Kariesmanagement in der Kinderzahnheilkunde: Etappensiege sind wichtig
Die 22. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde (DGKiZ) fand am 6. November im Rahmen des Zahnärztetages 2015 in Frankfurt am Main statt. Der Fokus bei diesem Treffen lag auf einem defensiven Kariesmanagement.
Der entscheidende Moment in der Behandlung junger Patienten ist gekommen, wenn der Zahnarzt zum „Bohrer“ greift. Verkrampft sich das Kind, schaut es erschrocken, dann wird es schwierig, eine Füllung zu legen. Jeder Zahnarzt kennt diese Momente. Eine unproblematischere Compliance ist eines der Argumente für weniger invasive Methoden der Kariestherapie.
Wo steht die Zahnheilkunde heute?
Besteht überhaupt Bedarf für eine Revision der Kariesbehandlung? Man könnte meinen, Karies sei auf dem Rückzug. Immerhin konnte die Kariesprävalenz bei 12-Jährigen in den vergangenen 30 Jahren um ca. 80 bis 90 % von durchschnittlich über 6 kariösen, gefüllten und wegen Karies extrahierten Zähnen auf derzeit weniger als einen Zahn reduziert werden. Diese positive Entwicklung ist im Milchzahngebiss jedoch schwächer ausgeprägt; gerade die Verbreitung der frühkindlichen Karies – die Zahlen liegen ungefähr bei 10 bis 15 % – fällt hier ins Gewicht [1,2]. Insofern: In absehbarer Zukunft wird weiterhin ein beachtlicher Behandlungsbedarf bestehen. Angesichts dieses Bedarfs und neuerer Behandlungsmethoden ist eine Standortbestimmung in der Kinderzahnheilkunde sinnvoll: Wo stehen wir heute? Welche Techniken hat der Zahnarzt an der Hand, und kann er diese mit wissenschaftlicher Evidenz nutzen? Privatdozent Dr. Jan Kühnisch, der die Veranstaltung der DGKIZ moderierte, formulierte diese Fragen, die die Referenten im Laufe des Vormittags beantworten sollten. Den Ausgangpunkt moderner – also weniger invasiver – Methoden der Kariestherapie verortete Kühnisch in der Nachfolge von Edwina Kidd [6], die bereits vor einem Jahrzehnt Biofilmentfernung und Kavitätenversiegelung als Grundpfeiler eines erfolgreichen nicht-invasiven Kariesmanagements eingeführt hatte.
Etappen des Kariesmanagements
Einer Skalierung von nicht-invasiv bis invasiv folgend, stellten namhafte Referenten unterschiedliche Methoden eines individuell angepassten Kariesmanagements vor. Zunächst beleuchtete Prof. Dr. Ulrich Schiffner, Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf, noninvasive Behandlungsmethoden auf ihre Wirksamkeit hin, und zwar die Fluoridierung, die Mineralisierung und die Versiegelung. Entscheidend für die Beurteilung von Erfolg und Misserfolg ist eine Definition dessen, was ein noninvasiver Behandlungsansatz leisten muss. Nach Prof. Schiffner soll der sogenannte White Spot, also die Initialkaries durch eine Methode, die keinen Verlust von Zahnhartsubstanz mit sich bringt, mindestens zu einem Stillstand gebracht werden. Eine „Progressionsreduktion“ hingegen, also die Verlangsamung des Fortschreitens sieht der Referent nicht als ein akzeptables Kriterium an. Prof. Schiffner klopfte die aktuelle Studienlage ab und stellte fest, dass einerseits Fluoridzahnpasten und -spülungen im therapeutischen Bereich nur sehr geringe Erfolge vorweisen können. Andererseits: Höher konzentrierte Fluoridlacke führen bei sehr vielen Läsionen zum Stillstand der Kariesaktivität und qualifizieren sich somit zum Mittel der Wahl für dieses Vorgehen. Beispielweise weist eine Zwei-Jahres-Beobachtung bei Kindern in 88 % der Fälle auf eine Arretierung der Kariesaktivität unter Fluoridlack-Einsatz hin; die Initialkaries konnte weitgehend gestoppt werden [4]. Aber leider, der Referent verwies hier auf eine ältere Studie, scheint die Kariesarretierung gerade bei Hochrisikokindern nicht zu funktionieren – heftiger Angriff erschwere wohl die Verteidigung.
Die Versiegelung eigne sich ebenfalls für die noninvasive Therapie bei Initialkaries, so Prof. Schiffner. Die Leitlinie der DGZMK jedenfalls sehe neben einem präventiven Einsatz der Versiegelung bei Risikogruppen auch die Indikation Schmelzkaries vor [7]. Hintergrund ist eine Metaanalyse zur Versiegelung von Schmelzkaries, die sich durch hohe Evidenz auszeichne. Danach sind unter Versiegelung im Mittel 2,6 % der Initialkaries progredient, nicht versiegelt 12 %. Daraus errechnet sich eine Karieshemmung von 71,3 % [5]. Kurz ging der Referent auch auf eine mögliche Alternative zur Fluoridierung, die Methode der Mineralisierung ein: Die Wirkstoffe CPP-ACP (Casein Phosphopeptid), beispielsweise in Tooth-Mousse (GC Europe) und Nano-Hydroxylapatit in Zahnpasten (Biorepair, Dr. Wolff) können für einen therapeutischen Einsatz nicht empfohlen werden, da keine validen Daten vorliegen, die auf eine Arretierung von Karies hinweisen.
Das Fazit für die noninvasiven Behandlungsmethoden formulierte Prof. Schiffner vorsichtig: Es liege eine „anzunehmende Evidenz vor, dass einige Maßnahmen – etwa das Aufbringen von Fluoridlack – in der Lage sind, Karies klinisch oder röntgenologisch nachweisbar zu arretieren und in wenigen Fällen auch zu remineralisieren.“ Zielgenau zu steuern sind diese Maßnahmen derzeit nicht, und sie wirken lediglich bei der anfänglichen Karies. Die Versiegelung funktioniert in vielen Fällen, sie wird aber – das liegt in der Natur der Sache – im Gegensatz zur Fluoridierung nie zu einer Remineralisierung führen.
Die Infiltration war Thema des nächsten Beitrags. Dr. Andreas Schult stellte diese Methode, mit der er schon lange arbeitet, aus der Sicht des niedergelassenen Praktikers vor. Im Gegensatz zur Versiegelung, die eine Läsion mittels einer Schutzschicht abschirmt, wird bei der Infiltration der Defekt mit einem Infiltranten aufgefüllt. Wissenschaftlich betrachtet gibt es Hinweise, so Schult, dass die Methode zu einer Progressionsreduktion führt: Studien konnten im Milchgebiss eine Progressionsreduktion von 50 % feststellen, im permanenten Gebiss liegt der Prozentsatz über 80 %, [8,10-12]. Weitere Untersuchungen sind wünschenswert.
Zentral für die Anwendung der Infiltration ist das Röntgen. Wenn anhand einer Bissflügelaufnahme eine E1- bis D1-Karies ersichtlich wird, kommt eine Infiltration infrage. Vorzugehen ist wie folgt: Zunächst legt der Behandler Kofferdam, separiert die betroffenen Zähne mit Keilen und bringt ein Ätzgel auf, um die Schmelzmembran zu entfernen. Die betroffene Stelle wird mit Alkohol getrocknet, und mittels einer einseitig perforierten Folientasche wird der Infiltrant (Icon, DMG) zugeführt. Nach der Behandlung erhält jeder Patient einen Pass, der die Infiltration dokumentiert. Wie Schult erläuterte, sollten Patienten für diese Methode eine gute Compliance zeigen, da die Kariesentwicklung regelmäßig mittels Röngtenaufnahmen kontrolliert werden muss. Der Infiltrant ist nicht röntgenopak, sodass die Aufnahmen miteinander verglichen werden müssen, um die Entwicklung zu beurteilen. Dr. Schult vergegenwärtigte die Methode mittels Einzelfallvorstellungen, die das Stoppen bzw. Verlangsamen der Kariesentwicklung dokumentieren. Dabei ist festzustellen, dass „Beharrlichkeit, Ausdauer und Beständigkeit“, die der Referent dem Auditorium mit auf den Weg gab, wohl auch vonnöten sind, um die aufwendige Nachsorge einer Infiltration gewissenhaft durchzuführen.
„Traditionelle Übertherapie vermeiden“
„Muss Karies noch entfernt werden?“, fragte Prof. Dr. Karl-Heinz Kunzelmann, Universitätsklinikum München, nach der Pause. Die Antwort: Ein klares Ja – nur wann ist es so weit? Kriterien sind eine offensichtliche Kavitation, Dentinbeteiligung sowie die bakterielle Belastung bei tiefen Kavitäten. Wenn eine D3-Läsion vorliegt, also Karies die äußere Dentinhälfte erreicht hat, sollte der Behandler zum Bohrer greifen – in Abhängigkeit vom Kariesrisiko des Patienten und seiner Compliance; bei D4-Karies sei ohnehin die Füllungstherapie angezeigt.
Prof. Kunzelmann verdeutlichte, dass das derzeit häufig gelehrte und praktizierte Konzept, Karies bis in gesundes Dentin zu entfernen, aus einer Zeit stammt, in der weder die Ätiologie der Karies bekannt war, noch dichte Füllungen verfügbar waren. Während dieses Vorgehen vor über 100 Jahren angemessen war, ermöglichen Adhäsivrestaurationen heute ein wesentlich zeitgemäßeres Vorgehen. Als Antwort auf die Übertherapie mit dem Stahlbohrer zitierte er die die Arbeit von Mertz-Fairhurst (1998) [9], die als Machbarkeitsstudie angelegt war und über 10 Jahre erfolgreich zeigen konnte, dass bereits die bloße Versiegelung von D3-Karies diese erfolgreich arretiert.
Reges Interesse: Nicht jeder fand im Saal einen Sitzplatz.
Als sinnvolle Synthese dieser beiden Antithesen präsentierte Prof. Kunzelmann in seinem Referat die selektive Kariestherapie nach Fusayama, die dieser mit seiner Arbeitsgruppe bereits vor 50 Jahren intensiv untersucht und klinisch angewendet hat. Prof. Kunzelmann hatte Prof. Takao Fusayama und seine Konzepte 2001 in Japan kennengelernt und sich seitdem mit diesem Kariestherapieansatz auseinandergesetzt. Der selektiven Kariestherapie zufolge muss kariöses Gewebe nicht vollständig entfernt werden, sondern nur bis auf das regenerationsfähige Dentin. Der Fokus liegt auf einer Bakterienreduktion und der Versiegelung der Kavität. Die technischen Möglichkeiten der Adhäsivtechnik sieht der Referent als so weit gediehen, dass eine ausreichend randdichte Füllung zur Versiegelung erzeugt werden könne. Der Vorteil, nicht bis zum „Sondenklirren“ zu exkavieren, liege vor allem in der Schonung der Pulpa. Gerade in Pulpanähe bleibe fast ein Millimeter mehr Substanz durch selektive Techniken erhalten, was in vielen Fällen entscheidend sei, wie Kunzelmann betonte.
Eine zentrale Frage des Konzepts der selektiven Kariestherapie lautet: Wo liegt der Punkt, an dem – so das Ideal – nur regenerationsfähiges Dentin verbleibt? Prof. Kunzelmann bedauert, dass mit derzeit verfügbaren Produkten ein objektiver Endpunkt nicht festgelegt werden könne. Eine sinnvolle Annäherung hingegen sei möglich mit proteolytischen Enzymen, die in der Lage sind, denaturiertes Kollagen abzubauen, aber intaktes Kollagen zu erhalten, mit Kariesdetektoren, mit den selbstlimitierenden rotierenden Instrumenten Polybur P1 (Komet) und SmartBurs (SS White Burs) wie auch mit dem FACE-System (fluoreszenzunterstützte Kariesexkavation; facelight/W&H, SIROInspect/Sirona). Die Alternativen sind den Studien von Prof. Kunzelmann sowie seinen praktischen Erfahrungen zufolge gleichermaßen empfehlenswert und praktikabel. Hinsichtlich ihrer Invasivität unterscheiden sie sich: Am Anfang der Skala stehen Carisolv und die Kariesdetektoren, die Dentin zurücklassen, dessen Härte 40 – 42 % der Härte von gesundem Dentin beträgt, darauf folgen das FACE-System, die Polymerbohrer und schließlich am anderen Ende die konventionellen Stahlbohrer; wird mit Stahl exkaviert, beträgt die relative Mikrohärte des Endpunktes im Vergleich zu gesundem Dentin selbst bei schonendem Vorgehen 81 – 100 %.
Fazit: Prof. Karl-Heinz Kunzelmann hielt ein klares Plädoyer für die selektive Kariestherapie nach Fusayama. Seine Botschaft: Damit könne man die „traditionelle Übertherapie“ sowie, in Folge, viele Wurzelbehandlungen vermeiden.
Wie eine geklebte Restauration nun im Detail auszusehen hat und ob sie angesichts von Restkaries auch hält – dazu äußerte sich Prof. Dr. Roland Frankenberger, Universität Marburg, in einem sehr unterhaltsamen Vortrag. Zunächst brach auch er eine Lanze für eine defensive Erhaltungstherapie. Gerade bei Verwendung eines Kariesdetectors rate er den Kollegen, nicht zu viel Substanz wegzunehmen. Blass angefärbte Stellen dürfen zurückbleiben. Persönlich verwende er Polymerbohrer für tiefe Exkavationen, speziell in Pulpanähe zur Schonung des Nervs. Hinsichtlich der Wahl des Adhäsivsystems gab Prof. Frankenberger klare Hinweise: Ein-Flaschen-Systeme der frühen Generationen seien techniksensitiv und führten bei Dentinbonding des Öfteren zu Hypersensitivitäten. Empfehlenswert erscheinen hingegen die neuen Systeme der Universaladhäsive mit integriertem Rewetting; auch alle Mehrflaschensysteme der alten Garde funktionierten gut. Nach Studienlage [3] sei die Haftung auf gesunder Zahnsubstanz am besten, auf der Restkaries, die nach Exkavation mit einem Polymerbohrer noch vorhanden ist, seien die erreichten Haftwerte etwas schlechter, doch klinisch unbedenklich. Der Behandler dürfe allerdings kein beliebig weiches Dentin stehen lassen, da daraus eine Schwachstelle im Klebeverbund resultieren könne. Nach Aufbringen des Adhäsivs folgt bei Restaurationen nach Frankenberger stets ein Lining mit einem fließfähigen Komposit; die Kompositfüllung solle in der üblichen Schichtung in den Zahn eingebracht werden.
Positive Kosten-Wirksamkeitsbilanz
Abschließend beurteilte Privatdozent Dr. Falk Schwendicke, Charité Berlin, die Kosteneffektivität unterschiedlich invasiver Kariestherapien. Bei einer Kosten-Wirksamkeitsrechnung wird die Restaurationsspirale berücksichtigt: Man nimmt an, dass die Initialfüllung kein Endpunkt ist, sondern über einen gewissen Zeitraum zu immer invasiveren Maßnahmen führt bis zur Extraktion des Zahnes. Je später dieser Prozess beginnt, je langsamer er voranschreitet, desto größer die Wahrscheinlichkeit, einen Zahn lebenslang in einem guten Zustand im Mund zu behalten. Aus diesem Grund haben weniger invasive Methoden bei dieser Berechnung einen gewissen Vorteil. Als Beispiel sei eine sogenannte Modellierung nach Schwendicke genannt: Er und sein Team verglichen die nonselektive Exkavation mit dem selektiven Vorgehen und errechneten einen klaren Vorteil für die selektive Methode. Letztere ist nach der Modellanalyse auf lange Zeit günstiger (rund 400 Euro vs. 265 Euro) und der Zahn bleibt länger im Mund (53,5 Jahre statt nur 49,5 Jahre) [13]. Weniger invasiv vorzugehen, scheint also im Interesse des Patienten und des Gesundheitswesens zu sein.
Die Veranstaltung hat womöglich einen Nerv getroffen – die Anzahl und das rege Interesse der Besucher sprechen dafür. Damit können die Veranstalter hoffen, dass ihre Botschaft an die niedergelassenen Kollegen, sich bei der Kariestherapie stärker auf noninvasive, minimalinvasive und selektive Methoden einzulassen, tatsächlich Gehör findet.