Die Herausforderung bei der Behandlung von Demenzpatienten

Die zahnärztliche Behandlung wird mit fortschreitender Demenz der Patienten immer schwieriger. Angst kann nicht mehr durch kognitive Prozesse unterdrückt werden, sodass sie vor der Zahnbehandlung und dem Schmerz nicht kontrollierbar ist. Zusätzlich müssen sich die an Demenz erkrankten Patienten häufig an eine neue Zahnärztin oder Zahnarzt gewöhnen, da entweder der jahrelange Hauszahnarzt sich im Ruhestand befindet oder keine aufsuchende Betreuung stattfindet.

Da Demenzkranke Alltagssituationen nicht mehr richtig einschätzen können, ist es ratsam, sich den Menschen im fortgeschrittenen Stadium der Demenz äußerst behutsam zu nähern und ein Vertrauensverhältnis aufzubauen. Eine Annäherung wird erschwert, wenn sich die Patienten an eine vorherige Kontaktaufnahme nicht mehr erinnern können, obwohl diese vielleicht erst vor Kurzem stattgefunden hat.

Die zahnärztliche Behandlung beschränkt sich zunehmend auf Prophylaxemaßnahmen, Schmerzbeseitigung und gegebenenfalls auf Reparaturen von vorhandenem Zahnersatz. Die Adaptationsfähigkeit an einen neuen Zahnersatz ist meist nicht mehr vorhanden. Eventuell sind Duplikatprothesen möglich. Nicht selten kann ein(e) an Demenz erkrankte(r) Patient(in) die Prothese nicht mehr dem korrekten Kiefer zuordnen, sodass beispielsweise versucht wird, die Oberkieferprothese im Unterkiefer einzugliedern. Häufig können sich die Demenzkranken im letzten Stadium der Demenz ihren Zahnersatz gar nicht mehr oder nur noch manchmal selbst eingliedern.

Die Erkennung von zahnmedizinischen Schmerzen wird aufgrund der Polypharmazie erschwert. Informationen über Arzneimittel, die für die zahnärztliche Praxis relevant sind, erhalten Sie über www.mizdental.de. Starke Schmerzmittel, z.B. aufgrund von rheumatischen Erkrankungen, erschweren neben der problematischen Kommunikation die Befunderhebung und die Diagnose zusätzlich.

Herausfordernde Stimmungen und herausforderndes Verhalten

An Demenz erkrankte Menschen erscheinen den Mitmenschen häufig als schwierig, weil sie sich nicht so verhalten, wie es in der Welt der Gesunden angemessen ist. Demenzkranke leiden oft unter Ängsten, die mit dem Verlust der Alltagskompetenzen verbunden sind. Durch den Verlust der Alltagskompetenzen und des Selbstwertgefühls kann sich, wenn nicht vorher schon vorhanden, eine Depression entwickeln. Es können Situationen entstehen, denen sich der Demenzkranke nicht mehr gewachsen sieht. Im mittleren Stadium der Demenz treten häufig Aggressionen der Demenzkranken auf, da diese bemerken, dass ihnen Fähigkeiten entgleiten. Es ist ein Aufbäumen gegen den kognitiven Verfall und den Verlust der Selbstbestimmung. Die nächtliche Unruhe und das Weglaufen aus dem Pflegeheim begründen sich in dem Wunsch, einen Ort der Geborgenheit zu finden oder Freunde zu besuchen. Dagegen resultieren Passivität und Apathie auf Versagensangst, da angestrebte Tätigkeiten zu schwierig geworden sind.

Misstrauen und Wahn treten im Rahmen der Demenz besonders häufig bei Menschen auf, die bereits vor der Erkrankung eine schwierige Persönlichkeit besaßen. Hingegen ist bei bisher als umgänglich bekannten Menschen das Misstrauen ein verzweifelter Versuch, das Selbstwertgefühl aufrechtzuerhalten (z.B.: „Ich war immer ordentlich, die Geldbörse kann nur gestohlen worden sein!“).

In späten Stadien der Demenzerkrankung kommen Wahrnehmungsstörungen hinzu wie die „illusionäre Verkennung“ (z.B. wird der Gartenschlauch als gefürchtete Schlange gesehen) und die „Halluzination“ (z.B. werden Spinnen auf dem Teller gesehen, die nicht da sind).

Pacing und Leading als Behandlungszugang

Ohne Sprachkompetenz ist ein Pacing über die Sprache nicht mehr möglich. Das Pacing kommt mit physiologischen Äußerungen (z.B. Atemfrequenz, Schluckmodus, Lidschlag, Mimik) zum Einsatz. Wenn eine grundlegende Verbindung hergestellt worden ist, sind auch Berührungen möglich, die das Pacing noch verstärken können.

Die Hand auf der Schulter nimmt zunächst die Atemfrequenz auf. Die/der Therapeut(in) atmet dazu in demselben Atemrhythmus und derselben Atemtiefe wie der Patient. Da bekannt ist, dass eine verlangsamte Atmung stressreduzierend wirkt, kann nach dem Pacing (in der Regel 5 ×) mit dem Leading begonnen werden (in der Regel 1 ×). Beim Leading im Atempacing wird die Schulter kaum merklich beim Ausatmen nach unten gedrückt. Entsprechend einem längeren Atemzug wird die Schulter beim Einatmen später entlastet. Danach folgt das Pacing.

Nach einiger Zeit darf häufigeres Leading angewendet werden, sodass sich die Atmung mehr und mehr verlangsamt und sich der Atemfrequenz des Therapeuten anpasst. Dabei sollten die Gefühle des Patienten berücksichtigt werden, die sich in der Mimik äußern.

Gefühle als letzte Möglichkeit der Kommunikation

In der Regel geht gegen Ende des mittleren Demenzstadiums die Sprache verloren. Schreien, herausforderndes Verhalten und Ängste nehmen zu. Doch Demenzkranke bleiben weiter emotional ansprechbar. Jetzt ist es wichtig, genau hinzuschauen, um die Emotionen zu erkennen. Sehr hilfreich ist der Kurzfilm „Zeichensprachen“, der von der Universität Zürich erstellt worden ist (erhältlich über die Universität Zürich, www.zfg.uzh.ch oder bei Amazon).

Kleine Signale helfen, Emotionen zu erkennen:

• sich plötzlich weitende Augen (wach werden)
• Blicke, einer Bewegung folgend
• Atmung, die sich beschleunigt
• Hände, die einen Gegenstand ertasten
• Fuß, der auf- und abwippt
• Zusammengepresste Lippen
• Erschlaffte Muskulatur

5 Grundemotionen können mit wenig Übung relativ leicht erkannt werden. Diese Emotionen gehen häufig schnell und nahtlos ineinander über. Diese Grundemotionen sind Aufmerksamkeit und Interesse, Freude, Ängstlichkeit und Angst, Ärger und Traurigkeit.

Aufmerksamkeit und Interesse

Bereits geringe Stimulationen beenden die Teilnahmslosigkeit, wie z.B. ein hüpfender Ball. Häufige und anhaltende Stimulation wirkt sich positiv aus. Aufmerksamkeit und Interesse (Abb. 1) sind folgendermaßen zu erkennen: durch einen wachen, eventuell konzentrierten Blick, der dem Objekt der Aufmerksamkeit folgt; durch tastende Hände; durch einen aufgerichteten Körper, der sich mit dem Kopf in Richtung des Aufmerksamkeit erregenden Objekts orientiert.

Freude

Die Freude ist eine spontane, positive Reaktion auf Menschen und Geschehnisse. Sie stimuliert, regt an und bringt Licht in den Alltag. Die Lebensqualität des Demenzkranken hebt sich beträchtlich. Jeder, der mit Demenzkranken umgeht, sollte beobachten, was ihnen Freude bereitet. Das ist auch im Rahmen eines Zahnarztbesuches oder bei der zahnärztlichen aufsuchenden Betreuung möglich. Das Anheben der Mundwinkel und die Kontraktion der Mm. orbiculari oculorum zeigen die Freude in der Mimik. Die Freude zeigt sich beispielsweise durch ein kleines Lächeln um die Augen und/oder Mundwinkel, durch Lachen, Singen oder Berühren und Streicheln der assistierenden ZFA. Zuwendung durch einen freundlichen Blick, eine kurze Berührung, ein freundliches Wort, ein Lächeln – es bedarf meist keines großen Aufwandes seitens des Zahnarztes und Praxisteams.

Ängstlichkeit und Angst

Auch für den gesunden Menschen ist belastend, in einer fremden Umgebung zu sein, die nichts Vertrautes mehr hat und aus der keine Erinnerungen abgerufen werden können. Dieser Umgebung, in der wir nur Menschen sehen, die wir nicht kennen und die wir teilweise gar nicht mögen, können wir nicht entkommen. Wir können uns wahrscheinlich gar nicht vorstellen, wie schlimm das dann für den Demenzkranken sein muss.

Die ersten Anzeichen von Angst sind sehr subtil und verstärken sich allmählich. Der Demenzkranke wird rastlos und nervös, die Atmung beschleunigt sich, die Hände und Füße sind in dauernder Bewegung, die Augen weiten sich, die Gesichtsmuskeln sind angespannt, die Stirnfalten wirken ängstlich und der Betroffene kreischt und ruft wiederholt.

In der Mimik heben sich die inneren und äußeren Augenbrauen zu hochgezogenen Linien. Das obere Augenlid hebt sich ebenfalls und öffnet die Augen weit. Die Kinnlade fällt herunter. Diese Mimik erkennt man auch bei einem überraschten Gesichtsausdruck. Bei Angst ziehen sich zusätzlich die Augenbrauen zusammen und die unteren Augenlider und die Lippen spannen sich an. Wenn ein Demenzkranker diese Anzeichen im Kontext Zahnarztpraxis zeigt (z.B. hervorgerufen durch den Geruch), braucht er Zuwendung. Meist hilft Körperkontakt, in der gleichen Atemfrequenz zu atmen (= Atempacing), gleichzeitig mit ihm zu schlucken, beruhigend zu reden und sehr behutsam Kontakt aufzubauen.

Ärger

Besonders relevant ist das rechtzeitige Erkennen von Ärger, um herausforderndes Verhalten, das manchmal mit Gewalt verbunden ist, zu vermeiden. Die unterschiedlichsten Situationen, die für einen demenzkranken Menschen unliebsam sind, können zu Ärger führen. Das kann das Gefühl sein, eingesperrt zu sein, der besetzte Lieblingsplatz im Wartezimmer oder auch laute Musik. Das unerwünschte oder störende Verhalten eines Mitmenschen kann ebenfalls zu Ärger führen.

Ärger ist erkennbar durch verengte Augen, aufeinandergepresste Lippen, zusammengebissene Zähne, geballte Fäuste und Tätlichkeiten gegen Einrichtungsgegenstände. Diese Zeichen sollten in der Zahnarztpraxis auch von den Mitarbeiterinnen wahrgenommen werden, um mögliches Lautwerden oder körperliche Gewalt abzuwenden.

Traurigkeit

Mit dem Fortschreiten der Demenz nimmt die Erinnerung des Kranken an sein früheres Leben langsam ab. Doch es tauchen immer wieder Gedanken an geliebte Menschen oder beglückende Lebenssituationen auf, die dem Demenzkranken fehlen. Daraus folgt Traurigkeit. Die Traurigkeit äußert sich durch eine erschlaffte Muskulatur, ausdruckslose und matte Augen, herabhängende Augenwinkel und eine runzelige Stirn. Außerdem stützt der Betroffene oft den Kopf in die Hände, sinkt in sich zusammen und gibt wiederholt Stimmäußerungen von sich wie Seufzen, Jammern, Stöhnen und Weinen.

Wie Sie als Zahnarzt/Zahnärztin helfen können

Präventive Maßnahmen, um Demenzerkrankungen zu vermeiden, sind eine ausgewogene und kauaktive Ernährung (Vermeidung von Zucker und Transfetten), geistige, körperliche und soziale Aktivitäten, produktive Tätigkeiten sowie die Berücksichtigung und Wahrung körperlicher Rahmenbedingungen (z.B. Übergewicht vermeiden, Bluthochdruck behandeln lassen).

Zusätzliche Maßnahmen sind:

1. Geistige Aktivitäten (keine Routineaufgaben wie Kreuzworträtsel, gut ist beispielsweise das Erlernen einer Fremdsprache)
2. Sport (vor allem Ausdauersport wie Wandern, Joggen, Schwimmen usw.)
3. Gesunde Ernährung (mediterran geprägte Ernährung mit viel Gemüse und Obst; vitaminreich und fettarm)
4. Vermeiden von Stress
5. Ausreichend Schlaf
6. Erhalt der Kaufähigkeit (Eine direkte positive Beeinflussung des Hippocampus durch Kauen wird vermutet [7]. Der Hippocampus ist u.a. für den Übergang der Information vom Kurzzeitin das Langzeitgedächtnis verantwortlich. Eine deutliche Korrelation besteht zwischen Anzahl bestehender Zähne und Demenz [10a]).

Da der Demenzkranke häufig stark gesüßte und gesalzene Speisen bevorzugt (aufgrund von nachlassendem Geruchssinn mit eingeschränkter Geschmacksdifferenzierung) und seine Mundhygiene vernachlässigt, kommt es vermehrt zu Kronenrand- und vor allem Wurzelkaries. Es ist notwendig, den Demenzkranken selbst, das Pflegepersonal und die Bezugspersonen zur Durchführung von Mundhygienemaßnahmen bei dem Demenzkranken anzuleiten. Zusätzlich ist die regelmäßige professionelle Mundhygiene mit Prothesen- und Zungenreinigung zu empfehlen. Nicht nur die Kaufähigkeit wird dadurch erhalten, sondern es wird auch dem Entstehen von Pneumonien vorgebeugt.

Bei manchen Demenzformen kommt es zu Schluckstörungen und damit zu einer erhöhten Aspirationsgefahr (z.B. stellen durch Wurzelkaries abgebrochene Kronen und Brücken eine ernsthafte Gefahr dar). Dem zahnmedizinischen Laien bleiben oft auch Kieferluxationen verborgen, die der Zahnarzt bei der Routineuntersuchung erkennen kann.

Die Äußerungen des Demenzkranken im fortgeschrittenen Demenzstadium sind meist nur noch das Jammern, das Schreien, die vermehrte Aggression und die Verweigerung von Nahrung. Da Schmerzen häufig durch Schmerzmedikation kaum noch geäußert werden, kommt der regelmäßigen zahnärztlichen Inspektion der Mundhöhle eine hohe Bedeutung zu.

Auch wenn die Sanierung in Intubationsnarkose häufig die letzte Möglichkeit ist, fortgeschritte Demenzkranke zu behandeln, sollte die Indikationsstellung dazu gut überlegt werden, da die ITN beim Demenzkranken häufig ein Delir zur Folge hat.

Zahnersatz sollte mit Namen versehen werden, vor allem wenn ein Demenzkranker hospitalisiert wird. Mit zunehmender Demenz sinkt die Wahrscheinlichkeit, dass ein herausnehmbarer Zahnersatz getragen wird, auf ungefähr ein Drittel, da das Einsetzen ein kognitiver Prozess ist.

Worauf Sie bei der Behandlung Demenzkranker achten sollten

Nicht nur die Medikation ist bei demenzkranken Patienten, die eine Vielzahl von Medikamenten einnehmen, wichtig, sondern auch der rechtliche Aspekt. Die Zahnärztin bzw. der Zahnarzt sollte sich auch folgende Fragen stellen:

• Kann die/der demenzkranke Patient(in) noch in die Behandlung einwilligen?
• Bestehen noch Phasen der Rechtsfähigkeit?
• Wer ist eventuell der eingesetzte Vormund oder rechtliche Betreuer?
• Muss ein betreuungsrechtliches Verfahren bei der geplanten Behandlung beim Amtsgericht über den rechtlichen Betreuer eingeleitet werden (ggf. mit zahnärztlichem und/oder psychiatrischem Gutachten)?

Fazit

Das Wissen um die Erkrankungen der Demenz ist wichtig, um den Demenzkranken zu verstehen. Verstehen fördert Vertrauen und ermöglicht so eine Annäherung. Die Ursache merkwürdigen Verhaltens zu kennen, lässt adäquate Reaktionen zu. Unpassende Reaktionen auf das Verhalten von Demenzkranken führen nicht nur zu Ärger und Behandlungsblockaden und schaden dem demenzkranken Patienten, sondern mindern auch die Behandlungscompliance und verzögern die Behandlung.

Der an Demenz erkrankte Patient verliert zum Ende der mittleren Demenzphase die Sprache. Ungefähr zu diesem Zeitpunkt wird sich dann auch die zahnärztliche Behandlung auf Mundhygienemaßnahmen, Schmerztherapie und Reparaturen des Zahnersatzes beschränken. Diese Maßnahmen sind wichtig, da einerseits die Hygiene dem Auftreten von Pneumonien vorbeugt und andererseits durch die regelmäßige Inspektion der Mundhöhle Pathologien rechtzeitig erkannt werden und eine Therapie eingeleitet werden kann.

Weiterführende Links

• Die Herausforderung bei der Behandlung von Demenzpatienten
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