Ästhetik


Diastemaschluss mit einer einzigen Universalfarbe

Abb. 1: 48-jähriger Patient mit auffälligem Diastema mediale im Ober- und im Unterkiefer.
Abb. 1: 48-jähriger Patient mit auffälligem Diastema mediale im Ober- und im Unterkiefer.

Bei kleineren ästhetischen Korrekturen, wie z. B. einem Verschluss eines Diastemas, stellt die direkte Kompositrestauration eine substanzschonende, schnelle und preisgünstige Alternative zur Veneerversorgung dar. Allerdings erweist sich in vielen Fällen die korrekte Farb- und Formgestaltung als schwierig. Zur Vereinfachung setzt man seit Jahren auf Universalfarben anstatt komplexer Schichttechniken. Nachfolgend wird an 2 Patientenbeispielen die Diastema-Versorgung mit nur einer einzigen Universalfarbe und ohne komplexe Schichtung veranschaulicht.

Vorhandene Diastemata können sehr erfolgreich und ästhetisch anspruchsvoll mit indirekten Keramikrestaurationen in Form von seit Jahrzehnten bewährten Veneers versorgt werden [2,3,5,8,17,32,37]. Entsprechend schöne Beispiele findet man in der Literatur – gekrönt mit hochzufriedenen Patienten [20,23,24,39,40].

Sieht man mal von den „Non-Prep Veneers“ ab [31], sind Veneers im Vergleich zu direkten Kompositrestaurationen nicht nur deutlich kostenintensiver und auch deutlich substanzfordernder, wie man in entsprechenden Case-Reports erkennen kann [23]. Im Vergleich zur Krone hingegen differenziert sich das Veneer im Bezug auf die Substanzforderung natürlich schon sehr positiv [32].

Direkte Kompositrestauration: Therapie der Wahl beim ästhetischen Diastemaschluss

Als Alternative haben sich ebenfalls seit Jahrzehnten direkte Kompositversorgungen bewährt und etabliert [1,6,7,19,25–30,33,35]: Sie stellen die am wenigsten invasive ästhetische Restaurationsmaßnahme im Frontzahnbereich dar und können aufgrund des deutlich geringeren Behandlungsaufwandes und der Tatsache, dass keine Laborkosten anfallen, mit Sicherheit auch als die für den Patienten finanziell attraktivste Versorgungsvariante gelten. Gerade beim Diastemaschluss, bei dem keine weiteren Änderungen an dem betreffenden Zahn wie optische Derotationen, Zahnverlängerungen oder die Neuversorgung multipler labialer Defekte vorzunehmen sind, stellt die direkte Kompositversorgung somit als 1. Wahl bei der Beratung des Patienten [4,14,18,28, 34,36].

Zu berücksichtigen ist allerdings, dass diese direkten Versorgungsvarianten auch sehr anspruchsvoll sein können, gerade was Farbund Formgestaltung angeht, da nicht automatisch jedes Komposit und jedes Schichtkonzept perfekt mit dem zu versorgenden Zahn matcht. Aus diesem Grund können direkte Kompositversorgungen durchaus mal frustran sein [21,22]. Dementsprechend versucht die Zahnmedizin seit vielen Jahren, komplexe Schichttechniken zu vereinfachen [9,15] und sogar komplett auf Universalfarben anstelle von Schichtkonzepten zu setzen, was sehr häufig erstaunlich gut funktioniert [13,38].

Das neueste Ästhetik-Universalkomposit wurde letztes Jahr von 3M Oral Care auf der IDS präsentiert: Filtek Universal (3M) stellt im Prinzip eine etwas opakere Variante der Body-Farbe des bewährten Filtek Supreme XTE dar. Das Material basiert auf der bewährten Supreme-Nanofiller-Technologie und kombiniert diese mit der Monomer-Technologie des inzwischen ebenfalls gut etablierten Filtek One. Die etwas höhere Opazität macht Filtek Universal somit nochmal universeller als die Body-Farben von Filtek Supreme. Konzeptioniert ist das Material als reines Mono-Material, d.h., auf eine aufwendige Schichtung kann grundsätzlich verzichtet werden. Dennoch besteht natürlich die Möglichkeit, Filtek Universal bei komplexeren Fällen mit weiteren Dentin-, Schmelz- oder Effektmaterialien – z.B. von Filtek Supreme XTE – sowie mit den entsprechenden Flowables zu kombinieren. Die beiden folgenden Fälle zeigen die Verwendung von nur einer einzigen Universalfarbe zum Schluss von Diastemata – eine Versorgung, die bislang eher komplexeren Schichtkonzepten, wie z.B. mit Filtek Supreme XTE, vorbehalten gewesen wäre.

Patientenfall 1

Der 48-jährige Patient stellte sich mit einem auffälligen und ihn sehr störenden Diastema mediale im Ober- und im Unterkiefer vor (Abb. 1). Die ursprüngliche Lücke wurde seinerzeit entweder nicht vollständig geschlossen oder öffnete sich parafunktionell oder Zungendruck-bedingt wieder. Im Oberkiefer fielen an den inzwischen insuffizienten mesialen Kompositanbauten an den Zähnen 11 und 21 die konkaven Einziehungen am zervikalen Rand der Anbauten auf: Diese Gestaltung musste in Hinblick auf die Parodontalprophylaxe als eher ungünstig bewertet werden.

  • Abb. 2: Detailaufnahme des Oberkieferfrontzahnbereiches.
  • Abb. 2: Detailaufnahme des Oberkieferfrontzahnbereiches.
    © Prof. Dr. C.-P. Ernst

Um eine anatomisch korrekte, parodontalprophylaktisch sinnvolle und ästhetische Neuversorgung zu realisieren, war es erforderlich, die vorhandenen Aufbauten komplett zu entfernen. Nur so konnte über eine entsprechende Verschalungstechnik (Abb. 2) der gewünschte Lückenschluss realisiert werden.

Entgegen der ursprünglichen Verschalungstechnik nach Hugo und Klaiber [26–28,36], wird bei der hier angewendeten modifizierten Technik anstelle eines ausbombierten Frasacostreifens eine vertikal inserierte und fixierte Teilmatrize (Composi-Tight 4,6 mm Prämolaren Matrizenband, B-Serie, Garrison) verwendet [10,11,14, 15]. Da bei dieser Verschalungsvariante keine manuelle Ausbombierung erfolgen muss (die nur 0,035 mm dicke, nierenförmige Teilmatrize definiert bereits die erforderliche konkave Approximalform der späteren Restauration), vermeidet man ein unbeabsichtigtes Ablösen des unter Spannung stehenden Verschalungsstreifens von dem lichthärtenden Provisoriummaterial, welches zur Befestigung und Fixierung verwendet wird.

Ein Zurechtschneiden der Teilmatrizenfolie in Höhe der Inzisalkante ist zu empfehlen, da ansonsten der Zugang von inzisal erschwert ist. Aufgrund der guten Mundhygiene des Patienten und des sehr geringen Entzündungsgrades der Gingiva war eine Versorgung unter relativer Trockenlegung möglich; eine Kofferdamisolierung war nicht zwingend erforderlich [25].

  • Abb. 3: Verschalung des Zahnes 21 zur anatomischen Formgestaltung nach Entfernung der vorhandenen Restaurationen.
  • Abb. 4: Aufbau des zervikalen Übergangbereichs mit einem Flowkomposit.
  • Abb. 3: Verschalung des Zahnes 21 zur anatomischen Formgestaltung nach Entfernung der vorhandenen Restaurationen.
  • Abb. 4: Aufbau des zervikalen Übergangbereichs mit einem Flowkomposit.

Abbildung 3 zeigt die mithilfe eines lichthärtenden Provisoriummaterials (Clip Flow, VOCO) mesial an Zahn 11 fixierte, zurechtgeschnittene Teilmatrizenfolie. Nach Phosphorsäurekonditionierung (Scotchbond Universal Etchant, 3M) der Klebeflächen, Aufbringen eines Universaladhäsivs (Scotchbond Universal, 3M) [12] und Lichtpolymerisation des Adhäsivs für 20 Sekunden (Elipar Deep Cure, 3M) [16] musste der zervikale Übergangsbereich mit einem Flowkomposit (Filtek Supreme XTE Flow A3,5) aufgefüllt werden (Abb. 4). Nur so konnte dieser spitz auslaufende Zervikalbereich mit einem Restaurationsmaterial dicht adaptierend aufgefüllt werden. Hierzu wurde das niedrigvisköse Flow mit einer sehr feinen Kanüle eines Fissurenversieglers (nicht die reguläre Flow-Komposit-Kanüle) approximal-zervikal eingespritzt und mit einer Explorersonde im zervikalen Randbereich ausgestrichen.

Da als Zielfarbe die Vita A3,5 bestimmt worden war, kam das entsprechende Material in einer einzigen Monofarbe (Filtek Universal A3,5, 3M) zur Anwendung. Auf die zusätzliche Verwendung von Dentin- oder Schmelzmassen wurde bewusst verzichtet – auch um die Möglichkeiten des neuen Universalkomposits auszuloten.

Nach Ausarbeitung mit einem speziellen Komposit-Hartmetall-Finierer (H48 LQ, Komet) und flexiblen Scheiben (Soflex Pop-On XT 2381 M, F und SF) erfolgte die Abschlusspolitur mit speziellen Komposit-Polierern (Diacomp Plus Twist DT-DCP10m und DTDCP10f, EVE).

Bei einem Diastemaschluss kann durchaus versucht werden, den bilateralen Anbau an beiden der Lücke zugewandten Zähnen gleichzeitig vorzunehmen. Hierbei ist es allerdings schwierig, wirklich identische Zahnbreiten zu generieren. Einfacher ist es, erst einen Zahn aufzubauen, die erforderliche Breite durch eine sukzessive approximale Reduktion exakt den Erfordernissen an die Zahnbreite des benachbarten Zahnes anzupassen, zu polieren und dann den Nachbarzahn im unmittelbaren Anschluss an den bereits fertiggestellten Anbau anzupassen. Dies ist zwar etwas zeitaufwendiger, führt im

  • Abb. 5: Nach Fertigstellung des Anbaus an Zahn 21: Verschalung des Zahnes 11.
  • Abb. 6: Bilateraler Lückenschluss des Diastemas mit dem Universalkomposit unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur.
  • Abb. 5: Nach Fertigstellung des Anbaus an Zahn 21: Verschalung des Zahnes 11.
  • Abb. 6: Bilateraler Lückenschluss des Diastemas mit dem Universalkomposit unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur.

  • Abb. 7: En-face-Aufnahme nach Behandlungsabschluss an den Oberkiefer-Schneidezähnen.
  • Abb. 7: En-face-Aufnahme nach Behandlungsabschluss an den Oberkiefer-Schneidezähnen.

Gegenzug jedoch zu einem vorhersehbareren Gesamtergebnis. Die Bestimmung der Zahnbreiten kann sehr gut mit einem Endolineal, einer PA-Sonde oder der aufgedruckten Skalierung des OptraSculpt-Instrumentes (Ivoclar Vivadent) erfolgen. Dementsprechend wurde im vorliegenden Fall vorgegangen: Nach abgeschlossener Bearbeitung erfolgte der Aufbau an den Zahn 11, im selben Prozedere wie bei Zahn 21 beschrieben. Abbildung 5 zeigt die Verschalung an Zahn 11, Abbildung 6 das fertiggestellte Endergebnis im Detail und Abbildung 7 die Versorgung als En-face-Aufnahme. Der Patient war mit dem minimalinvasiven Behandlungsergebnis so zufrieden, dass er sofort einen weiteren Behandlungstermin für das Schließen der vergleichbaren Lücke im Unterkiefer ausmachte. 

  • Abb. 8: Das Ergebnis der Oberkieferversorgung bei einem Folgetermin nach 6 Wochen.
  • Abb. 9: En-face-Aufnahme nach 6 Wochen.
  • Abb. 8: Das Ergebnis der Oberkieferversorgung bei einem Folgetermin nach 6 Wochen.
  • Abb. 9: En-face-Aufnahme nach 6 Wochen.

  • Abb. 10: Detailaufnahme der Unterkieferschneidezähne vor dem geplanten Lückenschluss.
  • Abb. 10: Detailaufnahme der Unterkieferschneidezähne vor dem geplanten Lückenschluss.

In Abbildung 8 ist das Ergebnis der Oberkieferversorgung bei dem Folgetermin nach 6 Wochen zu sehen, in Abbildung 9 die En-face-Aufnahme. Abbildung 10 verdeutlicht im Detail die Unterkieferlücke. Im Unterkiefer sind derartige Diastemata mediale deutlich seltener als im Oberkiefer.

 

  • Abb. 11: Verschalung mesial des Zahnes 41.
  • Abb. 12: Nach Fertigstellung des mesialen Anbaus an Zahn 41 erfolgte die identische Verschalung an Zahn 31.
  • Abb. 11: Verschalung mesial des Zahnes 41.
  • Abb. 12: Nach Fertigstellung des mesialen Anbaus an Zahn 41 erfolgte die identische Verschalung an Zahn 31.

Die Lückenversorgung erfolgte äquivalent zum Oberkiefer in derselben Verschalungstechnik mit denselben, im Oberkiefer bestens bewährten Materialien (Scotchbond Universal, Filtek Supreme XTE Flow A3,5, Filtek Universal A3,5; Abb. 11 und 12).

 

  • Abb. 13: Endergebnis des bilateralen Unterkieferlückenschlusses mit ausschließlicher Verwendung des Universalkomposits in der Farbe A3,5.
  • Abb. 14: Dieselbe Ansicht wie in Abbildung 13 aus einem etwas anderen Blickwinkel mit anderen Lichtreflexionen.
  • Abb. 13: Endergebnis des bilateralen Unterkieferlückenschlusses mit ausschließlicher Verwendung des Universalkomposits in der Farbe A3,5.
  • Abb. 14: Dieselbe Ansicht wie in Abbildung 13 aus einem etwas anderen Blickwinkel mit anderen Lichtreflexionen.

Die Abbildungen 13 und 14 zeigen das Endergebnis des bilateralen Unterkieferlückenschlusses mit ausschließlicher Verwendung des Universalkomposits in der Farbe A3,5 aus 2 unterschiedlichen Betrachtungswinkeln zur Verdeutlichung der Lichtreflexionen 4 Wochen nach Behandlungsabschluss.

  • Abb. 15: Weitere Nachkontrolle der vorangegangenen Oberkieferversorgung im selben Termin.
  • Abb. 16: En face-Bild der Gesamtversorgung im Ober- und Unterkiefer. Der Patient war mit dem Gesamtergebnis sehr zufrieden.
  • Abb. 15: Weitere Nachkontrolle der vorangegangenen Oberkieferversorgung im selben Termin.
  • Abb. 16: En face-Bild der Gesamtversorgung im Ober- und Unterkiefer. Der Patient war mit dem Gesamtergebnis sehr zufrieden.

Abbildung 15 zeigt nochmals die Oberkieferanbauten an den Zähnen 11 und 21, die Abbildung 16 ein En-face-Bild der Gesamtversorgung im Ober- und Unterkiefer. Der Patient war mit dem Gesamtergebnis sehr zufrieden und zeigte sich höchst überrascht über die ästhetischen Möglichkeiten direkter Kompositversorgungen. Die Behandlungsalternative, Non-Prep-Veneers oder Teilveneers, hätten wahrscheinlich nur ein geringfügig besseres Ergebnis erwarten lassen, dies dafür aber zu einem deutlich höheren Preis.

 

 

Patientenfall 2

  • Abb. 17: Diastema mediale bei einem 20-jährigen jungen Mann.
  • Abb. 18: Detailansicht der doch recht breiten Lücke zwischen den Zähnen 11 und 21.
  • Abb. 17: Diastema mediale bei einem 20-jährigen jungen Mann.
  • Abb. 18: Detailansicht der doch recht breiten Lücke zwischen den Zähnen 11 und 21.

Im Prinzip äquivalent zum Oberkieferbefund aus Fall 1 stellte sich der 20-jährige Patient mit dem Wunsch nach einem Schließen des doch recht stark ins Auge fallenden Diastema mediale vor (Abb. 17 und 18). Auch hier erfolgte eine eingehende Beratung über die Möglichkeiten dies Lückenschlusses. Da dem Patienten die Alternativen Veneer und kieferorthopädische Behandlung zu teuer bzw. zu invasiv und zu langwierig waren, kam man auch hier zügig auf die pragmatischste Versorgungsvariante, die direkte Kompositrestauration.

Im Gegensatz zu Fall 1 war hier die Vita A1 als Zielfarbe gegeben, somit fiel die Füllungsmaterialauswahl auf die Kombination aus Filtek Supreme XTE Flow in der Farbe A1 und auf Filtek Universal in der Farbe A1 als alleiniges Restaurationsmaterial. Des Behandlungsprozedere entsprach 1:1 dem in Fall 1 detailliert beschriebenem Vorgehen: Nach mechanischer Anrauung (und Reinigung) der Klebefläche an Zahn 11 mit einer Feinkorn-EVAFeile (Proxoshape Flexible, Intensiv) erfolgte die Verschalung mit einer Teilmatrizenfolie (Composi-Tight 4,6 mm Prämolaren Matrizenband, B-Serie, Garrison; Fixierung am Nachbarzahn mit Clip Flow, Abb. 19). Nach derselben adhäsiven Vorbehandlung wie in Fall 1 konnte der Aufbau an Zahn 11 komplett modelliert (Filtek Supreme XTE Flow A1 nur zervikal, restlicher Aufbau komplett Filtek Universal A1) und polymerisiert werden, gefolgt von einer initialen Ausarbeitung und Politur (Abb. 20). Dann erst erfolgte die Vorbehandlung von Zahn 21 und dessen Verschalung (Abb. 21) sowie der Aufbau des Zahnes mit dem Komposit.

  • Abb. 19: Verschalung des Zahnes 11 mit einer Teilmatrizenfolie und deren Fixierung mit einem niedrigviskösen lichthärtenden Provisoriums-Komposit.
  • Abb. 20: Anbau an Zahn 11 nach initialer Ausarbeitung und Politur.
  • Abb. 19: Verschalung des Zahnes 11 mit einer Teilmatrizenfolie und deren Fixierung mit einem niedrigviskösen lichthärtenden Provisoriums-Komposit.
  • Abb. 20: Anbau an Zahn 11 nach initialer Ausarbeitung und Politur.

  • Abb. 21: Verschalung von Zahn 21 im zweiten Schritt.
  • Abb. 21: Verschalung von Zahn 21 im zweiten Schritt.

 

  • Abb. 22: Das neue, nun deutlich harmonischere Lippenbild des Patienten.
  • Abb. 23: Detailaufnahme des Lückenschlusses bei einer Kontrolle nach 3 Wochen.
  • Abb. 22: Das neue, nun deutlich harmonischere Lippenbild des Patienten.
  • Abb. 23: Detailaufnahme des Lückenschlusses bei einer Kontrolle nach 3 Wochen.

Aus der Abbildung 22 und 23 ist das Endergebnis nach Ausarbeitung und Politur (Komposit-Hartmetall-Finierer / H48 LQ, Komet sowie Soflex Pop-On XT 2381 M, F und SF, 3M) bei einer Kontrolle nach 3 Wochen zu sehen. Der Patient überlegte, im Nachgang eventuell noch Zahn 12 aufbauen zu lassen; bei der Erstberatung sah er hier zunächst keinen Bedarf.

Schlussbetrachtung

Bei kleineren ästhetischen Formkorrekturen, wie dem Schließen eines Diastemas, stellt die direkte Kompositversorgung eine ernst zu nehmende ästhetische Alternative zur Veneerversorgung dar. Beeindruckend ist zudem, wie weit man heute mit Universalkompositen kommt: Somit ist nicht automatisch eine ästhetische Frontzahnkompositrestauration mit einer aufwendigen Schichttechnik assoziiert. Sicherlich müssen Detailabstriche bei Ansprüchen an herausmodellierte Mammelons, transluzente Fenster und Haloeffekte akzeptiert werden – dafür erhält man eine einfache, pragmatische und vor allem leicht vorhersehbare und reproduzierbare Möglichkeit zur Reduktion von Diastemata.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst