Allgemeine Zahnheilkunde

Patientenfall zur Reihe „Lokalanästhesie bei besonderen Patienten“

Odontogener Abszess und Komplettsanierung bei einer schwangeren Patientin – Teil II

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Im 1. Teil unseres 3-teiligen Artikels (ZMK 10/2021)* wurden die Behandlung und das Schmerzmanagement bei älteren Menschen beschrieben. Auch Schwangere befinden sich in einer besonderen Verfassung, die einen individuellen Umgang und eine Adaption der Arzneimittel erfordert. Der nachfolgende Patientenfall zeigt auf, dass eine Schwangerschaft kein Grund sein darf, die Behandlung zu verwehren.

In der Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie an der Universitätsmedizin Mainz stellte sich eine 22-jährige Patientin mit massiven Zahnschmerzen im Bereich des rechten Unterkiefers vor. Die allgemeine Anamnese war unauffällig, jedoch war die Gravidität im 6. Monat bereits unübersehbar.

In den 4 Tagen zuvor war die Patientin bereits bei mehreren Zahnärzten und Notdiensten vorstellig geworden. Alle hatten eine Behandlung während der Schwangerschaft abgelehnt und lediglich Ibuprofen und/oder Paracetamol verordnet.

Der Erfahrung nach zögern viele Kollegen mit der Behandlung schwangerer Patientinnen, da sie die Risiken der Behandlung und insbesondere der oft notwendigen Lokalanästhesie und Begleitmedikation nicht abschätzen können. Und auch die werdende Mutter ist bezüglich der Einnahme von Medikamenten nicht selten verunsichert.

Generell ist es sinnvoll, erforderliche Sanierungen noch vor einer geplanten Schwangerschaft durchzuführen, um Situationen wie die vorliegende zu vermeiden. Des Weiteren erhöht sich bei vorliegender Parodontitis das Risiko einer Fehlgeburt um das 7,5-Fache [1].

Während der Schwangerschaft sollte sich die Behandlung vor allem am Trimester orientieren. Im 1. Trimester ist der Fetus besonders empfindlich, weshalb bis auf die PZR nur Notfalleingriffe vorgenommen werden.

Röntgenstrahlung soll im 1. Trimester ebenfalls nicht zum Einsatz kommen und danach nur, wenn sie für eine genaue Diagnose unerlässlich ist. Für kleine Routinemaßnahmen und chirurgische Eingriffe, die nicht aufgeschoben werden können, eignet sich das 2. Trimester. Ab Mitte des 3. Trimesters sollten keine aufwendigeren Eingriffe durchgeführt werden [2].

Klinik

Die Patientin war im 6. Monat schwanger, befand sich demnach am Ende des 2. Trimesters – ein Stadium, in dem Eingriffe durchführbar sind, aber möglichst vermieden werden. Die von den Notdiensten verschriebenen Schmerzmittel zeigten bei der Patientin keine Wirkung, sie konnte vor Schmerzen nachts nicht mehr schlafen. Die sichtbare Wangenschwellung deutete auf einen Abszess hin (Abb. 1).

  • Abb. 1: Sichtbares Ödem der Wange bei Vorstellung.
  • Abb. 1: Sichtbares Ödem der Wange bei Vorstellung.
    © Kämmerer

Eine röntgenologische Untersuchung war unerlässlich, da sich der orale Zustand der Patientin als katastrophal erwies. In der Panoramaschichtaufnahme zeigte sich ein komplett sanierungsbedürftiges Restgebiss (Abb. 2). Nach einer ausführlichen Beratung und Nutzen-Risiko-Abwägung fiel gemeinsam mit der Patientin die Entscheidung zur Zahnsanierung unter Lokalanästhesie bei fehlender Erhaltungswürdigkeit.

  • Abb. 2: Röntgenologischer Befund: nicht erhaltungswürdiges Restgebiss.
  • Abb. 2: Röntgenologischer Befund: nicht erhaltungswürdiges Restgebiss.
    © Kämmerer

Extraktion

Im fortgeschrittenen Stadium der Schwangerschaft, wenn der Fetus schon sehr schwer ist, kann in Rückenlage das Kompressionssyndrom der Vena cava inferior auftreten. Durch die Quetschung kann es zu Luftnot, Schwitzen, Übelkeit, aber auch zu einem plötzlichen Blutdruckabfall oder Bradykardie mit einer Synkope kommen [3].

Daher fand der Eingriff in Linksseitenlage statt. Auch ein Kissen unter der Hüfte kann dabei helfen, die Vene zu entlasten.

Bei der Anästhesie galt es, möglichst schonend zu dosieren und minimalinvasiv vorzugehen. Für die Zahnextraktion hat sich die intraligamentäre Anästhesie (ILA) bewährt. Zum einen ist die Injektion schmerzarm, zum anderen besteht keine Gefahr für Hämatombildungen oder akzidentelle intravasale Injektionen.

Die Dosierung des Lokalanästhetikums ist bei der ILA mit 0,2 ml Anästhetikum pro Zahnwurzel ebenfalls gering. In der Regel ist es sinnvoll, einen Adrenalinzusatz von 1:200.000 zu wählen [4].

Da exogenes Adrenalin im Zusammenhang mit der endogenen Adrenalinausschüttung jedoch bei Schwangeren ein potenzielles Risiko für Komplikationen birgt, kam in diesem Fall adrenalinfreies Articain zum Einsatz (Ultracain® D ohne Adrenalin, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt) [5]. Erfahrungsgemäß lässt es sich bei kurzen Behandlungen auch bei der intraligamentären Anästhesie sehr gut einsetzen.

Die Patientin gab nach dem Eingriff auf der visuellen Analogskala (VAS) nur 1 von 10 Punkten an, sie hatte demnach so gut wie keine Schmerzen. Eine Extraktion aller verbliebenen Zähne war unabdingbar, da das Gebiss nicht mehr erhaltungswürdig war (Abb. 3).

  • Abb. 3: Zahnloser Kiefer nach Extraktion.
  • Abb. 3: Zahnloser Kiefer nach Extraktion.
    © Kämmerer

An den Zähnen 46 und 47 trat Pus über die Extraktionsalveolen aus, daher wurden diese offengelassen. Die restlichen Alveolen wurden mittels Vicryl 4-0 speicheldicht vernäht. Mit dieser Erstversorgung konnte die Frau entlassen werden. Eine Antibiose war nicht notwendig, da der Abszess suffizient eröffnet war.

Nach 10 Tagen konnten die Nähte entfernt werden. Die Patientin hatte keinerlei Schmerzen mehr, und ein Provisorium wurde eingegliedert.

Erst nach der Entbindung musste sie sich so erneut zur prothetischen Versorgung vorstellen. Aufgrund der mangelhaften Mundhygiene erhielt die Patientin eine herausnehmbare Prothese.

Schmerzausschaltung in der Schwangerschaft

Festzuhalten ist: Eine Schwangerschaft ist keine Erkrankung. Dennoch ist der physiologische Zustand stark verändert, weshalb die American Society of Anesthesiologists eine normale Schwangerschaft ohne Komplikationen in ASA-Klasse 2 einstuft. Schwerer Gestationsdiabetes mit hohem Insulinbedarf erhöht das Risiko aber beispielsweise auf ASA 3 [6].

Lokalanästhetika gelten empirisch für Schwangere als unbedenklich, jedoch kann die Gravidität als relative Kontraindikation für die dentale Lokalanästhesie angesehen werden [7]. Abhängig von der Proteinbindungskapazität können Lokalanästhetika die Plazentaschranke passieren, in den fetalen Kreislauf gelangen und beim Kind zu Intoxikationen führen. Der fetale Blutspiegel unter Articain liegt bei etwa 25 bis 30% der mütterlichen Werte [8].

Beim Fetus ist die Proteinbindung etwa 50% geringer als bei der Mutter, sodass der ungebundene, potenziell toxisch wirksame Anteil erhöht ist. Daher ist laut DGZMK das Lokalanästhetikum mit der höchsten Proteinbindungskapazität zu bevorzugen [9].

Articain stellt mit einer Proteinbindung von 94% und einem geringen Verteilungskoeffizienten von 17 (niedrige Toxizität) für Schwangere deshalb das Lokalanästhetikum der ersten Wahl dar [10]. Auch in der Stillzeit ist die Anwendung möglich, denn es gelangen keine klinisch relevanten Mengen der Wirkstoffe in die Muttermilch [11,12].

Die Vasokonstriktoren Noradrenalin und Felypressin sind bei Schwangeren kontraindiziert. Bei Adrenalin ist auf eine möglichst geringe Konzentration (max. 1:200.000) zu achten, da durch eine erhöhte exogene Adrenalinzufuhr, vor allem im 1. Trimester, das Risiko für Uteruskontraktionen und Abort besteht. Einer intravasalen Injektion ist durch sorgfältige Aspiration vorzubeugen [9,13,14].

Hinzu kommt die endogene Adrenalinausschüttung, zum Beispiel durch Stress oder Schmerzen, welche die Plasmaspiegel um das Vielfache erhöhen kann [15,16]. In diesem Fall ließ sich das Komplikationsrisiko durch adrenalinfreie Injektionen weitestgehend reduzieren. Analgetika sollten in Schwangerschaft und Stillzeit möglichst vermieden werden.

Falls nicht umgänglich, gilt Paracetamol nach wie vor als Goldstandard. Ibuprofen kann bei strenger Indikationsstellung im 1. und 2. Trimester angewendet werden. Acetylsalicylsäure-Präparate passieren die Plazentaschranke sehr leicht, weshalb die anderen beiden Wirkstoffe vorzuziehen sind.

Zudem erreichen die meisten Antibiotika beim Fetus ähnliche Konzentrationen wie bei der Mutter. Wenn eine Antibiose angezeigt ist, empfehlen sich Penicilline wie Amoxicillin [9,17].

Fazit

Die Schwangerschaft ist per se kein Grund, einer Patientin die Behandlung zu verwehren. In einer solchen Notfallsituation sollte ärztliche Hilfe geleistet werden. Denn neben den starken Schmerzen der Patientin ist auch zu beachten, dass eine solche Odyssee von Arzt zu Arzt für den Körper Stress bedeutet, der auch für den Fetus gefährlich werden kann.

Schmerzen und Stress können mitunter gravierendere negative Folgen haben als die Behandlung selbst. Das Nutzen-Risiko-Prinzip gilt auch für die Auswahl der Arzneimittel, die nach Goldstandard eingesetzt werden sollten – Paracetamol und Penicilline.

Bei der Lokalanästhesie ist neben der Einhaltung der Grenzdosis der oberste Grundsatz, den Adrenalinzusatz möglichst gering zu halten. Articain ist aufgrund der hohen Proteinbindungskapazität das Anästhetikum der Wahl. Ohne Adrenalin weist es zwar eine leicht erhöhte systemische Toxizität auf, da das Adrenalin im schlimmsten Fall aber zu Uteruskontraktionen und Abort führen kann, sollten kurze Eingriffe (bis 20 min.) mit adrenalinfreiem Articain erfolgen.

Nach meiner Erfahrung funktioniert dies auch bei der intraligamentären Anästhesie, die für Risikopatienten immer als Alternative erwogen werden sollte. Für umfangreichere Behandlungen kann Articain mit dem Adrenalinzusatz 1:200.000 angewendet werden. Minimalinvasive Techniken sind zwecks Schmerzreduktion jederzeit zu bevorzugen.


Hinweis:

Diese Kasuistik wurde mit freundlicher Unterstützung von Sanofi nach einem realen Patientenfall aus der klinischen Praxis angefertigt. Bei ähnlich gelagerten Fällen ist die individuelle Therapieentscheidung durch die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt maßgeblich. Die aktuellen Fachinformationen und Leitlinien sind zu beachten.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Dr. Peer Wolfgang Kämmerer


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