Recht


Rechtliche Aspekte der Behandlung an Demenz erkrankter Patienten

© Simon Kraus/fotolia
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Nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums leben derzeit etwa 1,4 Millionen Menschen in Deutschland mit der Krankheit Demenz. In wenigen Jahrzehnten soll die Anzahl Dementer sich nahezu verdoppeln. Die Krankheit Demenz stellt daher nicht nur die Gesellschaft im Allgemeinen, sondern vor allem die Behandler dieser Patienten vor große Herausforderungen. Neben den therapeutischen Schwierigkeiten der Behandlung existieren rechtliche Besonderheiten, die zu beachten sind und im Folgenden dargestellt werden.

In § 630d Abs. 1 BGB ist geregelt, dass vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines Eingriffs in den Körper oder die Gesundheit, der Behandelnde verpflichtet ist, die Einwilligung des Patienten einzuholen. Dazu muss der Betroffene einwilligungsfähig sein. Die Einwilligungsfähigkeit ist von der Geschäftsfähigkeit zu unterscheiden. Während die uneingeschränkte Geschäftsfähigkeit grundsätzlich mit Erreichen des 18. Lebensjahres gegeben ist, kommt es bei der Einwilligungsfähigkeit grundsätzlich nicht auf das Alter, sondern allein auf die Einsichtsfähigkeit des Betroffenen an. Das Einsichtsvermögen und die Urteilskraft des Patienten müssen ausreichen, um die vorherige Aufklärung zu verstehen, ferner den Nutzen einer Behandlung gegen deren Risiken abzuwägen, also die Vor- und Nachteile der Behandlung zu erfassen, und schließlich sodann eine eigenverantwortliche Entscheidung zu treffen, also seinen Willen hiernach auszurichten. Ist der Patient nach diesem Maßstab nicht einwilligungsfähig, ist die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen, soweit nicht eine Patientenverfügung nach § 1901a Abs. 1 BGB die Maßnahme gestattet oder untersagt.

Je nach Schwere der Demenz und den mit der konkreten Behandlungsmaßnahme verbundenen Risiken und Nebenwirkungen kann der Patient noch (partiell) einwilligungsfähig sein. Grundsätzlich gilt, dass die Einwilligungsfähigkeit des Dementen eher zu verneinen sein wird, je riskanter und komplexer eine Behandlung ist. Liegt die Einwilligungsfähigkeit nicht vor, benötigt der Arzt die Einwilligung des hierzu Berechtigten. Dies ist bei volljährigen Personen in der Regel der Betreuer oder Bevollmächtigte. Der Betreuer wird durch das Betreuungsgericht nach dessen Ermessen eingesetzt, während der Bevollmächtigte durch den Patienten selbst noch im Zustand voller Geschäftsfähigkeit z.B. im Rahmen einer Vorsorgevollmacht seine Berechtigung erhält.

Betreuer und Bevollmächtigter haben grundsätzlich gleiche Rechte und Pflichten. Für medizinische Maßnahmen, die mit erheblichen Risiken für den Patienten verbunden sind, ist die Zustimmung des Betreuungsgerichts erforderlich, wenn zwischen Betreuer bzw. Bevollmächtigtem und Behandler kein Einvernehmen darüber besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem Willen des Patienten entspricht. Das Gesetz sieht deshalb in § 1901b BGB eine enge Absprache zwischen Behandler und Betreuer bzw. Bevollmächtigtem zur Erforschung des Willens des Patienten vor.

Die Berechtigung zur Einwilligung in eine Behandlungsmaßnahme setzt voraus, dass der Betreuer oder Bevollmächtigte gerade für diesen Aufgabenkreis („Gesundheitssorge“) eingesetzt ist. Ist der Aufgabenkreis auf die Vermögensbetreuung beschränkt, kann der Betreuer oder Bevollmächtigte in die medizinische Behandlung grundsätzlich nicht wirksam einwilligen. Dann muss das Betreuungsgericht eingeschaltet werden, um ergänzend einen Betreuer für die Gesundheitssorge zu bestellen. Der Umfang des Aufgabenkreises des Betreuers ergibt sich aus seinem Betreuerausweis. Deshalb sollte in der Zahnarztpraxis der Betreuerausweis bzw. die Vollmacht des Bevollmächtigten genau geprüft und in Kopie zur Patientenakte genommen werden. Ferner ist es ratsam, in regelmäßigen Abständen um erneute Vorlage des Betreuerausweises bzw. der Vollmacht zu bitten, denn die Berechtigungen könnten in der Zwischenzeit aufgehoben bzw. widerrufen worden sein.

Kann eine Einwilligung für eine unaufschiebbare Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt werden, darf sie ausnahmsweise ohne Einwilligung des Patienten bzw. dessen Betreuers oder Bevollmächtigten durchgeführt werden, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht (z.B. Notfall oder akute Schmerzbehandlung).

Die Wirksamkeit jeder Einwilligung setzt gem. § 630d Abs. 2 BGB voraus, dass der Patient bzw. der zur Einwilligung Berechtigte vor der Einwilligung aufgeklärt worden ist. Bei an Demenz erkrankten Patienten muss demnach der Bevollmächtigte oder Betreuer aufgeklärt werden. In der Praxis ist es leider oft der Fall, dass Betreuer nicht die Zeit finden, zu Aufklärungsgesprächen in die Praxis zu kommen. Die Überlastung insbesondere professioneller Betreuer begründet aber keine Ausnahme von der Pflicht zur Aufklärung durch den Zahnarzt. Der Betreuer und der Bevollmächtigte dürfen – anders als ein einwilligungsfähiger Patient – auch nicht auf die Aufklärung verzichten. In diesen Fällen gilt es, einen pragmatischen Weg zu finden, d.h. bei Behandlungsmaßnahmen das Gespräch mit dem Betreuer oder Bevollmächtigten per Telefon zu suchen und sich die Aufklärung und Einwilligung per Fax o.ä. schriftlich bestätigen zu lassen. Bei Behandlungsmaßnahmen mit signifikanten Risiken sollte der Behandler indes auf dem persönlichen Aufklärungsgespräch bestehen. Nur bei unaufschiebbaren Maßnahmen kann ausnahmsweise darauf verzichtet werden.

Auch wenn der an Demenz erkrankte Patient einwilligungsunfähig und daher der Betreuer bzw. Bevollmächtigte aufzuklären ist, kann es notwendig sein, den Patienten mit in das Aufklärungsgespräch einzubeziehen (§ 630d Abs. 4 BGB). Das Bundesverfassungsgericht und der Bundesgerichtshof haben entschieden, dass auch bei einem einwilligungsunfähigen Patienten dessen natürlicher Wille grundsätzlich zu respektieren sei. Eine medizinische Behandlung gegen den natürlichen Willen des Betreuten – mag der Wille auch krankheitsbedingt unvernünftig sein – stellt eine Zwangsbehandlung dar, die nur unter sehr engen Voraussetzungen gem. § 1906a BGB zulässig ist.

Wie bereits erwähnt, ist die Geschäftsfähigkeit von der Einwilligungsfähigkeit zu unterscheiden. An Demenz erkrankte Patienten sind oftmals zugleich geschäfts- und einwilligungsunfähig. Der Behandlungsvertrag mit dem Zahnarzt muss durch den Betreuer bzw. Bevollmächtigten genehmigt werden. Fehlt es an der Genehmigung bzw. wird diese verweigert, ist der Behandlungsvertrag nicht wirksam geschlossen und der Zahnarzt hat grundsätzlich keinen Honoraranspruch. Das Gesetz schützt insoweit ganz bewusst den geschäftsunfähigen Patienten. Die Genehmigung darf allerdings durch den Bevollmächtigten bzw. Betreuer bei medizinisch indizierten Maßnahmen und keinem entgegenstehenden natürlichen Willen des Patienten in der Regel nicht verweigert werden, weil die Behandlung dem Wohl des Patienten dient.

Es kommt vor, dass für einen Patienten für die Aufgabenkreise Vermögens- bzw. Gesundheitssorge unterschiedliche Betreuer bestellt sind, sodass in diesen Fällen beide Betreuer in die Behandlung des dementen Patienten einbezogen werden müssen. Ist bisher kein Betreuer bestellt worden bzw. hat der Patient keinen Bevollmächtigten ernannt und ist der Behandler der Ansicht, eine Betreuung sei erforderlich, weil er den Eindruck gewonnen hat, der Patient könne die Tragweite der Behandlung nicht zutreffend einschätzen, sollte er mit den Angehörigen und/oder dem Pflegeheim Kontakt aufnehmen und eine Betreuung erörtern. Eine etwaige Durchbrechung der zahnärztlichen Schweigepflicht ist in solchen Fällen grundsätzlich gerechtfertigt. Bei schwierigen Grenzfällen empfiehlt sich die Rücksprache mit der zuständigen Zahnärztekammer oder einem Fachanwalt für Medizinrecht. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Daniel Combé


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