Nicht kariesbedingte Zahnhartsubstanzdefekte: Risikofaktoren und Therapie

Nach den kariösen Läsionen sind Läsionen nicht kariösen Ursprungs der zweithäufigste Grund für Restaurationen des Gebisses. Die Therapie solcher Defekte zielt auf den Erhalt von Zahnhart- und Weichgewebe, die Prävention und – wo nötig – auf die ästhetisch adäquate Restauration der Defekte ab.

Am Anfang der Behandlung stehen eine sorgfältige Anamneseerhebung, Befundung und Diagnostik der Defekte. Für die Anamnese richtet sich das Augenmerk auf für Zahnabnutzung spezifische Risikofaktoren, wie Ernährungs- und Mundhygienegewohnheiten, allgemeine Erkrankungen sowie Medikamenteneinnahme oder Habits.

Wurden diese Faktoren eruiert und die Hauptursache für die vorhandenen Läsionen gefunden, können in einem nächsten Schritt die Läsionen klassifiziert und ihr Schweregrad bestimmt werden. Für die Klassifikation nicht kariesbedingter Defekte empfiehlt sich der Basic Erosive Wear Examination Index (BEWE-Score). Danach kann zur Therapieentscheidung übergangen werden, die zwischen verschiedenen, in diesem Beitrag thematisierten Optionen abwägen muss.

Zahnabnutzung

Der Begriff Zahnabnutzung beschreibt in der Zahnmedizin einen irreversiblen, multifaktoriellen Prozess von nicht kariesbedingtem Zahnhartsubstanzverlust, dem vielfältige Ursachen zugrunde liegen [1]. Die Unterscheidung in Erosion, Abrasion und Attrition wurde im 1. Teil dieses Beitrags dargestellt (www.zmk-aktuell.de/schuster1).

Bei der Zahnabnutzung gehen gleichermaßen Schmelz und Dentin verloren. Verschiedene epidemiologische Studien konnten zeigen, dass die Prävalenz nicht kariesbedingten Zahnhartsubstanzverlustes zwar mit dem Alter der Patienten ansteigt, dass aber auch mehr als 1 Drittel der jungen europäischen Bevölkerung bereits ein mitunter weit fortgeschrittenes Ausmaß an Zahnabnutzung zeigt [2,3,4,7]. Abrasionen und Erosionen entstehen physiologisch beim Kauen von Nahrung, weshalb die Abgrenzung physiologischer und pathologischer Veränderungen oftmals schwierig ist.

Während im Milchgebiss der Zusammenhang zwischen der Prävalenz von Abrasionen und dem Lebensalter uneingeschränkt gültig ist, ist bei Jugendlichen dieser Zusammenhang nicht mehr gegeben. Bei Erwachsenen wiederum lassen sich mit steigendem Alter mehr Abrasionen feststellen. Erosive Defekte treten bei Jugendlichen mit einer Prävalenz von 11 bis 100% und bei Erwachsenen mit einer Prävalenz von 18 bis 82% auf [15].

Die große Spannbreite der in Studien angegebenen Prävalenzen ist auf die Verwendung unterschiedlicher Indices zur Klassifikation der Defekte in diesen Studien zurückzuführen wie auch auf die Einbeziehung von Patienten verschiedener Populationen und Altersgruppen sowie die Betrachtung unterschiedlicher Dentitionen und unterschiedlicher Zahnflächen [5,15].

Anamnese und Befundung: Risikofaktoren erkennen

Das Erkennen möglicher Risikofaktoren für Zahnabnutzung gestaltet sich in manchen Fällen schwierig, da die Patienten nicht immer alle Informationen preisgeben oder aber allgemeinmedizinische Leiden nicht mit Zahnhartsubstanzverlust in Verbindung bringen. Es kann sinnvoll sein, den Patienten nach der Art der verwendeten Zahnpasta und Zahnbürste sowie nach der Frequenz des Zähneputzens zu fragen. Allerdings hat in der Regel nur häufiges Putzen in Kombination mit hochabrasiven Zahncremes (RDA >100, „Raucherzahnpasta“) negativen Einfluss auf die Zahnhartsubstanz.

Außerdem muss eruiert werden, ob der Patient an einer craniomandibulären Dysfunktion (CMD) und damit einhergehenden Habits leidet. Darüber hinaus ist das Führen eines Ernährungstagebuches sinnvoll, um Ess- und Trinkgewohnheiten seitens des Patienten erfassen zu lassen und mögliche hier liegende Risiken zu eliminieren.

Bei der extra- und intraoralen Befundung sollte der Behandler auf Zeichen von Autoimmunerkrankungen, Bulimie oder Alkoholabusus sowie auf Muskelhypertrophien aufgrund von CMD achten, außerdem auf Strukturveränderungen der Zähne, die Aufschluss über die Art des Zahnhartsubstanzverlustes geben [20]. Auch die Quantität und Qualität des Speichels sollten nicht außer Acht gelassen werden.

Prädisposition

Studien konnten zeigen, dass es interindividuelle Unterschiede in der Löslichkeit der Zahnhartsubstanzen bei Säureangriffen sowie unterschiedlich stark ausgeprägte Speichelpufferkapazitäten gibt, wodurch verschiedene Individuen mehr oder weniger empfänglich für erosive Angriffe auf die Zahnhartsubstanz sind [7]. Auch Menschen, die z.B. in Fabriken arbeiten, in denen sie täglich in Kontakt mit sauren Dämpfen kommen, oder Menschen, die regelmäßig und viel Alkohol konsumieren, haben ein erhöhtes Risiko für die Entstehung v.a. erosiver Defekte der Zähne.

Reduzierte Pufferkapazität des Speichels und Xerostomie

Der Speichel ist einer der wichtigsten natürlichen Schutzmechanismen gegen erosive Defekte. Bei normalem pH-Wert ist der Speichel mit Kalzium-, Fluorid- und Phosphationen übersättigt [6]. Seine Pufferwirkung übt der Speichel maßgeblich über den Bikarbonat- und den Phosphatpuffer aus.

Vor diesem Hintergrund hat es folglich einen Einfluss auf die protektive Wirkung des Speichels, wenn der Gehalt an Phosphat oder Bikarbonat im Speichel reduziert ist. Auch hat eine reduzierte Kalzium- und Phosphatkonzentration eine verminderte Remineralisation der Zahnhartsubstanz zur Folge.

Physiologisch liegt das Verhältnis von Kalzium- zu Phosphationen im Speichel bei 1:0,3. Eine reduzierte Kalziumkonzentration im Speichel kann durch einen Mangel an Serumkalzium oder Vitamin D, aber auch durch einen Phosphatmangel bedingt sein [8].

Durch die Einnahme verschiedener Medikamente (bekannt sind ca. 400 xerogene Medikamente, wie Antihistaminika, Appetitzügler, Blutdrucksenker, Diuretika, Psychopharmaka, Zytostatika), systemische Erkrankungen (Diabetes mellitus, neurologische Erkrankungen, Sjögren-Syndrom, Erkrankungen der Speicheldrüsen) oder infolge von Radiatio im Kopf-Hals-Bereich kann es zu einer Verminderung des Speichelflusses (Hyposalivation, Xerostomie) kommen. Kautätigkeit hingegen erhöht die Speichelflussrate [6,7]. Patienten, die an Hyposalivation oder Xerostomie leiden, unterliegen ebenso wie Patienten, deren Speichel einen reduzierten Bikarbonat- und Phosphatpuffer aufweist, einem größeren Risiko für nicht kariesbedingten Zahnhartsubstanzverlust [11].

Reflux und Bulimie

Patienten, die häufig erbrechen, sei es, weil sie an Refluxösophagitis (GERD; Gastroesophageal Reflux Disease = chronisches Sodbrennen) oder an Bulimie (Bulimia nervosa) leiden, haben ein erhöhtes Risiko für die Entstehung erosiv bedingter Läsionen der Zähne [7] (Abb. 1), da diese Erkrankungen mit der häufigen Anwesenheit von Magensäure in der Mundhöhle einhergehen. Dabei ist die Frequenz des Erbrechens ausschlaggebend für die Entstehung der Defekte. Morgendliches Erbrechen infolge einer Schwangerschaft oder gelegentlicher Magen-Darm-Probleme stellt keinen Risikofaktor dar.

Schuster/Dammaschke

Magensäure hat einen hohen Gehalt an Salzsäure (HCl). Wenn Zahnoberflächen oft mit dem salzsäurereichen Magensaft in Kontakt kommen, begünstigt die Anwesenheit des sauren Substrates (pH-Wert des Erbrochenen: 1,5 bis 3) so lange Lösungsprozesse der Hydroxylapatitkristalle, bis der physiologische pH-Wert der Mundhöhle durch Verdünnung und Pufferung der Säure wiederhergestellt ist [7,8]. Typischerweise entstehen dabei Erosionen an den Palatinal- bzw. Lingualflächen der Zähne.

Ernährungsgewohnheiten

Schuster/Dammaschke

Abb. 2: Ausgeprägte Erosionen des gesamten Gebisses mit
Verlust der Vertikalen und atypischem Verlauf der Okklusionsebene
bei einer 32-jährigen Patientin mit psychischer Grunderkrankung.
Hauptursache: übermäßig langes Behalten saurer
Getränke in der Mundhöhle.

Erosionen werden oftmals auch durch extrinsische Säureangriffe, wie sie infolge des zu häufigen Genusses saurer Nahrungsmittel oder Getränke auftreten, verursacht (Abb. 2–4). Je mehr und je öfter solche sauren Produkte täglich konsumiert werden, desto höher ist das Risiko für die Entstehung von Erosionen. Es konnte gezeigt werden, dass dabei ein niedriger pH-Wert und eine hohe Pufferkapazität der Nahrungsmittel die Hauptrisikofaktoren für erosive Angriffe darstellen, da eine hohe Pufferkapazität die Substanzen widerstandsfähiger gegen ihre Neutralisation durch den Speichel macht.

Schuster/Dammaschke

Schuster/Dammaschke

Nahrungsmittel mit einem hohen Gehalt an Kalziumkarbonat (beispielsweise Milch oder Joghurt) hingegen stellen einen Schutz vor Erosionen dar [7]. Patienten, die erosiven Zahnhartsubstanzverlust aufweisen, nehmen saure Speisen oder Getränke häufig als Zwischenmahlzeit zu sich [11]. Insbesondere sauren Getränken kommt dabei eine wichtige Rolle zu.

Werden sie in großen Schlucken getrunken, ist das Risiko für erosive Veränderungen der Zahnoberflächen nicht so hoch, als wenn sie für längere Zeit im Mund behalten und womöglich noch zwischen den Zähnen hindurchgespült werden, bevor man sie herunterschluckt (Abb. 2). Die Verwendung eines Strohhalmes senkt das Risiko der Erosionsentstehung signifikant [7], wenn der Strohhalm im Gaumen positioniert wird. Zitronensäure, wie sie in sauren Getränken oder in Zitrusfrüchten enthalten ist, hat eine stärkere erosive Wirkung als die im Magensaft enthaltene Salzsäure oder als Phosphorsäure, weil sie Chelatkomplexe mit Kalziumionen bilden kann [10].

Mundhygienegewohnheiten

Die normale tägliche Zahnpflege hat keine negativen Auswirkungen auf eine gesunde Zahnhartsubstanz. Erosiv befallener Schmelz ist jedoch weicher als gesunder Schmelz und weitaus anfälliger für mechanische Reize.

Dadurch schreitet der Zahnhartsubstanzverlust mit jeder mechanischen Belastung, die im nicht erodierten Schmelz keine Spuren hinterlassen würde, zusätzlich voran [1]. Die geschwächte Zahnoberfläche wird also auch durch häusliche Mundhygienemaßnahmen angegriffen (Abb. 5 und 6).

Schuster/Dammaschke

Schuster/Dammaschke

Da aber erosiv befallener Schmelz vom Speichel nicht innerhalb kurzer Zeiträume vollständig remineralisiert werden kann, können Mundhygienemaßnahmen mittels fluoridierter Zahnpasten auch unmittelbar nach dem Genuss saurer Nahrungsmittel durchgeführt werden [7,11]. Eine 30-minütige Wartezeit ist nicht notwendig.

Im Gegensatz dazu sollten direkt im Anschluss an Mundhygienemaßnahmen keine säurehaltigen Speisen oder Getränke konsumiert werden, da im Rahmen der Mundhygienemaßnahmen das die Zahnoberflächen bedeckende, erworbene Pellikel, welches die Zähne vor Abrasion und Erosion schützt, entfernt wird und dieses bis zu 2 Stunden braucht, um neu gebildet zu werden [9,10,14].

Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel

Einige Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel, wie beispielsweise acetylsalicylsäurehaltige Präparate (ASS) oder Vitamin-C-Tabletten, sowie saure Speichelflussstimulanzien haben ein erosives Potenzial, wenn sie in Form von Kautabletten oder wasserlöslichen Brausetabletten regelmäßig eingenommen werden. Aber auch andere Medikamente, die wie bereits oben erwähnt als Nebenwirkung zu einer Reduktion der Speichelflussrate führen, begünstigen die Entstehung von Erosionen [7].

Habits

Patienten, die an Bruxismus leiden, haben aufgrund des häufigen Pressens und Knirschens mit den Zähnen ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Zahnabnutzung. Durch die häufige Be- und Überlastung der Zähne mit sehr hohen Kräften entstehen Attritionen der Zahnoberflächen und keilförmige Defekte.

Diagnostik

Der Basic Erosive Wear Examination Index (BEWE) ist ein kumulativer Index, bei dem für die Bewertung der Zähne die Größe der Läsion als Prozentsatz der Zahnoberfläche quantifiziert wird. Dabei wird der Verlust an Zahnhartsubstanz unabhängig von seiner Ätiologie erfasst; es wird nicht zwischen dem Verlust von Schmelz oder Dentin unterschieden (Tab. 1). Mit Ausnahme der Weisheitszähne werden alle Zähne der Dentition in die Bewertung mit einbezogen und die Dentition in Sextanten aufgeteilt.

Tab. 1: Kriterium des Basic Erosive Wear Examination Index (BEWE)[1].

Befundet werden die vestibulären, okklusalen/inzisalen und oralen Zahnflächen. Für jeden Sextanten wird der höchste Wert notiert und nach Bewertung aller Sextanten werden die 6 Werte addiert.

Die so errechnete Summe des BEWE-Scores kann als Hilfe zur Therapiefindung dienen (Tab. 2). Zusätzlich dazu muss auch die Progressionsrate der Läsionen erkannt werden, um einschätzen zu können, ob bereits ergriffene Maßnahmen erfolgreich waren, bevor eine weitere Entscheidung hinsichtlich der Therapie getroffen wird. Zur Bewertung der Progressionsrate eignen sich folgende Parameter: die Tiefe der Läsion, die Größe der betroffenen Fläche und das Volumen der verlorenen Zahnhartsubstanz [1] (weitere Informationen zur Diagnostik s. www.zmk-aktuell.de/schuster1).

Tab. 2: Therapieoptionen in Abhängigkeit vom summierten BEWE-Score [1].

Therapieoptionen: Prävention vs. Restauration

Drei Kriterien können Auskunft darüber geben, ob der Zahnhartsubstanzverlust als pathologisch anzusehen ist: der durch einen Index bestimmte Schweregrad der Läsionen, die Progressionsrate oder Aktivität der Läsionen und das Alter des Patienten. Insbesondere die Progressionsrate hat einen wichtigen Stellenwert in der therapeutischen Entscheidungsfindung, da sie Aufschluss darüber gibt, ob eine restaurative Therapie notwendig ist oder ob präventive Maßnahmen ausreichend sind bzw. die gewünschte Wirkung haben [7]. Bei Patienten mit weit vorangeschrittenen Läsionen der Zahnhartsubstanz ist ein präventiver Therapieansatz oft nicht mehr ausreichend [15]; dennoch sollten invasive Maßnahmen nicht vorschnell durchgeführt werden.

Präventive Therapie nicht kariesbedingter Zahnhartsubstanzdefekte Die präventive Therapie nicht kariesbedingter Zahnhartsubstanzdefekte zielt darauf ab, das Voranschreiten der Läsionen gänzlich zu verhindern [7] oder es zumindest so weit zu verlangsamen, dass die Zähne nicht vorzeitig verloren gehen. Für ein effektives Management der Läsionen ist es unerlässlich, ein regelmäßiges Screening der Zahnoberflächen gemäß des BEWE durchzuführen.

Wenn Anzeichen nicht kariesbedingten Zahnhartsubstanzverlustes festgestellt werden, muss in einem nächsten Schritt versucht werden, die Ätiologie der Defekte zu ergründen. Dazu wird eine ausführliche Anamnese des Patienten erhoben, in der die allgemeinmedizinische Verfassung, Mundhygienegewohnheiten, Ernährungsgewohnheiten und Habits erfragt werden. Wenn möglich, sollte auch die Speichelflussrate bestimmt werden.

Anschließend sollten eine ausführliche Aufklärung und Beratung des Patienten hinsichtlich der Ätiologie der nicht kariesbedingten Defekte und der möglichen therapeutischen Optionen erfolgen. Die Sensibilisierung des Patienten für das Vermeiden säurehaltiger Nahrungsmittel und exzessiver Mundhygienemaßnahmen steht hierbei an erster Stelle.

Stattdessen sollte dem Patienten nahegelegt werden, nach säurehaltigen Mahlzeiten Milch- oder Käseprodukte zu konsumieren, da diese viele Kalzium- und Phosphationen, Kasein-Phosphopeptide und Milcheiweiße sowie einen Proteinpuffer beinhalten. Dadurch können sie Säuren neutralisieren, die Remineralisation der Zahnhartsubstanz fördern und sie wirken obendrein kariesprotektiv. Außerdem ist im Anschluss an den Konsum säurehaltiger Nahrungsmittel die sofortige Anwendung von fluoridhaltiger Zahnpasta sinnvoll.

Umstellung der Ernährung

Wenn die Ernährungsanamnese des Patienten Hinweise darauf gibt, dass eine große Menge saurer Speisen und Getränke, wie beispielsweise Zitrusfrüchte, isotonische Sportgetränke oder kohlensäurehaltige Softdrinks, konsumiert wird, so bietet es sich an, gemeinsam mit dem Patienten eine Ernährungsumstellung zu erarbeiten. Die Häufigkeit des Genusses der identifizierten Nahrungsmittel mit erhöhtem erosivem Potenzial sowie die Kontaktzeit der Zähne mit ebendiesen Nahrungsmitteln sollten reduziert werden [7].

Vor allem Patienten, die öfter als 4-mal täglich säurehaltige Nahrungsmittel oder Getränke zu sich nehmen, haben ein stark erhöhtes Risiko, erosive und abrasive Defekte der Zahnoberflächen zu entwickeln [11]. Diese gilt es in besonderem Maße für eine Umstellung ihrer Ernährung zu sensibilisieren.

Umstellung der Mundhygiene

Bei Erosionen können spezielle Zahnpasten oder Mundspüllösungen zum Einsatz kommen, die reich an Kalzium- und Fluoridionen sind. Dadurch kann die Progression erosiver Defekte verlangsamt werden. Nach einem erosiven Angriff erweichter Schmelz wird beim Zähneputzen durch die Zahnpasta leichter abgetragen, dabei beeinflusst die Abrasivität der Zahnpasta maßgeblich den Zahnhartsubstanzverlust [13,16].

Deshalb sollte darauf geachtet werden, eine Zahnpasta mit einem möglichst geringen RDA-Wert zu nutzen (RDA-Wert: idealerweise 30 bis 50). Besonders gut geeignet sind Zahnpasten, die Strontiumchlorid, Kaliumchlorid, Kaliumnitrat, Hydroxylapatit, Arginin und verschiedene Fluoridverbindungen enthalten, da sie nicht nur die Remineralisation der angegriffenen Zahnhartsubstanz fördern, sondern darüber hinaus auch einer Hypersensitivität der Zähne vorbeugen.

Die enthaltenen Kaliumsalze erhöhen die Reizschwelle für die Schmerzweiterleitung. Beinhalten die Zahnpasten Strontiumsalze, so bildet sich an der Zahnoberfläche ein Strontium-Apatit-Komplex; ist Kalziumkarbonat in der Zahnpasta enthalten, bildet sich Kalziumphosphat, welches freiliegende Dentintubuli verschließen kann und so einer Hypersensitivität entgegenwirkt. Auf dem Markt ist eine Vielzahl verschiedener Produkte mit den Inhaltsstoffen Zinnfluorid, Natriumfluorid, Aminfluorid, Zinnchlorid, Chitosan, Casein-Phosphopeptide, amorphes Kalziumphosphat und Arginin erhältlich.

Alle diese Produkte fördern die Remineralisation der Zahnoberflächen. Dabei ist es unerheblich, welche der genannten Fluoridverbindungen in der Zahnpasta enthalten ist [13]. Darüber hinaus eignen sie sich zur Behandlung überempfindlicher Zahnhälse.

Stimulation der Speichelflussrate

Konnte als eine mögliche Ursache für die Zahnabnutzung eine verminderte Speichelflussrate (Hyposalivation, Xerostomie) festgestellt werden, ist eine mechanische Stimulation des Speichelflusses durch das Kauen zuckerfreier Kaugummis möglich. Außerdem ist der Einsatz fluoridhaltiger Mundspüllösungen sinnvoll. Zusätzlich kann versucht werden, den Speichelfluss medikamentös zu stimulieren, beispielsweise durch die Gabe von Pilocarpin oder synthetischen Speichelsubstituenten.

Fluoridierungsmaßnahmen und Versiegelung der Dentintubuli

Regelmäßige Fluoridierungsmaßnahmen schützen die Zahnhartsubstanz nicht nur vor kariösen Angriffen, sondern auch vor der Entstehung erosiver Defekte, da die Hartsubstanz durch die Einlagerung von Fluoridionen in die Zahnoberfläche widerstandsfähiger gegen Säureangriffe wird. Der Patient kann diese Fluoridierungsmaßnahmen im Rahmen seiner häuslichen Mundhygiene durchführen, indem er zusätzlich zu den weiter oben beschriebenen fluoridhaltigen Zahnpasten Fluoridgelees zur Zahnpflege nutzt. Wenn aufgrund des nicht kariesbedingten Zahnhartsubstanzverlustes Symptome wie Hypersensitivität oder Schmerzen auftreten, kann zusätzlich zur beschriebenen kausalen Therapie eine Behandlung des freiliegenden Dentins durch Desensitizer oder eine Versiegelung der Dentintubuli mithilfe von Dentinadhäsiven [7] oder Fluoridlacken durchgeführt werden.

Restaurative Therapie nicht kariesbedingter Zahnhartsubstanzdefekte Die restaurative Therapie nicht kariesbedingter Zahnhartsubstanzdefekte hat zum Ziel, Symptome wie beispielsweise Hypersensitivität oder Schmerzen zu reduzieren sowie Funktion und Ästhetik der Zähne wiederherzustellen [7]. In einer Studie bewerteten Patienten mit fortgeschrittenem, nicht kariesbedingtem Zahnhartsubstanzverlust ihre Lebensqualität in Abhängigkeit von der Art der Therapie der Zahnabnutzung. Die Untersuchung ergab, dass Patienten, bei denen eine restaurative Therapie durchgeführt wurde, eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität empfanden, wohingegen die Lebensqualität bei Patienten, die nur präventiv behandelt wurden, gleich blieb [17].

Daraus kann gefolgert werden, dass Patienten, die an moderatem oder schwerem Zahnhartsubstanzverlust ohne funktionelle oder ästhetische Probleme leiden, auch nur präventiv behandelt werden können, wenn eine invasive Therapie zunächst vermieden werden soll. Da die orale Gesundheit und das Erscheinungsbild das tägliche Leben in vielen Bereichen beeinflussen, sollte die Therapieentscheidung immer anhand des klinischen Status in Kombination mit dem Einfluss der Zahnabnutzung auf die Lebensqualität des Patienten getroffen werden [17,18].

In den Fällen, in denen eine restaurative Therapie der Defekte aus funktionellen oder ästhetischen Gründen notwendig ist, ist eine minimalinvasive Therapie zu bevorzugen [7]. Die vollständige Rehabilitation abgenutzter Gebisse lässt sich optimal mit direkten Kompositaufbauten durchführen [17].

Wenn ein restaurativer Therapieansatz gewählt wird, sollte dies immer in Kombination mit den oben erwähnten präventiven Therapiemöglichkeiten geschehen. Eine Restauration sollte erst dann angefertigt werden, wenn die Ursache des nicht kariesbedingten Zahnhartsubstanzverlustes eruiert wurde, die weiter oben erwähnten präventiven Therapiemaßnahmen ausgeschöpft wurden und sichergestellt ist, dass die Läsionen nicht weiter voranschreiten [12]. Wenn ein abgenutztes Gebiss restaurativ behandelt wird, ist die Ursache für die Entstehung der nicht kariesbedingten Zahnhartsubstanzdefekte immer auch der größte Risikofaktor für den Verlust der Restaurationen.

Vor Beginn der restaurativen Therapie muss der Behandler zusätzlich festlegen, ob ausreichend Platz für die Restaurationen vorhanden ist oder ob im Zuge der restaurativen Therapie auch eine Bisshebung notwendig ist. Für die restaurative Therapie der Zahnabnutzung gibt es verschiedene Ansätze: Verlorengegangene Zahnhartsubstanz lässt sich durch direkte Kompositrestaurationen im Sinne von defektorientierten Füllungen oder durch laborgefertigte Restaurationen wie Tabletops, Veneers oder Kronen therapieren.

Direkte Restaurationen

Zur Versorgung eines abgenutzten Gebisses mittels direkter Restaurationen eignen sich Hybridkomposite am besten (Abb. 7a–c, Abb. 8–f). Diese haben eine Härte von 50 bis 60 KHN (Knoop Hardness Numbers), wohingegen Dentin eine Härte von 68 KHN und Schmelz eine Härte von 343 KHN haben [12]. Da die Adhäsivsysteme an erodiertem Dentin eine geringere Haftung aufweisen, sollte die Dentinoberfläche in jedem Fall angefrischt werden, beispielsweise mit einem Feinkorndiamanten oder einem Pulverstrahl [21].

Schuster/Dammaschke

Abb. 7a: Restaurative Therapie eines Zahnhalsdefektes bei einem 80-jährigen Patienten aus ästhetischen Gründen. (Ausgangssituation).

Schuster/Dammaschke

Schuster/Dammaschke

Schuster/Dammaschke

Schuster/Dammaschke

Schuster/Dammaschke

Schuster/Dammaschke

Schuster/Dammaschke

Schuster/Dammaschke

Dennoch ist ein additives Vorgehen bei der Anfertigung der Restaurationen sinnvoll, um so möglichst viel Zahnhartsubstanz zu erhalten [12]. Die Restaurationen können frei Hand angefertigt werden oder unter Zuhilfenahme einer Formhilfe (Silikonschlüssel für Frontzahnrestaurationen, durchsichtige Silikonschiene für Seitenzahnrestaurationen; für ein Behandlungsprotokoll sei an dieser Stelle auf die entsprechende Studie verwiesen) [12].

Eine Studie konnte zeigen, dass für die Rehabilitation von Abrasionsgebissen mittels minimalinvasiver Kompositaufbauten bei Patienten mit stark ausgeprägtem Zahnhartsubstanzverlust eine 3,5-Jahres-Überlebensrate von 99,3% und eine Erfolgsrate von 94,8% vorliegen [19]. Dabei waren die häufigsten Verlustursachen das Chipping oder die Fraktur der Restaurationen oder die Entstehung von Sekundärkaries. Direkte Kompositaufbauten lassen sich leicht nacharbeiten und anpassen, bedürfen allerdings einer intensiven regelmäßigen Nachsorge und sind in ihrer Anfertigung zeitaufwändig, v.a. wenn im Frontzahnbereich ein ästhetisch ansprechendes Ergebnis erzielt werden soll.

Indirekte Restaurationen

Fällt die Entscheidung zugunsten einer Rehabilitation des abgenutzten Gebisses mittels indirekter Restaurationen, müssen einige Aspekte bedacht werden. Im European Consensus Report von 2015 wird konstatiert, dass eine restaurative Therapie nicht kariesbedingter Zahnhartsubstanzdefekte so lange wie möglich hinausgezögert und dass mit der minimalinvasivsten Therapie begonnen werden sollte [7,18]. Im Gegensatz zu direkten Kompositaufbauten, die so gut wie keine präparativen Maßnahmen benötigen, ist für eine indirekte Restauration eine invasive Präparation der Zähne, die mit der Gefahr des späteren Vitalitätsverlusts einhergeht, notwendig.

Allerdings haben laborgefertigte Restaurationen v.a. im Frontzahnbereich eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit als direkte Kompositaufbauten [18]. Vor einer Überkronung der geschädigten Zähne muss sichergestellt sein, dass die orale Situation stabil ist. Auch muss darüber nachgedacht werden, ob aufgrund des Substanzverlustes eine Erhöhung der Vertikalen oder eine chirurgische Kronenverlängerung der zu überkronenden Zähne notwendig ist.

Dabei muss bedacht werden, dass gegebenenfalls eine provisorische Phase vor dem Eingliedern definitiver Restaurationen sinnvoll sein kann, um auszutesten, ob der Patient die neue vertikale Situation akzeptiert. Es stehen verschiedene Materialien zur Anfertigung der Restaurationen zur Verfügung. Metallische Restaurationen sind in ihrer Präparation die minimalinvasivsten, ästhetisch jedoch keine zufriedenstellende Lösung.

Verblendmetallkronen sind eine ästhetisch bessere Lösung mit guter Langzeitevidenz, jedoch ist für diese Art der Restauration ein hoher Substanzabtrag notwendig. Vollkeramikkronen aus Zirkondioxid (ZrO2) benötigen einen geringeren Substanzabtrag als Verblendmetallkronen und stehen in verschiedenen Ausführungen zur Verfügung.

Vollkeramische Kronen aus Lithiumdisilikat (Li2O-2SiO2) weisen eine geringere Festigkeit auf als Kronen aus ZrO2, haben aber wesentlich bessere optische Eigenschaften. Unabhängig von der Materialauswahl sind eine regelmäßige Nachsorge der Restaurationen und ein Monitoring der für den Zahnhartsubstanzverlust verantwortlichen Ursachen unerlässlich [18].

Schienentherapie

Konnten eine CMD und damit einhergehende Habits wie Knirschen oder Pressen als Ursache der Zahnabnutzung festgestellt werden (Abb. 9), so ist nach einer Funktionsanalyse die Anfertigung einer Aufbissschiene zur Therapie der CMD ein sinnvoller Behandlungsansatz, um das Voranschreiten der Läsionen zu verhindern und die Lebensqualität des Patienten durch eine Linderung der gegebenenfalls mit der CMD einhergehenden Schmerzsymptome zu verbessern. Da in den meisten Fällen nicht nur Bruxismus oder andere Habits alleine für den Verlust der Zahnhartsubstanz verantwortlich sind, ist es denkbar, eine Schienentherapie auch ergänzend zur restaurativen Therapie der Defekte einzusetzen [18].

Schuster/Dammaschke

Fazit

Stellt sich ein Patient mit nicht kariös bedingten Läsionen der Zähne in der Praxis vor, steht eine ausführliche Anamnese bezüglich seiner allgemeinmedizinischen Verfassung, Ernährungs- und Mundhygienegewohnheiten sowie Habits am Beginn der Behandlung, um mögliche hier liegende Risikofaktoren für die Entstehung solcher Defekte zu eruieren. An die Anamnese schließt sich die Bewertung der Läsionen mithilfe eines Index an. Zu empfehlen ist hierfür die Nutzung des BEWE-Scores.

Nach erfolgter Klassifikation der Läsionen muss eine adäquate Therapieentscheidung getroffen werden. Die präventive Therapie zielt auf eine Sensibilisierung des Patienten für die festgestellten Risikofaktoren und auf eine Veränderung der Ernährungs- und Mundhygienegewohnheiten ab.

Außerdem stehen im Rahmen der präventiven Therapie Fluoridierungsmaßnahmen der geschädigten Zähne zur Verfügung. Befindet der Behandler, dass eine präventive Therapie nicht mehr ausreichend ist, so müssen Art und Umfang der restaurativen Maßnahmen festgelegt werden, wobei immer mit minimalinvasiven Behandlungsmethoden begonnen werden sollte.

Weiterführende Links

• Ätiologie und Diagnostik nicht kariesbedingter Zahnhartsubstanzdefekte

Bildquellen sofern nicht anders deklariert: Unternehmen, Quelle oder Autor/-in des Artikels