Allgemeine Zahnheilkunde


Umweltbezogen nachhaltige Zahnheilkunde

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Umweltbezogene Nachhaltigkeit wird ein immer wichtigeres und drängenderes Thema. Schon deshalb, weil die Auswirkungen des Klimawandels mit häufigeren Extremwetterlagen greifbarer werden. Zahnarztpraxen sollten – wie alle anderen Dienstleister und Unternehmen auch – umweltbewusster werden. Dafür müssen umweltschädliche Auswirkungen der zahnmedizinischen Versorgung erfasst und geeignete Strategien zur Verringerung gefunden werden.

Ist ein wiederverwendbares Instrument generell nachhaltiger als ein Einweginstrument? Wie spare ich in meiner Praxis CO2-Emissionen ein? Und wie lässt sich der Praxismüll minimieren? Welche Produkte halten ihr Versprechen auf Nachhaltigkeit?

Müsste es sogar eine Leitlinie in der Zahnmedizin zur Nachhaltigkeit geben? Diese Fragen sprechen unterschiedliche Bereiche an und verdeutlichen so die Breite des Themas „Nachhaltigkeit in der Zahnmedizin“. Was damit gemeint ist, erscheint zunächst schwer eingrenzbar.

Was meint Nachhaltigkeit in Bezug auf die Umwelt?

„Nachhaltigkeit“ oder auch der englische Begriff „Sustainability“ sind heute omnipräsente Schlagworte in allen Bereichen des gesellschaftlichen Lebens und in Publikationen aller Art. Ungefähr seit Beginn der 2000er-Jahre findet das Thema „Nachhaltigkeit in der zahnärztlichen Praxis“ zudem verstärkt Eingang in die zahnmedizinische Fachliteratur. Ein Schub zeichnet sich ab 2015 bis heute ab, wie ein „Scoping Review“ von Martin et al. zeigt [17,18].

Diese systematische Sichtung und Zusammenfassung der vorhandenen (englischsprachigen) Literatur befasst sich mit dem aktuellen Stand der ökologischen Nachhaltigkeit in der allgemeinzahnärztlichen Praxis sowie mit Problembewusstsein, Hindernissen und Herausforderungen bei der Umsetzung. Das Review zeigt einerseits, dass es in diesem Bereich wenig wissenschaftliche Forschung gibt, so sind nur 60 von 128 einbezogenen Publikationen dem Bereich Forschung zugeordnet. Andererseits identifiziert das Review 8 Hauptthemenbereiche, die offenbar von besonderem Interesse sind.

So wird Nachhaltigkeit in der zahnärztlichen Praxis oft, wie erwartbar, in Bezug auf Umweltauswirkungen (CO2-Emissionen, Verschmutzung von Luft und Wasser) dargestellt. Das Management biomedizinischer Abfälle und die Problematik von Plastik(abfällen) (SingleUnitProducts) als spezifische Problemfelder werden ebenfalls oft thematisiert.

Verstärkt widmen sich Publikationen aber auch Lösungsansätzen zur Müllproblematik durch Reduzierung, Wiederverwendung, Recycling und Umdenken (Schlagwort 4rs: reduce, reuse, recycle, rethink) und diskutieren die Verantwortung seitens der Politik. Weitere Hauptthemengebiete sind die Aufklärung durch Forschung und Bildung sowie die Bedeutung dentaler Materialien und Lieferketten („supply chain“).

Wer ist verantwortlich?

Prof. Brett Duane vom Trinity College Dublin/Irland ist Vorreiter in der Erforschung von Nachhaltigkeit in der zahnmedizinischen Versorgung. Im Jahr 2019 veröffentlichte er gemeinsam mit Kollegen im British Dental Journal eine Artikelreihe zu unterschiedlichen Aspekten der Nachhaltigkeit in der Zahnarztpraxis, wie Energieverbrauch, Müllaufkommen, Mobilität und Biodiversität [5–11].

Das Autorenteam gibt vielschichtige Antworten auf die Frage, was in der Praxis getan werden kann, um nachhaltiger zu agieren. Dabei sehen Duane et al. die Zahnmedizin als ein Handlungsfeld unter anderen in den Industrienationen an. Die hochindustrialisierten Länder müssten insgesamt nachhaltiger werden, um u.a. die Ziele des Übereinkommens von Paris, getroffen auf der UN-Klimakonferenz 2015, zu erreichen.

Duane et al. stellen fest, dass die Verantwortung für Nachhaltigkeit in der Zahnmedizin nicht allein auf den Schultern der Zahnärzte lastet, sondern auch Politik, Wissenschaft und Bildung eine Steuerungsfunktion („external drivers“) besitzen. Die Zahnarztpraxis selbst kann zwar einiges tun, z.B. Energie- und Wasserverbrauch steuern, um nur einen Punkt herauszugreifen, aber auf manche eng verbundenen Bereiche ist ihr Einfluss begrenzt, etwa auf die Mobilität der Patienten bzw. des Teams etc. Dentalhersteller und Handel sind für die Umweltauswirkungen von Produktion und Vertrieb verantwortlich (Supply Chain Emissions) [4] – so sind auch sie gefordert.

Wie können Umweltauswirkungen gemessen werden?

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    © Thomas Weitzel/Adobe Stock
Um Ziele für eine nachhaltigere Entwicklung zu setzen, müssen umweltbezogene Probleme zunächst einmal in geeigneten, universell genutzten Einheiten quantifiziert, also mit passenden Instrumenten gemessen werden [19]. Robuste Daten sind eine wichtige Grundlage, um die Größe des Problems zu erfassen und Hotspots zu identifizieren. Zwar ist jede Maßnahme sinnvoll, die Müll und CO2-Ausstoß vermeidet, und es spricht nichts dagegen, Plastikbecher durch Pappbecher zu ersetzen.

Die so erzielten Effekte werden aber größer sein, wenn die gravierendsten Verschmutzungsquellen zunächst lokalisiert und dann abgestellt werden können. Zumal das Vorgehen anerkannt ist: Im großen Maßstab geht auch die EU so vor. Nach dem Pariser Übereinkommen sind Industriestaaten verpflichtet, ihre Treibhausgasemissionen nach bestimmten Bereichen aufzuschlüsseln und auf dieser Basis Klimapläne zu schreiben.

Alle Länder der Welt müssen nach Beschluss des Klimagipfels in Glasgow vom Jahr 2024 an ihre Treibhausgasemissionen in tabellarischer Form an das UN-Klimasekretariat melden. Das große Ziel ist es, die Erderwärmung auf unter 2 °C, wenn möglich auf 1,5 °C zu beschränken.

Beispiele für das Messen von Umweltauswirkungen gibt es bereits. Im Auftrag des öffentlichen Gesundheitswesens in Großbritannien (Public Health England, Kent Surrey and Sussex) errechneten Duane et al. den CO2-Fußabdruck der dentalen Primärversorgung des National Health Service (NHS) für unterschiedliche Behandlungen sowie für den Gesamtausstoß. Dieser lag im Studienzeitraum (4-2013/3-2014) bei 675 Kilotonnen CO2-Äquivalente (CO2e; Erklärung s. Kasten 1) [12].

CO2-Fußabdruck und Klimaneutralität
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    © Jenny Storm/Adobe Stock
Der CO2-Fußabdruck wird in CO2-Äquivalenten (CO2e) gemessen. Das heißt, nicht nur das Treibhausgas CO2 wird aufsummiert, sondern auch andere Treibhausgase, wie etwa Lachgas, werden erhoben und über einen Umrechnungsfaktor relativ zum jeweiligen Schadenspotenzial angerechnet. Der CO2-Ausstoß kann über den Kauf von Klimazertifikaten ausgeglichen werden. Diese Zertifikate stehen für je 1 Tonne CO2, die das jeweilige Projekt, z.B. ein Aufforstungsprojekt im Regenwald, etwa durch Binden von CO2 in der Vegetation einspart. Über dieses Gegenrechnen kann ein Unternehmen „Klimaneutralität“ erreichen.

Kasten 1

Der Hauptanteil dieser CO2-Emissionen (64,5%) entfiel auf die Mobilität von Patienten und Team. Inwiefern diese Ergebnisse aktuell auf deutsche Verhältnisse übertragen werden können, ist allerdings fraglich. Zumal die Studie 9 Jahre zurückliegt, der NHS nur bedingt mit dem deutschen Gesundheitssystem vergleichbar ist und die Autoren selbst auf Limitationen der Studie hinweisen: In vielen Bereichen wurde mit Schätzungen gearbeitet [12].

Offizielle Daten für den Gesundheitsbereich in Deutschland gibt es nach Auskunft des Bundesumweltamtes derzeit nicht. Denn in den Nationalen Treibhausgasinventaren lassen sich aufgrund der Struktur der internationalen und nationalen Berichterstattung lediglich die Emissionen aus der Verwendung von Lachgas (N2O) als Narkosemittel eindeutig dem medizinischen Bereich zuordnen.

Die weiteren Emissionen des medizinischen Bereichs sind in anderen Inventarkategorien integriert. Sie lassen sich aus den Daten des Bundesumweltamtes nicht herausrechnen, wie dieses selbst feststellt.

Erste klimaneutral zertifizierte Praxis

Für einzelne Zahnarztpraxen kann der Ausstoß an Treibhausgasen berechnet werden. Dr. Hans-Georg Rollny ließ im Rahmen eines Zertifizierungsprozesses als klimaneutrale Praxis den CO2-Fußabdruck seiner Praxis in Schwäbisch Gmünd über eine Abfrage der relevanten Bereiche erheben: Heizen, Stromverbrauch und Mobilität sind Teilbereiche, aus denen Daten einflossen. Die Berechnung erfolgte nach Auskunft des Dienstleisters Fokus Zukunft gemäß dem anerkannten Standard Greenhouse Gas Protocol, herausgegeben von World Resource Institute und World Business Council for Sustainable Development.

Der CO2-Fußabdruck kann durch die Bindung von Treibhausgasen in anderen Regionen neutralisiert werden (s. Kasten 1). Dafür gibt es eigens Umweltprojekte, die Klimazertifikate herausgeben dürfen. Diese zu unterstützen, reicht aber nicht aus.

Vielmehr: „Erste Pflicht ist das Reduzieren“, so Peter Frieß von Fokus Zukunft. Erst wenn Einsparpotenziale für Treibhausgasausstoß genutzt sind, sollten die restlichen, unvermeidbaren Emissionen durch den Kauf von Zertifikaten ausgeglichen werden. Im Rahmen dieses Prozesses wurde die Praxis von Hans-Georg Rollny als erste Praxis in Deutschland als klimaneutral zertifiziert.

Der Schwerpunkt der CO2-Emissionen der Praxis Rollny lag nicht auf der Mobilität – wie es die oben erwähnte Erhebung des NHS für Großbritannien vermuten ließe –, sondern die meisten CO2-Emissionen wurden durch den Stromverbrauch verursacht, gefolgt von Fuhrpark und Arbeitswegen der Mitarbeiter. Man kann also nicht allgemeingültig sagen, wo „Hotspots“ liegen. Mit der Umstellung auf Ökostrom konnte in diesem Fall bereits eine substanzielle Einsparung erzielt werden.

Wobei eine Einsparung von Emissionen meist nicht zum Nulltarif zu haben ist. Neben den Kosten für die Zertifizierung schlagen vor allem Investitionen für Einzelmaßnahmen zu Buche. Infrage kommen hier die Umstellung von einer Ölheizung auf eine Luft-Wärmepumpe, moderne Thermostate, Elektrofahrzeuge, Anreize für Mitarbeiter, mit dem Elektrofahrrad zu kommen oder öffentliche Verkehrsmittel zu nutzen, wie auch die Mehrkosten für Ökostrom.

Grenzen der CO2-Berechnung

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    © Beton Studio/Adobe Stock
Allerdings erfolgte die Berechnung des CO2-Fußabdrucks der Zahnarztpraxis Rollny ausschließlich auf sogenannte Vorprodukte. Damit gemeint ist alles, was die Praxis einkauft, damit Patienten behandelt werden können, einschließlich des Transports dieser Produkte und ihrer Verpackung. An dieser Stelle betrete man Neuland, so Peter Frieß, und zwar ein besonders schwieriges Terrain.

Denn es fehle in diesem Bereich an Umrechnungsdaten, die eine Umrechnung in CO2-Äquvalente überhaupt möglich machen. Für viele Bereiche existieren solche Faktoren bereits; für Strom beispielsweise müssen CO2-Emissionen pro Kilowattstunde ausgewiesen werden. Für Produkte und Verpackungen im Dentalbereich gibt es diese momentan aber noch nicht.

Wie kommen wir zu einer umfassenden Umweltbilanz? 

Zudem: Der CO2-Fußabdruck bezieht sich auf die Klimaproblematik. Eine umfassende Umweltbilanz müsste auch die Müllproblematik berücksichtigen, die für den Dentalbereich eine bedeutende Rolle spielt [10]; so auch die Verschmutzung und Belastung von Erde, Boden, Luft. Doch wie?

Eine Antwort hierauf gibt das Life Cycle Assessment (LCA, s. Kasten 2), eine komplexe Erhebung zur Umweltwirksamkeit von Dienstleistungen bzw. Produkten unter Einbeziehung vieler verschiedener umweltrelevanter Kategorien. Dieses Messinstrument wird bereits genutzt.

Messinstrument für Umweltbelastung: Life Cycle Assessment
Mit dem Life Cycle Assessment (LCA) kann der Umweltschaden durch Dienstleistungen oder Produkte gemessenen werden, z.B. den Einsatz von Dentalmaterialien oder Einmalprodukte aus Kunststoff [16,19,21]. Dabei können alle Aspekte eines Produkts während seiner Lebensspanne, einschließlich Rohmaterial, Herstellung, Gebrauch, Transport und Entsorgung einbezogen werden. Das Assessment kann mit den Rohmaterialen beginnen und bis zur Entsorgung oder auch nur bis zum Fabriktor reichen (Cradle to Grave vs. Cradle to Gate [19]). Die mathematische Berechnung erfolgt mittels Software. Diese Methodik ist nach ISO und nach EU-Empfehlungen standardisiert, jedoch noch in Weiterentwicklung. Messbar sind sehr viele Kategorien, z.B. Versäuerung des Bodens und Frischwassers, Klimaeffekt über CO2-Emission, schädliche Auswirkungen auf Organismen im Wasser, Auswirkungen auf Meeres- und Festland-Lebewesen, krebserregendes Potenzial, andere gesundheitsschädliche Effekte, Ozongas-Ausstoß, Landverbrauch, Energieverbrauch (nicht erneuerbare) etc. Martin et al. sehen das LCA als wertvolles Instrument zur evidenzbasierten Entscheidungsfindung hinsichtlich Nachhaltigkeit [19].

Kasten 2

In einer Studie aus dem Jahr 2020 etwa werden mittels LCA Produkte für die häusliche Mundhygiene – verschiedene Zahnbürsten – verglichen. Ein komplexes Profil wurde für eine Handzahnbürste aus Kunststoff, eine Bambuszahnbürste, eine Plastikzahnbürste mit Wechselkopf und eine elektrische Zahnbürste erstellt [16]. Im Vergleich schnitten die Bambus- und die Plastikzahnbürste mit Wechselkopf am besten hinsichtlich ihrer Umweltbilanz ab.

Die elektrische Zahnbürste zeigt in allen Kategorien (z.B. Versauerung der Böden, Klimawandel, Toxizität für Wasser, Verbrauch von Ressourcen, Wirkung auf menschliche Gesundheit) über einen Zeitraum von 5 Jahren die ungünstigsten Werte, ausgenommen auf Wassermangel. Der Blick in die Studie zeigt aber auch, wie kompliziert eine evidenzbasierte Berechnung ist: Zum einen muss der „Lebensweg“ des Produkts in die verschiedenen Stationen zerlegt werden, zum anderen müssen die unterschiedlichen Umwelteinflussfaktoren in den jeweiligen Maßeinheiten errechnet werden.

Wie in der Studie angemerkt, könnten Hersteller ein LCA in der Produktion nachhaltigerer Dentalprodukte nutzen [16]. Sie könnten bereits in der Entwicklung eines Produkts dessen Umwelteinwirkungen prüfen und minimieren.

Natürlich darf nicht allein die Nachhaltigkeit darüber entscheiden, was Zahnärzte ihren Patienten empfehlen. Die wissenschaftliche Evidenz hinsichtlich der Zahngesundheit ist hierfür entscheidend. Lyne et al. zogen sich hier auf die Position zurück, dass es zwar Evidenz für eine bessere Plaqueentfernung und Gingivitisreduktion mit der elektrischen Zahnbürste gebe, aber klinische Effekte hinsichtlich der Prävention von Karies und Parondontitis nicht nachgewiesen seien.

Eine deutsche Publikation erkennt zwar die wissenschaftliche Evidenz für einen Vorteil der elektrischen Zahnbürste bei Plaqueentfernung an, stellt aber relativierend fest, dass der Abstand wohl nicht so groß und durch eine adäquate Einweisung aufholbar sei. Zudem beziehen die Autorinnen den Gesichtspunkt der Hygiene mit ein [1]. Was zeigt: Eine umfassende Analyse ist aufwändig und zuletzt auch eine Frage der Abwägung verschiedener Aspekte.

Bereitschaft zu mehr Nachhaltigkeit

Viele Zahnärzte möchten ihre Praxen nachhaltig ausstatten und betreiben – und die Patienten sind bereit, dies auch zu würdigen. Die Zahnärzteschaft schreibt der Nachhaltigkeit eine recht hohe Bedeutung zu.

So ergab eine Umfrage der apoBank im vergangenen Jahr unter 500 Heilberuflern, darunter 125 Zahnärzte, dass 21% der Zahnärzte das Thema Nachhaltigkeit als persönlich „sehr relevant“ einstufen, für 64% hat es einen eher hohen Stellenwert, und 27% empfinden ihre Praxis als „nachhaltig aufgestellt“ [20]. Als Hürde für mehr Nachhaltigkeit sehen Zahnärzte den Mangel an „nachhaltigen Alternativen“, aber auch Aufwand und Kosten hemmen die Umsetzung [20].

Immerhin könnte sich der Aufwand für eine umweltbezogen nachhaltige Versorgung für die Zahnarztpraxis lohnen, da sie einen Renommeegewinn bei den Patienten bedeutet. So ergab eine Befragung der Europäischen Fachhochschule Rhein/Erft, Campus Köln, dass viele Patienten dieses Umweltengagement würdigen. Auf die Frage, welche Bedeutung eine ressourcenschonende Zahnmedizin für sie hat, gab rund die Hälfte der 123 teilnehmenden Patienten an, Umweltbewusstsein in der Zahnarztpraxis positiv zu werten [1].

Fazit

Nachhaltigkeit ist kein spezifisch zahnmedizinisches Thema. Vielmehr geht es in erster Linie darum, verantwortliches Handeln als Bürger in den Kontext des Berufs zu übertragen und sich Auswirkungen der eigenen beruflichen Tätigkeit auf die Umwelt bewusst zu machen [19], um sich dann für eine nachhaltige zahnmedizinische Versorgung einzusetzen.

Ganz im Sinne der Brundtland Kommission, die eine nachhaltige Entwicklung definiert als eine „Entwicklung, welche die Anforderungen der aktuellen Generation erfüllt, ohne die Fähigkeit künftiger Generationen zu beeinträchtigen, ihre eigenen Bedürfnisse zu befriedigen“ [22]. Und das gilt auch für die Zahnmedizin.


FDI, BZÄK und dentale Großunternehmen engagieren sich bereits

Nachdem sich die Weltzahnärzteorganisation FDI bereits 2017 zu einer nachhaltigen Entwicklung bekannte [14], gab die Bundzahnärztekammer (BZÄK) im April 2021 eine Stellungnahme zur Nachhaltigkeit in der Zahnmedizin ab [2]. Sie kündigte an, umweltbewusstes Verhalten zu unterstützen und betont dabei, dass bei solchen Maßnahmen Qualität und Sicherheit der zahnmedizinischen Behandlung nicht gefährdet werden dürfe. Im Rahmen der Internationalen Dental-Schau in Köln trafen sich die Vertreter der BZÄK, von Deutscher Dentalindustrie und Dentalhandel, um Maßnahmen zur Nachhaltigkeit zu bündeln [3].

Die BZÄK führt nach Auskunft der Pressestelle derzeit keine konkreten Maßnahmen zur Nachhaltigkeit durch, sondern plant weiteres Vorgehen. Beispielsweise hat der BZÄK-Ausschuss für Praxisführung eine Arbeitsgruppe Nachhaltigkeit gegründet, die kürzlich erst die Arbeit aufgenommen hat. Die FDI rief gemeinsam mit den Unternehmen Colgate, GSK Consumer Healthcare, Dentsply Sirona und TePe im Mai 2021 das Projekt „Nachhaltigkeit in der Zahnmedizin“ ins Leben, um Strategien und Lösungen für die Minimierung des kollektiven CO2-Fußabdrucks der Zahnmedizin zu fördern [13].

Innerhalb der nächsten 2 Jahre wird eine Bestandsaufnahme der Umweltauswirkungen der Zahnmedizin erhoben. Auf dieser Basis soll ein Expertengipfel im Konsens einen „Code of Good Practice“ etablieren, der Empfehlungen und Ziele für nachhaltige Beschaffungs- und Lieferverfahren enthält. Dieser soll von Handel und Dentalindustrie unterzeichnet werden.

Literatur auf www.pnc-aktuell.de/nachhaltigkeit

Karlsruher Konferenz 2022: Nachhaltige Zahnmedizin – von Prävention bis Klimaschutz

„Lernen Sie, wie Sie nachhaltiger arbeiten und Ihre Praxis klimaneutral entwickeln können“, so kündigt die Akademie für Zahnärztliche Fortbildung, eine Einrichtung der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg, die Karlsruher Konferenz 2022 an. Der Online-Kongress findet am 18.03.2022 statt.

Der Karlsruher Vortrag „Cradle to Cradle als Innovationschance“ am 19.03.2022 knüpft am Thema an. Mehr dazu unter www.karlsruher-konferenz.de.

Checklisten und Empfehlungen

Empfehlungen, um die eigene Zahnarztpraxis umweltfreundlicher und klimaschonender aufzustellen, sind online abrufbar, etwa auf den Seiten des Centre of Sustainable Healthcare unter https://bit.ly/nachhaltigkeit.csh. Die Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg bietet eine Checkliste mit möglichen Maßnahmen für mehr Nachhaltigkeit unter https://lzk-bw.de/zahnaerzte/praxisfuehrung/nachhaltigkeit.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dagmar Kromer-Busch


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