Die zahnärztliche Berufshaftung – Rechtslage, Schadenfälle, Risikomanagement
Analog zur Humanmedizin lassen sich auch Haftungsfälle von Zahnärztinnen und Zahnärzten vermeiden oder deeskalieren, wenn man die neuralgischen Punkte kennt. Deshalb fassen wir für Sie hier [1] die rechtlichen Rahmenbedingungen zusammen und zeigen Ihnen anhand ausgewählter Fälle die Möglichkeiten der Schaden- und Eskalationsprophylaxe. Rechtliche Veränderungen, die schon bald anstehen könnten, diskutieren wir am Ende dieses Beitrages.
Wen kann ein Patient/eine Patientin in Anspruch nehmen?
Die Patienten/-innen haben es einfach: Sie können wegen eines schuldhaften iatrogenen Schadens jede Person in Anspruch nehmen, die behandelt hat. Das kann der Zahnarzt bzw. die Zahnärztin sein, der/die den Grundsatz der Zahnerhaltung missachtet oder der/die Zahnarzthelfer/-in, der/die bei der Zahnreinigung den Zahnschmelz verletzt.
Neben den Handelnden haftet der/die Liquidierende regelmäßig aus dem Behandlungsvertrag, und zwar auch für seine/ihre Erfüllungsgehilfen. Die Handelnden- und Vertragshaftung* gilt grundsätzlich auch für Kooperationen wie zahnärztliche Medizinische Versorgungszentren (MVZ), wie sie seit Juli 2015 (Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes) möglich sind.
Wofür wird gehaftet?
Jedes Abweichen vom „Primum non nocere“ birgt die Gefahr einer Haftung auf Schadenersatz. In der zahnärztlichen Praxis betrifft dies insbesondere Behandlungsfehler, Aufklärungsfehler und die Verletzung von Verkehrssicherungspflichten.
Wann liegt ein Behandlungsfehler vor?
Ein Behandlungsfehler kommt immer dann in Betracht, wenn die Behandlung nicht nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards im Sinne des § 630a BGB erfolgt ist. Diese Einschätzung obliegt nicht dem/der Juristen/-in, sondern ausschließlich dem/der zahnmedizinischen Sachverständigen.
Diese Beurteilung ist nur dem fachlichen Standard verpflichtet und nicht an eine etwaige genehmigte Behandlungsplanung gebunden. Auch wenn es sich um Einzelfallentscheidungen handelt, seien hier zur Sensibilisierung solche Fälle erwähnt, in denen gutachterlich ein Fehlverhalten und juristisch eine Haftung festgestellt wurde: Nicht indizierte Extraktion auf Patientenwunsch, kontraindizierte Implantate (mangelnde Mundhygiene, Nikotinabusus, herabgesetzte Immunabwehr infolge Zytostatika), Überkronung ohne Indikation, Unterlassen parodontaler Befunderhebung (Taschentiefe, Lockerungsgrad, Blutungsneigung), Unterlassen postoperativer Röntgenaufnahme trotz Frakturmöglichkeit, keine Klärung einer persistierenden (malignen) Schleimhautveränderung, Eingliederung ohne indizierte Parodontosebehandlung, Kieferbruch durch zu große Kraft, Unterlassen der röntgenologischen Implantatskontrolle zur Achs- und Tiefenmessung, Entgleiten/Verschlucken einer Nervennadel, Pulpaschädigung durch unsachgemäßes Beschleifen, Unterlassen eines Nasenblasversuchs, Belassen von Wurzelresten, Abrutschen mit rotierendem Instrument, Verzicht auf Abszessbehandlung, Zahnverwechslung, Nichteinhaltung steriler Kautelen.
Müssen die Patienten/-innen sowohl Behandlungsfehler als auch Schaden nachweisen?
Grundsätzlich ja. Das Gesetz kommt den Patienten/-innen mit § 630h BGB aber in vielen Fällen mit Beweiserleichterungen entgegen. Dies betrifft insbesondere voll beherrschbare Risiken (die man ausschließen kann wie verunreinigte Instrumente), den groben Behandlungsfehler (ein nicht mehr verständliches Fehlverhalten wie das Zurücklassen von Materialien in der Operationswunde) und den Befunderhebungs-/Befundsicherungsfehler (Bsp.: Verzicht auf eine indizierte Röntgenaufnahme).
Haben die Behandelnden eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder haben sie die Patientenakte nicht vorschriftsmäßig aufbewahrt, so wird vermutet, dass sie diese Maßnahme nicht getroffen haben.
Was ist zu dokumentieren?
In einer Checkliste (siehe Kasten am Ende des Artikels) finden Sie wesentliche Anforderungen des Patientenrechtegesetzes (§ 630f BGB) kommentiert.
Risikoaufklärung: Über was ist aufzuklären?
Mit dem Wort Patientenaufklärung werden unterschiedliche Inhalte verbunden. Zum Beispiel die Sicherungsaufklärung (wie Hinweise zum Verhalten bei einer Nachblutung) oder die wirtschaftliche Aufklärung (mit notwendiger Textinformation § 630c Abs. 3).
Das wohl wichtigste Synonym für die Patientenaufklärung ist die Risikoaufklärung. Nur eine ordnungsgemäße Risikoaufklärung stellt sicher, dass die Einwilligung der Patienten/-innen in eine medizinische Maßnahme wirksam ist. Die Behandelnden sind verpflichtet, Patienten/-innen über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären.
Dazu gehören nicht nur Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten einer Maßnahme, sondern auch deren Art (Extraktion), Umfang (voraussichtliche Behandlungsdauer), Durchführung (Osteotomie), Folgen (Schwellungen, Nachblutungen) sowie deren Risiken (Nervschädigung mit zu benennenden Folgen für die persönliche Lebensführung). Birgt ein Eingriff (hier: Implantatversorgung) das seltene, die Patienten/-innen aber erheblich beeinträchtigende Risiko einer dauerhaften Nervschädigung, muss hierüber aufgeklärt werden (Oberlandesgerichts Koblenz, 5 U 496/12 [2]). Der Hinweis „Nervschädigung“ in einem schriftlichen Aufklärungsformular kann unzureichend sein, wenn er nicht verdeutlicht, dass ein nicht mehr zu behebender Dauerschaden eintreten kann.
Für den fachlichen Inhalt des Aufklärungsgespräches tragen die Zahnärzte/-innen die Verantwortung. Sie haben aufzuklären, nicht das nichtzahnärztliche Personal. Ein fehlerhaft formulierter Aufklärungsbogen eines Fachverlages exkulpiert nicht (vgl. Landgericht Köln, 5 U 180/05) [3].
Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. In diesem Sinne hat das Oberlandesgericht Hamm (Az.: 26 U 54/13) [4] nach sachverständiger Beratung festgestellt, dass als Alternative zur geplanten Verblockung auch die Möglichkeit der Versorgung mit Einzelkronen im Oberkiefer aufgezeigt werden muss.
Risikoaufklärung: Wie ist aufzuklären?
Gemäß 630e BGB muss die Aufklärung mündlich, rechtzeitig und verständlich erfolgen. Mündlich heißt in einem Gespräch (u.U. mit Dolmetscher), rechtzeitig bedeutet, mit Zeit für eine wohlüberlegte Patientenentscheidung (die, wenn der Patient/die Patientin zweifelsfrei keine weitere Bedenkzeit benötigt und ohne psychischen Druck von außen agiert, auch am Aufklärungstag erfolgen kann, vgl. BGH Urteil VI ZR 375/21 vom 20.12.2022) [5], und verständlich meint dem Empfängerhorizont angemessen.
Wann kann eine Verletzung von Verkehrssicherungspflichten vorliegen?
Haftungsauslösend können nicht nur Behandlungsmaßnahmen sein, sondern auch das Schaffen oder Nichtbeseitigen von Gefahrenquellen (Bsp.: ungesicherte Spritzen, Bodenglätte durch Nässe, defekter Stuhl im Wartezimmer, Verlängerungskabel als Stolperfalle).
Wann hat ein Behandlungsfehler strafrechtliche Folgen?
Im Zivilrecht geht es um finanziellen Schadenersatz möglicherweise sogar in Millionenhöhe, zum Beispiel für einen hypoxischen Hirnschaden nach fehlerhaftem Notfallmanagement bei anaphylaktischem Schock nach Leitungsanästhesie. Im Strafrecht dagegen geht es um Geld- und Gefängnisstrafe, insbesondere wegen fahrlässiger Körperverletzung durch Behandlungsfehler oder sogar vorsätzlicher Körperverletzung nach Aufklärungsfehlern. Belastend ist nicht nur die Strafe selbst, sondern sind auch die „Nebenwirkungen“ berufs- und arbeitsrechtlicher Folgen.
Wie verhält man sich im Schadensfall?
Verlangt der Patient oder die Patientin Einsicht in seine/ihre Behandlungsunterlagen, ist seinem/ihrem Verlangen unverzüglich, das heißt ohne schuldhaftes Zögern, nachzukommen, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen (§ 630g BGB). Die Patienten/-innen können auch elektronische Abschriften von der Patientenakte verlangen. Sie haben dem/der Behandelnden die entstandenen Kosten zu erstatten.
In Analogie zum JVEG (Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetz) wären dies je Kopie 0,50 € und ab der 50. Kopie 0,15 € je Kopie. Bei Röntgenbildern und sonstigen aufwendigen Kopiemaßnahmen können die tatsächlich nachgewiesenen Kosten verlangt werden. Diese nach deutschem Recht über Jahre eindeutige Kostenregelung ist mittlerweile strittig und hat zu einer Vorlage an den Gerichtshof der Europäischen Union geführt (BGH, Beschluss vom 29.03.2022, Az. VI ZR 1352/20; siehe unter Punkt 13) [6].
Den Patienten/-innen sollte die Einsicht nicht grundlos verweigert werden, zumal ein entsprechender Streit kein Fall für die Haftpflichtversicherung ist. Überhaupt sollte, solange die Patienten/-innen das Gespräch suchen, die Chance einer Deeskalation genutzt werden, zum Beispiel mit dem Vorschlag, einen behaupteten Behandlungsfehler durch die Haftpflichtversicherung prüfen zu lassen (zumal ohnehin jeder Versicherungsfall dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen ist, auch wenn noch keine Schadenersatzansprüche erhoben wurden).
Zur immer wieder gestellten Frage, ob man durch ein Haftungsanerkenntnis („ich bin schuld und komme für den Schaden auf“) den Versicherungsschutz verliert: Nein, aber es kann zu einer misslichen Situation kommen. Beispiel: Der Versuch des Zahnerhalts durch eine Wurzelspitzenresektion scheitert. Gibt die Zahnärztin bzw. der Zahnarzt nun ein Haftungsanerkenntnis ab, haftet er/sie zusätzlich aus diesem.
Das Problem: Wenn keine Haftung vorliegt, weil der Zahnverlust schicksalshaft war, ist die Haftpflichtversicherung außen vor; der/die Anerkennende muss sich jetzt wegen des Anerkenntnisses allein mit der Patientenseite auseinandersetzen. Deshalb sollte ein Haftungsanerkenntnis immer mit dem Versicherer abgestimmt werden.
Für förmliche Verfahren gilt: Gegen einen Mahnbescheid ist mit dem dort beigefügten Formular fristgemäß Widerspruch einzulegen. Bei einer Klagezustellung sind unbedingt die Gerichtsfristen zu beachten, damit es nicht allein wegen einer Fristversäumnis zu einer Verurteilung kommt.
Der Haftpflichtversicherer ist umgehend zu informieren, damit er das Bestehen des Versicherungsschutzes prüfen und gegebenenfalls die Beauftragung eines/einer Rechtsanwaltes/-anwältin initiieren kann. Wichtig: Die Verantwortung für die Fristenwahrung liegt beim Zahnarzt/bei der Zahnärztin.
Warum muss man eine Berufshaftpflichtversicherung haben?
Die Berufshaftpflichtversicherung ist im Hinblick auf ihre Administration und im Hinblick auf mögliche Anspruchshöhen existenziell wichtig. Sie ist nach den Heilberufegesetzen der Länder und Landesberufsordnungen auch rechtlich notwendig, siehe z.B. die Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer (Stand: 16.11.2019) [7] in § 4: Der/die Zahnarzt/-ärztin muss gegen Haftpflichtansprüche aus seiner/ihrer beruflichen Tätigkeit versichert sein und die Versicherung der Kammer nachweisen.
Eine weitere Verpflichtung ergibt sich aus dem am 20.07.2021 in Kraft getretenen § 95e SGB V, implementiert durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG). Cave: Die dort für Vertragszahnärzte/-ärztinnen genannte Mindestversicherungssumme von 3 Millionen Euro pro Versicherungsfall erscheint zu gering, sie sollte 5 Millionen Euro nicht mehr unterschreiten.
Es ist sinnvoll, sich über den notwendigen Versicherungsschutz beraten zu lassen. An dieser Stelle kann nur kurz auf wiederkehrende Themen eingegangen werden: Ausgeübte besondere zahnärztliche Tätigkeiten wie Implantologie sind mitzuversichern, die Berufshaftpflichtversicherung sollte einen erweiterten Strafrechtsschutz beinhalten, im Falle der Berufsaufgabe sollte eine Nachhaftungsversicherung abgeschlossen werden, und für bestimmte, „eigentlich“ ausgeschlossene Versicherungsleistungen (wie Erfüllungs- und Tätigkeitsschäden) kann man sich bei Bedarf über Marktoptionen informieren.
Risikomanagement
Behandlung nach zahnärztlichem Standard, ordnungsgemäße und nachweisbare Patientenaufklärung, eine das Wesentliche wiedergebende Dokumentation, Wahrung der Verkehrssicherungspflichten, deeskalierende Kommunikation, ausreichender Versicherungsschutz, rechtswahrendes Verhalten im Schadenfall: Mit diesen Begriffen sind wesentliche Bestandteile des Risikomanagements beschrieben. Daneben gibt es aber noch einen weiteren Punkt, der in Schadenfällen immer wieder zum Tragen kommt: die fehlende Achtsamkeit.
Oft ist es nicht das mangelnde Fachwissen, das zum Fehler führt, sondern Distress, die Ablenkung aus beruflichen oder privaten Gründen. So simpel der Hinweis auch sein mag: Seien Sie ganz bei dem Patienten/der Patientin, den/die Sie gerade behandeln.
Ausblick
Mehrere Entwicklungen werden zu beobachten sein:
- Ob das Oberlandesgericht Karlsruhe unter dem 16.03.2022 (Az. 1 Ws 47/22) [8] für eine Verschärfung des Arztstrafrechts gesorgt hat, wird angesichts des besonderen Sachverhaltes eines Vorsatzdeliktes abzuwarten sein. Es hat ein zahnärztliches Extraktionsinstrument als gefährliche Waffe im Sinne des § 224 Abs. 1 Ziff. 2 StGB angesehen und ist so vom einfachen Körperverletzungsdelikt zur höher bestraften gefährlichen Körperverletzung gelangt.
- Auf Seite 87 des Koalitionsvertrages [9] der regierenden Parteien aus 11/2021 heißt es: „Bei Behandlungsfehlern stärken wir die Stellung von Patientinnen und Patienten im bestehenden Haftungssystem. Ein Härtefallfonds mit gedeckelten Ansprüchen wird eingeführt“ [10]. Die aktuellen Überlegungen zur – nicht notwendigen – Haftungsverschärfung erscheinen wenig durchdacht [11], man darf gespannt sein, welchen Weg die Politik hier gehen will.
- Diskutiert wird zurzeit die Frage, ob und inwieweit Patienten/-innen die Kosten für Kopien der Patientenakten erstatten müssen. Entscheidend ist, ob unter den Auskunftsanspruch des Art. 15 DS-GVO (Datenschutz-Grundverordnung) Kopien von Behandlungsunterlagen zu subsumieren sind. Art. 15 Abs. 3 DS-GVO lautet: „Der/die Verantwortliche stellt eine Kopie der personenbezogenen Daten, die Gegenstand der Verarbeitung sind, zur Verfügung. Für alle weiteren Kopien, die die betroffene Person beantragt, kann der/die Verantwortliche ein angemessenes Entgelt auf der Grundlage der Verwaltungskosten verlangen.“ Das Landgericht Dresden (Az. 6 O 76/20) [12] hat dies so interpretiert, dass die 1. Kopie der Behandlungsdokumentation als Auskunft über gespeicherte personenbezogene Daten unentgeltlich zur Verfügung zu stellen ist. Der Bundesgerichtshof hat zu diesem Thema den Gerichtshof der Europäischen Union eingeschaltet (BGH, Beschluss vom 29.03.2022, Az. VI ZR 1352/20) [13], dessen Entscheidung noch nicht bekannt ist. Im Hinblick auf die DS-GVO wird aber schon jetzt eine Gesetzesänderung zugunsten der Patienten/-innen diskutiert [14].
[1] www.zmk-aktuell.de/management/recht/story/die-berufshaftungnach-dem-patientenrechtegesetz__1083.html
[10] Vom Autor diskutiert in Fortbildungsvorträgen für die Rechtsanwaltskammer München am 26.04.2022 und für den Kölner Anwaltverein am 02.06.2022
[11] Zur Diskussion siehe www.aerztezeitung.de/Wirtschaft/AerztlicheBehandlungsfehler-Wer-soll-was-wie-beweisen-434875.html
[14] Spickhoff. Die Entwicklung des Arztrechts. NJW. 2023; 1629ff, 1639.
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