Allgemeine Zahnheilkunde


Mundschleimhautveränderungen: Wann reicht die Blickdiagnose?

.
.

Unter Blickdiagnostik versteht man das Erkennen einer (pathologischen) Veränderung durch die einfache Inspektion eines Patienten. Dabei stützen sich Ärzte auf die Gesamtheit der Beobachtungen und Erfahrungen, die sie bei vorangegangenen Patienten gesammelt haben. Weitergehende paraklinische Untersuchungen sind in diesen Fällen nicht notwendig. Im Folgenden werden Mundschleimhautveränderungen bzw. Normvarianten besprochen, bei denen üblicherweise eine Blickdiagnose ausreichend ist.

Aphthen (Minor-Typ)

Synonym: Chronisch rezidivierende Aphthen

  • Abb. 1: Minor-Aphthen bei einem 46-jährigen Patienten.

  • Abb. 1: Minor-Aphthen bei einem 46-jährigen Patienten.
    © Dr. Schmidt-Westhausen
Die Häufigkeit des Auftretens von Aphthen ist abhängig vom Alter (Jüngere sind häufiger betroffen als Ältere), von der geografischen Region (Vergleiche sind wegen der Unterschiedlichkeit des Studiendesigns jedoch schwierig), vom Raucherstatus (Nichtraucher haben ein 3-fach höheres Risiko, an Aphthen zu erkranken) und HIV-Serostatus (bei HIV-positiven Individuen sind Aphthen häufiger). Die Prävalenz beträgt 10 bis 15% der Bevölkerung, Frauen erkranken öfter als Männer. Klinisch treten Aphthen meist auf der nicht-keratinisierten Mukosa auf, oftmals präsentieren sich 1 bis 4 Aphthen gleichzeitig. Ihr Durchmesser beträgt unter 10 mm (Abb. 1), bei einer Präsenz von 7 bis 10 Tagen sind sie schmerzhaft und heilen narbenfrei ab. Aphthen haben kein Entartungsrisiko. Der Minor-Typ macht 85% aller Aphthen aus.

Die Ätiologie ist unbekannt, es besteht jedoch eine mögliche Assoziation mit glutensensitiver Enteropathie, Stress und hormonellen Veränderungen. Folgendes Procedere wird empfohlen: Allgemeinanamnestisch sollten die Folsäure-, Vitamin-B12- und Ferritinspiegel kontrolliert werden, um eine mögliche Unterversorgung zu substituieren. Was die Therapie betrifft, sei auf die Leitlinie Aphthen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) [1]) hingewiesen.

Oraler Lichen planus (OLP), retikuläre Form

Synonym: Lichen ruber planus (wird meist von Dermatolog*innen verwendet)

Die Prävalenz beträgt 0,1 bis 4% der Bevölkerung, Frauen sind deutlich häufiger betroffen (1:2,5). Die Klinik zeichnet sich durch netzartige Strukturen hauptsächlich am Planum buccale (Abb. 2 und 3) und der Zunge lateral aus, meist liegen keine Beschwerden, höchsten ein Rauigkeitsgefühl vor [2,3]. Die Ätiologie ist nach wie vor unbekannt. Folgendes Procedere wird empfohlen: Kontrollen zwischen 4 und 6 Monaten, um Veränderungen/Transformation rechtzeitig zu erkennen. Als therapeutische Maßnahmen werden die Vermeidung saurer und scharfer Speisen, Ölspülungen und das Auftragen von Aloe vera-Gel angeraten. Das Malignitätsrisiko liegt bei 0,2 bis 2%, daher zählt der OLP zu den oralen, potenziell malignen Veränderungen [11].

  • Abb. 2 u. 3: Retikulärer Lichen planus am Planum bukkale einer 51-jährigen Patientin.
  • Abb. 2 u. 3: Retikulärer Lichen planus am Planum bukkale einer 51-jährigen Patientin.
  • Abb. 2 u. 3: Retikulärer Lichen planus am Planum bukkale einer 51-jährigen Patientin.
  • Abb. 2 u. 3: Retikulärer Lichen planus am Planum bukkale einer 51-jährigen Patientin.

Candidiasis

Synonym: Candidose

Die Prävalenz der Besiedlung (nicht Infektion) beträgt 60 bis 80% der Bevölkerung. Klinisch finden sich bei der pseudomembranösen Form (Abb. 4) weißliche abwischbare Pseudomembranen, bei der erythematösen Form rote Maculae, die konfluieren können (Abb. 5). Dabei entstehen Symptome wie Brennen, Schluckbeschwerden und Dysgeusie. Ätiologisch sind Candida albicans sowie auch andere Candida-Spezies ursächlich.

  • Abb. 4: Pseudomembranöse oropharyngeale Candidiasis bei einem 19-jährigen HIV-seropositiven männlichen Patienten.
  • Abb. 5: Rote Maculae als Zeichen einer erythematösen Candidiasis nach mehrwöchiger Einnahme von Antiinfektiva bei einem 36-jährigen männlichen Patienten.
  • Abb. 4: Pseudomembranöse oropharyngeale Candidiasis bei einem 19-jährigen HIV-seropositiven männlichen Patienten.
  • Abb. 5: Rote Maculae als Zeichen einer erythematösen Candidiasis nach mehrwöchiger Einnahme von Antiinfektiva bei einem 36-jährigen männlichen Patienten.

Folgendes Procedere wird empfohlen: Nach dem Ausschluss einer Grunderkrankung wie Immundefizienz folgt die topische Antimykotika-Therapie (z.B. Nystaderm® Mundgel, Ampho-Moronal®-Lutschtabletten) und – falls keine Besserung eintreten sollte – eine systemische Antimykotika-Therapie in Absprache mit dem Hausarzt. Bei Prothesenträgern mit Prothesenstomatitis erfolgt eine Vorbehandlung mit topischen Antimykotika und im Anschluss die Unterfütterung bzw. Neuanfertigung der Prothese. Bei der Prothesenstomatitis Typ III (papilläre Hyperplasie) muss vor der Unterfütterung oder Neuanfertigung die papilläre Hyperplasie abgetragen werden. Bei den hier dargestellten Formen besteht kein Malignitätsrisiko. Eine Sonderform ist eine sog. Candida-Leukoplakie, bei der das maligne Potenzial durch die Leukoplakie und Superinfektion durch Candida albicans gegeben ist [8].

Lingua geographica

Synonyme: Landkartenzunge, Exfoliatio areata linguae

  • Abb. 6: Lingua geographica.

  • Abb. 6: Lingua geographica.
    © Dr. Schmidt-Westhausen
Die Prävalenz in der Bevölkerung liegt bei 2 bis 5%, wobei Frauen häufiger betroffen sind. Die Lingua geographica (Abb. 6) geht oft mit der Lingua plicata einher. Klinisch finden sich wenig Symptome, gelegentlich berichten die Patienten über Geschmacksveränderungen und/oder Zungenbrennen beim Verzehr saurer oder scharfer Speisen/Getränke. Die Ätiologie ist unbekannt, oft kommt es zu einer familiären Häufung. Die Therapie besteht lediglich in der Aufklärung des Patienten über die Harmlosigkeit der Veränderung („Normvariante“) und dem Hinweis, scharfe und saure Speisen/Getränke zu vermeiden [10]. Bei manchen Patienten lindern Ölspülungen oder das Auftragen von Aloe-vera-Gel die Symptome. In der Regel ist jedoch keine Behandlung notwendig. Ein Risiko zur Transformation besteht nicht.

Lingua plicata

Synonyme: Faltenzunge, Lingua fissurata, Lingua dissecata

  • Abb. 7: Lingua plicata und geographica.

  • Abb. 7: Lingua plicata und geographica.
    © Dr. Schmidt-Westhausen
Die Prävalenz wird mit 2 bis 21% der Bevölkerung angegeben, Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Die Lingua plicata tritt oft zusammen mit der Lingua geographica auf (Abb. 7). Klinisch geben die Patienten wenig Beschwerden an. Gelegentlich kann es zu Geschmacksveränderungen und Zungenbrennen bei sauren und scharfen Speisen kommen. Als Begleitbefunde werden Biofilm in den Fissuren, Foetor ex ore und lokale Entzündungen beschrieben. Ätiologischer Faktor ist das Alter des Patienten, d.h., es handelt sich um eine Alterserscheinung. Die Therapie besteht wie bei der Lingua geographica in der Aufklärung des Patienten über die Harmlosigkeit der Veränderung („Normvariante“) und dem Hinweis, scharfe und saure Speisen/ Getränke zu vermeiden. Auch werden Mundspülungen mit Kamillenextrakt oder ätherischen Ölen und die Reinigung der Zunge mit einer weichen Bürste empfohlen [9]. In der Regel ist jedoch keine Behandlung erforderlich. Ein Risiko zur malignen Entartung besteht nicht.

Tonsilla lingualis

Synonyme: Zungenmandel, Tonsilla lateralis

  • Abb. 8: Papillae foliatae (Differenzialdiagnose: Zungentonsillen).

  • Abb. 8: Papillae foliatae (Differenzialdiagnose: Zungentonsillen).
    © Dr. Schmidt-Westhausen
Die Tonsilla lingualis liegt dorsal der Papillae foliatae [7] (Abb. 8). Die Prävalenz wird als häufig angegeben. Männer sind etwas öfter betroffen als Frauen (60:40). Klinisch zeigen sich gelegentlich Hypertrophie und Rötung, sodass sie mitunter fälschlicherweise für ein tumoröses Geschehen gehalten wird. Sie ist Teil des Waldeyer-Rachenrings und reagiert als lymphoepitheliales Gewebe und Bestandteil des Immunsystems bei Infektionen. Somit ist eine Therapie kontraindiziert. Eine Biopsie sollte nur auf Patientenwunsch erfolgen (cave: Kanzerophobie). Ein Malignitätsrisiko besteht nicht.

Varicosis linguae

Synonyme: Zungenvarizen, Kaviarzunge

  • Abb. 9: Zungenvarizen bei einer 73-jährigen Frau.

  • Abb. 9: Zungenvarizen bei einer 73-jährigen Frau.
    © Dr. Schmidt-Westhausen
Die Prävalenz beträgt ca. 10% bei über 40-Jährigen. Zur Häufigkeit bei Männern und Frauen existieren keine Daten. Klinisch finden sich symptomlose Venenzeichnungen an der ventralen Seite der Zunge (Abb. 9). Bei kardiopulmonalen Erkrankungen kann als Begleitbefund eine Varicosis linguae auftreten (Anamnese) [4]. Ätiologischer Faktor ist das Alter des Patienten, d.h. es handelt sich – wie bei der Lingua plicata – um eine Alterserscheinung. Die Therapie besteht in der Aufklärung des Patienten über die Harmlosigkeit der Veränderung („Normvariante“). Zugrunde liegende kardiopulmonale Erkrankungen sollten abgeklärt werden. Ein Entartungsrisiko besteht nicht.

Zungenimpressionen

Synonym: Zungenrandimpressionen

  • Abb. 10: Zungenimpressionen und Lingua geographica.

  • Abb. 10: Zungenimpressionen und Lingua geographica.
    © Dr. Schmidt-Westhausen
Die Prävalenz liegt bei 2 bis 21%, wobei Männer häufiger als Frauen betroffen sind. Klinisch finden sich schüsselförmige Eindrücke am lateralen Zungenrand, die durch die Zahnreihe ähnlich einem Abdruck entstehen (Abb. 10). Ätiologische Faktoren sind Parafunktionen wie Zungenpressen, regelmäßige mechanische Irritationen und Habits. Dementsprechend versucht man, therapeutisch Informationen über die Ursache des Zungenpressens zu eruieren und den Patienten zur Selbstbeobachtung und zu Entspannungsübungen anzuregen [6], ggfs. hilft auch vorübergehend eine Schutzschiene. Es besteht kein Entartungsrisiko.

Rauchergaumen

Synonyme: Stomatitis/Leukokeratosis nicotina palati, Smoker´s palate

  • Abb. 11: Rauchergaumen bei einem 69-jährigen Pfeifenraucher.

  • Abb. 11: Rauchergaumen bei einem 69-jährigen Pfeifenraucher.
    © Dr. Schmidt-Westhausen
Die Prävalenz beträgt 1 bis 2% der Bevölkerung, Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Klinisch lassen sich weißliche, nicht abwischbare Veränderungen und gelegentlich multiple erythematöse Papeln, die von der Entzündung akzessorischer Speicheldrüsen herrühren, diagnostizieren (Abb. 11). Symptome geben die Patienten nicht an [5]. Die ätiologischen Faktoren sind vor allem Pfeifenrauchen und/oder Aufnahme von heißen Speisen oder Getränken. Hieraus ergibt sich die Therapie: Rauchstopp und kein Konsum heißer Nahrungsmittel. Ein Malignitätsrisiko besteht nicht.

Fazit

Obwohl die Diagnose der hier vorgestellten oralen Veränderungen im Normalfall keiner weiteren Untersuchung bedarf, muss beim geringsten Zweifel ein Spezialist eingeschaltet bzw. konsultiert werden. Abwartendes oder hinhaltendes Procedere wäre der falsche Weg, da auf diese Weise wertvolle Zeit bis zur Diagnosefindung verstreichen kann („doctor´s delay“). Es ist daher wichtig, sich immer wieder selbstkritisch die Frage nach Plausibilität des Befundes bzw. der Diagnose zu stellen:

  • Ist das Ergebnis der Überlegungen stimmig, schlüssig oder glaubhaft?
  • Ist die Diagnose logisch nachvollziehbar?
  • Ist sie mit dem Gesehenen und der Erfahrung in Einklang?

Hat man all diese Fragen mit „ja“ beantwortet, sollte eine Blickdiagnose bei den o.g. Veränderungen gelingen und ausreichen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. med. dent. Andrea Maria Schmidt-Westhausen