Die Herausforderung bei der Behandlung von Demenzpatienten

Auch an Demenz erkrankte Menschen wollen über die Kommunikation Sozialkontakte herstellen. Sie erhöhen ihre Lebensqualität und verlangsamen den kognitiven Verfall. Fehlen diese Sozialkontakte, vereinsamen die Demenzkranken, ihre Erkrankung schreitet schneller voran und die Lebensqualität sinkt. Im Umgang mit Demenzpatienten ist es daher unerlässlich, sich deren Kommunikationsstärken und -schwächen bewusst zu machen und die Kommunikationsprobleme zu erkennen und zu vermeiden, was im Nachfolgenden aufgezeigt wird. Im 1. Teil (ZMK 3/2019) der Artikelserie wurden bereits die Grundlagen der Demenz erläutert, im 2. Teil (4/2019) die Epidemiologie sowie Bedeutung der Erkrankung für die Betroffenen.

Die Alzheimer-Demenz und die vaskuläre Demenz sowie ihre Mischform machen ca. 80% aller Demenzerkrankungen aus. Im Verlauf der Demenzerkrankung sind im Wesentlichen 3 Stadien zu unterscheiden: 1. Stadium: leichte Demenz – Störung des Kurzzeitgedächtnisses; 2. Stadium: mittelschwere Demenz – Defizite im Erinnerungsvermögen und der Erkennungsfähigkeit; 3. Stadium: schwere Demenz – geistiger Abbau, totaler Gedächtniszerfall, Kontrollverluste.

Gegen Ende des 2. Stadiums verliert der Demenzkranke die Sprache. Wenn die Person vor Beginn der Erkrankung mehrsprachig war, verlieren sie als Erstes die letztgelernte Sprache. Durch den Verlust der kognitiven Fähigkeiten kann sich der Demenzkranke nicht mehr an seine gesunden Kommunikationspartner anpassen. Er benötigt deshalb für die Kommunikation kompetente Personen, die sich auf ihn einstellen. Die Art und Weise, wie Demenzkranke kommunizieren, ein Gespräch eröffnen und fortsetzen, ändert sich im Verlauf der Erkrankung. Daher ist es für den behandelnden Zahnarzt und seine Mitarbeiter zielführend, sich mit den Stärken und Schwächen der Kommunikation von Demenzkranken auseinanderzusetzen.

Das scheint sehr schwierig zu sein. Noch schwieriger ist es jedoch, ohne Kommunikationskompetenzen eine zahnärztliche Behandlung oder prophylaktische Maßnahmen bei Demenzkranken durchzuführen. Es entstehen Teufelskreise, die zu Frustration bei den Erkrankten, Zahnärzten und deren Mitarbeitern führen.

Teufels- und Engelskreise in der Kommunikation

Die Botschaften auf der Beziehungsebene stellen die Weichen, ob der Mensch mit Demenz die Unterstützung in Alltagssituationen, z.B. auch in der zahnärztlichen Praxis, akzeptieren kann. Lassen die Botschaften den an Demenz erkrankten Menschen die Hilfsbedürftigkeit spüren, wird er die Hilfe ablehnen, was manchmal zu aggressivem Verhalten führt. Die Ablehnung mündet bei dem Helfenden zu Gefühlen von Hilflosigkeit, Versagen und Überforderung. Erklärungsversuche werden meist nicht verstanden und vom Demenzkranken als Bedrängen und manchmal als Bedrohung empfunden (Abb. 1).

Im Umgang mit den an Demenz erkrankten Personen hilft ein fein aufeinander abgestimmtes „inneres Team“. Das gilt sowohl für den pflegenden Bereich als auch für die zahnärztliche Praxis. Es entstehen sogenannte Engelskreise, wo sich der Mensch mit Demenz sicher weiß, Kompetenz erfährt und das Gefühl bekommt, über sein Leben selbst bestimmen zu können.

Das „innere Team“ besteht im Idealfall aus:

• den geschickten Unterstützern,
  die den Menschen mit Demenz das machen lassen (Handlungsebene), was er kann. Diese Unterstützter geben bei Bedarf dezent Hilfe, sodass der Betroffene seine Defizite nicht spürt;
• einfühlsamen wertschätzenden Begleitern,
  die auf der Kommunikationsebene die Gefühle und Antriebe aussprechen, die aus den verbalen bzw. signalisierten Botschaften des Demenzkranken spürbar werden;
• Biograf
  Dieser kennt die Lebensgeschichte des Menschen mit Demenz. Dadurch weiß oder mutmaßt er, wie die Verhaltensweisen des Menschen mit Demenz zu verstehen sind. Er findet Ansatzpunkte, welche Wortwahl oder Handlung dem Demenzkranken Zugang zu Erinnerungen verschafft;
• Deeskalationsgenie
  Diese Person weiß, wie Krisensituationen entschärft werden können, damit keine Teufelskreise entstehen.

Eventuell resultierende Verhaltensmuster der helfenden Personen wie „beleidigte Leberwurst“ und „Besserwisser“ müssen vermieden werden. Die „beleidigte Leberwurst“ nimmt die herausfordernden Verhaltensweisen (z.B. Aggression, tätlicher Angriff, Beschimpfungen, Abwehrverhalten) persönlich. Der „Besserwisser“ versucht an die Vernunft des an Demenz erkrankten Menschen zu appellieren, was nicht funktionieren kann. Es müssen Situationen geschaffen und Beziehungsbotschaften gesendet werden, die das Selbstwertgefühl des Demenzkranken stabilisieren und die Arzt- Patienten-Beziehung fördern. Es vereinfacht die Behandlung, wenn der Zahnarzt präsent ist und jedwede Nebengeräusche und Störungen sowie das Herumlaufen von Mitarbeiterinnen vermieden werden. Demenzkranke lassen sich leicht ablenken und folgen während der Behandlung den Bewegungen von Personen. Zu viele Sinneseindrücke sind für Demenzkranke extrem belastend, da sie diese nicht mehr zuzuordnen vermögen und Wichtiges von Unwichtigem nicht mehr trennen können [11].

Stärken und Schwächen der Demenzkranken in der Kommunikation (Tab. 1)

Fallbeispiel

Die Dentalhygienikerin möchte mit der PZR im Rahmen der zahnärztlichen Betreuung des Demenzkranken im Pflegeheim beginnen. Mit verklärtem Blick summt dieser eine Melodie. Als die DH mitsummt, lächelt er und fragt: „Mama, wie heißt dieses Lied?“ „Kein schöner Land“, antwortet die DH. Sie beantwortet die Frage bei jeder Spülpause an diesem Tag noch 5-mal und der Demenzkranke ist glücklich.

Demenzkranke haben Schwierigkeiten, Sätze verständlich zu formulieren, z.B. aufgrund von Wortfindungsstörungen, Silbenverwechslungen oder sie äußern Fantasiewörtern. Da aufgrund dessen häufig eine Antwort ausbleibt, benutzen die Demenzkranken Floskeln als Gesprächseinstieg. Im obigen Beispiel ist es z.B. die Frage: „Wie heißt dieses Lied?“ Auch Händeklatschen kann ein Gesprächseinstieg sein.

Darauf nicht mit einem Gruß zu antworten oder nicht eine Bemerkung zu äußern, wie „Schönes Wetter heute!“, verletzt den demenzkranken Menschen. Nicht selten ist zu beobachten, dass Demenzkranke sich miteinander unterhalten. Die einander zugewandte Körperhaltung, die liebevollen Blicken, die gesamte Körpersprache signalisieren, dass diese Menschen sich gut verstehen. Beim genaueren Zuhören besteht die Unterhaltung aus aneinandergereihten Floskeln, die keinen Zusammenhang zu haben scheinen. Die verbalen Inhalte werden immer belangloser. Der emotionale Inhalt wird mit Gestik und Mimik transportiert und dominiert das Gespräch. Jede Floskel wird mit Kopfnicken und einem Lächeln kommentiert.

Schwächen umgehen, Stärken fördern: Pacing – Leading

Im Umgang mit Demenzkranken hilft es sowohl dem demenzkranken Patienten, dem Zahnarzt als auch seinem Team, wenn die Schwächen des Patienten umgangen und die Stärken gefördert werden. Eine Kommunikation als Zahnarzt zu eröffnen bildet eine Vertrauensbasis. Durch das unauffällige Spiegeln von Verhaltensweisen (= Pacing) oder Spiegeln der Stimmhöhe wird eine vertrauensvolle Basis der Kommunikation geschaffen. Dies kann das Einnehmen derselben Körperhaltung sein, die Wiedergabe derselben Handbewegungen, derselben physiologischen Reaktionen, z.B. Anpassen an die Atem- oder Schluckfrequenz oder an die Stimmhöhe. Wenn diese Basis vorhanden ist (= Rapport), dann kann der Kommunikationsführende (Zahnarzt, ZFA oder DH) auch die Gesprächsleitung übernehmen und z.B. die Bitte äußern, den Mund zu öffnen. Als Faustregel gilt: 5-mal Pacing und 1-mal Leading. Bei bleibenden Ängsten kann das Pacing öfter wiederholt werden, bis ein Leading möglich ist.

Einstiegsmöglichkeiten für ein Gespräch mit Demenzkranken [6,13]

• Blickkontakt aufnehmen, auf Augenhöhe gehen, sich von vorne zeigen und Augenkontakt beibehalten
• Demenzkranke mit Namen ansprechen (Cave: Manchmal wird nur noch der Geburtsname oder der Vorname erinnert)
• Gesprächsthema ankündigen
• deutlich und langsam sprechen
• nur ein prägnanter Inhalt pro Satz
• wichtige Wörter betonen
• inhaltliche Mehrdeutigkeiten vermeiden
• Sprichwörter, Volksweisheiten und Lieder für emotionale Informationen nutzen
• positives Formulieren (Negationen können Demenzkranke bei Aufregung nicht verstehen)
• zeigen, dass man Zeit hat (z.B. Schutzhandschuhe vor Gesprächsbeginn noch nicht anziehen, mit dem Kopf nicken)
• bevorzugtes Sinnesorgan erkennen (Wortwahl des Demenzkranken registrieren, Augenbewegungsmuster bei Verlust der Sprachfähigkeit)
• an alte Erinnerungen und Lebensthemen (z.B. Erfolg „seines“ Fußballvereins) anknüpfen. Cave: Kriegserlebnisse vermeiden (Stammpatienten haben den Vorteil, dass ihre Zahnärzte[innen] sie meist über viele Jahre kennen)
• Aktuelles abzufragen vermeiden (außer emotional Bedeutsames)
• einfache Fragen stellen, die für den/die Demenzkranke(n) beantwortbar sind
• an universelle Erfahrungen anknüpfen (z.B. Wie haben Sie früher Ostern, Silvester oder Geburtstag gefeiert? – Cave: Zeugen Jehovas, Muslime – gegebenenfalls über deren hohe Feiertage zuvor informieren, z.B. bei türkischen Muslimen: ??eker Bayram? – Zuckerfest, Ramazan Bayram? – Ende des Fastenmonats oder Y?lba?? – Neujahr)
• akzeptieren, dass kürzlich Gesagtes vergessen wird (z.B. Gespräch aus der letzten Behandlung)
• keine „Warum-weshalb-wieso-wozu“-Fragen
• zugewandte Körperhaltung
• offene und freundliche Mimik („gutes Gesicht“)
• wenn im letzten Stadium der Demenz der Patient nicht mehr zu sprechen vermag, Musik einsetzen (z.B. Gute-Nacht-Lied zur Beruhigung, Wanderlied zur Erhöhung der Aufmerksamkeit)

Möglichkeiten zur Unterstützung der Kommunikation

• helfen, den Faden wiederzufinden
• auf die Antwort warten (Eintauchen in die Langsamkeit)
• alle Fünfe gerade sein lassen (z.B. wenn ein Friseur behauptet, er habe früher auch Zähne gezogen)
• auf unbekannte Wörter unkonkret reagieren oder diese Wörter selbst verwenden
• das Gesagte einfach wiederholen (gibt dem Demenzkranken Selbstbestätigung)
• genau beobachten
• Gefühle erspüren
• Verständnis und Wertschätzung signalisieren
• Spiegeln (= Pacing) der Körperhaltung, der Mimik, des Tonfalls usw.

Das Motto „Probier´s mal mit Gemütlichkeit!“ für die Behandlung dieser Patientengruppe ist eine große Herausforderung, da sich das Zahnarzthonorar nicht nach dem Zeitaufwand bemisst. Hier gilt, lieber wenige Demenzkranke behandeln, dafür aber mit Einfühlungsvermögen.

Wie viele zahnärztliche Behandlungen Demenzkranker die Praxis verkraften kann, muss jeder Zahnarzt selbst entscheiden. Fakt ist, dass mehr Behandlungszeit von Demenzkranken eingeplant werden muss, wenn man nicht sich selbst, die Mitarbeiter und letztlich auch die Demenzkranken unter Zeitdruck setzen will. Eine gewisse Gemütlichkeit kongruent zu zeigen, d.h. auch körpersprachlich, hilft in einem vertretbaren Rahmen, die meisten Demenzkranken bis ungefähr zum 3. Stadium der Demenzerkrankung zahnärztlich zu betreuen. Dafür im Folgenden ein paar Tipps [6,11]:

• Zeit einplanen und dem Demenzkranken Zeit geben
• Einzelanweisungen geben und loben (Vermeiden Sie Sätze wie: „Spülen Sie vor der Extraktion schon einmal mit Chlorhexidin!“, sondern: „Nehmen Sie diesen Becher – gut so!“, „Nehmen Sie von der Flüssigkeit einen Schluck in den Mund – das machen Sie prima!“, „Bewegen Sie die Flüssigkeit im Mund [am besten vormachen] – ja genau!“, „Spucken Sie die Flüssigkeit hier hinein – fertig, das war großartig!“)
• loben Sie – auch bei nicht 100-prozentiger Leistung
• zwischen den einzelnen Behandlungsschritten Pausen machen
• Situation von Reizen entlasten (z.B. Mitarbeiter sollen nicht in das Behandlungszimmer kommen, nicht hin- und herlaufen oder in Schubladen kramen, Hintergrundmusik abschalten, Fenster schließen)
• Positives ausdrücken (z.B. anstatt von „Ich werde Ihnen bei der Behandlung nicht wehtun“ ist es besser zu sagen: „Ich werde Ihnen bei der Behandlung Gutes tun!“)
• Selbstbestimmung wahren, wo immer es geht
• ruhiger Tonfall (stimmlich beruhigen)
• klar, sanft, deutlich und liebevoll sprechen
• Stimmfrequenz an Demenzkranken anpassen (= Pacing) und bei Anweisungen die Stimmfrequenz etwas absenken (= Leading) [4a]
• das Gesagte wiederholen (wenn notwendig) – niemals umformulieren (auch nicht mit der Intention des besseren Verständnisses) (Abb. 2)

Fazit

Je nach Stadium der Demenzerkrankung haben die Patienten Kommunikationsstärken und -schwächen. Diese zu kennen, ist nicht nur in der professionellen Kommunikation mit Demenzkranken hilfreich. Der Gesunde kann die Besonderheiten der Kommunikation mit Demenzkranken erlernen. Durch unauffälliges Pacing und Leading wird die Basis für eine Kommunikation geschaffen. Das Eintauchen in die Langsamkeit der Demenzkranken ist sicher schwierig und unwirtschaftlich. Doch noch unwirtschaftlicher ist es, nicht mit dem Demenzkranken zu kommunizieren, da Teufelskreise und herausforderndes Verhalten die Behandlung noch mehr verzögern oder unmöglich machen. Demografisch gesehen werden in den nächsten Jahren zunehmend Menschen mit Demenzerkrankung zahnärztlich zu behandeln sein. Wir Zahnärzte können uns dem nicht entziehen. Wer einmal mit Demenzkranken erfolgreich kommuniziert und sie behandelt hat, wird feststellen, wie wenig notwendig es ist, diese Menschen glücklich zu machen, und wie befriedigend diese Arbeit ist.

Der Autor gibt zum Thema „Der dementiell veränderte Patient“ am 30. August 2019 (14:00-18:00 Uhr) einen Kurs am Fortbildungsinstitut der ZÄK Bremen (Kurs Nr. 19205). Fortbildungsinstitut der Zahnärztekammer Bremen, Universitätsallee 25, 28359 Bremen, www.fizaek-hb.de

Im 4. und letzten Teil der Artikelserie wird ausgeführt, wie es dem zahnärztlichen Praxisteam möglich ist, mit herausforderndem Verhalten der Demenzkranken umzugehen und wie die Kommunikation im letzten Stadium, nach dem Verlust der Sprache, noch durchgeführt werden kann.

 

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Wolfram Jost

Weiterführende Links

> Die Herausforderung bei der Behandlung von Demenzpatienten
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