Zervikale Approximalanbauten

Bei der Behandlung störender schwarzer Dreiecke oder generell bei approximal-zervikalen Defekten stehen zahlreiche Behandlungsoptionen zu Verfügung [18]. Meist konkurriert das Veneer [10] mit der direkten Kompositrestauration; wer mit beidem nicht zurechtkommt, favorisiert die Hyaluronsäureunterspritzung der verbliebenen Papille. Eine schöne Pseudotasche kann dann die parodontalprophylaktisch wenig anstrebenswerte Folge sein [18]. Wer etwas Spaß an Kompositversorgungen hat, dem eröffnet die direkte adhäsive Versorgungsform eine immens breite Palette therapeutischer Möglichkeiten [14]. Für den Patienten stellt die direkte Kompositversorgung die minimalinvasivste und auch kostengünstigste Versorgung zum Schließen von schwarzen Dreiecken oder approximal-zervikalen Defekte dar, wie entsprechende Fallpublikationen zeigen [2,14].

Die „ästhetische Herausforderung“ [18] bei Anwendung direkter Kompositversorgungen besteht vorrangig in der Formgestaltung, die Farbauswahl ist hingegen denkbar einfach: Da weder großvolumige Dentinareale aufgebaut, noch transluzente Schneidekanteneffekte über Schmelzmassen dargestellt werden müssen, kann man sehr schöne ästhetische Ergebnisse ausschließlich mit Universalfarben erzielen, wie ein bereits vor 15 Jahren publizierter Beitrag zur ausschließlichen Verwendung der Filtek Supreme Body-Farbe zeigt [2]. Weniger ist hier in der Tat mehr.

Fall 1

Bei der 36-jährigen Patientin fehlten nach Trauma die mittleren beiden Schneidezähne. Die implantologische Versorgung erfolgte durch PD Dr. Dr. Maximilian Moergel, MKG Burgstraße GbR, Wiesbaden, die prothetische Versorgung mit verblendeten Vollzirkonkronen nach Überweisung durch den Chirurgen von Dr. Helga Schaffner, Zahnärztliche Praxisklinik medi+ Mainz (Abb. 1). Die Kronen wurden in enger Absprache mit der Patientin im hauseigenen Meisterlabor erstellt, wobei bei der Farb- und Formgestaltung die Wünsche der Patientin starke Berücksichtigung fanden.

Abb. 1: Radiologischer Ausgangsbefund der implantatprothetischen Versorgung der Zähne 11 und 21 vor den approximal-zervikalen Anbauten.

Bei einem implantatprothetischen Kontrolltermin fiel eine defekte, mesial approximal-zervikal gelegene Füllung an Zahn 12 auf. Zur Versorgung erfolgte die Zuweisung zum Autor. Nach Entfernung der Füllung und Randbearbeitung des Defektes zeigte sich eine sehr unübersichtliche, schwer zu erreichende Mini-Kavität (Abb. 2).

Abb. 2: Unübersichtliche, schwer zu erreichende Mini-Kavität nach Entfernung einer insuffizienten Kompositfüllung.

Aufgrund der entzündungsfreien Gingiva konnte eine Behandlung unter relativer Trockenlegung verantwortet werden. Ist mithilfe einer Matrize oder Fadentechnik eine suffiziente Kontaminationskontrolle möglich, haben die so gelegten Restaurationen eine vergleichbare Prognose wie unter Kofferdam gelegte Versorgungen [11]. Zur Formkonturierung und zur Kontaminationskontrolle kam eine zurechtgeschnittene Teilmatrizenfolie (Composi- Tight 4,6 mm Prämolaren Matrizenband, B-Serie, Garrison) zur Anwendung. Diese Verschalungstechnik hat sich bereits vielseitig bewährt [3,4,6–8] und stellt im Prinzip eine modifizierte Variante der Hugo/Klaiber-Technik [12-15] dar, bei der ein ausbombierter und mithilfe eines lichthärtenden Provisoriummaterials fixierter Frasacostreifen zur Anwendung kam.

Die Abbildung 3 zeigt den eingeschalten Defekt; die Teilmatrize wurde mit einem lichthärtenden, niedrigviskösen Provisoriummaterial (Clip Flow, VOCO) an der Implantatkrone 11 fixiert. Nach Phosphorsäurekonditionierung (Scotchbond Universal Etchant, 3M), Aufbringen eines Universaladhäsivs (Scotchbond Universal, 3M) [1,5] und Lichtpolymerisation des Adhäsivs für 20 Sek. (Elipar Deep Cure, 3M) [9] konnte das Kompositmaterial eingebracht werden. Für solche approximal-zervikalen Anbauten eignet sich eine Universalfarbe bestens – weder eine opake Dentinfarbe noch eine transluzente Schmelzmasse sind hier erforderlich.

Abb. 3: Verschalung mittels zurechtgeschnittener Teilmatrizenfolie.

Die Wahl fiel mit Filtek Universal in der Farbe A2 auf ein Universalkomposit, das eine etwas höhere Opazität als die Body-Masse von Filtek Supreme XTE aufweist. So konnte gewährleistet werden, dass kein „Graueffekt“ durch eine zu hohe Transluzenz des Materials entsteht und trotzdem ein ästhetisches Gesamtergebnis durch ein optisches Verschmelzen des Füllungsmaterials mit der umgebenden Zahnhartsubstanz erreicht wird.

Problematisch kann die alleinige Verwendung eines hochviskösen Füllungsmaterials in derart unübersichtlichen Kavitätengeometrien sein: Unbewusst kann ein Unterschuss an Material entstehen, der schwer detektierbar und noch schwerer reparabel ist. Die separate Applikation eines niedrigviskösen „Flowables“ in einer 1. Schicht ist somit eine sehr praktikable Empfehlung. Wird das Flow separat gehärtet, kann es dennoch zu Anbindungsproblemen zwischen dem pastösen und dem niedrigviskösen Material kommen. In solchen Konstellationen ist es ratsam, das Flowable und das pastöse Material gemeinsam zu härten. Durch das Einpressen des pastösen Materials auf das Flowable wird dieses ähnlich einem „Schneepflug“ vor sich hergeschoben und erlaubt so eine blasenfreie Adaptation zwischen den beiden Materialien und den Kavitätenrändern. Diese Technik wurde erstmals von Opdam et al. 2003 für Klasse-I-Kavitäten beschrieben [16], später von der Heidelberger Zahnerhaltungskunde für den Frontzahnbereich aufgegriffen und dort ebenso etabliert. [17].

Aus diesem Grunde kam jetzt als 1. Schritt Filtek Supreme XTE Flow (3M) in der Farbe A2 zum Einsatz: Mit einer feinen Kanüle eines Fissurenversiegelers konnte das Material kontrolliert an alle approximal-zervikalen Übergangsbereiche zur Teilmatrizenfolie platziert werden. Das pastöse Komposit (Filtek Universal A2) wurde nachgeschoben und beide Materialien zeitgleich polymerisiert.

Die klinische Situation unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur mit Komposit-Hartmetallfinierer (H48 LQ, Komet), flexiblen Scheiben (Soflex Pop-On XT 2381 M, F und SF, 3M) und speziellen Komposit-Polierern (Diacomp Plus Twist DT-DCP10m und DT-DCP10f, EVE) zeigt die Abbildung 4, die Abbildung 5 bei einer weiteren Kontrolle nach 4 Wochen und die Abbildung 6 nach weiteren 3 Monaten.

Abb. 4: Approximal-zervikale Restauration aus dem Universalkomposit.

Abb. 5: Kontrolle nach 4 Wochen: Es zeigt sich eine perfekte Farbadaptation und eine klinisch reizlose Gingiva.

Abb. 6: Weitere Kontrolle nach insgesamt 4 Monaten.

Da der Patientin die Problemlösung an Zahn 12 so gut gefallen hatte, fragte sie nach einer korrespondieren Behandlung mesialzervikal an Zahn 22 (Abb. 7 und 8). Das Ausmaß an eine Anforderung an additive adhäsive Restaurationsmaßnahmen war an Zahn 22 (Abb. 9) hingegen deutlich geringer als an Zahn 12. Da keine Kavitätenpräparation erforderlich war, erfolgte ein Anrauen der Klebefläche mit einer Feinkorn-EVA-Feile (Proxoshape Flexible, Intensiv).

Abb. 7: Lippenbild nach Versorgung von Zahn 12 und vor Versorgung von Zahn 22.

Abb. 8: En-face-Aufnahme nach Versorgung von Zahn 12 und vor Versorgung von Zahn 22.

Abb. 9: Diskreterer Behandlungsbedarf äquivalent an Zahn 22 mesial.

Je diskreter ein approximal-zervikaler Defekt ist, desto schwieriger ist dessen Darstellung mit einer Teilmatrizenverschalung und natürlich in Folge die Adaptation eines Füllungsmaterials. Aus diesem Grunde fiel die Wahl zur Verbreiterung des approximal-zervikalen Bereiches des Zahnes nicht auf eine vertikal inserierte Teilmatrizenfolie wie bei Versorgung des Defektes an Zahn 12, sondern auf die speziell für derartige Indikationen von der Style Italiano- Gruppe entwickelte und von Polydentia vertriebene Zervikal- Approximal-Matrize unica anterior (Abb. 10). Die unterstützende Fixierung an Zahn 21 erfolgte erneut mit Clip Flow; distal konnte zur Fixierung ein kleiner Holzkeil (KerrHawe) inseriert werden.

Abb. 10: Formgebung mithilfe einer Unica-anterior-Matrize.

Die Versorgung erfolgte identisch zum Vorgehen an Zahn 12: Nach Phosphorsäurekonditionierung und Applikation des Universaladhäsivs (Scotchbond Universal Etchant, 3M) sowie der Lichtpolymerisation kam erneut die Kombination aus niedrigviskösem Flow (Filtek Supreme XTE Flow A2) und dem Universalkomposit Filtek Uiversal – ebenso in der Farbe A2 in der beschriebenen „Schneepflugtechnik“ – zur Anwendung, bei der das pastöse Material und das Flowable gleichzeitig polymerisiert wurden. Die Abbildung 11 zeigt das Behandlungsergebnis unmittelbar nach der Ausarbeitung und Politur in Detailansicht, die Abbildung 12 das En-face-Bild.

Abb. 11: Versorgung äquivalent zu Zahn 12.

Abb. 12: En-face-Aufnahme unmittelbar nach Behandlungsabschluss von Zahn 22.

Die Abbildungen 13 bis 15 verdeutlichen dieselbe Situation bei einer weiteren Kontrolle nach 2 Monaten. Die Patientin war mit dem ästhetischen Ergebnis der beiden diskreten Restaurationsmaßnahmen hochzufrieden. Sie betonte mehrfach ihre Freude über das nun jugendlicher wirkende, neue Volumen der beiden lateralen Schneidezähne.

Abb. 13: Kontrollaufnahme 2 Monate nach der Versorgung von Zahn 22.

Abb. 14: Detailaufnahme von Zahn 22 zwei Monate nach Behandlungsschluss.

Abb. 15: Lippenbild der zufriedenen Patientin zum Behandlungsabschluss.

Fall 2

Die 26 Jahre alte Patientin wurde von der behandelnden Kieferorthopädin Dr. Marie Luise Knierim (Zahnärztliche Praxisklinik medi+ Mainz) nach erfolgreich abgeschlossener kieferorthopädischer Behandlung zur Versorgung des Zahnes 12 zugewiesen. Hier imponierte bereits während der kieferorthopädischen Behandlung eine Formanomalie des Zahnes 12 im mesio-zervikalen Bereich (Abb. 16). Ein Trauma konnte anamnestisch nicht verifiziert werden, ebenso wenig eine frühere Karies, die damals mit einer Füllung versorgt worden war, welche später verloren ging. Man kam überein, eine Behandlung erst nach dem Abschluss der kieferorthopädischen Gesamtbehandlung vorzunehmen.

Abb. 16: Formanomalie des Zahnes 12 im mesio-zervikalen Bereich.

Die Behandlung erfolgte identisch dem Vorgehen aus dem Fall 1 an dem gleichen Zahn: Das Anrauen der Klebefläche erfolgte mit einer Feinkorn-EVA-Feile (Proxoshape Flexible, Intensiv), die Verschalung mit einer zurechtgeschnittenen Teilmatrizenfolie (Composi- Tight 4,6 mm Prämolaren Matrizenband, B-Serie, Garrison, Abb. 17) und die adhäsive Vorbehandlung nach Phosphorsäurekonditionierung (Scotchbond Universal Etchant, 3M) mit dem Universaladhäsiv Scotchbond Universal (3M). Das Adhäsiv wurde separat polymerisiert (Elipar Deep Cure, 3M). Um auch hier eine Materialdefizit-freie Applikation zu gewährleisten, kam erneut die Kombination aus Flowable (hier Filtek Supreme XTE Flow A1) und dem Universalkomposit Filtek Universal (3M), diesmal allerdings in der Farbe B1, in der beschriebenen „Schneepflugtechnik“ zur Anwendung (Abb. 18). Die Abbildung 19 zeigt die nun perfekte anatomische Form des seitlichen Schneidezahnes, der sich harmonisch in den ideal ausgestalteten Frontzahnbogen einfügt.

Abb. 17: Verschalung mit einer zurechtgeschnittenen Teilmatrizenfolie.

Abb. 18: In der „Schneepflugtechnik“ eingebrachtes Universalkomposit in der Farbe B1.

Abb. 19: Die nun perfekte anatomische Form des seitlichen Schneidezahnes fügt sich harmonisch in den kieferorthopädisch ausgestalteten Frontzahnbogen ein.

Die Patientin war verblüfft, mit welcher doch recht einfachen und minimalinvasiven Maßnahme ein deutlicher ästhetischer Gewinn im Bereich der Frontzähne zu erzielen war. Die neue Zahnform erleichterte zudem die Reinigung des Approximalraumes, da nun ausschließlich konvexe Zahnformen vorhanden waren. Dies ist hinsichtlich der Parodontalprophylaxe ein nicht zu unterschätzender Vorteil.

Fall 3

Der 47 Jahre alte Patient zeigte ebenfalls an Zahn 12 einen dem Fall 2 ähnlichen approximal-zervikalen Zahnhalsdefekt (Abb. 20). Als optisch deutlich störend imponierte dies erst nach erfolgreicher implantatprothetischer Versorgung der beiden mittleren oberen Schneidezähne (Zahn 21 vor einigen Jahren mit einem Nobel Active Intend RP Sofortimplantat durch Dr. Tasso von Haussen versorgt, Zahn 11 vor einigen Monaten mit einem Straumann BLX RB SLActive Sofortimplantat durch Prof. Dr. Dr. Christian Walter, gesamtprothetische Planung und implantatprothetische Umsetzung durch Dr. Helga Schaffner, alle: Zahnärztliche Praxisklinik medi+ Mainz; Abb. 21).

Abb. 20: Approximal-zervikaler Zahnhalsdefekt an Zahn 12.

Abb. 21: Röntgenkontrollaufnahme nach Einsetzen der Implantatkrone auf Zahn 11.

Auch in diesem Fall kamen dieselbe Verschalungstechnik und dieselben Materialkombinationen zur Anwendung. Da jedoch die Zielfarbe mit A3,5 ermittelt wurde, kamen als Flowable Filtek Supreme XTE Flow A3,5 und als pastöses Material in der „Schneepflugtechnik“ Filtek Universal in der Farbe A3,5 zum Einsatz (Abb. 22). Die Ausarbeitung und Politur erfolgten wiederum mit EVA-Feilen, dem Hartmetall-Finierer H48 LQ (Komet) sowie flexiblen Scheiben (Soflex Pop-On XT 2381 M, F und SF, 3M).

Abb. 22: Anbau in der Kombination aus Flowable und Universalkomposit – beide in der Farbe A3,5.

Die Abbildung 23 zeigt das Endergebnis der implantatprothetischen Versorgung der beiden mittleren Schneidezähne sowie die konservierend-restaurative kleine Ergänzung an Zahn 12 approximal-zervikal bei einem weiteren Kontrolltermin nach 4 Wochen.

Abb. 23: Das Endergebnis der implantatprothetischen Versorgung der beiden mittleren Schneidezähne sowie die konservierend-restaurative kleine Ergänzung am Zahn 12 approximal-zervikal.

Fazit

Die vorgestellten Fälle zeigen deutlich, welche enorme ästhetische Wirkung selbst kleinste Kompositanbauten auf das Gesamterscheinungsbild einer Frontzahngestaltung haben können. Zur Versorgung eignen sich moderne Universalkomposite hervorragend: Da weder ein Dentinkern aufgebaut werden muss noch transluzente Schmelzeffekte gefragt sind, kann die Universalfarbe ihr Potenzial hervorragend ausspielen. Bei zervikal-approximalen Defekten, wie den hier vorgestellten, sollte das Universalkomposit eher über eine etwas höhere Opazität verfügen, um auf keinen Fall einen Graueffekt der Restauration durch eine zu hohe Transluzenz zu riskieren. Das hier verwendete Filtek Universal erfüllte diese Vorgaben für die Behandlungsindikation perfekt. Die Ergänzung durch das Flowable geschah, wie bereits im Text beschrieben, nicht aus ästhetischen, sondern lediglich aus klinischen Adaptationsgründen.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst, Dr. Helga Schaffner, Dr. Marie Luise Knierim, PD Dr. Dr. Maximilian Moergel, Dr. Tasso von Haussen

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Fall 1

Fall 2

Fall 3

Fazit

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