Allgemeine Zahnheilkunde


Xerostomie in der zahnärztlichen Praxis – ein Update

26.03.2020
aktualisiert am: 17.04.2020

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Die Mundtrockenheit ist ein weitverbreitetes Phänomen in der Bevölkerung. Teilweise durch Medikamente verursacht, teilweise durch Erkrankungen oder notwendige Strahlentherapien, bewirkt sie bei den Patienten eine starke Einschränkung der Lebensqualität. Der folgende Artikel gibt einen Überblick über die häufigsten Ursachen der Xerostomie sowie die aktuellen Therapieansätze.

Der Speichel stellt in der Mundhöhle eine Vielzahl von wichtigen Funktionen sicher und rückt häufig erst bei Reduktion oder Fehlen in den Vordergrund der Wahrnehmung von Patienten und Behandlern.

Zu den wichtigsten Funktionen des Speichels zählen:

  • die Benetzung bzw. Feuchterhaltung des oropharyngealen Systems, somit auch Unterstützung und Vorbereitung der Nahrungsaufnahme und Verdauung
  • Abwehrmechanismus gegenüber Bakterien, Viren und Pilzen
  • Selbstreinigungs- und Spülfunktion
  • Ausgleich eines entstandenen sauren pH-Milieus (mit Abpufferung von Säuren)
  • Remineralisierung der Zähne

Durch die Benetzung der Mundschleimhaut, Zähne sowie der Zunge mit Speichel wird das Reden und Schlucken erleichtert. Die Vorverdauung der Nahrung durch Amylasen und Lipasen im Speichel und die Änderung der Konsistenz der Nahrung ermöglichen einen Kontakt mit den Geschmacksknospen. Eine Reduktion der Geschmacksempfindung, z. B. aufgrund Speichelverminderung, Chemotherapie, Radiatio oder Infektionen, wird von den Patienten subjektiv als sehr störend und beeinträchtigend empfunden.

Häufig als Mundtrockenheit beschrieben, unterscheiden sich die Xerostomie und die Hyposalivation. Hierbei beschreibt das Wort „Xerostomie“ die subjektiv empfundene Trockenheit der Mundhöhle. Die „Hyposalivation“ stellt die objektivierbare Minderung der Sekretmenge aus den Speicheldrüsen (Salivation) dar. Ein vollständiges Fehlen des Speichels nennt man Asialie.

Von den 3 großen, paarig angelegten Speicheldrüsen (Glandula parotis, Glandula submandibularis, Glandula sublingualis) sowie zahlreichen kleinen Speicheldrüsen (Glandulae palatinae, Glandulae labiales und Glandula sublingualis), die in der gesamten Mundhöhle verteilt sind, wird der Speichel gebildet. Es werden physiologischerweise 0,5 bis 1,5 Liter Speichel pro Tag produziert. Obwohl die Glandula parotis die volumenmäßig größte Speicheldrüse darstellt, unterscheiden sich die Speichelmengen je nach Stimulation stark. Bei unstimuliertem Speichel stammen etwa 25% aus der Glandula parotis, 60% aus der Glandula submandibularis, 7 bis 8% aus der Glandula sub lingualis und ebenfalls 7 bis 8% aus den weiteren kleinen Speicheldrüsen.

Nach einer Stimulierung des Speichelflusses ändern sich die prozentualen Anteile der Drüsen. Aus der Glandula parotis stammen nun ca. 50%, aus der Glandula submandibularis 35%, aus der Glandula sublingualis sowie den kleinen Speicheldrüsen jeweils 7 bis 8%. Die Zusammensetzung, die Art und die Sekretion des Speichels variieren somit je nach Drüse und hängen von vielen Faktoren ab. So beträgt die unstimulierte Speichelsekretionsrate 0,3 bis 0,4 ml/min (Ruhespeichel) und kann sich bei Stimulation auf 1 bis 3 ml/min steigern [1–3].

Eine Stimulation kann beispielsweise durch Kaubewegungen/Kausimulationen, Geruchs- und Geschmacksempfindungen, emotionale, psychische, aber auch medikamentöse Substanzen herbeigeführt werden. Der Speichelfluss kann am einfachsten durch stark sauren Geschmack stimuliert werden (beispielsweise saure Lutsch-Drops). Sinkt die Speichelsekretionsrate auf < 0,1 ml/min (Ruhespeichel) bzw. < 0,5 ml/min (stimulierter Speichel) ab, liegt eine Hyposalivation vor. Häufig klagen Patienten erst über ine Xerostomie, wenn die unstimulierte Speichelfließrate auf unter 50% des Normwertes fällt [4].

Xerostomie

Die Prävalenz von Xerostomie bzw. Hyposalivation liegt bei 20% der Gesamtbevölkerung und steigt, je nach Studienangabe, auf 30 bis 50% in dem Kollektiv > 65 Jahre. Die Prävalenz steigt ebenfalls mit zunehmendem Alter und korreliert mit der Menge an eingenommenen Medikamenten. Frauen leiden offenbar häufiger an Hyposalivation als Männer [5,6]. Bei Patienten, die eine hochdosierte Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich erhalten haben (und eine sogenannte Radioxerostomie entwickeln), bei Patienten mit ausgeprägtem Sjögren-Syndrom sowie bei verschiedenen systemischen Krankheiten beträgt die Prävalenzrate bis zu 100%.

In Anbetracht des demografischen Wandels – in Europa sind schon mehr als 25% der Bevölkerung älter als 60 Jahre und dieser Wert wird sich bis zum Jahr 2050 voraussichtlich auf 35% steigern [7] – und unter Berücksichtigung der Ursachen der Hyposalivation wird das Thema Xerostomie in den nächsten Jahren an Bedeutung gewinnen.

  • Abb. 1: Die physiologische Funktion des Speichels in der Mundhöhle [10].

  • Abb. 1: Die physiologische Funktion des Speichels in der Mundhöhle [10].
    © Dr. Tim F. Wolff, M.Sc.
Die Folgen einer Salivationsverminderung können anhand der Speichelfunktionen (Abb. 1 und 2) abgeleitet werden. Imfeld [8,9] differenziert Primär- und Sekundärfolgen. Als Primäraffektionen zeigen sich eine trockene, matte, atrophische, eventuell hypersensible Schleimhaut mit Desquamationen und Fissurenbildungen auf der Zunge. Sekundär führt die Verminderung der Mukoslubrifikation zu Problemen beim Kauen, Schlucken und Sprechen.

  • Abb. 2: Die physiologische Funktion des Speichels in der Mundhöhle [10].

  • Abb. 2: Die physiologische Funktion des Speichels in der Mundhöhle [10].
    © Dr. Tim F. Wolff, M.Sc.
Es treten Veränderungen der Geschmacksperzeption, chronisches Durstgefühl, erhöhte Infektionsanfälligkeit und Verdauungsprobleme hinzu. Gesteigerte Kariesinzidenz und Prothesenunverträglichkeit runden das negative Bild ab und stellen den Zahnarzt vor besondere Herausforderungen.

Wegen der großen Zahl verschiedener ätiologischer Möglichkeiten mit unterschiedlicher Ausprägung der Salivationsverminderung zeigen die klinischen Befunde eine große Variabilität. Das Vollbild der oben genannten Symptome findet man bei einer ausgeprägten Xerostomie, wie sie als Dauerzustand oft nach Radiotherapie und beim Sjögren-Syndrom, gegebenenfalls bei Sialadenosen und chronischen, dyschylischen Sialadenitiden sowie unter fortgesetzter Medikation mit entsprechender Nebenwirkung anzutreffen ist. Der Ausprägungsgrad einer Xerostomie kann als Ergebnis eines multifaktoriellen Geschehens mehrerer der oben aufgeführten Ätiologien sehr unterschiedlich sein [10].

Eine temporäre Xerostomie durch Mundatmung, Dehydrierung, Stress und Angstzustände ist meistens zwar unangenehm für den Betroffenen, jedoch nach kurzer Zeit anhaltend bzw. kann durch Änderung der Ursache behoben werden. Ein starker Konsum von Betäubungsmitteln (Cannabis, Amphetamine, Morphine) bewirkt ebenfalls eine jeweils temporäre Xerostomie.

In einer kürzlich veröffentlichten Studie aus Schweden wurde die Xerostomie auf die Prävalenz, Persistenz, Progression, die jährliche Inzidenz, zugehörige Hintergrundfaktoren und deren Einfluss auf die orale Auswirkung untersucht. In allen Altersgruppen wurde die Xerostomie bei Frauen signifikant häufiger als bei Männern beobachtet. Im Alter von 80 Jahren berichteten 24,3% der Frauen und 16,2% der Männer über „oft nächtliche Mundtrockenheit“.

Die Prävalenz nahm mit dem Alter zu und war häufiger in der Nacht. Die Persistenz der Xerostomie wurde mit 61,4 bis 77,5%, die Progression mit 11,5 bis 33,0% und die Remission mit 5,7 bis 11,3% angegeben. Die durchschnittliche jährliche Inzidenz betrug 0,99 bis 3,28%. Mit Xerostomie signifikant korreliert waren „brennender Mund“ („burning mouth syndrome“) (OR 12,0), mangelndes Gesundheitsgefühl (OR 5,1) und Medikamentengebrauch (OR 3,9). Diese Studie zeigte erneut, dass die Komorbidität zwischen Xerostomie, Mundgesundheitsproblemen und beeinträchtigter allgemeiner Gesundheit allgegenwärtig ist und die Problematik zunimmt [11].

Medikamentenbedingte bzw. pharmakogene Xerostomie

In Deutschland nehmen etwa 42% der über 65-Jährigen 5 oder mehr Medikamente gleichzeitig ein, Tendenz steigend. 20 bis 25% dieser Patienten sollen potenziell inadäquate Medikamente erhalten, also Medikamente, deren Verordnung bei älteren Menschen mit einem im Vergleich zum klinischen Nutzen überhöhten Risiko für Nebenwirkungen einhergeht [12,13]. Die meisten älteren Menschen nehmen mindestens ein Medikament ein, das mit Xerostomie in Verbindung gebracht wird [14]. Medikamente können als unerwünschte Wirkung eine ausgeprägte und langfristig anhaltende Xerostomie verursachen.

Nach pharmakologischem Wirkmechanismus können 4 Gruppen differenziert werden:

  • Wirkung direkt über das ZNS: Euphorika (Amphetamine, Heroin, Morphium, Marihuana), Psychopharmaka (Neuroleptika, Antidepressiva), Antihistaminika, Sedativa (Barbiturate) und Anästhetika
  • Wirkung als Ganglienblocker: Nikotin (Verlängerung der Depolarisationszeit an der postsynaptischen Membran) und Tetraethylammonium (Stabilisierung der postsynaptischen Membran)
  • Sympatholytika: Alpha-Rezeptorenblocker (Ergotamin, Phentolamin) und Beta-Rezeptorenblocker (Antihypertensiva)
  • Parasympatholytika: kompetitive Acetylcholinhemmer (Atropin, Scopolamin) und Phentotiazin [10]

Mit einem Blick auf die aktuellen Studien kristallisieren sich bestimmte Medikamente heraus, die häufig mit der Xerostomie assoziiert sind. In einer prospektiven Studie an n = 62 Senioren in Pflegeheimen im Alter von 84,4 ± 8,6 Jahren (Range: 60 bis 95 Jahre) konnten die Ergebnisse zeigen, dass unter allen systematisch erhobenen Mundhöhlenbefunden die Xerostomie einen hochsignifikanten Einfluss (p < 0,001) auf die Lebensqualität hat. Die Art des Zahnersatzes verfehlte die Signifikanzgrenze grade eben (p = 0,055), was als Trend interpretiert werden darf.

Dagegen zeigte die Anzahl der Zähne oder Implantate im Ober- und Unterkiefer keinen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität. Als maßgeblich ursächlich für die Xerostomie identifizierten die Autoren ausschließlich die Anzahl der eingenommenen Medikamente, nicht aber Trinkverhalten und Nikotinabusus, die gern primär für die Xerostomie verantwortlich gemacht werden. Die Autoren der Studie benennen insbesondere Antidepressiva, Urologika (Anticholinergika), Neuroleptika, Antihypertensiva, Antidiabetika und Antithrombotika als Auslöser einer pharmakogenen Xerostomie [15].

Ein aktuelles systematisches Literatur-Review evaluiert alle Medikamente, die die Speicheldrüsenfunktion beeinflussen bzw. eine Xerostomie auslösen. Es wurden hierbei ausgehend von n = 3.867 Publikationen aus n = 269 Artikel insgesamt n = 56 chemische Substanzen mit hohem Evidenzgrad und n = 50 mit moderatem Evidenzgrad identifiziert. Die Zahlen beziehen sich hierbei auf die chemischen Substanzen, was bedeutet, dass insgesamt über 115 Medikamente aufgelistet werden, die nach sehr hohem Evidenzgrad nachweislich eine Xerostomie auslösen.

Weitere Medikamente mit moderater und niedriger Evidenzstufe sind ebenfalls nachlesbar. Die Autoren haben eine umfassende Medikamentenliste mit der Nebenwirkung „Xerostomie“ zusammengestellt, die Ärzten bei der Beurteilung von Patienten helfen kann, die während der Einnahme von Medikamenten über Mundtrockenheit klagen (Tab. 1 - siehe PDF unten zum Download) [16].

Einer der wichtigsten Bestandteile in der Erkennung und Behandlung der pharmakogenen Xerostomie ist jedoch die interdisziplinäre Kommunikation zwischen den behandelnden Ärzten und Zahnärzten. So untersuchte ein systematisches Literatur-Review Patienten mit > 60 Jahre Lebensalter, bei denen eine Xerostomie als unerwünschte Arzneimittelwirkung auftrat. Insbesondere urologische Medikationen (Odds Ratio [OR] = 5,91), Antidepressiva (OR = 4,74) und erst an 3. Stelle Psycholeptika (OR = 2,59) waren signifikant mit Xerostomie assoziiert.

In der Medikamentengruppe mit der Indikation „Harninkontinenz“ zeigten sich deutliche und klinisch hochrelevante Unterschiede zwischen den Präparaten: Während das Parasympatholytikum Oxybutynin mit der größten Xerostomie-Risikodifferenz (RD = 0,56) assoziiert war, zeigte der Beta3-Adrenozeptor-Agonist Mirabegron ein vernachlässigbares Risiko (RD = 0,00) [17]. Und genau hier eröffnet sich ein weiteres Feld der interdisziplinären Kommunikation. Insbesondere bei Medikationen zur Verbesserung der Lebensqualität (erhöhter Harndrang bis Harninkontinenz bei Senioren) muss die Frage nach der bilanzierten Lebensqualität gestellt werden, wenn diese mit einer Xerostomie vergesellschaftet ist. Dies ist auch in der Differentialtherapie verschiedener Präparate zu berücksichtigen [18].

Es zeigt sich, dass die pharmokogene Xerostomie ein ausgesprochen komplexes und heterogenes Krankheitsbild ist. Selbst neu entwickelte Medikamente, wie z.B. moderne Antidepressiva (SNRI = Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und SSRI = Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) sind mit der Nebenwirkung Xerostomie behaftet. Bei klinischer Symptomatik sollte deshalb die Indikation der Medikation selbst kritisch hinterfragt und ggf. die Option auf Therapiealternativen evaluiert werden [18]. Hierbei ist ein interdisziplinäres Gespräch zwischen dem behandelnden Zahnarzt und dem Hausarzt/Internisten oft hilfreich.

Radioxerostomie

Die Bestrahlung (Radiatio) stellt bei Patienten mit Tumoren im Kopf-Hals-Bereich häufig einen unverzichtbaren Teil der häufig kombinierten onkologischen Behandlung dar. Aufgrund der Lokalisation des Tumors im Mund-Rachen-Bereich liegen die Speicheldrüsen oft im Strahlungsfeld. Trotz moderner Radiatio-Verfahren wie die IMRT („intensity modulated radiotherapy“) kommt es schon ab einer Strahlendosis von 25 Gy noch immer zu einer meist stark ausgeprägten Xerostomie.

Die ionisierte Strahlung führt zu einer schnellen und irreversiblen Schädigung der Acinuszellen. Neben der quantitativen Minderung (Speichelmenge) ist auch die Viskosität des Speichels erheblich verändert (zähflüssige Konsistenz). Als Folgen des sehr oft subtotal ausbleibenden Speichels sind die Strahlenkaries, Mukositis und die Prothesenintoleranz zu nennen. So haben Studien gezeigt, dass die Radioxerostomie unter den obligaten Strahlentherapiefolgen die am stärksten lebensqualitätsmindernde Nebenwirkung onkologischer Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren ist.

In der aktuellen AWMF-S3-Leitline „Supportive Therapie bei onkologischen PatientenInnen“ (April 2017, AWMF-Registernummer: 032/054OL) werden die Empfehlungen zur Behandlung der Xerostomie-Patienten in die Themen „Prophylaxe“ und „Therapie“ der Radioxerostomie gegliedert [19]. Aufgrund der Fachdisziplinübergreifenden Therapie werden deshalb im Folgenden nur kurz die zahnärztlich relevanten Therapieoptionen und Behandlungen genannt.

Prophylaxe der Radioxerostomie

Hier wird ausschließlich der Einsatz der IMRT (intensitätsmodulierte Strahlentherapie) nachhaltig empfohlen (Soll-Empfehlung). Dieses beruht auf der Tatsache, dass durch die neuen Strahlentechniken die Strahlendosis in den Parotiden gesenkt werden kann, ohne jedoch die Dosis im gewünschten onkologischen Zielvolumen zu kompromittieren. Es resultiert eine signifikante Reduktion der Xerostomierate und deren Symptome, ohne die Erfolgsparameter der Tumortherapie negativ zu beeinflussen.

Zur medikamentösen Behandlung wird das Medikament Amifostin nur noch sehr zurückhaltend empfohlen (Kann-Empfehlung). Die Begründung liegt vor allem in den zum Teil erheblichen Nebenwirkungen des Medikamentes, trotz nachgewiesener Wirkung.

Für das früher häufig verwendete Medikament Pilocarpin wird eine Negativ-Empfehlung („sollte nicht“) ausgesprochen. Der prophylaktische Einsatz der klassischen Akupunkturtherapie verbessert subjektive und objektive Parameter der radiogenen Xerostomie, sie kann deshalb eingesetzt werden (Kann-Empfehlung) [19]. Der Vollständigkeit halber wird die operative Speicheldrüsenverlagerung mit erwähnt, jedoch nur mit Studien eines Forscherteams wissenschaftlich unterlegt und erläutert. Außerdem liegen viele Indikationseinschränkungen vor. Hier wird deshalb eine sehr schwache Empfehlung trotz eines sehr hohen Evidenzlevels ausgesprochen.

Therapie der Radioxerostomie

Hier wird der Einsatz von Pilocarpin unter Berücksichtigung der Kontraindikationen und Nebenwirkungen stark empfohlen (Soll- Empfehlung). Das widerspricht nicht der Negativ-Empfehlung in der Indikation „Xerostomie-Prophylaxe“. Empfohlen wird eine Dosis von 3-mal tägl. 5 mg orale Pilocarpin-Applikation. Ebenfalls können Speichelersatzmittel den Patienten angeboten und eingesetzt werden. Auch in der Therapie kann Akupunktur die subjektiven Parameter verbessern und daher eingesetzt werden [19].

Xerostomie bei Systemerkrankungen

Das Sjögren-Syndrom ist eine systemische Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis mit erheblichen negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität, verschiedene Organfunktionen und auch auf die Mundhöhle. Die Prävalenz liegt in Deutschland bei 0,4%, wobei deutlich häufiger Frauen als Männer betroffen sind.

Im Ärzteblatt ist eine detaillierte Publikation mit selektiver Literaturrecherche zum Themenkomplex „Diagnostik und Therapie des Sjögren-Syndroms“ erschienen. Hier sind aktuelle Daten, Hintergründe und die Therapie ausführlich erklärt. Aufgrund der Komplexität der Erkrankung sowie der interdisziplinären Behandlung unter anderen mit Rheumatologen verweisen wir zur Therapie der Patienten auf den genannten Artikel [20].

Die Auswirkungen des Sjögren-Syndroms auf die Physiologie der Mundhöhle sowie auf die wichtigen Funktionen (Kauen, Schlucken, Sprechen, Prothesenfähigkeit, Zahnerhalt) können durch topische Therapieansätze behandelt werden:

  • Aufklärung und Unterweisung (Meidung von Noxen etc.)
  • systematische Mundhygieneprotokolle mit engem Recall und mehrfacher professioneller Zahnreinigung im Jahr
  • Kariesprävention durch lokale Fluoridierung mittels Schienen
  • Einsatz von Speichelersatzmitteln und Speicheldrüsenstimulanzien [18]

Eine weitere wohl unterschätze Xerostomie-Ursache ist der Diabetes mellitus. In einem systematischen Review aus dem Jahr 2016 konnte gezeigt werden, dass die Prävalenz der Xerostomie bei Diabetes-mellitus-Patienten im Verhältnis zur Nicht-Diabetesmellitus- Population bei 12,5 bis 53,5% gegenüber 0 bis 30% liegt. Studien, die die Menge des Speichels in der Diabetes-mellitus-Population im Verhältnis zu Nicht-Diabetes-mellitus-Patienten analysierten, berichteten über höhere Flussraten bei Nicht-Diabetes-mellitus-Patienten.

Die Autoren weisen aber auch auf die geringe Qualität der vorhandenen Studien hin [21]. Die Studienlage zeigt eine Tendenz, dass Patienten mit Diabetes mellitus häufiger an Xerostomie erkranken. Jedoch muss auch in den Studien berücksichtigt werden, dass häufig die Patienten mit unterschiedlichsten Medikamenten behandelt werden und auch noch weitere Erkrankungen haben sowie Medikamente einnehmen. Somit könnte es eine Überlagerung der Ursachen geben.

Erscheinungsbild und Symptome von Xerostomie

Häufig ist das Erscheinungsbild für den Zahnarzt schnell zu diagnostizieren. Bei der klinischen Untersuchung finden sich typische Befunde wie:

  • Der Mundspiegel bleibt nach kurzer Zeit an der Mundschleimhaut kleben und gleitet nicht.
  • kein Speichelsee im Mundboden bei Mundöffnung erkennbar
  • matte und gerötete Mundschleimhaut
  • Lippen können zu Rissbildungen und Rhagaden neigen (Chelitis angularis)
  • viel Plaque oder Speisereste
  • Candida-Befall aufgrund fehlender Spülwirkung des Speichels
  • Karies an eher untypischen Stellen wie Zahnhalsbereich oder Glattflächenkaries; als Resultat eines verminderten Speichelflusses entstehen häufig eine hohe Kariesprävalenz und Sekundärkaries.
  • evtl. trockene Augen, trockene Nase
  • veränderter Geschmack

Ebenfalls kann es vorkommen, dass Patienten über Mundgeruch, Zungenbrennen und Schmerzen an der Mundschleimhaut berichten. Bei ausgeprägter Hyposalivation führt das Tragen von schleimhautgestützten Prothesen zu Druckstellen oder der Prothesenhalt einer Totalprothese lässt sukzessive nach.

Die Strahlenkaries ist eine Sonderform der Karies bei Patienten nach angewandter Radiatio im Kopf-Hals-Bereich. Als Ursache sind 2 pathogenetische Faktoren zu nennen:

  • der durch vorhandene Xerostomie bedingte Mineralverlust des Zahnschmelzes durch fehlende oder geringere Remineralisation der Zähne mit kontinuierlicher Entmineralisation des Zahnschmelzes von der Oberfläche aus
  • eine direkt radiogene Zahnhartsubstanzgewebeveränderung durch eine Retraktion der Odontoblastenfortsätze in den Dentinkanälchen, sodass diese nicht mehr den Schmelz-DentinÜbergang erreichen, woraus ein Nutritionsschaden und damit den Zahnschmelz unterminierende Läsionen resultieren

Initiale Läsionen finden sich nach 6 bis 7 Monaten. Dies sind meist kreidige bis opake Veränderungen des Zahnschmelzes, sodass dieser seinen Glanz und seine Transparenz verliert. Echte Substanzdefekte zeigen sich zeitgleich oder verzögert am Zahnhals oder an den Schneidekanten (Grad I).

Ausgehend von diesen Prädilektionsstellen stellt sich die für die Strahlenkaries typische, den Schmelz unterminierende Zerstörung ein, die oft zum Verlust flächiger Anteile des Schmelzmantels führt. Der freigelegte Dentinkern wirkt makroskopisch zunächst noch intakt (Grad II). Die Schmelzunterminierung, die eine bräunliche bis schwarze Verfärbung annehmen kann, schreitet innerhalb von Monaten weiter fort (Grad III). Der entblößte Dentinkern weist anschließend Erweichungen, Kavitäten und schließlich eine fortschreitende Zerstörung der gesamten Zahnkrone auf (Grad IV).

Unterschiedliche Stadien können beim gleichen Patienten nebeneinander beobachtet werden. Spontane oder thermische Schmerzen fehlen weitgehend bis vollständig [22]. Die Anwendung der IMRT ist bezüglich ihres Einflusses auf die Prävalenz der Strahlenkaries nicht untersucht.

Behandlung der Mundtrockenheit

Basismaßnahmen bei Mundtrockenheit, unabhängig von der Genese:

  • Mundtrockenheit-fördernde Habits abstellen (Raucherentwöhnung, Schnarcherschienen, um Mundatmung zu reduzieren)
  • Instruktion und Motivation zur korrekten Zahnpflege
  • Entfernung von Putznischen, kariösen Läsionen oder scharfen Kanten; hier kann besonders auf Zahnhalsdefekte geachtet werden, da an diesen schneller als üblich kariöse Läsionen beobachtet werden.
  • verkürzte Intervalle in der professionellen Zahnreinigung
  • Ernährungsberatung und evtl. -umstellung
  • Je nach individuellem Kariesrisiko ist eine Erhöhung der Frequenz von Röntgenbildern sinnvoll.

Zunächst erfordert die Therapie eine Uraschenforschung. Mit Anamnese, Befund und Zusammenarbeit der Hausärzte, Internisten oder Rheumatologen lässt sich häufig schnell die Diagnose verifizieren. Die Therapie sollte sich demnach an der zugrunde liegenden Ursache/Erkrankung orientieren.

Bei pharmakogener Xerostomie ist eventuell eine Umstellung der Medikation in Absprache mit den behandelnden Ärzten möglich. Falls das keine Besserung hervorrufen sollte oder aber es keine Medikationsänderung geben kann, sollten die üblichen zahnärztlichen Prophylaxemaßnahmen ergriffen werden (PZR, Recall, Fluoridierung mittels Schienen, die regelmäßige Anwendung einer fluoridhaltigen Zahnpasta in Kombination mit 1-mal wöchentlich höher dosierten fluoridhaltigen Pasten, tägliche Anwendungen von fluoridhaltigen Mundspüllösungen, Speichelersatzmittel). Falls eine zusätzliche Candida-Erkrankung vorliegt, sollte diese separat mit entsprechenden Antimykotika behandelt werden.

Dasselbe Vorgehen sollte bei der Radioxerostomie und beim Sjögren-Syndrom angewandt werden. Eine Besonderheit stellt jedoch die Radioxerostomie dar. Hierbei gilt es, zusätzlich zu den Prophylaxemaßnahmen die Mundschleimhaut besonders zu kontrollieren und auf eventuelle entzündliche Veränderungen, Fistelgänge, Gingivitiden, Prothesendruckstellen und scharfe Zahn-/ Prothesenkanten zu achten; damit kann das Risiko einer infizierten Osteoradionekrosen (IORN) so gering wie möglich gehalten bzw. eine manifeste IORN möglichst frühzeitig erkannt und eine weitere mund-kiefer-gesichtschirurgische Untersuchung/Therapie veranlasst werden kann [23].

Eine nichtmedikamentöse Stimulation der Speicheldrüsen ist nur möglich, wenn noch eine Restaktivität vorhanden ist. Durch eine gustatorisch-mastikatorische Stimulation der Drüsen, z. B. mit zuckerfreiem Kaugummi oder mit gustatorischen und olfaktorischen Reizen, kann teilweise eine Verbesserung erreicht werden. Ein einfaches, aber häufig verwendetes Mittel ist die Mundspülung mit Wasser.

Gerade bei schmerzhafter Mundschleimhaut ertragen Patienten keine Spülung mit CHX oder fluoridhaltigen Mundspüllösungen. Hier empfiehlt es sich, die günstigste Lösung für den Patienten zu wählen: eine Flasche Wasser immer bei sich zu führen und häufig in kleinen Schlucken zu trinken.

Weitere Verbesserung bringt auch eine Umstellung der Kost auffaserreiche und kauaktive Nahrung. Zwischen den Mahlzeiten können auch saure Drops gelutscht werden. Hinsichtlich der schon ohnehin erhöhten Kariesprävalenz bei Xerostomie ist jedoch die Anwendung fraglich, da noch zusätzlich eine Säure den pH-Wert in der Mundhöhle senkt und sowohl die Erosionsgefahr als auch weitere Kariesgefahr deutlich steigen.

Aufgrund der unterschiedlich ausgeprägten Intoleranz für tegumental getragenen Zahnersatz ist in jedem individuellen Patientenfall die Implantat-Indikation zu prüfen. Bei Vorliegen einer ausgeprägten Xerostomie (z.B. Radioxerostomie, Sjögren-Syndrom) erfüllt der gesetzlich versicherte Patient ggf. die Voraussetzungen der Ausnahmeindikation nach § 28 Sozialgesetzbuch V, sodass er seine Implantatversorgung als Sachkostenleistung zu 100% von der GKV erstattet bekommt.

Fazit

Die Xerostomie bzw. Hyposalivation bewirken eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität betroffener Patienten. Eine interdisziplinäre Behandlung mit großem Augenmerk auf zahnärztliche Prophylaxemaßnahmen ist anzustreben.

Die häufigsten Patientengruppen mit Xerostomie sind ältere Patienten mit unterschiedlichsten Medikamenten, wobei gewisse Medikamente (Antidepressiva, Urologika [Anticholinergika], Neuroleptika, Antihypertensiva, Antidiabetika und Antithrombotika) häufiger mit Xerostomie assoziiert sind. Sjögren-Syndrom- und Strahlentherapie- Patienten gilt es ebenfalls in das PZR System einzugliedern, Schmerzen zu lindern und eintretende pathologische Veränderungen (Karies, IORN) zu vermeiden bzw. frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Tim F. Wolff - Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz


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