Allgemeine Zahnheilkunde


Der Umgang mit antikoagulierten Patienten

© Alexandr Mitiuc/fotolia
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Im 1. Teil der Artikelserie beschreiben die Autoren – auf Basis der aktuellen Studienlage – die Interaktion von Medikamenten, die eine erfolgreiche Implantation beeinflussen kann. In diesem nachfolgenden Part wird der Umgang mit antikoagulierten Patienten aufgezeigt, der gerade bei zahnärztlich-chirurgischen Maßnahmen eine Herausforderung darstellt. Durch die aktuelle S3-Leitlinie: „Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung“ existiert für den Praktiker eine sehr gute Hilfestellung zur Behandlungsplanung und Umsetzung.

Der demografische Wandel bewirkt in Deutschland eine sich ändernde Bevölkerungsstruktur. Die Lebenserwartung von Menschen aus Industrieländern steigt stetig an. Die sinkende Zahl der Menschen in jüngerem Alter und gleichzeitig die sich senkende Sterblichkeitsrate, unter anderem durch die Verbesserung in der Behandlung von Krankheiten und in der Entwicklung von potenteren Medikamenten, bewirkt Jahr für Jahr einen größeren Anteil an älter werdenden Menschen. In Europa sind schon mehr als 25% der Bevölkerung älter als 60 Jahre und dieser Wert wird sich bis zum Jahr 2050 voraussichtlich auf 35% steigern [1].

In Deutschland wird schätzungsweise 1% der Bevölkerung mit antikoagulierenden Medikamenten behandelt [2]. Während früher eine Dominanz des Cumarinderivates Phenprocoumon (Marcumar ®) bestand, werden in den letzten Jahren häufiger die sogenannten neuen oralen Antikoagulanzien „NOAK“ verordnet. Die NOAKs bzw. nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien wurden als Alternative zu den Cumarinen für die Indikationen Vorhofflimmern und Thromboembolie entwickelt. Der größte Vorteil der NOAKs gegenüber den Cumarinen ist für die betroffenen Patienten die unveränderte Dosierung der Tabletten ohne regelmäßige Gerinnungskontrollen.

  • Tabelle 1

  • Tabelle 1
    © Dr. Wolff
Hauptindikationen jeder antikoagulativ wirkenden Medikation sind Vorhofflimmern, koronare Herzkrankheiten, tiefe Beinvenenthrombosen und mechanische Herzklappen. Ebenfalls werden Blutgerinnungshemmer prophylaktisch zur Vermeidung von thrombembolischen Ereignissen prä-, intra- und postoperativ bei Eingriffen am Herzen (Herzkathetereingriffe, Herz-Lungen-Maschine) sowie zur Dialyse verabreicht. Einen Überblick über die aktuellen Medikamente mit Handelsnamen gibt die Tabelle 1, übernommen und modifiziert aus der aktuellen Leitlinie [3].

Im Bereich der zahnärztlichen Chirurgie stellt jedoch häufig die Einnahme dieser Medikamente den Zahnarzt vor eine große Herausforderung. Kann der Zahn ohne weitere Maßnahmen entfernt werden? Kann die subgingivale Parodontitis-Therapie durchgeführt werden? Müssen Medikamente abgesetzt werden? Wenn ja, wer entscheidet das und wann? Hinzu kommt, dass häufig in der Praxis die Patienten, auch nach ausführlicher Aufklärung und Beratung, antikoagulative Medikamente selbstständig absetzen und nach Belieben erneut wieder mit der Einnahme beginnen.

Aus diesem Grund erschien vor kurzer Zeit die aktuelle Version der S3-Leitlinie „Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/ Thrombozytenaggregationshemmung“, um Klarheit für die behandelnden Kolleginnen und Kollegen zu schaffen [3]. Da jedoch die Leitlinie sehr umfassend alle Bereiche der akuten und elektiven zahnärztlich-chirurgischen Eingriffe (einfache und multiple Zahnextraktionen), orale Lappenplastiken, kleine Weichgewebseingriffe, Osteotomien, Implantationen und Augmentationen) abhandelt, wird sich dieser Artikel an den häufigsten und typischsten Fällen der zahnärztlichen Praxis mit Lösungsvorschlägen orientieren.

Zahnentfernung

In der aktuellen Leitlinie wird empfohlen, das Blutungsrisiko schon vor der Zahnentfernung zu bewerten, einzuschätzen und eine Strategie für die Wundversorgung zu entwickeln. Falls das Risiko eines Eingriffs sich unverhältnismäßig erhöht (z.B. bei infizierten Wunden/Abszessen, im Bereich des Mundbodens, Sinus maxillaris und im retromaxillären Raum), sollte die Behandlung durch Fachzahnärzte für Oralchirurgie oder Fachärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie bzw. durch Fachkliniken unter stationären Kautelen erfolgen [3]. Obwohl generell zahnärztlich-chirurgische Eingriffe mit nur einem geringen Risiko der schwerwiegenden Nachblutung bewerten werden, so empfinden häufig ältere Patienten allein den Gedanken an eine Nachblutung in der Mundhöhle als eine Gefahr, hilflos und ggf. in der Nacht sich selbst überlassen zu sein. Diese Angst kann Auslöser sein, dass notwendige chirurgische Eingriff abgelehnt oder verzögert werden.

Präoperative Kautelen

Die sogenannten präoperativen Kautelen bezeichnen alle Maßnahmen, die vor dem Eingriff stattfinden sollten. Auch wenn der Blickwinkel in diesem Artikel auf die antikoagulativen Medikamente fällt, sollten selbstverständlich alle anderen Medikamente der Patienten ebenfalls mitberücksichtigt werden.

  • Abb. 1: Tiefziehschiene.

  • Abb. 1: Tiefziehschiene.
    © Dr. Wolff
„Die Patienten unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung sollen vor der Operation über mögliche Nachblutungen, über Verhaltensmaßnahmen bei Blutung und über ein prolongiertes Nachsorgeintervall aufgeklärt werden.“ [3] Außerdem entsteht auch durch einen lege artis durchgeführten zahnärztlich-chirurgischen Eingriff (unabhängig von einem Nachblutungsereignis) nicht selten postoperativ ein Hämatom. Hierauf sollte im Vorfeld hingewiesen werden, da es oft extraoral sichtbar ist und unter Umständen bis zum Halsbereich reichen kann. Eine Verbandsplatte ist in vielen Fällen eine zusätzliche Sicherheit, die nach der Zahnentfernung als Druckverband im Mund eingegliedert werden kann. Eine einfache Alginatabformung mit anschließender Radierung der zu entfernenden Zähne im Labor lässt eine Tiefziehschiene einfach und schnell herstellen. Es empfiehlt sich, eine nicht biegsame und starre Tiefziehschiene zu benutzen (Abb. 1). Dabei sollte man auf eine Periostschlitzung zur konventionellen plastischen Kieferkammdeckung unbedingt verzichten, da diese zu unkalkulierbaren und schwer zu beherrschenden parenchymatösen Nachblutungen führen kann. Vielmehr kann die adaptierende Naht durch eine Verbandsplatte, die mit einer Vaseline-bestückten Tamponade unterfüttert ist, zum Abdecken der teilweise offenen Alveolen ergänzt werden. Nachfolgend werden die relevanten Medikamente einzeln betrachtet und ein kurzes Statement aus der aktuellen Leitlinie gegeben.

Phenprocoumon, Warfarin

Der INR-Wert für eine Extraktion eines oder mehrerer Zähne sowie für unkomplizierte Osteotomien kann laut Leitlinie und Publikationen zwischen 2,0 und 3,5 liegen. Die persönlichen klinischen Erfahrungen der Autoren tendieren hier aber zu wesentlich niedrigeren INR-Werten, die eher unter 2,0 liegen, und zu einem Management, bei dem diese Patienten am OP-Tag frühmorgens und in der OP-Woche eher montags oder dienstags behandelt werden. Damit minimiert sich das Risiko einer Nachblutung in der Nacht und am Wochenende. Wenn jedoch umfangreiche chirurgische Sanierungen durchgeführt werden müssen, empfiehlt es sich, diese an einen erfahrenen Chirurgen unter eventuell stationären Bedingungen zu überweisen.

In der Leitlinie werden 2 Statements hintereinander sehr irreführend aufgelistet:

  • „Bei typischen zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen im komprimierbaren Bereich soll die Therapie mit Cumarinen weitergeführt werden.“
  • „Bei typischen zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen im komprimierbaren Bereich kann die Therapie mit Cumarinen auch weitergeführt werden.“

Eine Erklärung der 2 Statements wird in der Leitlinie angegeben. Bemerkenswert ist, dass die zweite Handlungsempfehlung („kann die Therapie weitergeführt werden“) durch eine Intervention der beteiligten Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie eingebracht wurde. Das spiegelt wahrscheinlich die Tatsache wider, dass sich hier die Kolleginnen und Kollegen zu Wort gemeldet haben, die öfter mit Blutungskomplikationen bei weitergeführter Marcumar-Therapie zu tun und dann klinisch das Problem der langen Halbwertszeit der Cumarine nach Absetzen zu bewältigen haben [3]. Es empfiehlt sich aus praxisnaher Sicht und im Sinne der individuellen Patientenentscheidung, den behandelnden Arzt des Patienten über den anstehenden Eingriff zu informieren und auf seine Empfehlungen hin den Patienten zu betreuen.

Dabigatran (NAOK)

In der Leitlinie werden zu Dabigatran ebenfalls 2 Statements abgegeben:

  • „Bei einfachen zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen im komprimierbaren Bereich sollte die Therapie mit Dabigatran weitergeführt werden.“
  • „Bei einfachen zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen im komprimierbaren Bereich kann die Therapie mit Dabigatran entweder für einen Tag unterbrochen oder auch weitergeführt werden.“

Auch diese diskordanten Handlungsempfehlungen erklären sich aus den oben angenommenen Handlungskomplikationen. Hier empfiehlt es sich ebenfalls, aus praxisnaher Sicht den behandelnden Arzt des Patienten über den anstehenden Eingriff zu informieren und auf seine Empfehlungen hin den Patienten zu betreuen. Ebenfalls ist es von Vorteil, wenn der Operationszeitpunkt in möglichst großem Abstand zur vorhergehenden regulären Einnahme des Medikaments erfolgt, d.h. kurz vor der nächsten regulären Einnahme [3]. Falls jedoch ein höheres Blutungsrisiko zu erwarten ist, sollten geplante zahnärztlich-chirurgische Eingriffe nicht früher als 12 bis 24 Stunden nach der letzten Einnahme erfolgen und dringliche Eingriffe auch eher dem Spezialisten bzw. einer Fachklinik zugeführt werden. Sobald sichergestellt werden kann, dass keine Nachblutungen aufgetreten sind, sollte die Einnahme von Dabigatran wieder erfolgen.

Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban (NAOK)

Kurz zusammengefasst kann man die oben genannten Empfehlungen auch für die Medikamente Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban übernehmen, bis auf die Tatsache, dass diese bei einfachen zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen im komprimierbaren Bereich weitergeführt werden sollten.

Acetylsalicylsäure

Viele ältere Patienten nehmen als Apoplex-Prophylaxe nach transitorischen ischämischen Attacken (TIA) und nach Hirninfarkten Acetylsalicylsäure (ASS) ein. Häufig ist den Patienten dieses nur als „Herz ASS“ oder „ASS“ geläufig. Bei zahnärztlichchirurgischen Eingriffen soll die niedrig dosierte Monotherapie mit Acetylsalicylsäure im Rahmen der Primär- und Sekundärprophylaxe weitergeführt werden [3]. Jedoch genau in diesem Fall ist der Patient häufig verunsichert und gibt nicht selten am Tag des Eingriffs an, dass er vorsichtshalber seit ein paar Tagen das ASS abgesetzt hätte. Eine präoperative Aufklärung und ein dezidierter Hinweis „ASS nicht absetzen!“ ist hier von besonderer Bedeutung.

Clopidogrel

  • „Bei einfachen zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen im komprimierbaren Bereich sollte die Monotherapie mit Clopidogrel weitergeführt werden.“
  • „Bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen mit höherem Blutungsrisiko unter Monotherapie mit Clopidogrel sollte eine Behandlung durch Spezialisten/Fachkliniken erwogen werden.“

Anders sieht es aber bei der dualen Thrombozytenaggregationshemmung bzw. der Tripletherapie aus. Hier empfiehlt es sich aus praxisnaher Sicht, den behandelnden Arzt des Patienten über den anstehenden Eingriff zu informieren, da die duale medikamentöse Therapie nicht unterbrochen werden sollte und der Patient somit sicherheitshalber dem Spezialisten bzw. einer Fachklinik zugeführt werden sollte.

Intraoperative Kautelen

Sobald die präoperativen Fragen und Befunde geklärt sind, steht die Wahl der Lokalanästhesie an.

  • „Die Anwendung von Adrenalin bei der zahnärztlichen Anästhesie von Patienten unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung kann befürwortet werden, wobei eine längere postoperative Nachkontrolle notwendig sein kann, da nach dem Nachlassen der Adrenalinwirkung eine erhöhte Blutungsrate möglich ist.“
  • „Bei Patienten unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung sollte auf lokalanästhetische Techniken ausgewichen werden, die nur ein geringes bis kein Risiko einer Gefäßverletzung mit konsekutiver Nachblutung aufweisen.“ [3]

Hier bietet sich bei kleineren Eingriffen die intraligamentäre Anästhesie als sehr gute Option an. Falls es sich jedoch um einen zahnärztlich-chirurgischen Eingriff mit Osteotomie handelt, wird die intraligamentäre Anästhesie wahrscheinlich nicht zu einer ausreichenden Anästhesie führen. In diesem Falle sollte die Infiltrationsanästhesie oder Leitungsanästhesie gewählt werden. Bei der Zahnentfernung ist es von Vorteil, den Zahn minimalinvasiv zu entfernen und, wenn möglich, auf große Knochenabtragungen zur „Osteotomie des Zahnes“ zu verzichten. Selbst bei subcrestaler Zahnfraktur hilft es, den Zahn an sich zu teilen und in einzelnen Stücken zu bergen. Hierbei kann die Anwendung der Ultraschallchirurgie Vorteile bieten. Wenn eine Osteotomie des Knochens unumgänglich ist, sollte diese zur Vermeidung von residualen Wurzelresten (Radix relicta) erfolgen. Die Lappenbildung sollte zunächst auf die keratinisierte und fixierte Mukosa begrenzt bleiben und ohne Periostschlitzung erfolgen. Nach erfolgter Zahnentfernung kann der Mukoperiostlappen dann sehr gut zurück an seine ursprüngliche Lage mit Nähten adaptiert werden. Vor der Wundnaht sollten aber scharfe Knochenkanten bzw. Alveolenkanten mittels modellierender Osteotomie sorgsam geglättet werden, um eine spätere Mukosaperforation mit Risiko einer späten Nachblutung zu vermeiden. Gerade weil es hierbei von besonderer Bedeutung ist, einerseits keine scharfen Knochenkanten stehen zu lassen, andererseits aber auch keine Defektkonsolidierung durch eine zu umfängliche Abtragung zu bahnen, erfordert diese Maßnahme viel Aufmerksamkeit und OP-Zeit, die vorher einkalkuliert werden soll. Bedingt durch diesen Knochenabtrag nähern sich die Wundränder des Mukoperiostlappens dann auch ohne Periostschlitzung schon recht gut an. Ein zentraler Punkt im Rahmen der Zahnentfernung ist auch die saubere Kürettage der Alveole. Deshalb soll sie eine separate Erwähnung finden. Jede (lokale) Infektion wird vom Organismus mit einer mehr oder weniger ausgeprägten Hyperämie (Mehrdurchblutung) beantwortet. Häufig ist deshalb belassenes Granulationsgewebe der Grund für eine postoperative Nachblutung. Da das Granulationsgewebe sehr gut durchblutet ist, wird bei dessen Entfernung meistens eine stärkere Blutung erwartet als bei der Zahnentfernung selbst. Nach Entfernung sollte eine saubere knöcherne Alveole sichtbar sein. Auch bei diesem Teilschritt des Eingriffs kann die Anwendung der Ultraschallchirurgie von Vorteil sein. Neben der Risikominderung für eine Nachblutung wird auch die Rate an chronischen Ostitiden verringert und das Ausmaß der Ossifikation verbessert.

Bevor es zum Nahtverschluss der Wunde kommt, können ggf. hämostyptische Maßnahmen erfolgen. Eine intraoperative Blutung kann mit Knochenverbolzung schon häufig kontrolliert werden. Daneben steht dem behandelnden Zahnarzt eine Vielzahl an blutstillenden Hämostyptika zur Verfügung (u.a. Fibrin- und Histoacrylkleber, lokale antifibrinolytische Lösungen wie die Tranexamsäure, Kollageneinlagen, Gelatineschwämme und Cyanoacrylate) [3]. Bewährt haben sich in der Praxis insbesondere resorbierbare hämostyptische Kollagene bzw. Kollagenzylinder zur lockeren Einlage in die Alveolen. Eine ebenfalls sehr gute blutstillende Wirkung wird beispielsweise mit dem resorbierbaren Hämostyptikum Tabotamp® erreicht. Jedoch ist anzumerken, dass die Kosten von Tabotamp® oder ähnlichen Produkten wesentlich höher liegen als Kollageneinlagen. Aus diesem Grund kann die Verwendung von Kollagen oder Gelatineschwämmchen als Primärverwendung und Tabotamp® oder Vergleichbares bei vorhandenem Nachblutungsmanagement zur Sekundärverwendung empfohlen werden. Welche hämostyptische Maßnahme jedoch angewendet wird, liegt ganz individuell in der Hand des Behandlers.

Die supportive Anwendung eines Hämostyptikums steht in enger inhaltlicher Beziehung zu dem vorhergehenden Kapitel. Bei Vorliegen einer akuten (peri-)apikalen Ostitis bzw. Parodontitis oder eines enossalen Abszesses sollte auf eine allogene Einlage in die Alveole gänzlich verzichtet werden, da das Risiko einer bakteriellen Besiedlung mit der Ausbildung einer Alveolitis (die wiederum Auslöser einer Nachblutung werden kann) besteht. Bei chronischen periapikalen oder periradikulären Infektionen ist vor dem Einbringen eines Hämastyptikums ganz besonderer Wert auf die akribische Revision des periapikalen/periradikulären Gewebes zu legen. Ggf. kann in diesen Fällen auch die Anwendung eines mit Antibiotika bestückten Kollagens angeraten sein.

  • Abb. 2: Nach umfangreicher Zahnentfernung unter antikoagulativer Therapie wurde eine plastische Deckung mittels Periostschlitzung von Regio 017-027 und 037-047 durchgeführt. Es resultierte eine massive Schwellung im Ober- und Unterkiefer mit Einblutung in die umliegenden Gewebe mit Mundbodenschwellung. Der Patient wurde 10 Tage stationär betreut.

  • Abb. 2: Nach umfangreicher Zahnentfernung unter antikoagulativer Therapie wurde eine plastische Deckung mittels Periostschlitzung von Regio 017-027 und 037-047 durchgeführt. Es resultierte eine massive Schwellung im Ober- und Unterkiefer mit Einblutung in die umliegenden Gewebe mit Mundbodenschwellung. Der Patient wurde 10 Tage stationär betreut.
    © Dr. Wolff
Die Nahtversorgung der Alveole sollte nach jedem zahnärztlichchirurgischen Eingriff bei antikoagulierten Patienten erfolgen, also auch nach einer reinen Extraktion ohne Weichgewebseröffnung, da diese auch zur Stabilisierung des Blutkoagels beiträgt. Außerdem wird das ggf. eingebrachte hämostyptische Material fixiert und es nähern sich die Wundränder aneinander an, sodass eine geringere Wundfläche resultiert. Gerade bei stark antikoagulierten Patienten sollte auf eine Periostschlitzung verzichtet werden, da durch diese eine Einblutung in das umliegende Gewebe entsteht (Abb. 2), die einer Kompression durch die Verbandsplatte nicht mehr zugänglich ist. Einblutungen und daraus resultierende Schwellungen können bei Beteiligung des Mundbodens lebensbedrohlich werden.

Abschließend sollte als zusätzliche Kompression der Wunde eine Verbandsplatte über die Wundfläche eingebracht werden. Es hat sich gezeigt, dass Hohlräume unter der Verbandsplatte mittels Gazestreifen in z.B. Aureomycin®-Salbe getränkt als Tamponaden ausgefüllt werden können. Somit kommt es zwischen Wundfläche und Verbandsplatte zusätzlich noch einmal zu einer Kompression. Andererseits ist streng darauf zu achten, dass eine Verbandsplatte insbesondere an deren Rändern, aber auch auf der anliegenden Fläche, nicht zu Weichgewebstraumatisierungen im Sinne von Druckstellen führen. Dies kann durch die individuelle Fertigung, eine intraoperative Anpassung und Gaze-Tamponaden als Zwischenpuffer zuverlässig vermieden werden.

Postoperative Kautelen

Ähnlich wie in der präoperativen Aufklärung benötigen viele Patienten in der postoperativen Phase angemessene, exakte Verhaltensregeln, die auch als schriftliche Dokumentationen (Merkblatt mit Verhaltenstipps) mitgegeben werden können. Hilfreich ist es deshalb, nach der OP dem Patienten ein Blatt mit typischen Fragen und Antworten zum Verhalten nach OPs auszuhändigen. Hilfreich ist außerdem ein konkreter Hinweis für den Patienten, an wen er sich im Falle einer Nachblutung außerhalb der eigenen Sprechzeiten wenden kann. Idealerweise erfolgt dieser Notdienst von der Einrichtung, die auch den Eingriff vorgenommen hat, da hier Patient und OP-Situs bekannt sind. In der täglichen Praxis ist dies aber oft für niedergelassene Kolleginnen und Kollegen nicht realisierbar. Als Alternative hat sich in diesen Fällen bewährt, den betreffenden Patienten nicht an den zahnärztlichen Notdienst zu verweisen, da dieser dann schnell an seine Grenzen stößt und sich daraus eine zermürbende Odyssee für den Patienten entwickeln kann. Ratsamer ist es, einem Patienten, der trotz sorgfältiger perioperativer Kautelen eine Nachblutung in der Nacht oder am Wochenende entwickelt, unmittelbar den Kontakt zu einer spezialisierten Einrichtung zu geben. Weiterhin ist es hilfreich, dem Patienten eine Verbandsplatte, die nicht mehr in situ ist, eingeschweißt mitzugeben und ihn aufzufordern, diese Verbandsplatte im Falle einer Nachblutung zu einer Notfallversorgung unbedingt mitzunehmen. Das kann das Handeln des Weiterbehandelnden ganz erheblich erleichtern.

Auf ausreichend postoperative Schmerzmedikation sollte geachtet werden. Hierbei empfiehlt die aktuelle Leitlinie:

  • „Eine bestehende Schmerzmedikation mit nonsteroidalen antiinflammatorischen Medikamenten (NSAIDs) kann bei Patienten unter Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung belassen werden.“
  • „Zur Schmerzmedikation von Patienten unter Antikoagulation/ Thrombozytenaggregationshemmung können selektive Cyclooxygenase- 2-Inhibitoren wie Etoricoxib aufgrund der geringeren Wirkung auf das Gerinnungssystem angewandt werden, um einen zusätzlichen Einfluss auf das Gerinnungssystem zu vermeiden.“

Die eingebrachte Verbandsplatte sollte je nach Umfang des zahnärztlich- chirurgischen Eingriffs mindestens bis zum Nachfolgetag, meist aber über 48 Stunden im Mund des Patienten belassen werden. Genauso verhält es sich bei Verbandsplatten nach einer subgingivalen Parodontitistherapie (Abb. 3). Diese können frühestens am nächsten Tag bei der Wundkontrolle entnommen, gereinigt und evtl. erneut eingebracht werden. Am Tag der Wundkontrolle sollte in der Regel eine blutungsfreie Wunde erkennbar sein. Häufig ist schon die Bildung eines Hämatoms sichtbar (Abb. 4 u. 5).

  • Abb. 3: PA-Schiene.
  • Abb. 4: Postoperatives Wangenhämatom nach operativer Entfernung des Zahnes 17, mit palatinalem Fistelgang, positiver MAV, plastischer Deckung und einem INR von 2,9.
  • Abb. 3: PA-Schiene.
  • Abb. 4: Postoperatives Wangenhämatom nach operativer Entfernung des Zahnes 17, mit palatinalem Fistelgang, positiver MAV, plastischer Deckung und einem INR von 2,9.

  • Abb. 5: Postoperatives Lippenhämatom 3 Tage nach Reihenextraktion in der Oberkieferfront bei antikoagulativer Medikation.
  • Abb. 5: Postoperatives Lippenhämatom 3 Tage nach Reihenextraktion in der Oberkieferfront bei antikoagulativer Medikation.

Tranexamsäure

Eine oft unterschätzte, aber gut wirksame Methode, um Nachblutungsereignisse zu verringern, ist die lokale Verwendung von Tranexamsäure. Der Vorteil von Tranexamsäure ist, dass die Verwendung als Mundspüllösung nach chirurgischen Eingriffen das Blutungsrisiko signifikant senkt, ohne dass die antikoagulative Medikation und systemische Wirkung des Patienten verändert wird [3].

So empfiehlt die Leitlinie:

  • „Bei antikoagulierten (Vitamin-K-Antagonisten) Patienten kann eine 2- bis 7-tägige Mundspülung (4 × pro Tag) mit 5-prozentiger Tranexamsäure in Abhängigkeit vom zu erwartenden Blutungsrisiko in Erwägung gezogen werden, um Nachblutungsereignisse zu vermeiden.“
  • „Auch bei Patienten unter Thrombozytenaggregationshemmung kann die Mundspülung mit Tranexamsäure positive Effekte zwecks Vermeidung von Nachblutungen haben.“ [3]

Aus praktischer Hinsicht geben wir noch folgenden Hinweis zum Schluss: Im Handel ist Tranexamsäure auch als Tablette (Cyklokapron ®) erhältlich. Diese Tablette kann, allerdings als off label use, zerkleinert und mit Wasser zur Vermischung als Mundspüllösung in der Praxis verwendet werden.

Fazit

Ambulante zahnärztlich-chirurgische Maßnahmen bei Patienten unter Antikoagulation sind mit entsprechender Vorbereitung und präoperativen Kautelen oft auch in der niedergelassenen Praxis des Hauszahnarztes möglich. Die Alveole sollte Intraoperativ, minimalinvasiv und ggf. in Kombination mit hämostyptischen Maßnahmen versorgt werden. Eine Verbandsplatte im Anschluss mit Unterfütterung mittels Gazestreifen bringt in den meisten Fällen einen sicheren Druckverband. Mit starken konsensgetragenen Empfehlungen zeigt die S3-Leitlinie „Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung“ einen guten Leitfaden für den zum Teil anspruchsvollen Umgang mit den antikoagulativen Medikamenten sowie der Vorund Nachbereitung der Patienten auf. 

In Teil 3 beschäftigen sich die Autoren mit der aktuellen Literaturempfehlung zu Implantaten bei Antiresorptiva-Patienten, mit der Klassifizierung des individuellen Risikoprofils nach der S3-Leitlinie Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrosen und den Strategien zur Vermeidung einer ONJ sowie mit der aktuellen S3-Leitlinie. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Tim F. Wolff - Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz



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