Allgemeine Zahnheilkunde


Auswirkungen der Alterung der Gesellschaft auf den Zahnarztalltag

Erweist sich die Prothesenhygiene eines älteren Menschen als völlig insuffizient, muss das nicht heißen, dass er keine ausreichende Compliance zeigt. Der Grund dafür kann auch darin liegen, dass er altersbedingt nicht mehr so gut sieht, aber Brille und Vergrößerungsglas bei der Mundpflege nicht einsetzt. Um solche altersspezifischen Probleme einschätzen zu können und eine adäquate Betreuung dieser Patientengruppe zu gewährleisten, sollte der Zahnarzt die physiologischen Altersveränderungen kennen. Grundlegende Erkenntnisse zu den gesundheitlichen Problemen und psychosozialen Lebensumständen der älteren Menschen sind im folgenden ersten Teil eines Beitrages zur Alterszahnheilkunde von Dr. Birgit Wiedemann, Zahnärztin & Dipl.-Psychogerontologin, nachzulesen.

Wir leben in einer Gesellschaft, die durch den demographischen Wandel nachhaltig beeinflusst wird. Die so oft zitierte Alterspyramide entwickelt sich immer mehr zu einem Pilz. Geburtenrückgang und zunehmende Lebenserwartung führen dazu, dass heute in den meisten westlichen Ländern immer mehr ältere Menschen leben, die Zahl der Kinder und Jugendlichen dagegen kontinuierlich abnimmt. Nach Prognosen des Statistischen Bundesamtes wird im Jahr 2050 ein Drittel aller Deutschen älter als 60 Jahre sein. War bisher das Erreichen des hundertsten Lebensjahres eher eine Ausnahme, so wird dies mehr und mehr zur Normalität werden, denn es ist damit zu rechnen, dass sich in den Industrieländern die Lebenserwartung durch die immer besser werdende medizinische Versorgung und eine gesündere Lebensweise weiter erhöhen wird6.

Veränderungen der Altersstruktur

Die am schnellsten wachsende Altersgruppe ist die der hochbetagten Menschen mit 85 Jahren und darüber. Da sich in der Regel mit zunehmendem Alter der Gesundheitszustand verschlechtert, wird in Zukunft eine höhere Nachfrage nach langfristiger Betreuung sowie professioneller und damit kostenintensiver Pflege bestehen. Da die Zahl potenzieller familiärer Pflegekräfte immer mehr abnimmt, kommt es zu einer pflegerischen und finanziellen Herausforderung für die Gesellschaft, die die Pflegekassen erheblich belasten wird.
Eine Gesellschaft der Langlebigen ist immer eine Gesellschaft der Frauen. Aufgrund ihrer höheren Lebenserwartung bilden Frauen bereits bei den 65-Jährigen die Mehrheit. Die Feminisierung der Gesellschaft ist ein Phänomen, das sich mit zunehmendem Alter noch verstärkt. In der Gruppe der 80- bis 89-Jährigen liegt der Anteil der Frauen bei 71 %.
Eine weitere Komponente der demographischen Entwicklung ist die  Singularisierung; nach dem Auszug der Kinder und dem Verlust des Ehepartners leben viele ältere Menschen dauerhaft allein. Es handelt sich dabei vorwiegend um Frauen, da sie im Alter mit höherer Wahrscheinlichkeit verwitwet sind als Männer. Viele allein lebende Menschen müssen – auf sich selbst gestellt – die Anforderungen einer selbstständigen Haushalts- und Lebensführung bewältigen und sind dabei ständig dem Risiko sozialer Isolation und dem Gefühl der Einsamkeit ausgesetzt11. Für die Versorgung dieser Gruppe, die nicht auf eine Familienpflege zurückgreifen kann, müssen von der Gesellschaft die Angebote an professioneller Pflege erweitert werden.

Auswirkungen auf die zahnärztliche Arbeit

Die skizzierten Veränderungen in der Altersstruktur stellen auch die Zahnärzte vor völlig neue Herausforderungen. Man geht davon aus, dass sie in Zukunft bis zu 75 % ihrer Arbeitszeit älteren Menschen widmen werden12. Wie bereits ausgeführt, handelt es sich überwiegend um alleinstehende Frauen, die in Einpersonenhaushalten leben. Für diese Patientinnen stellt oft der Zahnarzt einen wichtigen Ansprechpartner dar, mit dem sie gerne reden würden und von dem sie erwarten, dass er Zeit zum Zuhören hat5.
Durch die Fortschritte der Zahnmedizin und die Erfolge der Kariesverhütung hat sich der Behandlungsbedarf der älteren Patienten deutlich verlagert. Immer mehr Menschen werden auch im hohen Alter noch eigene, gesunde Zähne oder zumindest ein funktionstüchtiges restauriertes Gebiss aufweisen4. Zahnlosigkeit im Alter und damit der Bedarf an Zahnersatz wird deutlich seltener werden bzw. erst im weit fortgeschrittenen Alter auftreten. Zwangsläufig wird es auch zu einer Verlagerung der rein zahnärztlichen Aufgaben kommen. So wird neben der Behandlung der Wurzel- und Sekundärkaries der Therapie von Parodontopathien mehr Bedeutung zukommen, besonders unter dem Aspekt der Wechselbeziehung zwischen oralen und systemischen Erkrankungen.
Ältere Patienten, die von den Erfolgen der Prophylaxe im eigenen Munde profitiert haben, werden zunehmend zahnbewusster und stellen auch im späteren Leben wesentlich höhere Ansprüche an ihre restaurative und prothetische Versorgung sowie an eine individuelle Prophylaxe12. In Zukunft wird die Zahnärzteschaft bei der Behandlung älterer Patienten neben oralen Erkrankungen auch mit allgemeinmedizinischen Problemen und vermehrt mit alterstypischen Krankheitsbildern konfrontiert werden.

Das Alter(n)

Bis heute ist keine einheitliche Definition des Alter(n)s gelungen. Grundsätzlich bezeichnet Altern einen lebenslangen Prozess, der mit der Geburt beginnt, dann unaufhaltsam fortschreitet und mit dem Tod endet. Biologische, psychische und physische Belastungen können den Alterungsprozess beschleunigen. Körperliche, geistige und soziale Aktivitäten, verbunden mit einer positiven Lebenseinstellung, können dagegen den Alterungsprozess positiv beeinflussen9. Das Alter stellt inzwischen für viele Menschen die längste zusammenhängende Lebensphase dar. Sie kann im Extremfall bis zu 50 Jahre dauern, wenn ein frühzeitiger Ruhestand und ein hohes Sterbealter zusammentreffen1. Deshalb erscheint es zweckmäßig, diese lange Zeitspanne in Teilphasen zu strukturieren, die im Allgemeinen dem chronologischen Alter zugeordnet werden. Interessant ist ein Blick auf die interaktive Alterungspyramide des statistischen Bundesamtes, die eine Bevölkerungsvorausberechnung zulässt.
Der Beginn der Lebensphase Alter wird von den verschiedenen Fachgruppen unterschiedlich definiert. So markiert aus Sicht der Soziologen der Eintritt in das Rentenalter den neuen Lebensabschnitt. Die Geriatrie definiert den geriatrischen Patienten durch das Vorliegen einer alterstypischen Multimorbidität bei einem Lebensalter höher als 70 Jahre.
Für die Charakterisierung eines Patienten als älteren Patienten ist das biologische und nicht das kalendarische Alter entscheidend. Die Anzahl der Lebensjahre sagt sehr wenig über die körperliche und geistige Verfassung, die Leistungsfähigkeit und die Eigenschaften eines Menschen aus. Sinnvoller gestaltet sich die Unterteilung nach funktionellen Aspekten, da diese erfahrungsgemäß die unterschiedliche Gesundheitssituation besser darstellen. Für die tägliche Praxis sehr brauchbar ist die Einteilung in die „jungen oder aktiven Alten“ (65-bis 74-Jährige) und die „alten Alten“ (75- bis 90-Jährige). Die 90- bis 100-Jährigen repräsentieren die Gruppe der „Hochbetagten“ und die über 100-Jährigen werden als die „Langlebigen“ bezeichnet8. Die „jungen Alten“ zeichnen sich in der Regel durch Fitness, Vitalität und Gesundheitsbewusstsein aus. Sie sind relativ gesund, materiell vergleichsweise gut gestellt, zunehmend besser gebildet und auch politisch und sozial aktiv. Ihnen steht nun zum ersten Mal im Leben viel freie Zeit für Aktivitäten zur Verfügung, die sinnvoll genutzt werden will. Bei den „alten Alten“ beginnt die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit abzunehmen, ohne dass bereits in nennenswertem Umfang Pflegebedarf auftritt.
Die Hochbetagten geben nach und nach ihre gesellschaftlichen Aktivitäten auf bzw. verlieren durch Todesfälle ihre ehemaligen Sozialkontakte. Durch die mit dem Alter einhergehende Gebrechlichkeit sind sie immer häufiger auf unterstützende Pflege angewiesen.

Alter(n) und Krankheit

Wenngleich das Altern oft mit einer erhöhten Krankheitsanfälligkeit einhergeht und durch nachlassende körperliche Funktionen gekennzeichnet ist, darf das Altern nicht mit Krankheit gleichgesetzt werden.
Gesundheit hat im Alter eine zentrale Bedeutung. Die hohe Bewertung ist sinnvoll, da ein gesunder Körper eine wichtige Voraussetzung für die Lebensqualität im Alter darstellt. Den allgemeinen Gesundheitszustand allein durch das Fehlen von körperlichen und psychischen Krankheiten zu definieren, wäre allerdings unvollständig. Vielmehr muss für ältere Patienten auch eine Aussage über die Kapazität verschiedener sensomotorischer Funktionen, über den Grad ihrer Selbstständigkeit im Alltag sowie ihre alltagspraktischen Fertigkeiten getroffen werden. Weiterhin wird der Gesundheitszustand des alten Menschen durch seinen allgemeinen physischen, psychischen und kognitiven Status, seine Persönlichkeit, den Grad der Krankheitseinsicht und die Fähigkeit zur Krankheitsverarbeitung bestimmt.
Das Phänomen der „Multimorbidität“, das im höheren Lebensalter deutlich zunimmt, versteht sich als das Leiden an mehreren gleichzeitig bestehenden körperlichen Krankheiten, die behandlungsbedürftig sind1. Bei Vorliegen einer Multimorbidität darf ein einzelner pathologischer Befund nicht als selbstständige Erkrankung angesehen und nur selektiv symptomatisch behandelt werden. Die Beschwerden und der objektiv zu erhebende Befund müssen einer gesamtklinischen Bewertung unterzogen werden, um anschließend in der Behandlungshierarchie Prioritäten setzen zu können. Die ärztliche Betreuung älterer Menschen erfordert einen ganzheitlichen Ansatz, bei dem auch die psychosozialen Probleme dieser Person berücksichtigt werden müssen13.
Die physiologischen Alternsprozesse als solche stellen für den alten Menschen in der Regel kein Hindernis dar, eine einzelne Erkrankung zu bewältigen. Besteht allerdings Multimorbidität, so können die reduzierten funktionellen Kapazitäten und Reserven im Rahmen des physiologischen Alternsprozesses bei nunmehr notwendigen Kompensationen an ihre Grenzen kommen.

Auswirkungen auf die zahnärztliche Arbeit

Angesichts der Zunahme des Anteils älterer und oft multimorbider Patienten in der zahnärztlichen Praxis steigt auch die Zahl sogenannter Risikopatienten an, bei denen es unter der Behandlung zu Komplikationen kommen kann. Deshalb ist eine sorgfältige, stets aktualisierte Anamnese die wichtigste und effektivste Maßnahme zur Abschätzung von Risikofaktoren. Bei älteren Patienten besteht allerdings die Gefahr, dass der Arzt über den Krankheitsverlauf oder vorhandene Beschwerden nur lückenhaft oder falsch informiert wird. Nicht nur das nachlassende  Kurzzeitgedächtnis, sondern auch Tendenzen zu körperlich-seelischer Indolenz und Dissimulationen können dabei eine Rolle spielen. Nicht selten erkennen die Betroffenen durch die im Alter eingeschränkte Wahrnehmung die Erkrankung gar nicht erst. In diesen Fällen ist es sinnvoll, auf die Fremdanamnese durch Angehörige zurückzugreifen2.
Der Organismus jedes Menschen unterliegt altersbedingten Veränderungen, die schon bei einem Gesunden zu Einschränkungen bei der Bewältigung normaler alltäglicher Anforderungen führen können. Diese Funktionseinschränkungen sind grundsätzlich fortschreitend, irreversibel, wirken sich häufig negativ auf die Lebensqualität aus und betreffen alle Menschen.

Alterung der Sinnesorgane erschwert Mundhygiene und Behandlung

Subjektiv macht sich das Alter bei vielen Menschen erst durch die Funktionseinschränkung der Sinnesorgane, vor allen Dingen der Augen und Ohren, bemerkbar. Die Sehfähigkeit nimmt bei fast jedem Menschen im Alter in unterschiedlichem Maße ab. Besonders gravierend sind die Verluste im Nahbereich und bei schlechter Beleuchtung. Wird dieses Defizit nicht durch eine Lesebrille angemessen korrigiert, kann es schnell zu einer insuffizienten Mund- und Prothesenhygiene kommen, was nicht vorschnell als eine mangelhafte Compliance fehlgedeutet werden darf. Deshalb sollte älteren Patienten empfohlen werden, zum Zähneputzen immer ihre Lesebrille aufzusetzen. Ein Vergrößerungsspiegel und eine ausreichende, blendfreie Beleuchtung unterstützen die häusliche Mundhygiene7. Auch bei Demonstrationen während einer Prophylaxesitzung ist es äußerst wichtig, den Nahbereich besonders gut und gleichmäßig auszuleuchten.
Das Nachlassen des Hörvermögens wird von den Betroffenen selbst oftmals unterschätzt, besonders dann, wenn der Verlust schleichend einsetzt. Wird die Lesebrille noch von den meisten alten Menschen zur Kompensation ihrer Leistungseinschränkung akzeptiert, so haben sich Hörgeräte zum Ausgleich der Altersschwerhörigkeit bisher nur bei einem geringen Anteil der Bevölkerung durchgesetzt. Da in den meisten Fällen die Wahrnehmung in den höheren Frequenzen beeinträchtigt ist, empfiehlt es sich, mit älteren Patienten langsam, deutlich und mit eher tiefer Stimme zu sprechen und dabei störende Hintergrundgeräusche zu vermeiden. Damit in der Praxis alle Erklärungen und Anweisungen sicher verstanden werden und um Missverständnissen vorzubeugen, sollten immer wieder Verständnisfragen in ein Beratungsgespräch eingefügt werden. Zur Sicherheit werden alle wichtigen Informationen dem Patienten schriftlich ausgehändigt.
Aber auch die Sinne Riechen, Schmecken und Tasten erfahren im Alter Veränderungen. Die Qualität und die Quantität der Geschmacksknospen der Zunge lassen deutlich nach, was in Verbindung mit dem reduzierten Geruchssinn einen negativen Einfluss auf den Appetit und eine ausreichende Nahrungsaufnahme haben kann9. Die Abnahme der Durstperzeption bei gleichzeitiger Zunahme der Sättigungsperzeption birgt die Gefahr der Mangelernährung und Exsikkose (Austrocknung)2. Defizite in der Flüssigkeitszufuhr führen u. a. zur Mundtrockenheit. Diese hat nicht zu unterschätzende Auswirkungen auf die Strukturen der Mundhöhle und letztendlich auf die Zahngesundheit.

Veränderungen des Bewegungsapparates mit einbeziehen

Durch die Veränderungen des Skelett- und Bewegungsapparates, wie z. B. durch Abnahme der Muskelmasse oder bei Osteoporose, besteht im Alter ein deutlich erhöhtes Risiko für Stürze. Diese haben oft schwerwiegende Folgen, wobei die Zahl der sturzbedingten Frakturen mit dem Alter deutlich zunimmt. In der Folge kommt es nicht selten zu Immobilität und Pflegebedürftigkeit10. Mobilitätseinschränkungen erschweren oder verhindern den regelmäßigen Besuch einer Zahnarztpraxis. Mit mobilen Behandlungseinheiten können immobile, bettlägerige Patienten zu Hause oder im Pflegeheim zahnärztlich versorgt werden.
Erkrankungen des Bewegungsapparates gehen oft mit dem Verlust der manuellen Geschicklichkeit einher. Sehr häufig kommt es zu Bewegungseinschränkungen der Hände, die zu erheblichen Problemen bei der Ausübung einer selbstständigen und effizienten Mundhygiene führen. Oft haben diese Patienten schon Schwierigkeiten damit, den dünnen Stiel einer Zahnbürste aufzunehmen oder den Verschluss einer Zahnpastatube zu öffnen. Mit konfektionierten oder individuell angepassten Aufsätzen, die den Griff der Zahn- oder Prothesenbürste verstärken, kann die Mundhygiene erleichtert werden. Elektrische Zahnbürsten sind besonders für Patienten mit motorischen Einschränkungen und für den Pflegebereich empfehlenswert. In vielen Fällen kann der Patient den dicken Griff der elektrischen Zahnbürste noch selbst ergreifen und die Bürste von Zahn zu Zahn führen, auch wenn er die diffizilen Putzbewegungen aus dem Handgelenk heraus nicht mehr leisten kann. Mit diesen Hilfsmitteln können auch pflegebedürftige Patienten im Sinne der „aktivierenden Pflege“ noch einen eigenen Beitrag zu ihrer Mundhygiene leisten.
Bei der Anfertigung von Zahnersatz muss immer darauf geachtet werden, dass dieser bei eingeschränkter manueller Geschicklichkeit problemlos inkorporiert und auch selbstständig gereinigt werden kann3.

Im zweiten Teil dieses Beitrages wird das Thema „Prophylaxe in der Alterszahnheilkunde“ näher beleuchtet werden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Birgit Wiedemann

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Birgit Wiedemann




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