteneinnahme [11,12]. Häufig bleibt es schwierig, die genaue Ursache zu eruieren. Zudem ist bekannt, dass die Zahl älterer und geriatrischer Patienten mit Multimorbiditäten und Polypharmazie in Deutschland stetig zunimmt. Mundtrockenheit stellt ein häufiges, aber sehr unspezifisches Symptom dar, das negativen Einfluss auf Allgemeingesundheit, Mundgesundheit, Wohlbefinden und Lebensqualität von Senioren hat. Häufig beschrieben ist auch die Assoziation zwischen höherem Alter und hoher Prävalenz der Mundtrockenheit, die allerdings hauptsächlich durch die zunehmende Medikamenteneinnahme und Polymedikation von Senioren beeinflusst ist [13,14].

Viele Medikamentengruppen sind bekannt dafür, dass sie Mundtrockenheit hervorrufen oder begünstigen. Psychopharmaka (v.a. trizyklische Antidepressiva), aber auch einige Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sowie bestimmte Serotonin-Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer (SNRI) spielen eine große Rolle. Auch Anticholinergika, Benzodiazepine sowie Herz- und Bluthochdruckmedikamente (Diuretika, ACE-Hemmer, Betablocker und Kalziumantagonisten) führen bei den Patienten häufig zur Mundtrockenheit [14,15]. Diverse Autorengruppen haben insgesamt 58 Medikamentenkategorien mit 71 Subkategorien beschrieben mit bekannten potenziell Mundtrockenheit auslösenden Nebenwirkungen. Häufig erfolgt zusätzlich die Einnahme von frei verkäuflichen Produkten wie Vitaminpräparaten oder Nahrungsergänzungsmitteln. Diese Produkte beeinflussen aber ebenfalls das Mundtrockenheitsrisiko und können es möglicherweise potenzieren [13]. Generell gilt, je größer die Anzahl der Einnahme verschiedener Präparate, desto höher das Risiko, an Mundtrockenheit zu leiden.

Sekundärfolgen können Mundgesundheit weiter beeinträchtigen

Ausreichender Speichelfluss im Mund ist wichtig, um Mundgesundheit und -funktionen dauerhaft zu erhalten. Hyposalivation erhöht das Risiko für eine reduzierte Mundgesundheit; damit assoziiert sind ein erhöhtes Karies- und Wurzelkariesvorkommen, Candidiasis, schlechter Atem, Burning-Mouth-Syndrom, Geschmacksstörungen, Kauschwierigkeiten sowie Probleme beim Sprechen und Schlucken [16]. Insbesondere bei den Senioren zählt die Kombination dieser Symptome als Risikofaktor für weiteren Abbau und geriatrische Probleme, die oft zu einem Kreislauf aus Mangelernährung, sozialer Isolation, Pflegebedürftigkeit und Gebrechlichkeit führen, mit Einfluss auf Allgemeingesundheit und Lebensqualität [17].Verständlicherweise wandert der Fokus der Patienten häufig eher zu den Allgemeinerkrankungen als auf die Mundgesundheit. Die rechtzeitige Etablierung optimaler präventiver Maßnahmen und Mundhygienepraktiken hilft, die erwartbaren Probleme zu minimieren.

Karies und insbesondere Wurzelkaries kommen bei Patienten mit Mundtrockenheit häufig vor und entwickeln sich deutlich schneller als bei Patienten ohne trockenen Mund [18,19]. Mundtrockenheitsdiagnose hilft, die Patienten, die in Hinblick auf Wurzelkaries am meisten von präventiven Maßnahmen profitieren, zu identifizieren und entsprechende Maßnahmen zu ergreifen. Unabhängig vom Alter berichten Patienten mit Mundtrockenheit häufig von subjektiven Schluckbeschwerden. Dysphagie kann zu reduzierter Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme führen. Beides kann langfristig und insbesondere mit zunehmendem Pflegegrad auch zu Mangelernährung beitragen.

Eine extreme Verminderung des Speichelflusses scheint das Auftreten von Mundgeruch zu begünstigen [20]. Patienten mit Mundtrockenheit berichten zudem über Geschmacksstörungen; gerade bei Senioren erfolgt aufgrund des veränderten Geschmacksempfindens aber auch aufgrund der veränderten Umgebung häufig eine Umstellung der Ernährung hin zu süß-klebrigen Speisen, was insbesondere bei zunehmend reduzierter Mundhygienefähigkeit das Kariesrisiko erhöht Die beschriebenen Mundgesundheitssymptome haben alle für sich einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität und deren Kombination einen umso stärkeren negativen Einfluss.

Behandlung und Prävention von Sekundärfolgen

Es gibt leider in den meisten Fällen keine einfache ursächliche Therapie gegen Mundtrockenheit. Die Auswahl des am besten wirksamen langfristigen Vorgehens, abhängig von dem individuellen Empfinden des Patienten, bleibt eine schwierige Aufgabe. Bei der Therapieplanung sollte die Unterscheidung zwischen Xerostomie und Hyposalivation berücksichtigt werden. Die rein subjektive Mundtrockenheit kann aktuell hauptsächlich durch Symptomlinderung angegangen werden und sollte ein regelmäßiges Recall hinsichtlich der Entwicklung eines objektiven Speichelmangels beinhalten.

Wenn bei Hyposalivation das Neuansetzen von Medikamenten oder deren Dosisänderung aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs die eindeutige Ursache ist, kann durch Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt eine Änderung des Wirkstoffes hin zu weniger xerogenen Medikamenten versucht werden. Auch wenn es hierzu wenig Evidenz in der Literatur gibt kann ein Versuch starke Effekte haben.

Wie schon beschrieben, treten Mundtrockenheitssymptome offenbar erst ab einer gewissen Hyposalivationsschwelle auf und es gilt, das Erreichen dieser Schwelle zu verhindern; daher können auch vermeintlich unwichtige oder banale Hinweise zum täglichen Leben in ihrer Kombination das Problem vermindern. Eine Luftbefeuchtung im häuslichen Schlafzimmer und das Vermeiden von pH-sauren Mundhygieneprodukten können zusätzlich beitragen, die Schwelle nicht zu erreichen. Grundlegend wichtig ist selbstverständlich ein ausgeglichener Flüssigkeitshaushalt der Patienten, denn eine geringe Flüssigkeitsaufnahme trägt natürlich dazu bei, die Hyposalivation/Xerostomieschwelle zu erreichen.

Zahnärztliche Recall-Termine sollten alle 3 bis 4 Monate stattfinden, um das Auftreten von Karies und insbesondere Wurzelkaries im Blick zu haben und abhängig vom individuellen Kariesrisiko Röntgenbilder anzufertigen. Bedarfsabhängige professionelle Zahnreinigungen mit regelmäßigen Fluoridierungsmaßnahmen und einem Fokus auf Instruktion, Motivation und Remotivation bzgl. der häuslichen Mundhygiene – auch für existierende Prothesen und die häusliche Fluoridanwendung – gehören dazu. Kariogene Nahrungsmittel und Getränke sollten vermieden werden, ebenso zu viel Alkohol und koffeinhaltige Getränke aufgrund der entwässernden Wirkung. Dies kann einfach durch Überweisung an eine Ernährungsberatung organisiert werden. Durch die Mundtrockenheit verstärkte Dysphagie oder Sprechbeschwerden können durch Überweisung an entsprechende Experten angegangen werden.

In der Patientenkommunikation erscheint wichtig, die Ziele zu Beginn einer therapeutischen Begleitung gut zu definieren; auch um für die Patienten die Erwartungen nicht zu hoch in Bezug auf Ursachenbehebung zu stecken. So ist schon viel gewonnen, wenn die Patienten durch regelmäßige Betreuung die Folgeerkrankungen der Mundtrockenheit im Griff haben und ihnen damit eine stabile Mundgesundheit erhalten bleibt. Wenn eine temporäre Symptomlinderung gelingt, kann dies auch ein Therapieziel sein.

Symptomlinderung durch speichelanregende Produkte oder Speichelersatzlösungen?

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Diverse Produkte sind in verschiedenen Geschmacksrichtungen, verschiedenen Formulierungen und unterschiedlichen Applikationsformen (Mundspüllösungen, Mundgele, Sprays, Kaugummis) auf dem deutschen Markt frei erhältlich. Dies macht es den Patienten oft schwer, sich für geeignete Produkte zu entscheiden. Eine Beratung diesbezüglich durch Zahnärzte und Teams ist für Patienten daher sehr hilfreich. Häufig müssen verschiedene Produkte ausprobiert werden, bis eine optimale Lösung gefunden ist. Zudem sind Speichelersatzlösungen erhältlich, die den Speichel und dessen Inhaltsstoffe imitieren und so die Mundhöhle befeuchten sollen. Diese enthalten Agenzien wie Carboxymethylcellulose oder Hydroxyethylcellulose, um die Viskosität zu erhöhen.

Wie schon beschrieben, ist die eingehende Aufklärung der Patienten über die erwartbaren Therapieerfolge im Vorfeld sinnvoll. Die Produkte beheben nicht die Ursache des Problems, sondern sollen für eine subjektive Symptomlinderung sorgen. Insofern ist die erwartbare Wirkung zeitlich begrenzt, auf der anderen Seite aber auch gut planbar, wenn etwa Termine anstehen, bei denen die Patienten viel sprechen müssen. Auch nachts können die Produkte für Symptomlinderung sorgen, wenn die Patienten aufgrund der Xerostomie häufig aufwachen. Es zeigt sich, dass der therapeutische Erfolg der unterschiedlichen Produkte sehr individuell ist und zu großen Anteilen abhängig von den subjektiven Empfindungen des Patienten (Geruch, Geschmack) [21,22]. Es sollte nicht zu schnell aufgegeben werden, wenn ein erstes Produkt noch nicht den erwünschten symptomlindernden Erfolg bringt. Da die Wirkung sehr subjektiv ist, können durchaus verschiedene Geschmacksrichtungen, Formulierungen oder Applikationsformen ausprobiert werden.

An der Kölner Universitätsklinik wurde eine randomisierte klinische Studie durchgeführt, in der bei Patienten mit Mundtrockenheit jeweils einen Monat lang symptomlindernde Produkte (GUM Hydral, Sunstar, gegen das Testprodukt Biotene, GlaxoSmithKline) getestet wurden [21]. Es hat sich gezeigt, dass symptomlindernde Produkte für die Patienten einen positiven Effekt haben können, nicht nur in Bezug auf Xerostomie, sondern auch auf Geschmacksempfinden, intraoralen Schmerz und Schluckvermögen. Wichtig ist, die Auswahl und Information bzgl. dieser Produkte an die individuelle Situation der Patienten anzupassen. Ebenfalls basierend auf individuellen Vorlieben können den Patienten Ölziehen, Umspülen mit Ingwerwasser oder Kauen auf Ingwer oder Kardamomsamen sowie Eiswürfel mit Geschmack eine Linderung der Beschwerden bringen.

Da das Problem in den vergangenen Jahren zunehmend in den Fokus der Wissenschaft gerückt ist, wurde auch über neue und innovative Methoden zur Symptomlinderung berichtet, wie die intraorale Elektrostimulation, wobei hierzu wenig bekannt ist hinsichtlich langfristiger Wirksamkeit, der Nebenwirkungen und der Praktikabilität dieser Vorgehensweisen [23,24].

Fazit für die Praxis

Insbesondere bei Risikogruppen ist es sinnvoll, Mundtrockenheit aktiv abzufragen und bei Hinweisen objektive Untersuchungen durchzuführen, da die Diagnostik einfach und schnell in den täglichen Praxisalltag integriert werden kann. Sie kann etwa im Rahmen einer PZR durch das Team erfolgen. Eine Vielzahl an therapeutischen Maßnahmen ist möglich, die sorgfältig an die individuelle Situation der Patienten angepasst werden müssen. Hier spielen bereits Basismaßnahmen wie engmaschige Recall-Intervalle, Zahnreinigungen, Fluoridapplikation und Ernährungsberatung eine große Rolle. Die enge Anbindung an den Zahnarzt unter Miteinbeziehung der Angehörigen und Pflegenden hilft, eine durchgehende Betreuung mit steigendem Alter und ggf. sinkenden Möglichkeiten aufrechtzuerhalten. Diverse topische Agenzien sind frei auf dem Markt erhältlich, die sehr sorgfältig an die subjektiven Empfindungen und das Allgemeinbefinden der Patienten angepasst und regelmäßig reevaluiert werden müssen. Ein dauerhaftes Behandlungskonzept hilft langfristig vielen Patienten, nicht nur die Symptome der Mundtrockenheit zu lindern, sondern auch die entstehenden Folgen zu verhindern, und es trägt dazu bei, die Gesundheit und die Lebensqualität der Patienten möglichst lange zu erhalten. 

 

Anmerkung der Redaktion: Dieser Artikel basiert auf einem in 2019 geführten Interview der Ammersee Communication GmbH mit Frau PD Dr. Dr. Barbe. Die redaktionelle Bearbeitung wurde von ihr zur Publikation freigegeben.

 

 

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Dr. Greta Barbe


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