Allgemeine Zahnheilkunde


Auswirkungen experimenteller Beinlängendifferenzen auf Oberkörperstatik und Kondylenposition bei CMD-Patienten


Welchen Einflüssen unterliegt das craniomandibuläre System? Diese Frage interessiert den Zahnarzt bzw. den Kieferorthopäden, der einen Patienten mit einer craniomandibulären Dysfunktion (CMD) behandelt. Schließlich muss er wissen, welche Faktoren in die Diagnostik mit einzubeziehen sind. Die vorliegende Studie, die an der Poliklinik für Kieferorthopädie der Goethe-Universität Frankfurt am Main durchgeführt wurde, untersucht die Auswirkungen einer temporär erzeugten Beinlängendifferenz auf die Oberkörperstatik und die Lage des Unterkiefers bei Patienten mit CMD. Zu diesem Zweck wurden 30 Probanden mit Zeichen einer CMD mittels 3D-Rückenscanner und elektronischem Registriersystem vermessen. Die Studienergebnisse werden im Folgenden dargelegt. Unter anderem verdeutlichen sie das funktionelle Zusammenspiel des Bewegungsapparates über muskuläre, neurologische und faszienbedingte Prozesse. Sie sichern die These der aufsteigenden Ketten vom Fuß bis zum Schultergürtel und lassen Auswirkungen bis hin zum craniomandibu ären System vermuten.

Die Offenheit dafür, die Ursache von Symptomen und Schmerzen nicht nur in den einzelnen Körperbereichen zu suchen, sondern den Menschen als Ganzes zu sehen, setzt sich in der Medizin, aber auch Zahnmedizin immer mehr durch. Immer häufiger widmen sich Zahnärzte der ganzheitlichen Zahnmedizin insofern, als dass sie die Zahnmedizin als einen Teil der Medizin verstehen und einsehen, dass jeder Patient mit seinen Beschwerden und Schmerzen nicht nur aus einem engen Blickwinkel betrachtet werden sollte. Im zahnmedizinischen bzw. kieferorthopädischen Bereich zeigt sich diese Erkenntnis der anatomischen und funktionellen Zusammenhänge zwischen den einzelnen Körpersystemen vor allem bei der Diagnostik und Therapie von Funktionsstörungen im craniomandibulären System (CMS) – der craniomandibulären Dysfunktion (CMD). Sie wird von der American Academy of Orofacial Pain definiert als ein Sammelbegriff für pathologische Zustände, die ausgehen vom Kiefergelenk und/oder der Kaumuskulatur sowie den assoziierten Strukturen [1].

An CMD erkrankte Patienten klagen über Kopf-, Gesichts-, Kiefer-, Nacken- und Rückenschmerzen, aber auch über andere funktionelle Beschwerdebilder, wie Konzentrationsstörungen, Schwindel, cochleäre Störungen, Tinnitus und pharyngeale Missempfindungen (Globus) [2,3]. Die Anzahl der Patienten, die mit Beschwerden im craniomandibulären System Hilfe in einer Praxis suchen, hat in den letzten Jahren stark zugenommen [4]. Die auftretenden Symptome zeigen eine Überlappung von Funktionsstörungen im Kiefer-Kau-System und Schmerzen mit Funktionsstörungen im Bewegungssystem. Daraus resultiert die Frage nach den muskulären und neurophysiologischen Zusammenhängen im menschlichen Körper, denen in der Wissenschaft Rechnung getragen wird. So stieg in den letzten Jahren die Anzahl der Publikationen in der zahnärztlichen und physiotherapeutischen Literatur an, die von einem funktionellen Zusammenhang zwischen dem Kauorgan und orthopädischen Befunden berichten [5–9]. Während es sich bei dem Begriff „Kauorgan“ um Komponenten wie Unterkieferlage und -bewegungen, Kiefergelenke, Kaumuskulatur oder Okklusion handelt, umfassen orthopädische Befunde Symptome wie Beckenschiefstand, Beinlängendifferenz, Skoliose der Wirbelsäule oder Funktionsstörungen der Kopf- und Iliosakralgelenke. Die Frage, ob es sich bei einer craniomandibulären Dysfunktion um eine absteigende Dysfunktion oder eine aufsteigende Kette aus der Körperperipherie handelt, wird in der Literatur kontrovers diskutiert [6,10,11]. Dies führt zur Betrachtung von Störungen fern des Kausystems, wie z. B. unspezifische Nackenschmerzen oder Rückenschmerzen, woran nach einem epidemiologischen Überblick aus dem Jahre 2007 in Deutschland etwa 20 % aller Erwachsenen leiden und deren Lebenszeitprävalenz bei rund 80 bis 90 % liegt [12–14]. Auch Störungen der Beckenstatik haben Anteil an Überlastungs- und Schmerzveränderungen des Bewegungssystems [15,16]. So haben Blockierungen der Iliosakralgelenke erhebliche Folgen für die Funktion der Wirbelgelenke und der Muskelketten sowie der Hüft- und Kniegelenke. Blockierungen in asymmetrischer Position – ein schiefes Becken – führen sowohl zum Ausweichen der Lendenwirbelsäule zur Gegenseite als auch – durch die Ausgleichsbewegung des scheinbar längeren Beines – zu einem Klaffen des medialen Kniegelenkspalts [17]. Beinlängendifferenzen werden in der Literatur mit einer Häufigkeit von 40 bis 70 % angegeben und in Zusammenhang mit Auswirkungen auf Knie, Becken und Wirbelsäule gebracht [18–23]. Im Hinblick auf die Betrachtung des menschlichen Körpers als einheitliches Funktionssystem und die Zunahme multidimensionaler Erkrankungen in den heutigen Praxen, wie beispielsweise das Krankheitsbild der CMD, ist die weitere Erforschung der Beziehungen und Wechselwirkungen im Organismus von großer Bedeutung.

Aus orthopädischer Sichtweise sind die Auswirkungen einer Beinlängendifferenz auf die Körperhaltung und der daraus zum Teil resultierenden Wirbelsäulenbeschwerden bekannt. Hellsing et al. stellten fest, dass 32 % der untersuchten Männer Differenzen von 0,5 bis 1,5 cm aufwiesen, während bei 4 % eine Beinlängendifferenz von über 1,5 cm festgestellt wurde [24]. Dass Probanden mit einer Beinlängendifferenz von über 2 cm ein Problem mit dem „kürzeren“ Bein haben und folglich ein subjektives Ungleichgewicht spüren, belegten Gross et al. [25]. Das Hauptziel bei einer therapeutischen Behandlung zum Ausgleich einer Beinlängendifferenz besteht darin, eine Horizontalstellung des Beckens im Stand zu erreichen, wobei eine Beinlängendifferenz bis zu zwei Zentimetern bei Erwachsenen zu tolerieren ist [26]. Die vorliegende Studie untersuchte, ob eine temporär erzwungene Beinlängendifferenz von 1 bzw. 3 cm im Stehen Auswirkungen auf die Oberkörperstatik sowie auf das stomatognathe System bezüglich der Unterkieferlage von an CMD erkrankten Patienten hat. Eine Studie mit gleichem Studiendesign war bereits bei gesunden Menschen durchgeführt worden [27]. Aufbauend auf diesen Erkenntnissen sollte überprüft werden, inwieweit sich eine temporär erzwungene Beinlängendifferenz bei Menschen mit vorhandenen Dysfunktionen im craniomandibulären System auf (a) die Körperstatik und (b) die Unterkieferlage verhält.

Probanden

In diese Untersuchung wurden 30 Patienten (19 w, 11 m) der Poliklinik für Kieferorthopädie der Goethe-Universität Frankfurt einbezogen, die – via manuelle FAL gesichert – an einer CMD litten, wobei ein Altersdurchschnitt von 64,4 Jahren (15 bis 73 Jahre) zu verzeichnen war. Hierfür kamen der CMD-Fragebogen nach Kopp [28] und die manuelle Funktionsanalyse zum Einsatz. Die Probanden klagten über arthrogene, myogene oder dentogene Beschwerden, wie z. B. Knacken bzw. Reibegeräusche im Kiefergelenk oder Schmerzen im Bereich der Kiefergelenke und der sie umgebenden Kaumuskulatur. Des Weiteren gaben die Patienten an, keine Beschwerden bzw. Probleme im Bewegungssystem zu haben.

Als Ausschlusskriterien galten (1) aktuelle Verletzungen des Bewegungsapparates (wie z. B. Bandscheibenvorfälle oder Wirbelverletzungen), (2) stark einschränkende Fehlformen (Skoliosen) der Wirbelsäule, (3) genetisch bedingte Muskelerkrankungen, (4) Trauma oder Operationen am Ober- oder Unterkiefer, (5) Tumoren der Mund, Kiefer- oder Gesichtsregion, (6) akuter Infekt, (7) Medikamente zur Muskelrelaxation und (8) neurologische Erkrankungen. Ein weiteres Ausschlusskriterium war ein tiefer Biss > 3 mm, da hier die Befestigung des paraokklusalen Löffels nicht möglich ist. Für die Messungen wurden nur die Probanden ausgewählt, die zwar Befunde einer craniomandibulären Dysfunktion, aber keine orthopädischen Beschwerden innerhalb des Bewegungssystems zeigten bzw. sich in keiner aktuellen orthopädischen Behandlung befanden. Letztere Angaben beziehen sich auf subjektiven Aussagen. Eine orthopädische Untersuchung erfolgte nicht. Zur Durchführung der Studie liegt ein genehmigter Ethikantrag (Ethiknr.: 293/09) der Ethikkommission der Goethe-Universität Frankfurt vor.

Messsysteme

Dreidimensionaler Rückenscan

  • Abb. 1: Darstellung der sechs Marker am Rücken, anhand derer die Auswertungsparameter mathematisch berechnet wurden. Marker 1 (C7) und 2 (Rima ani) begrenzen den Wirbelsäulenverlauf, Marker 3 (Schulterblattwinkel links) und 4 (Schulterblattwinkel rechts) beschreiben die Schulterblattregion und die Marker 5 (SIPS links) und 6 (SIPS rechts) bezeichnen die Beckenregion.

  • Abb. 1: Darstellung der sechs Marker am Rücken, anhand derer die Auswertungsparameter mathematisch berechnet wurden. Marker 1 (C7) und 2 (Rima ani) begrenzen den Wirbelsäulenverlauf, Marker 3 (Schulterblattwinkel links) und 4 (Schulterblattwinkel rechts) beschreiben die Schulterblattregion und die Marker 5 (SIPS links) und 6 (SIPS rechts) bezeichnen die Beckenregion.
Um Einflüsse der Oberkörperstatik beim Stehen durch die temporär erzeugte Beinlängendifferenz dokumentieren zu können, wurde eine dreidimensionale Rückenvermessung mit dem Rückenscanner BackMapper (ABW GmbH, Frickenhausen) durchgeführt, mit dem es möglich ist, den Rücken vom siebten Halswirbel bis zur Rima ani dreidimensional darzustellen. Über einen integrierten Projektor wird ein Streifenmuster auf den Rücken projiziert und mit einer Videokamera aus einem definierten Winkel aufgenommen, welcher durch den festen Einbau der Kamera und des Projektors im Gerät bestimmt ist. Für eine dreidimensionale Aufnahme der Rückenoberfläche werden 30 Videobilder mit einer maximalen Bildfrequenz von 50 frames/sec. aufgenommen. Anschließend erfolgt die Berechnung der vom Projektor ausgeleuchteten Bildpunkte mittels der Triangulationstechnik. Das dreidimensionale Ergebnisbild wird in einer Tiefenauflösung von 1/100 mm dargestellt. Abweichungen der Messungen werden vom Hersteller als < 1 mm angegeben; bei Wiederholungsmessungen ergibt sich eine Reproduzierbarkeit > 0,5 mm. Für eine optimale Datenauswertung müssen bei allen Testpersonen sechs zuvor festgelegte anatomische Fixpunkte mit aufzuklebenden Markern am unbekleideten Rücken gekennzeichnet werden (Abb. 1).

Statische Analyse des Unterkiefers

  • Abb. 2: Darstellung des Jaw Motion Analyzer der Firma Zebris (Isny) zur dreidimensionalen Vermessung der Lage des Unterkiefers.

  • Abb. 2: Darstellung des Jaw Motion Analyzer der Firma Zebris (Isny) zur dreidimensionalen Vermessung der Lage des Unterkiefers.
Für die dreidimensionale Vermessung der Lage des Unterkiefers wurde das Kieferregistriersystem Jaw Motion Analyzer von Zebris (Isny) verwendet (Abb. 2). Hierbei handelt es sich um ein hochzuverlässiges und valides Instrument, um Funktionsstörungen des Kiefergelenks zu evaluieren [27]. Das System arbeitet mit 40 KHz und besteht aus einem Basisgerät, einem Oberkiefergesichtsbogen mit Empfänger (140 g) und Sender. Der Sender (35 g) ist über einen Magneten an einem paraokklusalen Löffel (10 g) befestigt, welcher an der Unterkieferzahnbogenreihe fixiert wird. Bei einer Auflösung von 0,085 mm beträgt die Messgenauigkeit laut Hersteller ± 0,1 mm und ± 2, wobei eine klinisch relevante Reproduzierbarkeit gegeben ist [29].

Mithilfe der Software WinJaw (Zebris Medical) verdeutlicht das Programm EPA (elektronische Positionsanalyse) die Position des linken und rechten Kondylus (in mm) dreidimensional in Bezug auf eine gemessene Referenzposition. In der Datenanalyse beschreiben auf der x-Achse positive Koordinatenwerte eine ventrale Kondylenverlagerung, negative Werte eine dorsale Kondylenverlagerung. Positive y-Koordinaten weisen auf eine Verlagerung nach kranial hin, während negative y-Koordianten auf eine Bewegung des Kondylus nach kaudal schließen lassen. In der z-Achse werden Bewegungen der Kondylen nach lateral bzw. medial beschrieben. Im Falle des rechten Kondylus verdeutlichen positive Werte eine Bewegung nach lateral, negative Werte eine Bewegung nach medial.

Untersuchungsablauf

Der Versuchsaufbau wurde so gewählt, dass nach dem Anbringen des Messsystems am Kopf und nach dem Aufkleben der Marker am Rücken der Proband eine neutrale Ausgangsposition mit entspannter Körper- und gerader Kopfhaltung einnahm. Die Arme hingen locker neben dem Körper und die Augen fixierten einen vorgegebenen Punkt in Augenhöhe an der gegenüberliegenden Wand. Der Proband konnte die durchgeführten Bewegungsabfolgen nicht am Monitor mitverfolgen. Dies war die Ausgangsposition für alle folgenden Messungen. Im Anschluss an die Messung in der Ausgangsposition folgten zwei weitere Messreihen, während deren der Proband eine Position einnahm, bei der er jeweils mit der gesamten Fußsohle des rechten oder linken Beines auf einer hölzernen Erhöhung von 1 bzw. 3 cm Dicke stand. In jeder neuen Messsituation wurde vor der Aufzeichnung der Daten zunächst ca. 20 Sekunden verharrt, um sich an die temporäre Beinlängendifferenz zu gewöhnen. Zwischen den einzelnen Messsituationen erfolgte eine Pause von einer Minute, in der der Proband angehalten wurde, sich zu bewegen und leichte Lockerungsübungen durchzuführen, sodass die sensomotorischen Einflüsse der vorherigen Situation nicht in den neuen Messvorgang mit einflossen. Ferner wurde die Messreihenfolge randomisiert, sodass durch die Variation der Messabfolge einer Summation möglicher Effekte im Durchschnitt entgegengewirkt wurde.

Statistische Auswertungsverfahren

Die statistische Auswertung der Messdaten wurde mit dem Softwareprogramm BIAS (Version 9.12) durchgeführt. Da die anfängliche Überprüfung der Normdaten mittels des Kolmogoroff-Smirnof-Tests negativ ausfiel, musste auf das parameterfreie Äquivalent der Varianzanalyse zurückgegriffen werden. Es handelt sich hierbei um den Friedman-Test, welcher berechnet, ob zwischen den einzelnen Messbedingungen eines Auswertungsparameters Unterschiede vorliegen. Lag der globale p-Wert des Friedman-Tests bei p ? 0,05, kam im Anschluss als Post-hoc-Test der Wilcoxon-Matched-Pairs-Test zur Anwendung, dessen Daten zudem einer Bonferroni-Holm-Korrektur unterzogen wurden. Das Signifikanzniveau lag bei ? = 5 %. In der statistischen Berechnung erfolgte ein Positionsvergleich, bei dem die Vergleiche a) und c) eine Aussage über das Ausmaß der Veränderungen wiedergeben. Die Positionsvergleiche b) und d) verdeutlichen signifikante Zusammenhänge zwischen Veränderungen der rechten und der linken Körperseite bei identischer Fußerhöhung.*

Ergebnisse

Dreidimensionaler Rückenscan

Tabelle 1 umfasst Mittelwerte und Standardabweichungen der Wirbelsäulenparameter der dreidimensionalen Rückenvermessung für alle fünf Messbedingungen. Die dazugehörigen Chi2-Werte des Friedman-Tests der Wirbelsäulenparameter sowie die p-Werte des multiplen Paarvergleichs der Positionsvergleiche, sofern der Wert des Friedman-Tests p ? 0,05 betrug, sind Tabelle 2 zu entnehmen. Die Interpretation der signifikanten Daten aus den jeweiligen Positionsvergleichen ist im Anschluss aufgelistet. Dabei traten bei der jeweiligen Erhöhung der linken bzw. rechten Körperseite mit einer 1 cm bzw. 3 cm dicken Holzplatte im Vergleich zur Referenzmessung ohne Fußerhöhung folgende Veränderungen der Körperstatik ein:

  • Tab. 1: Daten der Wirbelsäulenparameter der dreidimensionalen Rückenvermessung der fünf Messpositionen. Angeführt sind Mittelwerte (MW) und die dazugehörigen Standardabweichungen (SD). Die jeweiligen Maßeinheiten stehen neben den Parametern.
  • Tab. 2: Auflistung der Chi2-Werte der Positionsvergleiche eines Parameters. Signifikante p-Werte des anschließenden Wilcoxon-Matched-Pairs-Test (nach Bonferroni-Holm-Korrektur) sind in entsprechenden Positionsvergleichen aufgelistet. Signifikante p-Werte sind fett markiert.
  • Tab. 1: Daten der Wirbelsäulenparameter der dreidimensionalen Rückenvermessung der fünf Messpositionen. Angeführt sind Mittelwerte (MW) und die dazugehörigen Standardabweichungen (SD). Die jeweiligen Maßeinheiten stehen neben den Parametern.
  • Tab. 2: Auflistung der Chi2-Werte der Positionsvergleiche eines Parameters. Signifikante p-Werte des anschließenden Wilcoxon-Matched-Pairs-Test (nach Bonferroni-Holm-Korrektur) sind in entsprechenden Positionsvergleichen aufgelistet. Signifikante p-Werte sind fett markiert.

Erhöhung der rechten Körperseite

Diese Messposition führt zu einer Veränderung des Abstandes der Beckenmarker, bedingt durch eine Erhöhung der rechten Beckenseite bei gleichzeitiger ventraler Rotation des rechten Iliums und Dorsalrotation des linken Beckens. Zudem vollziehen sich eine Verlagerung der frontalen Rumpfneigung nach links Richtung Median, eine Veränderung der sagittalen Rumpfneigung nach ventral und eine Abweichung der Körperachse von einer imaginären Medianlinie nach rechts. Beim Schulterblattstand ist das linke Schulterblatt weiter kranial gelegen und das rechte geringer nach dorsal rotiert als bei der Neutralstellung (Schulterregion jedoch nicht signifikant). Unterschiede zwischen den rechtsseitigen Erhöhungen sind nur bei den Parametern Beckenabstand (1 cm re: Verkleinerung; 3 cm re: Vergrößerung), der Rumpflänge (1 cm re: Verlängerung; 3 cm re: Verkleinerung) und dem thorakalen Biegungswinkel (1 cm re: unverändert zur Position 0; 3 cm re: Veränderung nach posterior) zu notieren.

Erhöhung der linken Körperseite

Die Resultate durch eine Erhöhung der linken Körperseite stellen sich wie folgt dar: Bei Erhöhung der linken Körperseite kommt es zu einem verkleinerten Abstand der Beckenmarker, hervorgerufen durch eine Erhöhung der linken Beckenseite bei gleichzeitiger Abnahme der Ventralrotation des rechten Iliums und dorsaler Rotation des rechten Beckens. Zudem vollziehen sich eine Verlagerung der frontalen Rumpfneigung nach rechts und eine Abweichung der Körperachse von einer imaginären Medianlinie nach links. Unterschiede sind bei der Rumpflänge (1 cm li: Verlängerung; 3 cm li: Verkleinerung), der sagittalen Rumpfneigung (1 cm li: Veränderung nach dorsal; 3 cm li: Veränderung nach ventral), dem thorakalen Biegungswinkel (1 cm li: Veränderung nach anterior; 3 cm li: Veränderung nach posterior), dem Schulterblattabstand (1 cm li: linkes Schulterblatt höher; 3 cm li: linkes Schulterblatt tiefer) (entgegengesetzte Reaktion) und der Schulterblattrotation (1 cm li: rechtes Schulterblatt nach dorsal rotiert; 3 cm li: rechtes Schulterblatt nach ventralrotiert) zu protokollieren.

Gegenüberstellung beider Körperseiten

Die Gegenüberstellung der rechten mit der linken Messbedingung (1 bzw. 3 cm) zeigt sowohl gleiche als auch kontralaterale Veränderungen.

Bei dem Vergleich der 1 cm erhöhten Körperseiten ist bei beiden Seiten eine Verkleinerung des Beckenabstandes und eine Vergrößerung der Rumpflänge festzustellen. Entgegengesetzte Reaktionen ipsilateral des erhöhten Beines sind beim Beckenstand, der maximalen Seitabweichung und der Achsabweichung zu registrieren. Kontralaterale Reaktionen zwischen der linken und rechten Körperhälfte äußern sich bezüglich Beckentorsion des rechten Beckens (re: rechtes Ilium nach ventral, li: rechtes Ilium nach dorsal), Rotation der Beckenseite nach dorsal (re: linke Beckenseite; li: rechte Beckenseite), der sagittalen Rumpfneigung (re: nach ventral; li: nach dorsal), der frontalen Rumpfneigung (re: nach links; li: nach rechts), dem thorakalen Biegungswinkel (re: unverändert zur Position 0; li: nach anterior), der maximalen Seitabweichung (re: nach rechts; li: nach links) und der Schulterblattposition (entgegengesetzt ? re: links weiter kranial und rechts nach ventral rotiert; li: links weiter kaudal und rechts weiter dorsal rotiert).

Der Vergleich der Beinerhöhungen um 3 cm zeigt beinahe identische Ergebnisse wie bei der Gegenüberstellung der linken mit der rechten Erhöhung von 1 cm. Es kommt lediglich zu einer Verkleinerung der Rumpflänge, die sagittale Rumpfneigung vollzieht sich auf beiden Körperseiten nach ventral, der thorakale Biegungswinkel bewegt sich bei beiden Erhöhungen von 3 cm nach posterior und die Schulterblattrotation zeigt in beiden Fällen eine Rotation des rechten Schulterblattes nach ventral. Weitere Unterschiede zeigen sich beim Beckenstand (re: Vergrößerung; li: Verkleinerung) und Schulterblattstand (re: linkes Schulterblatt höher; li: linkes Schulterblatt tiefer).

Statische Analyse des Unterkiefers

  • Tab. 3: Euklidische Distanz des linken und rechten Gelenks. Es lagen keine signifikanten p-Werte des Wilcoxon-Matched-Pairs-Test (nach Bonferroni-Holm-Korrektur) vor.

  • Tab. 3: Euklidische Distanz des linken und rechten Gelenks. Es lagen keine signifikanten p-Werte des Wilcoxon-Matched-Pairs-Test (nach Bonferroni-Holm-Korrektur) vor.
Bei der Positionsanalyse sind zunächst die drei Einzelkoordinaten als euklidische Distanz zusammengefasst. Die entsprechenden Mittelwerte (MW) und Standardabweichungen (SD) sind Tabelle 3 zu entnehmen, wobei die statistische Analyse mit den Differenzen der Positionen 1 bis 4 von der Position 0 erfolgte. Der globale p-Wert des Friedman-Tests der euklidischen Distanz des rechten Kondylus (p ? 0,20) und der des linken Kondylus (p ? 0,34) liegen außerhalb des festgelegten Signifikanzniveaus von p ? 0,05. Die beiden größten Mittelwerte des rechten Kondylus finden sich bei der Position 1 (1,69 mm ± 1,60) und der Position 4 (1,49 mm ± 1,46), die kleineren Mittelwerte sind in Position 2 (1,29 mm ± 1,41) und Position 3 (1,08 mm ± 1,01) zu notieren. Bei der euklidischen Distanz des linken Kondylus liegen die errechneten Mittelwerte zwischen 1,75 mm ± 1,72 bei der Position 1 und 1,12 mm ± 1,16 bei der Position 3. Bei den Positionen 4 und 2 ergeben sich Mittelwerte von 1,34 mm ± 1,17 und 1,24 mm ± 1,19.

Alle MW, SD und p-Werte des Friedman-Tests der Einzelkoordinaten in den Positionen 1 bis 4 (jeweils immer der MW abzüglich dem MW der Position 0) sind in Tabelle 3 wiedergegeben.

  • Abb. 3: Darstellung der euklidischen Distanz des linken (linke Abbildung) und rechten Gelenks (rechte Abbildung). Auf der x-Achse befinden sich die Studienpositionen P1-4 und auf der y-Achse sind die Daten der jeweiligen Position in Millimeter abgebildet.

  • Abb. 3: Darstellung der euklidischen Distanz des linken (linke Abbildung) und rechten Gelenks (rechte Abbildung). Auf der x-Achse befinden sich die Studienpositionen P1-4 und auf der y-Achse sind die Daten der jeweiligen Position in Millimeter abgebildet.
Da bei den zusammengefassten Koordinaten der euklidischen Distanz kein signifikanter Unterschied zu verzeichnen ist, liegt ein solcher auch nicht bei den Einzelkoordinaten vor. Die Messung in Position 0 ohne Erhöhung eines Fußes beschreibt eine Ausgangslage des rechten Kondylus, die im Mittel um 0,72 mm nach ventral, 1,10 mm nach kaudal und 0,09 mm nach medial von dem Koordinatennullpunkt abweicht. Der linke Kondylus ist im Durchschnitt um 0,74 mm nach ventral, um 0,53 mm nach kaudal und 0,09 mm nach lateral vom Koordinatenzentrum versetzt. Auch bei diesen Vergleichen beträgt der globale p-Wert des Friedman-Tests p ? 0,05, sodass in beiden Gelenken bei allen drei Koordinaten keine Signifikanz vorliegt. Die Abweichungen der MW untereinander sind demnach zu gering. Abbildung 3 zeigt die euklidische Distanz des linken und rechten Kiefergelenkköpfchens vom Nullpunkt in der Ausgangssituation im Vergleich zu den Studienpositionen.

Diskussion

Durch einen temporär provozierten Beckenschiefstand sind bei CMD-Patienten zwar Auswirkungen auf die Oberkörperstatik zu erkennen, es sind jedoch keine Auswirkungen bei der Positionsanalyse der Kondylen zu registrieren. Bezogen auf die Oberkörperstellung sind hauptsächlich Veränderungen der Wirbelsäulen- und Beckenparameter eingetreten und geringere Auswirkungen auf die Schulterregion zu erkennen. Während die Höhe der  erzeugten Beinlängendifferenz eher geringe Unterschiede hinsichtlich einer veränderten Oberkörperhaltung hervorruft, sind bei der Gegenüberstellung der erhöhten Körperseite einer Höhe sowohl ipsi- als auch kontralaterale Effekte zu beobachten.

Im Vergleich der unterschiedlichen Erhöhungen zeichnete sich ab, dass eine Erhöhung des Fußes um 3 cm generell stärkere Auswirkungen auf alle drei Rückenbereiche hat als eine 1 cm starke Erhöhung. Fast durchgängig zeigt sich bei der rechtsseitigen Erhöhung um 3 cm ein größerer Einfluss als bei einer linksseitigen Erhöhung um 3 cm. Im Vergleich der Auswirkungen von rechtsseitiger und linksseitiger Erhöhung des Beines um 1 cm ist es parameterabhängig, welche Seite stärkere Veränderungen mit sich bringt, wobei sich meistens eine 1-cm-Erhöhung des linken Beines geringer auswirkt als eine 1-cm-Erhöhung des rechten Beines.

Die stärker ausgeprägten Veränderungen der rechtsseitigen Erhöhung könnten auf die Lateralität bzw. die unterschiedliche Ausprägung der Seitigkeit zurückgeführt werden. Bei der Lateralität handelt es sich um die Dominanz einer Körperseite bzw. einer Extremität oder das Vorhandensein einer Asymmetrie. 92 % der Probanden dieser Studie waren Rechtshänder. Die funktionelle Lateralität zeigt sich in einer Rechts- oder Linkshändigkeit bzw. -beinigkeit, aber auch in einer bevorzugten Drehbewegung, d. h. eine Tendenz zur spontanen leichten Drehung während der Ausrichtung auf ein Ziel. Die Bevorzugung einer Körperhälfte sorgt dafür, dass eine Seite nach vorne geschoben und „handlungsbereit“ ausgerichtet wird [30,31]. Die funktionellen Anpassungen des muskulären Bewegungsapparates an die Händig- bzw. Beinigkeit führen zu einer kräftigeren Muskulatur der bevorzugten Seite. Da die Händigkeit in Zusammenhang mit der Übernahme von lateralisierten Handlungen steht, lassen sich so möglicherweise die stärkeren Veränderungen der meist rechtshändig ausgerichteten Patienten bei Erhöhung der rechten Seite erklären. Bei Betrachtung der Daten der Kondylenposition sind durch die unterschiedlichen Beinerhöhungen individuenspezifische Veränderungen in der statischen Relation zu erkennen, welche jedoch statistisch nicht gesichert werden können. Bei der Einnahme der zentrischen Kondylenposition ist zu erkennen, dass sich diese bei CMD-Patienten häufig von Menschen ohne Probleme im CMS unterscheiden [32]. Untersuchungen zeigen, dass die Einnahme dieser Position von vielen Faktoren abhängig sein kann. So ist z.B. nach Latta die Kondylenposition tageszeitabhängig, dabei können Differenzen von 2,63 mm entstehen [33]. Das entscheidende Kriterium für die Ermittlung der Kieferrelation ist die Reproduzierbarkeit der Lage, unabhängig von der gewählten Methode [34]. Bezüglich der Hardware des vorliegenden Messsystems bestätigten Demling et al. die Reproduzierbarkeit [34]. Aber auch die individuelle psychisch-emotionale Verfassung (Müdigkeit und/oder Stress) hat Einfluss auf die Bestimmung der zentrischen Relation. Daneben können unterschiedliche Kopf- und Körperhaltungen zu einer ausgeprägten Veränderung der Kieferrelation führen [35–37]. Zudem wird dem Faktor Schmerz ein bedeutender Einfluss zugeschrieben. Diesbezüglich belegen Obrez und Stohler in einer Studie [38], dass ein experimentell induzierter Schmerz im M. masseter zu einer nach anterior verlagerten zentrischen Position mit transversalen Abweichungen führt.

Somit können lokale oder generelle Tonusänderungen der Kau-, Hals- und Nackenmuskulatur, Schmerzzunahmen oder -abnahmen sowie arthrogene Veränderungen Einfluss auf die Kieferrelation haben. Da diese Parameter die Grundlagen craniomandibulärer Dysfunktionen darstellen, erschwert dies die Interpretation der gewonnenen Daten bzw. sie sind der Grund für die interindividuell variablen Ergebnisse der Vermessung der Kondylenposition. So ist es schwer zu beurteilen, in welchem Maße die Veränderungen der erhobenen Daten der zentrischen Okklusion durch die unterschiedlichen Messbedingungen oder durch Faktoren wie z. B. Muskelermüdungen und Schmerzen hervorgerufen wurden. Dies war etwa bei der Durchführung der Messungen der Fall: Einige Probanden, insbesondere zum Ende der Messungen hin, klagten zunehmend über Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur und des Kiefergelenks, sodass dies einen Einflussfaktor für die optimale Ausführung der Bewegung darstellte. Des Weiteren muss berücksichtig werden, dass Beschwerden im CMS individuenspezifische Ursachen haben, die beispielsweise arthrogenen (Diskusverlagerung) oder muskulären (Hypertrophie/ Arthropie) Ursprungs sein können. Die Auswirkungen auf das CMS und somit auf die zentrische Okklusion sind entsprechend variabel.

Allerdings ist auch der Zustand des restlichen Bewegungssystems nicht zu vernachlässigen, wie die Resultate dieser Untersuchung belegen. Durch eine temporär provozierte Beinlägendifferenz ergeben sich bei CMD-Patienten veränderte Parameter der Oberkörperstatik, insbesondere im Verlauf der Wirbelsäule und im Bereich des Beckens. Das Bestehen von aufsteigenden Ketten von Fuß bis Kopf bestätigen ebenfalls Valentino et al. [39,40]. So führten veränderte Fußgewölbestellungen zu signifikanten Veränderungen der Okklusionsebene und zu Tonusänderungen der Kaumuskulatur. Maeda et al. zeigten ebenfalls, dass eine experimentelle Beinlängendifferenz die Körperhaltung beeinflusst und die Okklusion verändert [41].

Eine genaue Vorhersage in Bezug auf die Effekte einer Beinlängendifferenz bei CMD-Patienten scheint aufgrund der komplexen Zusammenhänge im menschlichen Organismus auch nach dieser Studie immer noch sehr schwierig. Da die CMD ein Krankheitsbild mit vielen verschiedenen und auch unterschiedlich relevanten Parametern darstellt, ist es schwierig, die in der Studie gewonnenen Erkenntnisse für allgemeingültig zu erklären. Ferner scheinen die Patienten eher einen unbewussten Schutzmechanismus zu besitzen, da die Strukturen im CMS bereits geschädigt und permanent gereizt sind. Dabei ist die individuelle Schutzfunktion unterschiedlich ausgeprägt. Diese Schutzreaktion ist erforderlich, da ansonsten die in Mitleidenschaft gezogenen Strukturen bei Alltagshandlungen immer derart strapaziert würden und das System keine Zeit zur Regeneration hätte. Auf Basis dieser Vermutungen lassen sich die signifikanten Veränderungen der Oberkörperstatik bei gleichzeitig nicht signifikanten Veränderungen der Kondylenposition erklären, die eine temporär induzierte Beinlängendifferenz hervorruft. Um in Zukunft bessere Einblicke in die genauen Veränderungen durch eine Beinlängenungleichheit bei CMD-Patienten zu bekommen, scheint es sinnvoll, weitere Studien durchzuführen, in denen das Probandenkollektiv zuvor genauer auf die vorherrschende Problematik hin untersucht wird. So könnte eine Einteilung in Gruppen bezüglich Vorhanden- bez. Nichtvorhandensein von Dysfunktionen oder Fehlhaltungen im Bewegungsapparat, aber auch in Bezug auf die Ursache der Beschwerden im CMS (z. B. muskuläre/arthrogene oder einseitige Beschwerden rechts bzw. links, beidseitige Beschwerden) weitere neue Erkenntnisse bringen.

Zudem wäre eine Untersuchung interessant, in der CMDPatienten analysiert werden, die gleichzeitig eine anatomische Beinlängendifferenz besitzen, welche beispielsweise aufgrund eines degenerativen Hüftgelenkes entstanden ist. Autorengruppen wie Nallegowda et al. [42] oder McCrory et al. [43] belegen Unterschiede zwischen einer Gruppe von Probanden, die ein künstliches Hüftgelenk bekommen haben, und einer Kontrollgruppe im Hinblick auf eine dynamische Posturographie, Bodenreaktionskräfte und die klinische Ganganalyse. Nach einseitiger Operation wurde eine asymmetrische Belastung der Beine festgestellt. Diese längerfristige ungleiche Belastung des Körpers könnte sich dann möglicherweise auch in der Kondylenposition widerspiegeln, da der Körper sich längerfristig an diese Bedingungen anpasst und ein temporärer Schutzmechanismus dann nicht mehr aktiv wäre.

Fazit für die Praxis

Prinzipiell zeigt die Studie, dass unterschiedliche Beinlängen aufsteigende Effekte bei CMD-Patienten haben. Diese können bis zum CMS reichen und die Kondylenposition beeinflussen. Da auf der Basis der vorliegenden Daten kein statistisch nachweisbarer Wirkungszusammenhang bis hin zum CMS zu belegen ist, bleibt die Empfehlung einer exakten Diagnostik. Bei CMD-Patienten sollte der Zusammenhang Fuß-Wirbelsäule-Schädel individuell bewertet werden, um eine erfolgreiche Therapie zu erzielen.

* Bei den Daten der vier Positionen handelt es sich bereits um die Differenz zwischen der habituellen Ausgangslage (Position 0) und der Körperhaltung mit dem temporär erzeugten Beckenschiefstand. Demnach beziehen sich die Daten des Friedmanbzw. Wilcoxon-Matched-Pairs-Test immer auf die Differenzwerte. Die Vergleiche lauten wie folgt:

a) Position 1 : Position 2 = Erhöhung 1 cm rechter Fuß Erhöhung 3 cm rechter Fuß
b) Position 1 : Position 3 = Erhöhung 1 cm rechter Fuß Erhöhung 1 cm linker Fuß
c) Position 2 : Position 4 = Erhöhung 1 cm rechter Fuß Erhöhung 3 cm linker Fuß
d) Position 3 : Position 4 = Erhöhung 1 cm linker Fuß Erhöhung 3 cm linker Fuß

Autoren: Dr. disc. pol. Daniela Ohlendorf1, Julika Naser2, Prof. Dr. med. dent. Stefan Kopp3

1 „Carolinum“, Poliklinik für Kieferorthopädie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Goethe-Universität Frankfurt am Main, Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt/Main
2 Doktorandin am „Carolinum“
3 Direktor der Abteilung „Carolinum“

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Daniela Ohlendorf - Prof. Dr. Stefan Kopp - Julika Naser

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Daniela Ohlendorf , Prof. Dr. Stefan Kopp , Julika Naser


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