Behandlung dunkler Dreiecke mittels Komposit-Veneering

Dunkle Dreiecke zwischen den Zähnen, die meist infolge eines Zahnfleischrückgangs, z.B. nach parodontalen Erkrankungen, an mehreren Zähnen gleichzeitig auftreten, werden nicht nur aus ästhetischer Sicht als störend empfunden. Oftmals leiden betroffene Patienten aufgrund freiliegender Wurzeloberflächen an Überempfindlichkeiten. Zudem wird die Mundhygiene erschwert, da sich Essensreste in den vergrößerten Zwischenräumen ansammeln.

Die gängigsten Therapieoptionen sind die indirekte Versorgung der Zähne und das – von vielen Patienten aufgrund einer weniger invasiven Vorgehensweise bevorzugte – Komposit-Veneering. Letzteres kann freihändig, mit selbst hergestellten formgebenden Matrizen oder mit anatomisch vorgeformten Matrizen (z.B. Bioclear, American Dental Systems) erfolgen.

Werden die transparenten Bioclear-Matrizen in Kombination mit der Einschicht-Injektionstechnik verwendet, so lässt sich bei der Herstellung der Restaurationen viel Zeit sparen. Hierbei kommt eine Mischung aus fließfähigem und erwärmtem pastösem Komposit zum Einsatz. Die gut vorgeformten Matrizen lassen sich leicht und sicher subgingival einführen und sind formstabil. Die aufwendige Vorformung der Matrize sowie deren Stabilisierung entfallen. Eine zusätzliche, beachtliche Zeitersparnis wird dadurch erzielt, dass mehrere Lücken gleichzeitig geschlossen werden können.

Bei der Technik des Injection Molding wird – anders als bei der Inkrement-Technik – das Komposit in Gänze „injiziert“ und die Form der Restaurationen wird durch die Matrizen automatisch erzielt. Nach der Aushärtung erfolgen die Entfernung der Materialüberschüsse und die Ausarbeitung der relevanten Oberflächenstrukturen. Der folgende Patientenfall zeigt beispielhaft, wie es gelingt, mit dem System grazile Restaurationen herzustellen.

Fallbeispiel: Ausgangssituation

Die 63-jährige Patientin mit chronischer Parodontitis klagte über eine starke Kälte- und Wärmeempfindlichkeit der freiliegenden Zahnhälse im Oberkiefer. Außerdem störten sie die dunklen Dreiecke im Frontzahnbereich, welche die Zähne insgesamt deutlich dunkler als erwünscht und „alt“ erschienen ließen. Eine erste parodontalchirurgische Therapie war bereits vor 35 Jahren erfolgt, seitdem nahm die Patientin regelmäßig Kontrolltermine bei einem Spezialisten wahr. Ihr Mundhygiene-Verhalten war vorbildlich. Das Resultat waren seit vielen Jahren stabile parodontale Verhältnisse.

Als die Patientin bei uns in der Praxis vorstellig wurde, hatte sie sich bereits umfassend über die bestehenden Behandlungsmöglichkeiten informiert. Nach mehreren Beratungen alio loco erschien ihr eine prothetische Lösung nicht sinnvoll, da sie ein Beschleifen ihrer gesunden Zähne auf jeden Fall vermeiden wollte. Ebenso wünschte sie keine kieferorthopädische Vorbehandlung. So hatte sie sich auf die Suche nach einem Experten im Bereich des Komposit-Veneering gemacht und war in unserer Praxis fündig geworden.

Bei der klinischen Untersuchung zeigten sich keinerlei funktionelle Einschränkungen. Es waren keine kariösen Läsionen vorhanden und das Zahnfleisch war vollständig entzündungsfrei. Auffällig waren die freiliegenden Wurzeloberflächen und die dadurch sehr lang erscheinenden Zähne im Oberkiefer sowie die starke Transluzenz der Frontzähne im Bereich der Schneidekanten (Abb. 1 bis 3).

Abb. 1: Portraitfoto der Patientin vor Behandlungsbeginn.

Abb. 2: Das Lächeln der Patienten in Nahaufnahme.

Abb. 3: Detailaufnahme der Zähne im Oberkiefer mit freiliegenden Zahnhälsen und auffallenden dunklen Dreiecken.

Simulation

Um der Patientin eine Vorstellung von dem zu erwartenden Behandlungsergebnis zu geben, wurde gleich beim ersten Beratungstermin ein Mock-up im Patientenmund hergestellt (Abb. 4 und 5). Dafür kam das auch für die definitiven Restaurationen ausgewählte Füllungsmaterial 3M Filtek Supreme XTE Universal Composite in den Farben A3B und A3,5B zum Einsatz. Aufgetragen wurde es ohne vorherige Adhäsiv-Applikation mit einem Heidemann-Spatel direkt auf die gereinigten Zähne. Mit optischen Tricks zur vorteilhaften Darstellung der Proportionen wurde gearbeitet und anschließend lichtgehärtet. Auf eine Politur der Oberflächen wurde bewusst verzichtet.

So konnte sich die Patientin das mögliche Endresultat „real“ im Spiegel anschauen und die Ästhetik im Zusammenspiel mit den Lippen sowie die Sprache beurteilen. Um der Patientin einen ausführlichen Ästhetik-Check unter Einbeziehung von Familie und Freunden zu ermöglichen, wurde sie mit Mock-up entlassen und erhielt die Instruktionen, wie sie dieses selbst entfernt. Zusätzlich erhielt sie eine Auswahl von Vorher-Nachher-Fotos per E-Mail.

Zahnreinigung und Farbbestimmung

Zur Vorbereitung der eigentlichen Behandlung wurde in einem separaten Behandlungstermin eine professionelle Zahnreinigung durchgeführt. Zudem erfolgten Situationsabformungen und es wurde ein vollständiger Fotostatus angefertigt. Da sich nach der professionellen Zahnreinigung trotz guter Mundhygiene rasch (schon nach 24 Std) wieder ein dünner Biofilm auf den Zähnen bildet, wurden die als Klebeflächen dienenden Bereiche der Zahnoberflächen angefärbt und unter Einsatz von Glycin-Pulver und Pulver-Wasserstrahl-Technologie noch einmal gereinigt.

Es folgte die Überprüfung der zu Beginn ermittelten Zahnfarbe mit Farbproben, die auf die Zähne appliziert wurden. Dabei bestätigte sich die Zahnfarbe A3B für die Zähne 12–22 sowie A3,5B für die Zähne 13 und 23 für das hochgefüllte Komposit Filtek Supreme XTE. Zusätzlich wurde noch ein fließfähiges Komposit (3M Filtek Supreme Fließfähiges Komposit) in den Farben A3 für die Zähne 11 und 21 und A3,5 für die Zähne 12, 13, 22 und 23 ausgewählt.

Auswahl und Anbringen der Matrizen

Nach dem Anlegen von Kofferdam erfolgte die Messung der Zwischenräume zur Bestimmung der optimalen Größe der vorgeformten Matrizen (Bioclear; Abb. 6 und 7).

Abb. 6: Trockenlegung des Arbeitsumfelds mit Kofferdam.

Abb. 7: Messung der Zahnzwischenräume zur Bestimmung der Matrizengröße.

Das System inklusive Messsonde ist farbcodiert, sodass die Auswahl der geeigneten Größe leichtfällt. Die neue Generation der Matrizen ist nicht nur transparent, anatomisch geformt und für eine optimale Kontaktpunktgestaltung dünnwandig, sondern auch sehr stabil. Von letzterer Eigenschaft profitiert der Anwender insbesondere beim Anlegen der Matrizen, die sich gut in den subgingivalen Bereich einführen lassen, ohne Blutungen zu produzieren. Das tiefe Einlegen in den Sulkus ist erforderlich, um sicherzustellen, dass die Matrizen ohne die Verwendung von Keilen absolut dicht abschließen. Keile wären beim Schließen schwarzer Dreiecke kontraproduktiv, da Keile geradezu schwarze Dreiecke produzieren würden. Im vorliegenden Fall wurden die Matrizen gleich an allen Zähnen gelegt (Abb. 8 und 9).

Abb. 8: Das Einlegen der gewählten Matrizen …

Abb. 9: … ist erfolgreich abgeschlossen.

Konditionierung

Die Behandlung erfolgte paarweise, beginnend mit den Zähnen 11 und 21. Dafür wurde zunächst Phosphorsäure in die Matrizen appliziert, wobei die Matrizen mit einer Sonde leicht geweitet wurden. Nach einer Einwirkzeit von 20 Sekunden wurden die Matrizen erneut aufgefächert, um das Phosphorsäure-Ätzgel gründlich abzuspülen (30 Sekunden). Es folgte die Applikation des neuen Haftvermittlers 3M Scotchbond Universal Plus Adhäsiv, der im Vergleich zum Vorgänger einen entscheidenden Vorteil bietet: Das Universal-Adhäsiv ist röntgenopak, sodass sich auch dickere Schichten problemlos auf Röntgenaufnahmen von Sekundärkaries unterscheiden lassen.

Um eine Benetzung der gesamten Zahnoberflächen mit dem Adhäsiv sicherzustellen, wurde dieses erst mit dem Applikator und anschließend zur besseren Erreichbarkeit der apikalen Bereiche mit einem Pinsel für 20 Sekunden in die Oberfläche eingerieben. Nachfolgend wurde zur vollständigen Lösungsmittel-Evaporation ein leichter Luftstrom angewendet und die Adhäsivschicht lichtgehärtet.

Komposit-Injektion

Für die Applikation des fließfähigen Komposits kam an den Zähnen 11 und 21 die Farbe A3 zum Einsatz. Das Material wurde mit den ultradünnen Applikationskanülen in der Tiefe appliziert, bis die Wurzeloberflächen vollständig bedeckt waren. Das fließfähige Komposit wurde nicht ausgehärtet, sondern das pastöse Filtek Supreme XTE Komposit gleich auf dieses appliziert. Dies führt dazu, dass das Flowable zum Teil durch das hochgefüllte Komposit verdrängt wird und herausquillt, wodurch eine blasenfreie Applikation sichergestellt wird.

Für eine optimale Konsistenz sollte das Komposit bei der angewendeten Technik unbedingt erwärmt werden. Filtek Supreme XTE Kapseln des Unternehmens 3M sind für diese Maßnahme freigegeben. Als Dental Komposit-Wärmer kommt bei uns Heat Sync (Bioclear) zum Einsatz.

Labortests zeigen, dass das Erwärmen eine optimale Adaptation des Materials an die Kavität unterstützt, ohne Einfluss auf die Biokompatibilität sowie die physikalischen Eigenschaften zu nehmen, sofern die Temperatur 70° C nicht übersteigt und die Dauer der Erwärmung maximal eine Stunde beträgt.

Abb. 10: Injektion des Komposits an den Zähnen 11 und 21.

Abbildung 10 zeigt die Situation nach Applikation der beiden Materialien an den Zähnen 11 mesial und 21 mesial und distal. Die Matrizen ließen sich nun leicht mit den Fingern adaptieren; überschüssiges (vor allem fließfähiges) Material konnte zwischen den Matrizen einfach austreten. Anschließend wurde die Komposit-Mischung lichtgehärtet.

Abb. 11: Mit Komposit gefüllte Matrizen an den Front- und Eckzähnen.

Analog zum beschriebenen Vorgehen wurden nun auch die seitlichen Schneidezähne sowie die Eckzähne behandelt (Abb. 11). Je nach Fall ist auch ein schrittweises Vorgehen beim Phosphorsäure- Ätzschritt und der Adhäsiv-Applikation kombiniert mit einem zeitgleichen Vorgehen bei der Komposit-Applikation möglich, allerdings sei dies nur erfahrenen und stressresistenten Anwendern empfohlen.

Ausarbeitung

Abb. 13: Situation nach der groben Oberflächenbearbeitung.

Die Matrizen erleichtern Zahnärzten durch ihre anatomische Form und den randdichten Sitz die Arbeit, ersparen ihnen aber nicht die sorgfältige Ausarbeitung (Abb. 12). Ziel der Maßnahme ist es, die schwarzen Dreiecke zu schließen und die Zähne dennoch grazil erscheinen zu lassen. Wird hierbei nicht mit einem Blick für Zahnproportionen sowie optischen Tricks zur Erzielung dieser gearbeitet, besteht die Gefahr, dass die Versorgungen ein voluminöses, bauchiges Erscheinungsbild erhalten.

Für die Formgebung wurde im vorliegenden Fall ein feinkörniger Finierdiamant (Flamme) eingesetzt (Abb. 13). Der Fokus wurde bei der Bearbeitung auf die vestibulären Flächen gelegt und das Komposit von der Mitte der Wurzel bis nach palatinal stehengelassen. Eine optische Verjüngung der Restaurationen lässt sich dadurch erzielen, dass die mesialen und distalen Kanten recht weit mittig verlaufen.

Durch eine zervikal abgerundete Form wird die Länge der Zähne optisch reduziert. Für die interdentale Ausarbeitung wurden 3M Sof-Lex Ausarbeitungs- und Polierscheiben eingesetzt, für die Hochglanzpolitur Silikonpolierer, die Diamantpolierpaste Enamel plus SHINY (Loser & Co) und Ziegenhaarbürstchen.

Behandlungsergebnis

Nach der Entfernung des Kofferdams wurden die subgingivalen Übergänge der Versorgungen mit einer Sonde überprüft. In diesem Fall waren keine Überschüsse mehr vorhanden; bei Bedarf lassen sich diese jedoch mit einem feinen Diamantinstrument vorsichtig abschleifen. Die Abbildungen 14 bis 19 zeigen das Behandlungsergebnis. Der Blick in die Spiegel sorgte bei der Patientin für Begeisterung: Die Zähne wirkten insgesamt heller und das Gesamtbild harmonischer, während durch den Erhalt charakteristischer Schmelzrisse ein sehr natürliches Erscheinungsbild geschaffen wurde. Die transluzenten Schneidekanten fielen nicht mehr negativ auf.

Abb. 15: Okklusalansicht des Oberkiefers nach Behandlungsabschluss.

Abb. 16a: Das Lächeln-Bild vor der Behandlung …

Abb. 16b: ... und das Lächeln der Patientin danach. — Abb. 16b: … und das Lächeln der Patientin danach.

Abb. 17a: Die Detailaufnahme der OK-Front vor der Behandlung …

Abb. 17b: … und die Detailaufnahme mit geschlossenen Dreiecken danach.

Abb. 18: Portraitfoto der Patientin nach Behandlungsabschluss.

Bei einer Kontrolluntersuchung nach einer Woche zeigte sich eine reizlose Gingiva, auch im Bereich der Interdentalräume. Dies ist der Beweis dafür, dass die Matrizen während der Behandlung dicht anlagen und kein Material im subgingivalen Bereich austreten konnte. Zudem führte die Behandlung zu einer parodontalen Stabilisierung, da sie der Patientin aufgrund der konvexen Form im Bereich der Wurzel die Reinigung erleichterte.

Fazit

Die Kombination vorgeformter Matrizen mit leistungsfähigen, für die Injektionstechnik ideal geeigneten Komposit-Materialien erleichtert Zahnärzten die Arbeit beim Komposit-Veneering enorm. Dunkle Dreiecke werden mühelos geschlossen, Kontaktpunkte gezielt gestaltet und die anatomische Form vorgegeben. Bei der Ausarbeitung können sich Anwender so ganz auf die Feinheiten konzentrieren, welche den Zähnen vorteilhafte Proportionen und ein natürliches Aussehen verleihen.

Eigenen klinischen Erfahrungen zufolge sind die so hergestellten Restaurationen sehr langlebig – erst nach 10 bis 15 Jahren kann ein Austausch erforderlich sein. Dieser ist aufgrund der non-invasiven Vorgehensweise ohne das Opfern von Zahnhartsubstanz möglich. Für dauerhaft ästhetische Ergebnisse sollte allerdings – wie bei allen Arten von Restaurationen – in regelmäßigen Abständen eine professionelle Zahnreinigung erfolgen. Zudem ist eine Nachpolitur im Abstand von 2 bis 5 Jahren empfehlenswert.

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