Allgemeine Zahnheilkunde


Gender Dentistry – Was ist Fakt?

Männer und Frauen bekommen unterschiedliche Krankheiten, ihr Körper reagiert anders, und ihr Gesundheits- bzw. Krankheitsverhalten ist verschieden. Dieser Beitrag soll nach einer kurzen Einführung in die Entwicklung der Gendermedizin, die diesen Unterschieden Rechnung trägt, eine Brücke schlagen zur Zahnmedizin und aufzeigen, wie auch hier der Blick durch die Geschlechterbrille das Wissen um neue Facetten ergänzen kann. Davon profitieren Frauen wie Männer gleichermaßen.

Männer sind anders, Frauen auch. Der „kleine Unterschied“ prägt unseren Alltag. Er beschäftigt Modedesigner, Kolumnisten, Karikaturisten, Produktentwickler, Werbeagenturen und viele andere mehr. Wie groß die Unterschiede wirklich sind, und ob sie biologisch oder kulturell verursacht sind, ist Thema nicht endender Debatten. Unbestritten ist: Das biologische Geschlecht, sozusagen die Hardware, steht bereits mit der Befruchtung fest. Von Geburt an unterstützen allerdings Eltern und Umgebung, weitgehend unbewusst, die Rollenverteilung. Auf die Hardware wird nun gewissermaßen die Software, das soziale Geschlecht, aufgespielt [14]. Die männliche oder weibliche Geschlechtsidentität entsteht letztlich durch ein komplexes Wechselspiel zwischen angeborenen und erlernten Eigenschaften.

Mann und Frau sind auch anders krank. Männer aus westlichen Industrienationen leben durchschnittlich sieben Jahre kürzer als Frauen. Sie sterben fünfmal häufiger an Bronchialund Lungenkrebs und viermal häufiger an einem Herzinfarkt als Frauen. Männer und Frauen entwickeln verschiedene Krankheitssymptome und sprechen unterschiedlich auf Medikamente an. Sie kommunizieren anders mit ihren Behandlern und gehen anders mit Krankheit um. Dass Männer und Frauen deshalb auch unterschiedlich wahrgenommen und behandelt werden müssen, ist eine zentrale Forderung der jungen Fachrichtung Gendermedizin.

Begriffsklärung

Während im Englischen das biologische Geschlecht mit „Sex“ und das soziale Geschlecht mit „Gender“ begrifflich klar voneinander getrennt werden, kennt das Deutsche nur das Wort „Geschlecht“, das beide Aspekte beinhaltet (Tab. 1). Im wissenschaftlichen Sprachgebrauch werden diese drei Begriffe nicht einheitlich verwendet. Inzwischen ist „Gender“ als Oberbegriff für das biologische und das soziale Geschlecht allgemein akzeptiert. Dies trägt auch dem Umstand Rechnung, dass psychosoziale Komponenten wie Erziehung, Kultur, Tradition, Lebensstil und Rollenzuschreibung Gesundheit und Krankheit stark beeinflussen können und von biologischen Faktoren oft nur schwer zu trennen sind.

  • Tab. 1: Begriffsdefinitionen
  • Abb. 1: Gesundheitsrelevante Aspekte des Lebensstils nach Geschlecht [18,19].
  • Tab. 1: Begriffsdefinitionen
  • Abb. 1: Gesundheitsrelevante Aspekte des Lebensstils nach Geschlecht [18,19].

So üben Männer häufiger Berufe aus, die mit physischer Schwerstarbeit, einem erhöhten Unfallrisiko oder einer erhöhten Exposition gegenüber Gefahrenstoffen verbunden sind, während Frauen durch ihre Doppelrolle in Familie und Beruf eine höhere psychische Belastung aufweisen. Männer zeigen einen riskanteren Lebensstil. Dies zeigt sich nicht nur durch einen höheren Anteil an Risikosportarten und Verkehrsunfällen, sondern auch im Alkohol-, Nikotin-, und Drogenkonsum sowie in einem risikoreicheren Ernährungsverhalten (Abb. 1).

Entwicklung und Ziele der Gendermedizin

Lange Zeit ging man in der Medizin davon aus, dass Krankheitsprozesse bei beiden Geschlechtern gleich ablaufen und Studien mit männlichen Probanden eine Generalisierung auf beide Geschlechter zulassen. Die Frauenbewegung der 1960er stellte das Prinzip „one size fits all“ grundsätzlich in Frage und setzte sich für eine ganzheitliche Erforschung der Frauengesundheit ein. Zwei Jahrzehnte später wurden erstmals geschlechtsspezifische Unterschiede in der Kardiologie und der Pharmakologie publiziert. 1991 thematisierte die amerikanische Kardiologin Bernardine Healy in einem Editorial für das renommierte New England Journal of Medicine das androzentrisch ausgerichtete Management der koronaren Herzkrankheit und prägte dafür den Ausdruck „Yentl Syndrom“: Eine Herzpatientin müsse sich ähnlich wie die Figur in Isaac Singers Novelle als Mann verkleiden, um optimal versorgt zu werden [5]. Dies löste die Entwicklung einer neuen Fachrichtung aus, der Gendermedizin. Diese untersucht Unterschiede, aber auch Gemeinsamkeiten zwischen Männern und Frauen bei der Entstehung von und dem Umgang mit Krankheiten sowie ihrer Diagnose und Behandlung und versteht sich als Querschnittsfach. Während die Gendermedizin in ihren Anfängen noch stark sozialwissenschaftlich geprägt war, richtete sich ihr Fokus mit der Entschlüsselung des menschlichen Genoms zunehmend auf die biologischen Faktoren. Mittlerweile ist unbestritten, dass Inzidenz, Symptome und Verlauf vieler Erkrankungen Geschlechterunterschiede aufweisen. Auch zeigen Studien und Statistiken, dass gleiche Therapiestrategien bei nach Geschlecht getrennter Auswertung der Daten unterschiedliche Ergebnisse erzielen [17]. In einer aktuellen Studie ergaben sich für 101 von 131 metabolischen Parametern, hauptsächlich Lipide und Aminosäuren, signifikante Unterschiede zwischen den Geschlechtern [9]; dies unterstreicht die Notwendigkeit geschlechtsspezifischer Labor-Normwerte. In Anbetracht dieser Befunde kann man sich nur wundern, dass eine eigentlich selbstverständliche Sichtweise so lange unbeachtet blieb.

Frauen werden jedoch immer noch häufig anhand von Richtlinien, die auf Forschungen mit ausschließlich männlichen Probanden zurückgehen, behandelt. Das kann für sie schwerwiegende Folgen haben, z. B. eine späte oder falsche Diagnose oder eine inadäquate medikamentöse Behandlung [20]. Ein Herzinfarkt wird beispielsweise bei Frauen später diagnostiziert als bei Männern, denn die Frau gilt einfach nicht als wahrscheinliche Kandidatin für das Krankheitsbild. Außerdem ist Patientinnen und Behandlern meist unbekannt, dass die bekannten, typischen Symptome eines Herzinfarktes wie in den linken Arm ausstrahlende Schmerzen eher bei Männern auftreten, während Frauen gastrointestinale Beschwerden, Rückenschmerzen oder sogar Kiefergelenkschmerzen angeben (sog. „Eva-Infarkt“) [16]. Von einer Unterdiagnostizierung aufgrund von Geschlechtsblindheit sind jedoch auch Männer betroffen. So bleiben Depressionen bei diesen oft unerkannt, weil die für sie typischen Symptome (Ärgerattacken, Aggression, riskantes Verhalten, exzessiver Alkohol- und/oder Nikotinkonsum) nicht als mögliche Depressionssymptome erkannt, sondern als männliche Abwehrstrategien eingeordnet werden [10]. Bisher basiert viel medizinisches Wissen auf Forschungsdaten, die mit männlichen Probanden und männlichen Versuchstieren gewonnen wurden. Noch heute wird bei 22 bis 42 % biologischer und physiologischer Studien das Geschlecht der Versuchstiere nicht angegeben [1]. Nicht nur für die Grundlagenforschung, klinische Studien und Medikamentenstudien, sondern auch für die Zellforschung wird die Berücksichtigung des Geschlechts gefordert, um geschlechtsspezifische Verzerrungen (Gender Bias, Tab. 1) zu vermeiden [4,13]. Die Arbeitsgruppe um Oertelt-Prigione berichtete, dass 39 % von 8.836 Artikeln aus neun Unterdisziplinen der Inneren Medizin geschlechtsspezifische Aspekte behandelten, und dass vor allem bei der Therapie nur wenig über Geschlechterunterschiede bekannt sei [11].

Gender Dentistry – nur ein Modewort?

Es ist nur logisch anzunehmen, dass Geschlechterunterschiede nicht nur in anderen Bereichen der Medizin, sondern auch in der Zahnmedizin existieren: „Es mag allgemein die Ansicht vertreten werden, dass Zähne geschlechtslos seien, aber wie kann das sein, wenn Zähne in einem Körper stecken, und dieser Körper männlich oder weiblich ist?“ [2]. Und in der Tat: Epidemiologische Daten belegen Geschlechterunterschiede für viele weitverbreitete Erkrankungen der Mundhöhle. Aus den letzten Mundgesundheitsstudien und der Study of Health in Pomerania (SHIP) geht hervor, dass Frauen häufiger von Karies, Zahnverlust, Zahnlosigkeit und Kiefergelenkserkrankungen betroffen sind, während Männer öfter Wurzelkaries, erosive Zahnhartsubstanzdefekte, Parodontitis und orale Malignome entwickeln (Tab. 2). Über die Ursachen ist jedoch nur wenig bekannt. Da es sich um multifaktoriell bedingte Erkrankungen handelt, könnten geschlechtsspezifische Unterschiede auf mehreren Ebenen Einfluss nehmen (Abb. 2). Auch Geschlechterunterschiede in der zahnärztlichen Diagnostik und Therapie oder der Einfluss des Geschlechts auf Art und Qualität der Versorgung und auf die Motivation zu einem (mund-) gesundheitsbewussten Verhalten wurden bisher nur sporadisch thematisiert. Eine aktuelle Übersichtsarbeit von Hülsmann und Janke (2015) zeigte beispielsweise, dass Frauen einen höheren endodontischen Versorgungsgrad und mehr Zähne mit einer Wurzelkanalfüllung besitzen, während Männer häufiger eine apikale Parodontitis aufweisen [6]. Ameloblastome und Metastasen kommen bei Männern, das zentrale Riesenzellgranulom bei Frauen häufiger vor. Geschlechtsspezifische Unterschiede bei Inanspruchnahme und Kosten von Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen bei konservierenden, chirurgischen und prothetischen Leistungen zeigte der jüngst veröffentlichte Zahnreport der Barmer GEK [15]. Zwar nahmen Frauen häufiger Leistungen in Anspruch, die durch sie verursachten Kosten im Bereich Prophylaxe und konservierende Therapie waren jedoch niedriger als bei Männern.

  • Abb. 2: Einfluss auf und Interaktion von Sex und Gender bei häufigen Erkrankungen der Mundhöhle.
  • Tab. 2: Kariesbefall, Parodontitisprävalenz, Zahnverlust und totale Zahnlosigkeit in Deutschland nach Alter und Geschlecht von 2005 bis 2014 [7,8]; relevante Geschlechterunterschiede: fett, * p < 0,05.
  • Abb. 2: Einfluss auf und Interaktion von Sex und Gender bei häufigen Erkrankungen der Mundhöhle.
  • Tab. 2: Kariesbefall, Parodontitisprävalenz, Zahnverlust und totale Zahnlosigkeit in Deutschland nach Alter und Geschlecht von 2005 bis 2014 [7,8]; relevante Geschlechterunterschiede: fett, * p < 0,05.

Erste orientierende Analysen der zahnmedizinischen Literatur lassen vermuten, dass die Kategorie Geschlecht in wissenschaftlichen Publikationen nicht nur ausnahmsweise unberücksichtigt bleibt, sondern dass geschlechterbezogene Verzerrungen existieren. Aus einer Literaturrecherche zur Bedeutung des Geschlechts für häufige zahnmedizinische Krankheitsbilder, Therapiemaßnahmen und Versorgungsformen wie Gingivitis, Parodontitis, Karies, Wurzelkaries, Implantate, herausnehmbarer Zahnersatz, Wurzelkanalbehandlung und Zahnextraktion geht hervor, dass von den durch die Suchmaschine als relevant eingestuften Treffern nur 0,7 bis 3,6 % tatsächlich geschlechtsspezifische Aspekte behandelten [12]. Hülsmann und Janke untersuchten die Bedeutung des Geschlechts für die Endodontie und resümierten, „dass Genderaspekte, wenn sie denn überhaupt im Datenmaterial klinischer oder experimenteller Studien berücksichtigt wurden, in der Regel nicht unter den Stichworten Gender oder Sex gespeichert werden und demzufolge auch bei einer Schlagwortrecherche nicht abgerufen werden können“ [6]. Des Weiteren konstatierten die Autoren, dass „die Ergebnisse der Studien leider […] in den meisten Fällen nicht nach Geschlecht aufgeschlüsselt“ würden, und beurteilten die Datenlage zu ausgewählten Behandlungsparametern als unzureichend bzw. gar nicht untersucht. Eigene Literaturanalysen zeigten, dass von insgesamt 392 Studien zu keilförmigen Defekten letztlich nur 17 (4,3 %) Angaben zum Geschlecht der Probanden und nach Geschlecht stratifizierte Datenauswertungen enthielten [22].

  • Abb. 3: Sex- und Genderfaktoren im modernen Parodontitispathogenesemodell (modifiziert nach Page und Kornman [12]). A: Keine Unterschiede in der Mikroflora. B/C: Sex-Unterschiede in der Produktion von Entzündungsmediatoren. D: Sex-Unterschiede für andere Erkrankungen belegt, > 1000 Gene auf dem X-Chromosom werden mit Immunität in Verbindung gebracht, Rolle in Parodontitispathogenese wahrscheinlich. E: Genderunterschiede (Rauchen, Mundhygiene, Stress). F: Unterschiede in der Prävalenz epidemiologisch belegt. Kursiv: Faktoren, für die geschlechtsspezifische Unterschiede bekannt sind.

  • Abb. 3: Sex- und Genderfaktoren im modernen Parodontitispathogenesemodell (modifiziert nach Page und Kornman [12]). A: Keine Unterschiede in der Mikroflora. B/C: Sex-Unterschiede in der Produktion von Entzündungsmediatoren. D: Sex-Unterschiede für andere Erkrankungen belegt, > 1000 Gene auf dem X-Chromosom werden mit Immunität in Verbindung gebracht, Rolle in Parodontitispathogenese wahrscheinlich. E: Genderunterschiede (Rauchen, Mundhygiene, Stress). F: Unterschiede in der Prävalenz epidemiologisch belegt. Kursiv: Faktoren, für die geschlechtsspezifische Unterschiede bekannt sind.
Insgesamt muss man feststellen, dass der Einfluss des Geschlechts und die sich daraus ergebenden Konsequenzen in der Zahnmedizin bisher nicht systematisch untersucht wurden. Die vorliegenden Studien stützen jedoch die Hypothese, dass es bei diesen weit verbreiteten oralen Erkrankungen geschlechtsspezifische Unterschiede gibt. Karies, Parodontitis und periimplantäre Erkrankungen entstehen durch ein komplexes Wechselspiel aus Mikroorganismen, Wirts- und Umweltfaktoren, die biologisch oder soziokulturell konnotiert, und für die teilweise Geschlechterunterschiede bekannt sind. Das moderne Verständnis der Parodontitispathogenese ist gut geeignet, um eine mögliche Beteiligung von Sex- und Genderfaktoren an der Entstehung parodontaler Erkrankungen zu verdeutlichen (Abb. 3). Es illustriert auch, dass die Prävention parodontaler Erkrankungen auf die veränderbaren Genderfaktoren zielt, um ungünstige biologische Voraussetzungen zu kompensieren. Da Männer häufiger an Parodontitis erkranken, sollten die bisher eingesetzten, geschlechtsneutralen Konzepte hinterfragt und ggf. modifiziert werden – ein wichtiges Aufgabenfeld für die zahnärztliche Präventions- und Versorgungsforschung [3].

Fazit

Die Geschlechterperspektive ist für eine evidenzbasierte Zahnmedizin nicht Luxus, sondern Notwendigkeit. Von der Erforschung von Gemeinsamkeiten und Unterschieden profitieren Frauen und Männer gleichermaßen. Dies sichert für beide Geschlechter eine optimale Diagnostik, Therapie und Prävention und ist ein wesentlicher Schritt zu einer interdisziplinär ausgerichteten ZahnMedizin.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Dr. Christiane Elisabeth Gleissner

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Dr. Christiane Elisabeth Gleissner


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