Restauration mithilfe eines Bulk-Fill-Komposits mit thermokontrollierter Viskosität

Mit einem eigens dafür entwickelten Hand-Dispenser (VisCalor Dispenser, VOCO) wird der Füllungswerkstoff vor der direkten Versorgung auf 65 °C erwärmt. Alternativ wäre die Erwärmung auf die erforderliche Temperatur jedoch auch mit einem Temperiergerät möglich. Durch die Erwärmung erhält das Füllungsmaterial anfänglich eine angenehm fließfähige Eigenschaft, vergleichbar mit einem dünnfließenden Komposit.

Verglichen mit konventionellen Bulk-Fill-Kompositen weist das in der Fallbeschreibung verwendete Füllungsmaterial VisCalor bulk eine Besonderheit auf. Der Werkstoff vereint 2 gegensätzliche Eigenschaften miteinander in nur einem Material: Nach Erwärmung und während der Applikation ist das Material zunächst fließfähig, ändert jedoch im Verlauf der Abkühlung die Viskosität und wird zunehmend stopfbar. Diese Eigenschaft ermöglicht eine Optimierung im Behandlungsablauf, sodass auch mehrere Füllungen aus einer Sitzung bzw. einem Quadranten mit wenig Zeitaufwand möglich sind.

Fallbeschreibung

Anamnese

Ein 32-jähriger Patient kam in die Sprechstunde und klagte über wiederkehrende, spontane Schmerzereignisse und insbesondere Schmerzen beim Kauen im Bereich des rechten Oberkiefers. Er berichtete ferner, dass er seit einiger Zeit Beschwerden beim Essen süßer und warmer Speisen oder Getränken habe, die durch Kauen oder Einatmen noch verstärkt würden. Der Patient erwähnte, dass er außerdem schon sehr lange mehrere Füllungen im rechten Oberkiefer hätte, jedoch bis vor einigen Wochen nie Schmerzen auftraten.

Die Qualität des Schmerzes war nach Auskunft des Patienten nicht pulsierend und auch nicht permanent. Was die Mundhygiene anbelangt, sagte der Patient aus, dass er sich seine Zähne mindestens 1-mal am Tag putzen und – wenn dies nicht möglich sei – wenigstens eine Mundspülung verwenden würde.

Seine häusliche Dentalhygiene würde darüber hinaus auch die Verwendung von Zahnseide umfassen. Insgesamt befand sich der Patient in einem guten Allgemeinzustand und bei guter Gesundheit.

Vorerkrankungen oder Allergien waren nicht bekannt. Die regelmäßige Einnahme von Medikamenten verneinte er.

Erwartungen des Patienten

Der Patient erhoffte sich, durch die Behandlung zukünftig keine Beschwerden mehr im alltäglichen Leben und insbesondere beim Essen, Trinken oder Einatmen von kalter Luft zu haben. Die Versorgung sollte kostengünstig ausfallen, dennoch ästhetisch ansprechend sein und möglichst wenig Behandlungszeit in Anspruch nehmen.

Befunderhebung

Die Schmerzcharakteristik entsprach gemäß der Beschreibung durch den Patienten einem oder mehreren kariösen Geschehen, jedoch ohne akute oder chronische Pulpitis. Die mit Füllungen vorversorgten Zähne 14 bis 17 zeigten bei Wärme- und elektrischen Tests Ergebnisse im Normbereich.

Die Vitalitätsprüfung beim Prämolar 15 war nicht eindeutig positiv. Es erfolgte eine vollständige parodontale Sondierung, die jedoch unauffällig war. Zahn 15 wies keine signifikanten Farbveränderungen auf, sodass eine ältere, endodontische Versorgung nicht vermutet werden konnte (Abb. 1 bis 4).

Pezzana

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Der radiologische Befund mithilfe von intraoralen Bissflügelaufnahmen zeigte ein mit Füllungen versorgtes Gebiss mit multiplen Aufhellungen im Sinne von Primär- und Sekundärkaries (Abb. 5). Der Einzelzahnfilm von Zahn 15 war periapikal unauffällig. Die mit bildgebenden Verfahren erhobenen Befunde konnten anschließend durch eine nicht radiologische, digitale Kariesdetektion mithilfe der Transillumination (DIAGNOcam, KaVo) verifiziert werden.

Diagnosen

Bei dem Patienten lagen multiple primär- und sekundärkariöse Läsionen vor. Der Einfachheit halber wird auf die kariösen Läsionen in den übrigen 3 Quadranten im Rahmen dieses Beitrages nicht weiter eingegangen:

• Primärkaries Zahn 14 mit Caries superficialis okklusal und Caries media distal
• insuffiziente od-Füllung und Sekundärkaries Zahn 15 mit Caries media im mesial-okklusalen Anteil und Caries profunda im distalen Anteil
• insuffiziente mo-Füllung und Sekundärkaries Zahn 16 mit einer Caries media im mod-Bereich
• insuffiziente, erweiterte Fissurenversiegelung und Sekundärkaries Zahn 17 mit einer Caries media im mod-Bereich
• Plaque-induzierte Gingivitis

Therapie

Behandlungsplanung

• nichtchirurgische Behandlung der generalisierten Gingivitis durch professionelle Dentalhygiene
• Verschluss der offenen Dentintubuli mit einem Adhäsivsystem im Rahmen der direkten Füllungstherapie zur Schmerzreduktion
• direkte konservative Therapie der kariösen Läsionen mit Austausch der insuffizienten Füllungen in allen 4 Quadranten, wobei in diesem Beitrag nur auf die Sanierung des I. Quadranten eingegangen werden soll

Dem Patientenwunsch entsprechend sollte die Versorgung kostengünstig, aber dennoch ästhetisch ausfallen und die Behandlung nicht allzu viel Zeit in Anspruch nehmen. Eine indirekte Versorgung wurde seitens des Patienten aus Kostengründen ausgeschlossen.

Da die konventionelle Füllungstherapie mit herkömmlichen Kompositen viele Arbeitsschritte mit verschiedenen Materialien bedeutet hätte, wäre die Versorgung eines Quadranten in nur einer Sitzung kostengünstig kaum möglich gewesen. Daher entschied sich der Patient nach eingehender Beratung für die direkte Füllungstherapie mit einem thermoaktivierten Bulk-Fill-Komposit.

Abfolge der einzelnen Behandlungsschritte

In der folgenden Liste der klinischen Schritte sind nicht alle Hersteller angegeben. Ziel dieses Abschnitts ist es, einen schnellen Überblick über die Workflow-Verbesserung bei der Behandlung multipler Karies in derselben Sitzung zu geben, die durch Anwendung von thermoviskoser Technologie in Bulk-Schichten (2–4 mm) erreicht werden kann. Einige der klinischen Schritte sind mit kurzen Kommentaren versehen, damit die Behandlungsentscheidungen besser eingeordnet werden können.

• Farbbestimmung am feuchten Zahn
• Infiltrationsanästhesie der Zähne 14, 15, 16 und 17 mit 4,2 ml Ultracain D-S (1:200.000)
• Entfernung der subgingivalen Plaque und des Zahnsteins mit Ultraschall-Scalern und durch manuelle Kürettage mit Handinstrumenten
• Anlegen des Kofferdams zur Separation der zu behandelnden Zähne und für ein trockenes Arbeitsfeld

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  Entfernung der Primär- und Sekundärkaries an den Zähnen 14, 15, 16 und 17 mit Diamant- und Rosenbohrern (Abb. 6 bis 8)

  Pezzana

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  Abstrahlen der Kavitäten mit einem Luft-Wasser-Aluminiumoxid-Gemisch von 27 ?m für 10 bis 15 Sek. im Sinne einer kinetischen Kavitätenpräparation (Abb. 9 bis 11)

  Pezzana

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• Präparation der Kavitätenränder mit feinkörnigen Gelbring-Diamanten und diamantierten Finierstreifen
• Air-Polishing mithilfe eines Pulverstrahlgerätes und einem Gemisch aus Luft, Wasser und Glycinpulver zur Reinigung der Kavitäten
• selektive Schmelz-Ätz-Technik mit 35%igem Phosphorsäure-Gel (Vococid, VOCO) für 20 Sek. (Abb. 12)
  

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• Spülung mit Wasser für 30 Sek. und Trocknung durch einen ölfreien Luftstrom, ohne dabei das Dentin zu übertrocknen
• Applikation des Adhäsivs (Futurabond U, VOCO) mit einem Einwegpinsel (Single Tim, VOCO) und einmassieren für 20 Sek. (Abb. 13)
  

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• Verteilen des Adhäsivs auf der Oberfläche mit ölfreier Druckluft für mindestens 5 Sek., sodass die Adhäsivschicht glänzend erscheint
• Lichtpolymerisation des Adhäsivs für 10 Sek. in jeder Kavität separat mit einer LED-Lichthärtelampe und einer Lichtintensität von mindestens 500 mW/cm2 entsprechend der Gebrauchsinformation (Celalux 3, VOCO) (Abb. 14)
  

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• Platzierung der Teilmatrizen aus Metall an den Zähnen 15 mesial und distal, 16 mesial und distal und 17 mesial, um zunächst die äußeren Kavitätenränder wiederaufzubauen und so Kavitäten der Klasse II in eine Klasse I zu überführen (Abb. 15)
  

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• Platzierung der Holzkeile zur Herstellung adäquater Kontaktpunkte und zur randdichten Adaptation des Restaurationsmaterials an den Präparationsgrenzen (Abb. 16)
  

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• Einsetzen der VisCalor-Bulk-Kapsel in den VisCalor Dispenser (VOCO) und Erwärmung des Materials für 30 Sek. mit Programm 1; durch die Erwärmung auf 65 °C wird die Viskosität des Komposits reduziert, sodass es eine fließfähige Konsistenz aufweist und in die Kavität injiziert werden kann
• Rekonstruktion aller approximalen Kavitätenwände mit dem Bulk-Fill-Komposit nacheinander in einem Arbeitsgang (Vis-Calor bulk, Farbe A2, VOCO) (Abb. 17)
  

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• Lichthärtung aller neu angelegten Kavitätenwände mit einer Lichtintensität von ? 1.000 mW/cm2 und einer Dauer von 20 Sek. pro Wand (Celalux 3, VOCO)
• Entfernung der Keile und Matrizen zur Sichtkontrolle und Lichtpolymerisierung der einzelnen Zahnzwischenräume für jeweils 10 Sek. von palatinal und vestibulär
• Rekonstruktion aller neu angelegten Klasse-I-Kavitäten mit dem Bulk-Fill-Komposit nacheinander in einem Arbeitsgang (VisCalor bulk, Farbe A2, VOCO), wobei die Anzahl der Kavitäten die Verwendung von 2 Kapseln erforderte. Mit der 1. Kapsel wurden die Kavitäten etwa bis zur Hälfte und jeweils einer maximalen Höhe von 4 mm aufgefüllt und anschließend lichtpolymerisiert. Danach erfolgte eine 2. Applikation mit darauffolgender anatomischer Modellierung der Zähne und abschließender Lichtpolymerisation. Jeder Lichthärteschritt während des gesamten Arbeitsganges dauerte 20 Sek., was der vom Hersteller vorgegebenen Zeit für VisCalor bulk, Farbe A2 und Bulk-Fill-Schichten von 2 bis 4 mm mit einer Polymerisationslampe einer Lichtintensität von ? 1.000 mW/cm2 entspricht (Abb. 18).
  

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  Die Farbcharakterisierung der Füllungen wurde mit Komposit- Malfarben (FinalTouch, VOCO) vorgenommen. Die Vorbehandlung der neu modellierten okklusalen Furchen und Fissuren der Restaurationen erfolgte gemäß der Gebrauchsinformation mit einem Adhäsiv (Futurabond U, VOCO) und einer entsprechenden Lichtpolymerisierung von 10 Sek. Die Bemalung wurde mit einer dünnen Schicht eines universellen Komposits (GrandioSO, VOCO) abgedeckt und für weitere 20 Sek. lichtgehärtet (Abb. 19 bis 21).

  Pezzana

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• Die fertiggestellten Restaurationen wurden abschließend mit einem Gelbring-Diamanten finiert und mit diamantimprägnierten Silikonpolierern (Dimanto, VOCO) poliert.
• Nach der erfolgreichen Füllungstherapie konnte der Kofferdam entfernt und eine abschließende Röntgenkontrolle mithilfe einer Bissflügelaufnahme rechts durchgeführt werden.
• Durch eine Okklusionskontrolle konnten Frühkontakte entfernt und die Okklusion optimiert werden.
• Eine klinische Kontrolle erfolgte in einer 2. Sitzung 2 Wochen später, wobei keine Auffälligkeiten festgestellt werden konnten (Abb. 22 bis 26).
  

  Pezzana

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Ergebnis

Die Kontrolle nach 2 Wochen ergab eine signifikante Plaquereduktion (die Dentalhygienikerin leistete einen erheblichen Beitrag zur Patientenmotivation). Die durch die Kavitäten hervorgerufene Sensibilität war ebenfalls signifikant verringert, und zwar so weit, dass sie im Alltag kein Problem mehr darstellte.

Wir erwarten, dass die kritischen Zähne bei der Kontrolle nach 2 Jahren weiterhin vital sind (insbesondere Zahn 15, der nach 2 Wochen normal auf Wärme- und elektrische Reize reagierte) und dass die erzielten Ergebnisse erhalten bleiben. Somit stellt das Kauen, was die Funktion betrifft, kein Problem mehr dar, und es gibt keine kosmetischen Unzulänglichkeiten.

Diskussion

Nach der herkömmlichen Kavitätenpräparation mit rotierenden Instrumenten erfolgte ein Air-Polishing mithilfe eines Pulverstrahlgerätes und einem Gemisch aus Luft, Wasser und Glycinpulver zur Reinigung der Kavitäten. Diese mikroabrasive Vorbehandlung besitzt den Vorteil, dass sie die mikromechanische Retention des anschließenden Bondings erhöht.

Des Weiteren können so etwaige Verfärbungen der Zahnhartsubstanz, die das spätere Ergebnis ästhetisch beeinträchtigen könnten, beseitigt werden. Die Ätzung mit 35%igem Phosphorsäure-Gel (Vococid, VOCO) erfolgte selektiv nur auf Schmelz. Dabei ist das Ätzen fakultativ.

Ein vorausgehender Ätzschritt vor Verwendung eines modernen selbstätzenden Universal-Adhäsivsystems kann den Grad der späteren Haftung steigern. Hierbei reicht es oftmals aus, nur den Zahnschmelz mit Phosphorsäure vorzubehandeln [7,6,11,10]. Die Konditionierung des Dentins bei tiefen Kavitäten mit dem Ätzgel erfolgt unvermeidlich in pulpanahen Arealen, was die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von posttherapeutischen Hypersensibilitäten und Komplikationen deutlich erhöht [4].

In der hier vorgestellten Falldokumentation war es zudem möglich, eine postoperative Hypersensibilität auch durch Verwendung eines Universaladhäsivs (Futurabond U, VOCO) zu vermeiden, da neben der Funktion der adhäsiven Haftvermittlung ebenso die offenen, pulpanahen Dentintubuli üblicherweise versiegelt werden [2]. Dabei sollte bei der Anwendung sichergestellt werden, dass alle Kavitätenareale ausreichend mit dem Universaladhäsiv bedeckt sind.

Dieses sollte daher sowohl auf der Oberfläche des chemisch vorbereiteten Zahnschmelzes als auch auf dem mechanisch präparierten Dentin gewissenhaft aufgetragen und einmassiert werden. Bei der nachfolgenden Sichtkontrolle der behandelten Flächen sollten keine opaken Areale mehr imponieren.

Diese werden später einer geringeren Haftkraft ausgesetzt sein. Ebenfalls sind die Dentintubuli in diesen Bereichen in der Regel nicht ausreichend verschlossen. Eine erneute Applikation des Universaladhäsivs wäre in diesen Bereichen nötig.

Komposite eignen sich besonders für die permanente Versorgung kaulasttragender Bereiche im Seitenzahngebiet, vor allem bei der Versorgung der Kavitätenklassen I und II [12,13]. Die Kavitäten in dem hier vorgestellten Fall wurden nach oben beschriebener Vorbehandlung mit einem modernen thermokontrollierten Bulk-Fill-Komposit versorgt (VisCalor bulk, Farbe A2, VOCO). Durch die Verwendung dieses Füllungswerkstoffes kann der Anwender vermeiden, zunächst ein fließfähiges Material für die tiefen Anteile der Kavitäten und später ein stopfbares Material als Deckschicht verwenden zu müssen.

Dies spart Behandlungszeit und reduziert die Anzahl der zu verwendenden Materialien. VisCalor bulk muss vor der Applikation auf 65 °C mit einem eigens dafür entwickelten Hand-Dispenser (VisCalor Dispenser, VOCO) – oder alternativ mit einem Temperiergerät – vorgewärmt werden, was zu einer Verringerung der Viskosität führt.

Die Kapseln wurden im vorliegenden Fall mit dem Programm 1 des VisCalor Dispenser (VOCO) verwendet, um sie 30 Sek. lang zu erwärmen. Der VisCalor Dispenser hält das Material 2 Min. und 30 Sek. auf dieser Temperatur und somit bei niedriger Viskosität [15]. Das Material weist sodann bei der Applikation eine fließfähige Konsistenz auf, die sich jedoch anschließend, während des Abkühlens in körperwarmer Umgebung, wieder erhöht und in eine stopfbare Konsistenz übergeht, wodurch auch die abschließende anatomische Modellierung möglich wird.

Die Abkühlung des Materials auf Körpertemperatur resultiert aus der thermischen Leitfähigkeit der Zahnhartsubstanzen und der Mundhöhle (Konduktion). Die Körpertemperatur wird nach Applikation innerhalb von wenigen Sekunden erreicht, sodass keine Gefahr für die Vitalität der Pulpa besteht, was wissenschaftlich nachgewiesen werden konnte [17,18].

Neben dem „thermoviskosen Faktor“ ist der „Bulk-Faktor“ des Materials ein weiterer großer Vorteil [9]. Dies ermöglicht einen ebenso zeitsparenden Behandlungsablauf, was die Versorgung mehrerer Kavitäten in nur einer Sitzung begünstigt [1,3,8].

Bei dem hier beschriebenen klinischen Fall wurde zunächst das vorübergehend fließfähige VisCalor bulk in den Interproximalbereich injiziert, um die Kavität der Klasse II in einen Klasse-IDefekt zu überführen. Danach wurde die Klasse-I-Kavität versorgt, wobei in der Kavität basal am tiefsten Punkt begonnen wurde.

Die Applikatorspitze wurde in das ausgebrachte Material eingetaucht und fortwährend darin gehalten, um eine langsame und gleichmäßige Applikation zu erzielen. Durch dieses Vorgehen konnten Lufteinschlüsse bestmöglich vermieden werden.

Trotz der Verwendung eines Bulk-Fill-Materials mit Materialschichten von 2 bis 4 mm sind die Lichthärtezeiten mit 20 Sek. für VisCalor bulk in der Farbe A2 bei Verwendung eines LEDLichthärtegeräts mit einer Lichtintensität von ? 1.000 mW/cm2 nicht als lang zu bewerten. Die Volumenschrumpfung nach dem Härten von nur 1,44% und der geringe Schrumpfungsstress von nur 4,6 MPa sind als positiv zu betrachten. Die 164 MPa betragende Biegefestigkeit verleiht dem Material eine ausgezeichnete Stabilität, und die geringe Wasserabsorption soll über einen längeren Zeitraum unveränderliche Farb- und mechanische Eigenschaften sicherstellen [14,5,16].

Die innere Farbcharakterisierung der Füllungsoberflächen erfolgte mit Komposit-Malfarben (FinalTouch, VOCO). Nach der Applikation und Lichthärtung eines Adhäsivs zur Vorbehandlung der okklusal neu modellierten Furchen und Fissuren wurde auf jede Okklusalfläche eine dünne Schicht brauner Pigmente (FinalTouch) aufgetragen und lichtgehärtet.

Nach Auftragen einer ebenso dünnen Schicht eines Restaurations-Komposits (GrandioSO, VOCO) wurde die Farbpigmentierung unter der oberflächlichen Materialschicht eingeschlossen und anschließend ebenfalls lichtgehärtet. Im Rahmen der ästhetischen Restauration durchschien so ein blasser Braunton im Sinne einer verfärbten Fissur das okklusale Relief, was die Restauration wie einen natürlichen Zahn aussehen ließ.

Schlussfolgerungen

Die Verwendung von VisCalor bulk im Rahmen der direkten Füllungstherapie ermöglicht aufgrund der einzigartigen Thermo-Viscous-Technology (TVT) insbesondere bei umfangreichen Sanierungen einen effizienten Arbeitsablauf. Zeit und Materialauswahl lassen sich deutlich reduzieren, was sich positiv auf die Kosten und Patientenzufriedenheit auswirkt. Das Verfahren unterstützt zudem minimalinvasive Eingriffe durch die anfänglichen fließfähigen Eigenschaften, ohne jedoch die hervorragenden physikalischen Materialeigenschaften von modernen Bulk-Fill-Materialien einbüßen zu müssen.

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