Adhäsivbrücken im Front- und Seitenzahnbereich

Die Versorgung von Schaltlücken mit kariesfreien Nachbarzähnen stellt insbesondere in der ästhetischen Zone eine Herausforderung für Zahnarzt und Zahntechniker dar. Neben der konventionellen Brückenversorgung, die mit erheblichen Zahnhartsubstanzverlust [1] und dem Risiko der irreversiblen Pulpaschädigung [2] einhergeht, hat die Implantatversorgung bei Einzelzahnlücken immer mehr an Bedeutung gewonnen. Bei Patienten mit nicht abgeschlossenem Kieferwachstum ist eine Implantatversorgung jedoch kontraindiziert, aber auch andere Gründe (z.B. geringes Knochen- und Platzangebot, eng stehende Wurzeln, individuelle Wünsche des Patienten) können gegen eine Implantatversorgung sprechen.

Einflügelige Adhäsivbrücken können dann die Therapiemethode der 1. Wahl sein. Neben ihrer Anwendbarkeit bei Kindern und Jugendlichen mit nicht abgeschlossenen Kieferwachstum bieten sie die Vorteile einer anästhesiefreien und minimalinvasiven Präparation mit geringem Zahnhartsubstanzabtrag, geringerer Kosten im Gegensatz zu einer Implantatversorgung sowie kein unphysiologisches Verblocken von Nachbarzähnen. Darüber hinaus bleibt dem Patienten die Möglichkeit, die Lücke später mittels anderer Versorgungsoptionen wie z.B. einem Einzelzahnimplantat schließen zu lassen.

Metallkeramische Adhäsivbrücken wurden bereits in den 1980er Jahren als sogenannte Maryland-Brücken mit 2 Flügeln bekannt [3]. Der einflügeligen Adhäsivbrücke sollte gegenüber der zweiflügeligen Adhäsivbrücke der Vorzug gegeben werden, da hier eine einseitige Loslösung des Flügels nicht unbemerkt bleibt und damit die Gefahr der Entstehung von Karies vermindert wird.

Auch Komplikationen wie Loslösungen aufgrund von Pfeilerzahnbewegungen sind bei der einflügeligen Variante ausgeschlossen [4]. Trotz ihrer vielen Vorteile und hoher Evidenz guter klinischer Bewährung [5] hat sich die Versorgung mittels Adhäsivbrücken in der zahnärztlichen Praxis noch nicht in der Breite durchgesetzt.

Indikationsstellung und Materialwahl

Eine einflügelige Adhäsivbrücke ist bei einer Einzelzahnlücke mit mindestens einseitig kariesfreiem, füllungsfreiem und vitalem Nachbarzahn indiziert. Voraussetzung für eine Adhäsivbrücke im Oberkiefer ist ein ausreichendes intermaxilläres Platzangebot für einen mindestens 0,7 mm starken Klebeflügel. Bei einem nicht zu tiefen Überbiss kann in der Regel ein Adhäsivflügel ohne Beeinträchtigung der Okklusion unterhalb der Okklusalkontakte gestaltet werden.

Bei einem tiefen Überbiss kann zur Kontrolle der Platzverhältnisse als Hilfsmittel z.B. eine einfache, 0,6 mm starke Zinnfolie genutzt werden. Diese kann dem Patienten bei kieferorthopädischer Behandlung zur Kommunikation mit dem Kieferorthopäden unkompliziert mitgegeben werden. Um ästhetische Kompromisse zu vermeiden, sollte die Lückenbreite optimal eingestellt werden.

Ist dies kieferorthopädisch nicht möglich oder vom Patienten nicht gewollt, kann die Lückenbreite ggf. mittels Zahnverbreiterungen mit Komposit an den Nachbarzähnen optimiert werden. Der Pfeilerzahn sollte eine ausreichende Schmelzklebefläche von mindestens 30 mm2 aufweisen; kleinere Füllungen und Defekte können mit einbezogen werden, sollten jedoch vom Gerüst gefasst sein. Die Klebefläche kann mithilfe von Millimeterpapier auf dem Planungsmodell ausgemessen werden (Abb. 1 und 2).

Abb. 1: Übertragen der Klebefläche mittels Zinnfolie.

Abb. 2: Ausmessen der Klebefläche mittels
Millimeterpapiers.

Eine gut eingestellte Okklusion (i.d.R. Front-Eckzahnführung) ohne Parafunktionen im Ponticbereich ist ebenfalls Voraussetzung, um Komplikationen zu vermeiden. Bei Bedarf kann die Schleimhautauflage des Brückenpontics mittels parodontalchirurgischer Eingriffe, wie z.B. Rolllappen oder Bindegewebstransplantat, optimal ausgeformt werden, was in der Regel auch eine Verbesserung der Rot-Weiß-Ästhetik mit sich bringt. Grundsätzlich ist es zu empfehlen, dem Patienten das spätere Therapieergebnis mittels eines Mock-ups vorab zu visualisieren.

Die Regelversorgung der gesetzlichen Krankenkassen beinhaltet einspannige Adhäsivbrücken mit Metallgerüst (CoCr-Legierungen) zum Ersatz eines Schneidezahnes. Bei Kindern, Jugendlichen sowie jungen Erwachsenen unter 21 Jahren beinhaltet die Regelversorgung den Ersatz von 2 benachbarten Frontzähnen (KZBV, 2016). Ein entscheidender Nachteil von Metallgerüsten ist eine eingeschränkte Ästhetik.

Seit dem Einzug hochfester Zirkonoxidkeramiken in die Zahnmedizin steht ein Gerüstmaterial mit hoher Bruchfestigkeit und guten ästhetischen Eigenschaften zur Verfügung. Bei allen Gerüstmaterialien muss allerdings eine ausreichende Flügel- und Verbinderstärke vorhanden sein, um Gerüstfrakturen zu vermeiden. Um ein ästhetisch optimales Ergebnis zu erreichen, sollte die opake Zirkonoxidkeramik vestibulär verblendet werden, wobei zur Vermeidung von Verblendabplatzungen die Inzisalkante des Brückenglieds oral von hochfester Zirkonoxidkeramik gestützt sein sollte.

Abb. 3: Einflügelige Seitenzahn-Adhäsivbrücke zum
Ersatz des Zahnes 45.

Bei hochfesten Zirkonoxidkeramiken wird eine Mindestschichtstärke des Klebeflügels von 0,7 mm und eine Verbinderstärke von 2 mm in der Breite und 3 mm in der Höhe gefordert [6]. Bei einflügeligen vollkeramischen Adhäsivbrücken im Seitenzahnbereich aus Zirkonoxidkeramik ist ein monolithisches Gerüstdesign mit okklusaler Auflage und einer Umfassung der vestibulären Anteile anzustreben (Abb. 3). Zum Erreichen eines dauerhaften Klebeverbundes und Vermeidung von Gerüstfrakturen sollte auch hier eine ausreichende Mindestschichtstärke der Klebeflügel und der Verbinder gewährleistet sein [7,8].

Klinisches Vorgehen

Modellanalyse

Zur Beurteilung der geforderten Voraussetzungen ist es sinnvoll, Studienmodelle anzufertigen, auf denen ein diagnostisches Wax-up hergestellt wird. Auf diesem Modell kann bei Bedarf auch eine Probepräparation erfolgen.

Ebenfalls sollten die Platzverhältnisse in statischer und dynamischer Okklusion beurteilt werden, da auf dem späteren Adhäsivflügel keine dynamischen Kontakte vorhanden sein dürfen. Hier können Komposit- oder Keramikaufbauten zur Herstellung einer Eckzahnführung eine Möglichkeit bieten.

Mock-up-Anprobe und Präparation

Auf Grundlage des Wax-up kann mithilfe einer Tiefziehschiene oder eines Silikonschlüssels ein Mock-up am Patienten erstellt werden, das dem Patienten das geplante Therapieergebnis visualisiert. Es dient außerdem dazu, die vestibuläre Begrenzung der Präparation im Bereich des Verbinders festzulegen. Ebenfalls können mithilfe der Schiene oder des Schlüssels im Wax-up geplante Veränderungen wie Schneidekantenaufbauten, Erstellen einer Eckzahnführung oder Optimierung der approximalen Kontaktfläche einfach mit Komposit umgesetzt werden.

Ist der Patient mit dem angestrebten Ergebnis zufrieden, kann mit der rein schmelzbegrenzten Präparation begonnen werden. Hierzu wird zunächst die orale und approximale Schmelzoberfläche mit einem wasserfesten Stift markiert, danach wird das Mock-up eingesetzt und mittels einer Sonde die vestibuläre Ausdehnung des Verbinders markiert (Abb. 4 und 5). Nun wird eine supragingivale Veneerpräparation mit einer zentralen Noppe und einem seichten approximalen Kasten durchgeführt, zervikal wird eine seichte Hohlkehle und inzisal eine feine Abschlusskante angelegt (Abb. 6 und 7) [9].

Abb. 4: Eingesetztes Mock-up (Frontalansicht).

Abb. 5: Festlegung der oralen Präparationsgrenze mittels eines eingesetzten
Mock-up.

Abb. 6: Präparation mit der Abschlusskante, der seichten Hohlkehle und der
Noppe.

Die Noppe dient einer sicheren und definierten Positionierung der Adhäsivbrücke, der seichte Kasten einer zusätzlichen Verstärkung des Verbinders. Um Zahnwanderungen oder -kippungen zu vermeiden, eignen sich einfache Tiefziehschienen oder kieferorthopädische Retentionsgeräte als Provisorium. Die Abformung der Pfeilerzähne kann digital oder konventionell mit Präzisionsabformmassen erfolgen.

Im Labor wird nun das Zirkonoxidgerüst mittels CAD/CAM-Technik hergestellt, eine Kontrolle der digitalen Konstruktion insbesondere der Schichtstärken des Flügels und des Verbinders durch den Behandler ist hierbei zu empfehlen. Nach Herstellung des Gerüstes aus hochfester 3Y-TZP-Zirkonoxidkeramik erfolgt die labiale Verblendung des Gerüstes. Neuere schwächere hochtransluzente Zirkonoxidkeramiken (4Y- und 5Y-TZP-Zirkonoxidkeramiken) können aufgrund fehlender Daten zur klinischen Bewährung noch nicht zur Herstellung von Adhäsivbrücken empfohlen werden [10].

Gerüsteinprobe und Eingliederung

Zur definitiven Anprobe gehören eine Kontrolle des klinischen Sitzes der Brücke und eine Randschlusskontrolle mittels Fließsilikonprobe. Die Ästhetik, die Farbe, der Approximalkontakt und die Brückenzwischengliedauflage werden ebenfalls überprüft. Zur sicheren Positionierung der Brücke sollte ein laborgefertigter Positionierungsschlüssel genutzt werden, dessen klinischer Sitz und ausreichende Dimensionierung ebenfalls kontrolliert werden sollte (Abb. 8 und 9).

Abb. 8: Positionierungsschlüssel auf dem Modell.

Abb. 9: Positionierungsschlüssel im Mund.

Sind Behandler und Patient zufrieden, kann die Adhäsivbrücke definitiv eingegliedert werden. Die adhäsive Eingliederung der Brücke sollte immer unter Kofferdamm erfolgen. Zunächst wird die Klebefläche des Flügels konditioniert, diese wird zur visuellen Kontrolle mit einem Stift markiert und dann mit 50 μm Aluminiumoxidpulver bei 1,0 bar Druck abgestrahlt.

Abb. 10: Adhäsivbrücke mit Farbmarkierung der Klebefläche und Kunststoffschutz.

Die angrenzende Verblendung der Adhäsivbrücke lässt sich unkompliziert mit einem Kunststoffüberzug schützen (z.B. Pattern Resin, Fa. GC, Tokio, Japan) (Abb. 10). Anschließend erfolgt eine Reinigung mit 99%igem Isopropanol im Ultraschallbad. Eine nochmalige Anprobe der Restauration nach Konditionierung ist nicht zu empfehlen, da eine erneute Kontaminierung der Restauration den Klebeverbund der Adhäsivbrücke zum Zahnschmelz deutlich reduziert [11].

Der Zahn wird mit einem Prophylaxe-Pulverstrahlgerät gereinigt und getrocknet, bevor eine Ätzung des Zahnschmelzes für 30 bis 60 Sek. mit 37%iger Phosphorsäure und anschließender ausreichender Wassersprayreinigung erfolgt (Abb. 11 und 12). Nun kann die eigentliche adhäsive Verklebung erfolgen. Phosphatmonomerhaltige Kompositklebersysteme (z.B. Panavia 21 oder Panavia V5, Fa. Kuraray, Osaka, Japan) haben sich bewährt, wobei auf eine genaue Einhaltung der Herstellerangaben zu achten ist (Abb. 13 bis 15).

Abb. 12: Gereinigte und geätzte Schmelzoberfläche unter Kofferdam.

Abb. 13: Fertige Adhäsivbrücke 12 bis 11 nach Eingliederung (Okklusalansicht).

Abb. 14: Fertige Adhäsivbrücke 12 bis 11 nach Eingliederung (Frontalansicht).

Abb. 15: Fertige Adhäsivbrücke 45 bis 46 nach Eingliederung.

Nach Eingliederung werden ggf. noch vorhandene Kleberreste entfernt und die Okklusion kontrolliert sowie der Patient in Reinigung und Pflege instruiert. Empfehlenswert ist, direkt nach der Eingliederung eine Tiefziehschiene zum Schutz anzufertigen, die der Patient nachts trägt.

Schlussfolgerungen

Einflügelige Adhäsivbrücken stellen bei richtiger Indikationsstellung und korrektem klinischem Vorgehen inzwischen eine vorhersagbare und sicherere Therapieform mit sehr guter klinischer Prognose dar. Sasse und Kern zeigten bereits 2013 in einer kontrollierten, randomisierten Studie unter Einbeziehung partieller Misserfolge (Loslösungen) eine 5-Jahres-Überlebensrate von einflügeligen Adhäsivbrücken aus hochfester Zirkonoxidkeramik von 93,3%; die Überlebensrate hinsichtlich der Gesamtrestauration betrug in dieser Untersuchung 100% [12,13]. Die klinische Bewährung von einflügeligen vollkeramischen Adhäsivbrücken im Frontzahnbereich lag in einer 2017 veröffentlichter Studie bei 98,2% bzw. unter Einbeziehung partieller Misserfolge (Loslösungen) bei 92,0% über 10 Jahre [14], hierbei beziehen sich die Daten auf einflügelige Adhäsivbrücken aus hochfester Zirkonoxidkeramik.

Als Hauptursache für Misserfolge gelten traumatisch bedingte Loslösungen des Klebeflügels, wobei diese meist einfach und komplikationslos wiederbefestigt werden können. Im Seitenzahnbereich konnte die gleiche Arbeitsgruppe eine Bewährung von 100% für einflügelige, monolithische Adhäsivbrücken aus hochfester Zirkonoxidkeramik zum Ersatz fehlender Eckzähne und Prämolaren über 53 ± 39 Monate zeigen [7]. Eine Versorgung von Einzelzahnlücken im Seitenzahnbereich mittels einflügeliger Adhäsivbrücken scheint daher vielversprechend.

Fazit

Aufgrund der nachgewiesenen sehr guten Langzeitbewährung von einflügeligen Adhäsivbrücken im Frontzahnbereich sind diese auch für die zahnärztliche Praxis zu empfehlen. Bei richtiger Indikationsstellung und korrekter klinischer Vorgehensweise ist die Langzeitbewährung dieser Therapieform vergleichbar mit konventionellen Brückenersatz und Einzelzahnimplantaten, wobei die Adhäsivbrücke als schnelle und sichere Versorgung zu sehen ist.

Misserfolge treten selten in Form von Loslösungen auf und lassen sich bei korrekter initialer Präparation und Verklebung unkompliziert und zeitnah durch erneutes Befestigen beheben [13]. Insbesondere bei jungen Patientinnen und Patienten bleiben konventionelle sowie implantatprothetische Therapiemöglichkeiten stets erhalten.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: ZTM Martin Becker, Dr. M. Sad Chaar

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Einflügelige vollkeramische Adhäsivbrücken