Allgemeine Zahnheilkunde


Update der wichtigsten zahnärztlichen Arzneimittelgruppen

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In der zahnärztlichen Arzneimitteltherapie werden zumeist nur wenige Wirkstoffe im Rahmen einer aktuellen Behandlung eingesetzt. Damit unterscheidet sie sich deutlich von der allgemeinmedizinischen Pharmakotherapie. Die meisten Dentalpharmaka besitzen eine große therapeutische Breite, zudem treten durch die orale Gabe akute Nebenwirkungen eher selten auf. Andererseits werden zahnärztliche Behandlungen und besonders oralchirurgische Eingriffe zunehmend komplexer. Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels mit steigendem Altersdurchschnitt der Bevölkerung wächst die Zahl multimorbider Patienten, die besonders anfällig für Neben- und Wechselwirkungen bei der Pharmakotherapie sind.

Die zahnärztliche Behandlung beginnt mit der Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustands. Hierbei ist schon oft zu erkennen, ob es sich um einen Risikopatienten handelt. Die Häufigkeit der Zwischenfälle steigt bei längeren, komplexeren Behandlungen und besonders bei polymedikamentierten, multimorbiden Patienten an. Somit stellt die Frage nach der regelmäßigen Medikamenteneinnahme und den Unverträglichkeiten einen wichtigen Teil der Anamnese dar [31]. Neben den besonderen Patientengruppen wie Kinder und Jugendliche sowie schwangere und stillende Frauen finden wir Risikopatienten besonders häufig bei älteren Patienten mit chronischen Krankheiten.

Laut einer bundesweiten Hochrechnung der Barmer Krankenkasse nehmen etwa 25% der deutschen Bevölkerung 5 und mehr Medikamente regelmäßig ein und unterliegen damit einer Polypharmakotherapie. Bei den über 65-Jährigen sind es sogar mehr als 44% [25]. Bei einer Polypharmakotherapie kommt es leicht zu Medikationsfehlern, das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und das Interaktionspotenzial mit anderen (z.B. zahnärztlichen) Arzneimittelverordnungen steigt [38].

Somit ist es für jeden Zahnarzt unabdingbar, dass er seine Kenntnisse über die gängigen zahnärztlichen Wirkstoffe (Analgetika, Antibiotika und Lokalanästhetika) ständig auf dem aktuellen Stand hält.

Analgetika

  • Tab. 1: Einteilung der zahnmedizinisch gebräuchlichen nichtopioiden Analgetika.

  • Tab. 1: Einteilung der zahnmedizinisch gebräuchlichen nichtopioiden Analgetika.
    © Dr. Halling
Orale Analgetika zur Schmerzstillung sind ein integraler Bestandteil der zahnärztlichen, oral- und kieferchirurgischen Praxis [8]. Aufgrund der unterschiedlichen Wirkmechanismen werden heutzutage 2 verschiedene Analgetikagruppen unterschieden: die Opioidanalgetika, die sich vom Morphin ableiten, und die Nichtopioid- Analgetika, die über eine Verringerung der Prostaglandinbildung wirken. Für die zahnärztliche Schmerztherapie spielen die Nichtopioid-Analgetika die größte Rolle (Tab. 1).

In dieser Gruppe wird zwischen den nichtselektiven Hemmern der Cyclooxgenasen 1 und 2 (saure Analgetika bzw. NSAR/NSAID) wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Ibuprofen sowie den nichtsauren Analgetika Paracetamol oder Metamizol und als eigene Gruppe die selektiven Hemmer der Cyclooxgenase 2 (z.B. Celecoxib) unterschieden (Tab. 1).

  • Tab. 2: Übersicht des Wirkprofils der wichtigsten dentalen Analgetika.

  • Tab. 2: Übersicht des Wirkprofils der wichtigsten dentalen Analgetika.
    © Dr. Halling
NSAR wirken analgetisch, antiphlogistisch und antipyretisch (Tab. 2). Sie zeigen nach einem aktuellen systematischen Review für die Behandlung von Zahnschmerzen wohl die beste Balance zwischen Nutzen und Risiko bei optimaler Effektivität und relativ unproblematischem Nebenwirkungsprofil [52]. Trotz der Vorzüge der NSAR sollten sie besonders bei älteren Patienten, insbesondere bei solchen mit renalen oder kardiovaskulären Komorbiditäten, vorsichtig angewendet werden [57]. Aufgrund ihrer gastrointestinalen Toxizität wird empfohlen, NSAR bei Patienten mit anamnestisch bekannten Schleimhautulzerationen, Magen- oder Darmgeschwüren oder chronischen Darmerkrankungen zu vermeiden.

Gastrointestinale Blutungen treten insbesondere in Kombination mit einer antikoagulatorischen Behandlung, Kortikosteroiden oder der Gabe von Antidepressiva auf [4,8]. Die gleichzeitige Einnahme von selektiven Serotonin-Reuptakehemmern (SSRI; z.B. Citalopram) oder selektiven Serotonin-Noradrenalin-Reuptakehemmern (SSNRI; z.B. Venlafaxin) und NSAR bewirkt aufgrund der wirkstoffspezifischen Thrombozytenfunktionshemmung der SSRI/SSNRI eine verstärkte Blutungsneigung [34,48]. Nebenwirkungen im Bereich der Mundschleimhaut in Form von Ulzera und pemphigoidähnlichen Reaktionen sind für NSAR ebenfalls bekannt [65]. Besonders bei Asthmatikern ist Vorsicht geboten, da NSAR-induzierte Asthmaanfälle erst 30 Min. bis 3 Stunden nach Einnahme auftreten. Die Prävalenz für diese Reaktion liegt bei 10% [62].

Da die Hypertonie und die ischämischen Herzkrankheiten zu den häufigsten hausärztlichen Diagnosen zählen, ist die Meta- Analyse von Trelle und Mitarbeitern von Bedeutung, in der erstmals klar nachgewiesen wurde, dass NSAR mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Nebenwirkungen behaftet sind [70]. Eine kürzlich publizierte Meta-Analyse bestätigte diese Ergebnisse und fand sogar bei nur kurzzeitigem Gebrauch von NSAR Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Myokardinfarkte [6]. Letztlich bleibt der Einsatz von NSAR bei kardiovaskulären Risikopatienten problematisch. Bei schweren Leberfunktionsstörungen (cave: Alkoholismus), peripherer arterieller Verschlusskrankheit und/oder zerebrovaskulärer Erkrankung sind NSAR ebenfalls kontraindiziert [43]. Nehmen Patienten dauerhaft Thrombozytenaggregationshemmer wie Clopidogrel oder Acetylsalicylsäure ein, muss man bei einer Komedikation von NSAR mit einer Erhöhung des Blutungsrisikos rechnen [28,34].

Trotz der genannten Nebenwirkungen und der zahlreichen Arzneimittelinteraktionen bleibt Ibuprofen der Wirkstoff, der in der Gruppe der NSAR aufgrund seiner günstigen Relation zwischen Wirksamkeit (auch bei geringeren Dosierungen) und Risikoprofil sowie der geringen Kosten für die Behandlung gering- bis mittelgradiger Zahnschmerzen empfohlen wird [5,8]. Allerdings ist der sehr hohe Anteil der zahnärztlichen Ibuprofenverordnungen in Deutschland (bis 88% aller zahnärztlichen Analgetikaverordnungen im Jahr 2016) weltweit einmalig und wegen der Vielzahl von Indikationseinschränkungen eher kritisch zu bewerten [33].

Im Falle einer Kontraindikation aufgrund der oben genannten Vorerkrankungen oder bei Allergien sind die nichtsauren Analgetika Paracetamol und Metamizol Alternativen [8,28,34,67]. Insgesamt ist das Interaktionspotenzial bei Paracetamol, das als schwaches, nicht antiphlogistisch wirksames Analgetikum eingestuft werden muss (Tab. 2), deutlich geringer. Dennoch muss Paracetamol wegen der reduzierten Leberfunktion im Alter vorsichtig dosiert werden. Empfehlenswert sind eine Einzelhöchstdosis von 500 mg, eine Tageshöchstdosis von 2 g sowie ein Dosisintervall von 6 Stunden [34].

Als weitere Alternative kann nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung auch Metamizol verordnet werden, das allerdings ebenso wie Paracetamol nicht antiphlogistisch wirkt [43] (Tab. 2). Metamizol ist ausschließlich zur Behandlung von starken Schmerzen zugelassen. Es ist im Verhältnis zu seiner analgetischen und antipyretischen Wirksamkeit ein sehr schwach antiinflammatorischer Wirkstoff (Tab. 2). Zu beachten ist die kurze Wirkdauer von ca. 4 Stunden [67]. Insbesondere steigt das Risiko für das Auftreten einer Agranulozytose, falls Metamizol länger als 1 Woche eingenommen wird. Deshalb sollte das Blutbild einschließlich Differenzialblutbild während einer mehrtägigen Behandlung regelmäßig kontrolliert werden [34,67,68]. Wichtig ist die Kenntnis der typischen Symptome einer Agranulozytose: Fieber, Halsschmerzen, Schleimhautläsionen [67]. Nicht zuletzt wegen der Zubereitungsform als Tropfen ist der Wirkstoff besonders in der Humanmedizin ein beliebtes Arzneimittel. In der Zahnmedizin liegt der Anteil von Metamizol allerdings nur bei 3 bis 4% aller Schmerzmittelverordnungen [33].

Kombinationspräparate sind bei Patienten im Bereich der Selbstmedikation sehr beliebt, aber aufgrund der Potenzierung der Nebenwirkungen, der ungleichen Wirkdauer der Arzneistoffe und des höheren Preises aus pharmakologischer und wirtschaftlicher Sicht eher abzulehnen. Die Kombination von Paracetamol oder Ibuprofen mit Codein reduzierte in einer verblindeten klinischen Studie selbst in hoher Dosierung (60 mg) die Schmerzintensität nach Weisheitszahnosteotomien nicht [10]. Der Zusatz von Codein verschlechterte das Nebenwirkungsprofil sogar deutlich [7]. Letztlich stellt die Kombination von Ibuprofen oder Paracetamol mit einem Opioid als Standardmedikation die 2. Stufe der 3-stufigen Analgetikaskala der WHO dar, für die Zahnschmerzen keine rationale Indikation darstellen [8]. Tramadolol als zentral wirksames Opioid ist in Tropfenform eine kurzfristige Option bei sehr starken Schmerzzuständen.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass Ibuprofen bei milden sowie mittelstarken akuten und postoperativen Schmerzen im ZMK-Bereich unter Berücksichtigung einiger Einschränkungen bevorzugt werden sollte. NSAR wie Ibuprofen zeigen allerdings eine Vielzahl von Arzneimittelinteraktionen und können somit besonders bei kardial vorbelasteten und multimedikamentierten Patienten nur sehr bedingt eingesetzt werden [28,69]. Liegen Kontraindikationen gegen NSAR (beispielsweise Nierenerkrankungen, Cortisonmedikation) vor oder besteht eine Schwangerschaft, sollte Paracetamol verordnet werden [28,67]. Sind sowohl NSAR als auch Paracetamol nicht einsetzbar, ist die Gabe von Metamizol oder selten Tramadolol indiziert. Sie können als Reservemedikamente für einen begrenzten Zeitraum verordnet werden [67].

Antibiotika

Antibiotika (AB) gehören neben Analgetika zu den am häufigsten verordneten Medikamenten in der zahnärztlichen Praxis. So nahmen deutsche Zahnärzte im Jahr 2019 etwa 3,6 Mio. Antibiotikaverordnungen im Nettogesamtwert von knapp 63 Mio. Euro vor [35]. Zahnärzte verordnen etwa 8% aller Antibiotika in Deutschland [32]. Etwa 2/3 der zahnärztlichen Antibiotikaverordnungen entfallen auf Penicillinderivate, wobei überwiegend Amoxicillinmonopräparate angewendet werden. An 2. Stelle steht die Kombination Amoxicillin mit dem Betalactamasehemmer Clavulansäure [32,35]. Es ist jedoch stets zu betonen, dass Antibiotika bei der Behandlung von dentogenen Infektionen in aller Regel nicht die vordringlichste Maßnahme und meist nicht die alleinige Therapie darstellen [1,3,29]. Häufig werden sie ergänzend zu einer Trepanation und/oder Inzision eingesetzt. Systematische Reviews kamen zu dem Schluss, dass eine Infektion systemisch oder der Patient fiebrig oder immunsupprimiert sein muss, damit die Anwendung von Antibiotika gerechtfertigt ist [47,49]. Im Vordergrund der Therapie steht aber immer die Abklärung der Infektionsursache und die Sanierung des Infektionsherdes. Im Falle einer Abszedierung stellt die Abszessdrainage die primäre Therapie dar [3,9,29].

In den folgenden Fällen ist eine Antibiotikatherapie nicht indiziert:

  • bakterielle Infektionen, bei denen eine lokale Therapie ausreicht (z.B. die Inzision bei einem submukösen Abszess),
  • lokalisierte Virusinfektionen ohne bakterielle Superinfektion und
  • Schmerz- und Schwellungszustände ohne klare Genese.

Alle odontogenen Infektionen sind polymikrobiell und basieren auf der Kombination grampositiver, gramnegativer sowie fakultativ und obligat anaerober Bakterien [1,20,29]. Eine klinische Studie ergab, dass bei odontogenen Infektionen im Durchschnitt nur 2 Erreger nachweisbar waren, wobei sich Aerobier und Anaerobier in etwa die Waage hielten [21]. Für die ausreichende Wirksamkeit ist es entscheidend, dass die Konzentration des Antibiotikums möglichst lange über dem Bereich liegt, der zur Hemmung des Wachstums der schädlichen Bakterien notwendig ist.

  • Abb. 1: Serumkonzentrationsverlauf nach Gabe von 1000 mg Amoxicillin (MHK: minimale Hemmkonzentration)

  • Abb. 1: Serumkonzentrationsverlauf nach Gabe von 1000 mg Amoxicillin (MHK: minimale Hemmkonzentration)
    © Dr. Halling
Dies ist die sog. minimale Hemmkonzentration (MHK). Bei dem sehr geläufigen Amoxicillin wird die MHK90, d.h. die Konzentration, bei der 90% der jeweiligen Bakteriengattung abgetötet werden, für den Streptococcus viridans nach einer Einmalgabe von 1000 mg Amoxicillin nach 8 Stunden unterschritten (Abb. 1). Zur Aufrechterhaltung dieser MHK90-Konzentration ist dann spätestens eine erneute Antibiotikaeinnahme notwendig.

  • Abb. 2: Hemmkinetik bakteriostatischer und bakterizider Antibiotika (AB) (mod. nach [3]).

  • Abb. 2: Hemmkinetik bakteriostatischer und bakterizider Antibiotika (AB) (mod. nach [3]).
    © Dr. Halling
Prinzipiell unterscheidet man zwischen bakteriostatisch und bakterizid wirksamen Antibiotika. Die Keimpopulation nimmt nach der Einnahme eines bakteriziden Antibiotikums rascher und weitergehender ab als bei einem bakteriostatischen Antibiotikum [3] (Abb. 2). Somit sind bakterizid wirksame Antibiotika generell zu bevorzugen. In der Zahnmedizin werden die Art und die Resistenzen der pathogenen, infektionsauslösenden Erreger oft nur auf der Grundlage klinischer und epidemiologischer mikrobiologischer Daten vermutet [29]. Somit werden zumeist Breitspektrumantibiotika unter Berücksichtigung empirischer Kriterien verordnet [32,60]. Deren Auswahl zielt auf Bakterienarten ab, die besonders häufig aus apikalen Läsionen isoliert werden [41].

Laut der Empfehlung der aktuellen S3-Leitlinie „Odontogene Infektionen“ soll für die empirische Antibiotikatherapie „das effektivste und verträglichste Antibiotikum angewendet werden, wie z.B. Penicillin oder Amoxicillin“. Sowohl die Penicilline als auch die Aminopenicilline zeigen in klinischen Studien eine gute Wirksamkeit gegen die an odontogenen Infektionen beteiligten Bakterien [2,13]. Allerdings umfasst das von der Hemmwirkung der Aminopenicilline betroffene Keimspektrum im Gegensatz zu Penicillin V auch einige wichtige pathogene gramnegative Spezies [1,29]. Außerdem wird Amoxicillin besser als Penicillin resorbiert, weniger von der Magensäure angegriffen und hält die minimale Hemmkonzentration für längere Zeit [66]. Cephalosporine spielen für die Zahnmedizin keine wesentliche Rolle, da Penicilline wirksamer, kostengünstiger und nebenwirkungsärmer sind [29].

In zahlreichen zahnmedizinisch-klinischen Studien zeigt sich eine Kombination aus einem Aminopenicillin (z.B. Amoxicillin) und einem Betalaktamaseinhibitor (z.B. Clavulansäure) auch bei schwereren Infektionen mit betalaktamasebildenden Keimen (z.B. Staphylokokken, Bacteroidesspecies) als besonders wirksam [1,20–23,29,71]. Allerdings muss auf eine erhöhte Lebertoxizität und eine schlechtere gastrointestinale Verträglichkeit geachtet werden [26]. Bei den Patienten mit einer verifizierten Penicillinunverträglichkeit stehen die bakteriostatischen Antibiotika Clindamycin und an 2. Stelle die Makrolide (z.B. Roxithromycin) als Ausweichpräparate zur Verfügung [3].

  • Abb. 3: Makulöse/makulopapulöse Läsionen als Symptom einer Amoxicillinallergie vom Spättyp.

  • Abb. 3: Makulöse/makulopapulöse Läsionen als Symptom einer Amoxicillinallergie vom Spättyp.
    © Dr. Halling
Etwa 8 bis 10% der Bevölkerung geben eine Penicillinallergie in ihrer Anamnese an, allerdings zeigen allergologische Tests, dass bei rund 95% der Betroffenen keine Allergie vorliegt [11] (Abb. 3). In diesem Zusammenhang sind auch Zahnärzte gefordert, Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel weiter abklären zu lassen [29]. Bezogen auf die Penicillinallergie könnte sich dadurch möglicherweise die Verwendung alternativer Antibiotika reduzieren, die gegebenenfalls eine schlechtere Wirksamkeit und höhere Nebenwirkungsraten aufweisen.

Im Gegensatz zu vielen wissenschaftlich nicht abgesicherten Veröffentlichungen haben Penicilline eine mit Clindamycin vergleichbare Knochenpenetration [45]. Clindamycin ist gegen die meisten grampositiven aeroben sowie gegen grampositive und gramnegative anaerobe Bakterien wirksam [13]. Abhängig von der Konzentration am Infektionsort wirkt Clindamycin bakteriostatisch oder bakterizid [29]. Es besteht eine partielle Kreuzresistenz mit Makroliden [3]. Der im internationalen Vergleich sehr hohe Anteil der zahnärztlichen Clindamycinverordnungen in Deutschland ist auffällig und wahrscheinlich auch auf aggressive Werbestrategien zurückzuführen [32]. Aufgrund der Resistenzlage und der im Vergleich zu den Penicillinen häufiger auftretenden Nebenwirkungen wird in der aktuellen S3-Leitlinie Clindamycin trotzdem nur bei einer Penicillinallergie zur Therapie von odontogenen Infektionen empfohlen. Insbesondere die gegenüber Penicillinen erhöhte Gefahr einer pseudomembranösen Colitis schränkt die Anwendungsempfehlungen beim Reserveantibiotikum Clindamycin weiter ein [12].

Makrolide haben in therapeutischen Konzentrationen eine bakteriostatische Wirkung. Die Wirkung gegen Anaerobier ist schlechter als die der Penicilline. Aufgrund der ungünstigen Pharmakokinetik sollte Erythromycin durch die neueren Makrolide wie Roxithromycin und Azithromycin ersetzt werden [3,29]. Dies gilt auch für die Anwendung in der Schwangerschaft [42]. Metronidazol wirkt praktisch ausschließlich gegen Anaerobier und hat deshalb sein Haupteinsatzgebiet in der Parodontologie. Unerwünschte gastrointestinale Nebenwirkungen sind nicht selten (metallischer Geschmack, Übelkeit). Metronidazol besitzt ein neurotoxisches Potenzial und kann sowohl Störungen des peripheren als auch Störungen des zentralen Nervensystems verursachen [27].

  • Abb. 4: Globale Resistenzraten (in %) gängiger oraler Antibiotika bei odontogenen Infektionen (mod. nach [22] und [23]).

  • Abb. 4: Globale Resistenzraten (in %) gängiger oraler Antibiotika bei odontogenen Infektionen (mod. nach [22] und [23]).
    © Dr. Halling
Der Trend, dass die Antibiotikaresistenzen deutlich zunehmen, betrifft auch die meisten in der Zahnmedizin gebräuchlichen Antibiotika. Das belegen Studien von Eckert und Mitarbeitern aus dem ambulanten und stationären Bereich [22,23]. Hier zeigten sowohl Penicillin G und Clindamycin im ambulanten und stationären Bereich und besonders Doxycyclin und Erythromycin im stationären Sektor hohe Globalresistenzen (Abb. 4).

Nur die Aminopenicilline mit Clavulansäure besitzen noch eine sehr gute Wirksamkeit gegen alle wichtigen odontogenen Erreger (Abb. 4). Eine zusätzliche präoperative Spülung mit 0,2%iger Chlorhexidindigluconat-Lösung erreicht bereits nach 2 Minuten eine Keimzahlreduktion um fast 90% [58], die über 7 Stunden anhält [63]. In einer aktuellen Studie konnte jetzt nachgewiesen werden, dass eine orale Spülung (30 Sek. Dauer) mit unterschiedlichen Antiseptika SARS-CoV-2 effektiv inaktivieren kann [50].

  • Tab. 3: Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe (mod. nach [53]).

  • Tab. 3: Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe (mod. nach [53]).
    © Dr. Halling
Bei der perioperativen Antibiotikaprophylaxe (PAP) muss zwischen hohen lokalen Risiken im ZMK-Bereich (z.B. Knochenaugmentation oder Bisphosphonattherapie) und einem hohen allgemeinmedizinischen Risiko (z.B. Zytostatikatherapie) unterschieden werden. In beiden Fällen kann eine Prophylaxe indiziert sein, bei Vorliegen einer künstlichen Herzklappe muss eine PAP erfolgen [29,53]! Eine PAP sollte rechtzeitig vor dem chirurgischen Eingriff durchgeführt werden, damit während des gesamten Eingriffs der Gewebespiegel des jeweils verabreichten Antibiotikums ausreichend hoch ist. Es hat sich gezeigt, dass eine Antibiotikagabe nach dem vorliegenden Schema (Tab. 3) bei einer Operationsdauer von weniger als 2 Stunden ausreichend ist [40].

Lokalanästhetika

In der Zahnmedizin sollte stets eine für den Patienten schmerz- und stressfreie Behandlung angestrebt werden. Hierbei stellen Lokalanästhetika die wichtigsten Pharmaka dar, die in der Zahnmedizin zur Schmerzunterdrückung eingesetzt werden. Dentale Lokalanästhetika weisen auch bei chirurgischen Eingriffen ein sehr hohes Sicherheitsprofil auf. Wie schon in der früheren Studie von Daubländer und Mitarbeitern [15] ist Articain mit Adrenalinzusatz das Mittel der Wahl in Deutschland zur Durchführung einer zahnärztlichen Lokalanästhesie.

  • Abb. 5: Articainkonzentration-Zeitdiagramm nach Infiltration von 120 mg Articain (4%ig); Mittelwerte (Mw) von je 15 jüngeren und älteren Probanden (mod. nach [56]).

  • Abb. 5: Articainkonzentration-Zeitdiagramm nach Infiltration von 120 mg Articain (4%ig); Mittelwerte (Mw) von je 15 jüngeren und älteren Probanden (mod. nach [56]).
    © Dr. Halling
Der prozentuale Marktanteil dieser Wirkstoffkombination liegt in Deutschland bei mehr als 97% [36]. Articain wird wesentlich rascher als andere Amidanästhetika abgebaut, da bei Articain die Esterbindung rasch durch unspezifische Esterasen gespalten wird. Diese Cholinesterasen sind sowohl bei jüngeren als auch bei älteren Menschen ubiquitär im Blutplasma und im Gewebe vorhanden [55], sodass Articain in allen Altersgruppen sehr ähnliche Serum-Halbwertszeiten aufweist [56] (Abb. 5). Mit 15 bis 20 Minuten besitzt Articain außerdem eine deutlich kürzere Serum-Halbwertszeit als die anderen Lokalanästhetika der Amid-Gruppe [61] (Abb. 5).

Ebenso ist Articain durch die hohe Plasmaproteinbindung und die damit verbundene geringere Plazentagängigkeit für Schwangere besser geeignet als Lidocain [16]. Umstritten ist jedoch die potenzielle Neurotoxizität der 4%igen Articainlösung [37,59].

Gerade im Bereich der Oralchirurgie sind Vasokonstriktoren (z.B. Epinephrin) von Vorteil und sollten, wann immer möglich, Anwendung finden. Während eine geringe Vasokonstriktor-Konzentration (1:200.000 oder 1:400.00) besonders bei kardialen Risikopatienten Vorteile zeigt [44], erlaubt Articain mit einem hohen Adrenalinzusatz (1:100.000) bei chirurgischen Eingriffen eine bessere Sicht im Operationsgebiet [51]. Bezüglich der Sicherheit des Vasokonstriktorenzusatzes wurde für Adrenalin in einem großen Review mit 100 inkludierten Studien nur eine sehr geringe Erhöhung der Rate an Nebenwirkungen gegenüber zusatzfreien Lokalanästhetika nachgewiesen [46]. Trotzdem sollte Adrenalin als Vasokonstriktor immer so gering wie nötig dosiert werden, denn die Vasokonstriktoren führen häufiger zu Komplikationen als das Lokalanästhetikum selbst [17,30].

Zentralnervöse Effekte nach der Anwendung von Lokalanästhetika sind abhängig von der Dosis: Als Vorzeichen eines drohenden Krampfanfalls gelten exzitatorische, zentrale Symptome wie Erregung, Unruhe, Schwindel, akustische und visuelle Störungen, periorales Kribbeln, verwaschene Sprache, Übelkeit, Erbrechen, Zittern und Muskelzuckungen [64]. Die Nebenwirkungen korrelieren also mit der applizierten Gesamtmenge, sodass Zahnärzte immer ganz individuell über die Dosierung des Anästhetikums und des Adrenalinzusatzes entscheiden müssen. Vorsicht ist bei Patienten geboten, die trizyklische Antidepressiva oder Serotonin-Reuptakehemmer einnehmen. Diese Antidepressiva können die adrenerge Wirkung des Vasokonstriktors verstärken und verlängern [24,48]. Es gilt, die kleinstmögliche Menge für eine ausreichende Betäubung zu nutzen sowie die gewichtsbezogene Grenzmenge einzuhalten.

Im Gegensatz zu dieser Empfehlung hat Articain mit dem hochkonzentrierten Adrenalinzusatz von 1:100.000 in Deutschland seit Langem einen stabilen Marktanteil von weit über 40% [36]. Die erst 2007 eingeführte Kombination von Articain mit Adrenalin 1:400.000 wurde in 2 Multicenterstudien mit jeweils fast 1.000 Patienten getestet. In über 96,3 bzw. 93,5% der Fälle war die 1. Injektion für die Behandlung ausreichend. Die Nebenwirkungsrate lag mit 1,7 bzw. 3,1% sehr niedrig [18].

Vasokonstriktorenfreie Lokalanästhetika, die sowohl mit dem Wirkstoff Articain als auch Mepivacain [44] erhältlich sind, haben in Deutschland nur einen sehr geringen Marktanteil von 3% [36]. Durch die starke Zunahme chronischer Krankheiten bei älteren Patienten und die damit verbundene Polypharmakotherapie [25,54] wird die Anzahl der möglichen Interaktionen und Kontraindikationen für den Gebrauch von Vasokonstriktoren zunehmen. Umso wichtiger ist es in diesem Zusammenhang, die absoluten und relativen Kontraindikationen für die Anwendung eines Vasokonstriktors wie Adrenalin im Behandlungsalltag zu beachten [17].

  • Abb. 6: Wahl der Konzentration des Vasokonstriktors (Adrenalin) nach der ASA-Einteilung des Patienten und der Art des Eingriffs/Operation.

  • Abb. 6: Wahl der Konzentration des Vasokonstriktors (Adrenalin) nach der ASA-Einteilung des Patienten und der Art des Eingriffs/Operation.
    © Dr. Halling
Eine weitere Option für Risikopatienten ist die intraligamentäre Anästhesie, die aufgrund der geringen notwendigen Applikationsmenge eine brauchbare Alternative bei Risikopatienten darstellt [9]. Neueste Daten von Kämmerer u. Mitarbeitern zeigen die Vorteile dieser Anästhesieform sogar bei der Extraktion von Unterkieferseitenzähnen [39]. Bei Patienten mit einem akuten Endokarditisrisiko ist die intraligamentäre Anästhesie jedoch absolut kontraindiziert [14]. Eine am zahnärztlichen Behandlungsalltag orientierte Übersicht der Einsatzmöglichkeiten verschiedener Lokalanästhetikazubereitungen ist in Abbildung 6 wiedergegeben.

Fazit

Obwohl in der Zahnmedizin nur eine überschaubare Anzahl verschiedener pharmakologischer Wirkstoffe eingesetzt wird, ist deren Wirkprofil komplex und das Potenzial möglicher Neben- und Wechselwirkungen groß. Die Wirkstoffe, die häufig verordnet werden, sollte jeder Zahnarzt genauestens kennen. Auch aus juristischen Gründen ist eine regelmäßige Auffrischung durch Fachartikel und entsprechende Fortbildungsveranstaltungen empfehlenswert, um unsere Patienten pharmakologisch wirkungsvoll und sicher zu behandeln.


Erklärung zum Interessenkonflikt:

Der Autor erklärt, dass er Honorare und Kostenerstattungen für Vorträge von der Firma Sanofi (Berlin) erhalten hat.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: PD Dr. med. Dr. med. dent. Frank Halling


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