Gefährdet das Internet die Arzt-Patient-Beziehung?

Der informierte Patient – Trend oder Zukunft? Das Internet ist ein nahezu unerschöpflicher Quell des Wissens. In den vergangenen 20 Jahren hat sich das Suchverhalten allein bei Google, dem führenden Suchportal im Internet, weltweit von etwa neun Milliarden Suchanfragen im Jahr 2000 auf mehr als 2.800 Milliarden Nutzungen im Jahr 2015 ausgeweitet [1]. Die Datenmenge, die das Internet bereithält, ist längst nicht mehr überschaubar. Das gilt auch und insbesondere für gesundheitsbezogene Informationen. Zahlreiche Studien aus den letzten Jahren zeigen, dass das Thema „Gesundheit“ eine zentrale Rolle in der Gesellschaft und damit auch im Internet und den sozialen Medien einnimmt. Gesundheitsökonomen gehen davon aus, dass sich derzeit die Entwicklung eines zukünftigen 6. Kondratieff- Zyklus abzeichnet, in dem die Bereiche Umwelt, Biotechnologie und Gesundheit die ökonomischen Kraftquellen von morgen sind [2,3]. Die künftig zu erwartende Konjunkturperiode stellt erstmals keine technischen Innovationen, sondern die psychosozialen Bedürfnisse des Menschen in den Vordergrund. Verbunden mit den Entwicklungen der Informationstechnologie, ergibt sich daraus ein langfristig anhaltender Paradigmenwechsel: Patienten von morgen werden noch in weit stärkerem Maß an ihrer Gesundheit teilhaben wollen, als dies bereits der Fall ist. Die Nutzung von Informationsquellen wie dem Internet stellt sich für die Zukunft nicht als vorübergehender Trend dar, sondern wird eher zunehmen. Ärzte stehen angesichts dieser Entwicklung vor der Herausforderung, die Informationsangebote des world wide web nicht nur zu kennen, sondern auch in ihre eigene Arbeit zu integrieren.

Wer sucht, der findet (… aber was?)

Der mündige und aufgeklärte Patient gilt heute als gesundheitspolitisches Leitbild [4]. Um diesem Leitbild gerecht werden zu können, müssen Patienten über eine hohe Gesundheitskompetenz verfügen, die im Wesentlichen auch eine (kritische) Informations- und Kommunikationskompetenz einschließt. Diese Kompetenz erwerben Patienten heute und noch stärker in der Zukunft auf der Basis einer veränderten Mediennutzung, bei der das Internet eine zentrale Rolle spielt. Zwischen 1997 und 2014 hat sich die Zahl der aktiven Internetnutzer von 6,5 auf 79,2% (2014) mehr als verzehnfacht – mit steigender Tendenz [5]. Zahlreiche Umfragen zeigen, dass das Internet eine wichtige Informationsquelle zu Gesundheitsthemen darstellt: 80% aller Internet-User suchen im Netz nach Gesundheitsinformationen [6]. Im Jahr 2014 wurde in Deutschland 41,2 Millionen Mal nach Krankheiten gesucht [7]. Hier die Spreu vom Weizen zu trennen, ist nahezu unmöglich. Mit mehr als 8.000 (deutschsprachigen) Webdiensten und Apps ist das Angebot zu Gesundheitsthemen schon heute kaum noch überschaubar [6]. Laut Gesundheitsmonitor 2015 der Bertelsmann-Stiftung ist das Internet inzwischen eine der wichtigsten Informationsquellen über Gesundheitsthemen, wobei sich altersbedingte Verschiebungen ergeben könnten. Mit 38% liegt der Anteil der Befragten, die sich bei Dr. Google Rat einholen, nicht weit hinter dem persönlichen Gespräch mit einem Arzt (56%) [8]. Da hier Mehrfachangaben möglich waren, ist es sehr wahrscheinlich, dass Patienten das Internet in vielen Fällen unterstützend zum Arztgespräch nutzen. Die Studie zeigt auch: Mindestens jeder Fünfte geht vor und nach dem Arztbesuch ins Internet. Durchschnittlich mehr als drei Quellen werden von deutschen Patienten genutzt, um sich über Gesundheitsthemen zu informieren [8]. Den behandelnden Ärzten wird dies oft verschwiegen, nicht selten aus der Angst heraus, ungewollt die Kompetenz der Experten infrage zu stellen [9]. Diese Angst scheint berechtigt: Nur etwas mehr als 40% der Ärzte freuen sich über das Interesse der Patienten an ihrer eigenen Gesundheit und knapp 10% ärgern sich, dass der Patient sich mit seiner Frage nicht zuerst an sie gewandt hat. Rund 7% der Ärzte haben das Gefühl, dass der Patient ihnen nicht vertraut [10]. Anders als das Arzt-Patient-Gespräch folgen die Angebote im Netz einer spezifischen Logik, die medial bedingt ist. Informationen im Internet sind in der Regel unvollständig, weil die Nutzung von Web-Inhalten auf Schnelligkeit basiert. Informationen müssen mit wenigen Klicks verfügbar sein und in wenigen Minuten gelesen werden können. Das Klick- und Leseverhalten von Patienten im Internet unterscheidet sich nicht von demjenigen eines Nutzers, der beispielsweise Informationen über neue Produkte sucht: Informationen müssen schnell konsumierbar sein. Dass dies bei komplexen medizinischen Zusammenhängen immer zu einer Informationsreduktion und damit zu Vereinfachungen führt, ist zwingend. Gerade der hohe Anteil an interessengeleiteten, manipulativen und nicht qualitätsgeprüften Websites stellt ein Problem dar. So verwundert es nicht, dass Patienten selbst angeben, nur schwer erkennen zu können, welche Informationen vertrauenswürdig sind [11]. Interessant ist auch: Besonders die kommerziellen Angebote wie apotheken-umschau.de sowie wikipedia.org, die bekannte Enzyklopädie, die aus freien Inhalten besteht und die in der Wissenschaft ausdrücklich als nicht zitierfähige Quelle einzustufen ist, genießen bei Ärzten wie auch bei Patienten einen guten Ruf. Diese und ähnliche Seiten sind allgemein bekannt und werden überwiegend als vertrauenswürdig eingestuft – trotz Werbefinanzierung und mangelnder Transparenz der Validität der Informationen. Qualitätsgeprüfte Seiten wie die w.u. aufgeführten sind hingegen kaum bekannt und werden entsprechend als wenig vertrauenswürdig eingestuft [11].

Gute Seiten, schlechte Seiten

Nicht nur Patienten, auch Ärzte haben Schwierigkeiten, gute und verlässliche Quellen im Internet zu identifizieren. Eine im Jahr 2016 durchgeführte Befragung unter mehr als 800 Ärzten hat gezeigt, dass viele Ärzte nur unzureichende Kenntnisse über die Informationsangebote für Patienten im Internet besitzen: Nur 7% der Befragten gaben an, sich sehr gut mit den Informationsangeboten im Netz auszukennen. 36% stuften ihre Kenntnisse als eher gut ein. Eher nicht so gut oder überhaupt nicht gut kennen 15% der Befragten die Angebote an Patienteninformationen im Internet [10]. Die Studie zeigt eines sehr deutlich: Diejenigen Ärzte, die nach eigenen Angaben einen guten Überblick über die Patientenangebote im Netz besitzen, schätzen die negativen Folgen für die Arzt-Patient-Beziehung deutlich geringer ein als ihre Kollegen, die weniger gut informiert sind. Im Gegenteil: Die besonders gut informierten Ärzte sehen in der Selbstinformation einen wesentlichen Beitrag an Eigeninitiative, die der Behandlung zugutekommen kann. Daraus lassen sich Konsequenzen ableiten. Das Bild, dass diese Studie zeichnet, ist deutlich: Diejenigen Ärzte, die Patienteninformationen aus dem Internet grundsätzlich eher positiv entgegenstehen, fördern die Informationskompetenz ihrer Patienten, indem sie beispielsweise Hinweise geben, welche Seiten vertrauenswürdig sind. Auf diese Weise tragen sie dazu bei, die oft gewünschte Eigeninitiative ihrer Patienten zu erhöhen – mit durchweg positiven Auswirkungen auf die Arzt-Patient-Beziehung.

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Im Umkehrschluss leidet das Verhältnis bei denjenigen Behandlern, die ihren informierten Patienten grundsätzlich skeptisch gegenüberstehen, bei gleichzeitiger eigener Unkenntnis der Angebote im Internet. Diese Kollegen raten Patienten eher ab, sich selbst zu informieren – mit der Folge, dass ihre Patienten im Vergleich weniger gut informiert sind: „Auffällig ist, dass diejenigen Ärzte, die die Auswirkungen der Informationssuche negativ bewerten, seltener angeben, ihre Patienten künftig ausführlicher zu informieren; gleichzeitig raten sie ihnen häufiger davon ab, Informationen selbst zu suchen. Dies impliziert, dass die Patienten dieser Ärzte weitgehend uninformiert bleiben – denn sie bekommen weder mehr Informationen von ihrem Arzt noch sollen sie selbst recherchieren“ [10]. Die Konsequenz aus den genannten Studien könnte lauten: Gründen Sie eine Gemeinschaftspraxis mit Dr. Google!

Damit Sie das Informationspotenzial Ihrer Patienten nutzen können, müssen Sie selbst einen guten Überblick über das bestehende Angebot haben. Auf diese Weise lässt sich das Suchverhalten Ihrer Patienten in Ihrem Sinne steuern. Gut informierte Patienten sind ein Gewinn für Ihre Praxis. Besonders dann, wenn es – wie in der Zahnheilkunde häufig – um Entscheidungen für oder gegen eine bestimmte Versorgungsform geht, bei denen es nicht selten auch um kostenintensive privatzahnärztliche Leistungen geht, hilft es, wenn Patienten sich in Ruhe zu Hause informieren können. Internetangebote können dabei unterstützen. Allerdings nur dann, wenn es sich um seriöse und qualitätsgeprüfte Seiten handelt.

Inseln der Kompetenz

In dem Meer aus unzähligen schlechten oder sogar falschen Informationen liegen vereinzelt Inseln mit kompetenten Inhalten. Aufgabe des Arztes ist es künftig, zwischen diesen Inseln im Meer der Inkompetenz Brücken zu bauen. Zahlreiche Internetseiten zu zahnmedizinischen Themen sind mehr oder weniger streng qualitätsgeprüft und enthalten hervorragend aufbereitete Informationen.

Ein guter Indikator für vertrauenswürdige Seiten sind Qualitätssiegel. Am bekanntesten sind das afgis-Siegel und der HON-Code. afgis (Aktionsforum Gesundheitsinformationssysteme e.V.) ist ein bundesweiter Zusammenschluss von Verbänden, Unternehmen und Einzelpersonen, der sich als Qualitäts- und Qualifizierungsnetzwerk für Gesundheitsinformationen im Internet versteht. Das von afgis vergebene Gütesiegel kennzeichnet Gesundheitswebsites, die qualitativ hochwertige Gesundheitsinformationen bereithalten [12]. Der HON-Code der Stiftung Health on the Net ist der älteste und am häufigsten benutzte ethische Verhaltenskodex für die Veröffentlichung von medizinischen Informationen im Internet. Websites, die mit diesem Code zertifiziert sind, gehen zahlreiche Selbstverpflichtungen ein. Auf diese Weise wird ein Minimalstandard an Qualitätskontrolle gewährleistet. Beide Siegel sind Indikatoren für Internetangebote, die vertrauenswürdige Angebote bereitstellen. Unverzerrte und zuverlässige Informationen sind wesentlich für das Gelingen einer partnerschaftlichen Entscheidungsfindung – die qualitätsgeprüften Angebote tragen dazu bei.

Ein weiteres Qualitätsmerkmal ist die Mitgliedschaft im Netzwerk ebM (evidenzbasierte Medizin). Die Seiten der Fachgesellschaften und der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen verzichten i.d.R. auf Zertifizierungen. Diese Websites, sofern sie Patienteninformationen bereitstellen, erfüllen dennoch die hohen Qualitätsansprüche.

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Gute Seiten präsentieren Patienteninformationen zu zahnmedizinischen Themen anschaulich und mit dem Nachweis der Urheberschaft der Informationen, was ebenfalls ein wesentliches Merkmal seriöser Seiten ist. Die Übersicht in Tabelle 1 stellt das Angebot an Patienteninformationsseiten für den Bereich Zahnmedizin (ohne Anspruch auf Vollständigkeit) dar.

Neben den genannten Internetseiten existiert eine Vielzahl an Webinhalten, die explizit zahnmedizinische Informationen anbieten, bei denen jedoch keine Qualitätskriterien erkennbar sind (z.B. keine Nennung der Verfasser der Informationen) oder die erkennbar kommerziellen Zielen dienen. Wenn Sie Ihre Patienten unterstützen möchten, empfehlen Sie daher immer eine der o.g. Seiten.

Öffentliche Gesundheitsforen – Laien beraten Laien?

Neben den Patienteninformationsseiten nutzen viele Patienten öffentliche Gesundheitsforen. Diese Kommunikationsräume ermöglichen es Patienten, medizinische Alltagserfahrungen und Fragen im öffentlichen Raum zu diskutieren. Solche Räume werden weniger dazu genutzt, Informationen zu Krankheiten, Diagnosen oder Therapien zu sammeln. Vielmehr stehen die Online-Gesprächsforen und Diskussionsgruppen im Dienst des Austauschs von Erfahrungswissen und der gegenseitigen emotionalen Unterstützung. Forenkommunikation ist eine gute Möglichkeit, das Potenzial von Sprache für Heilung und Gesundheit auszuschöpfen, denn die Foren bilden einen wichtigen Rahmen für den Austausch medizinischer Alltagserfahrungen [14]. Es ist kaum zu befürchten, dass Laienforen die bestehenden Informationsangebote ersetzen oder ablösen werden. Dennoch beeinflusst der Diskurs über Krankheiten in Gesundheitsforen das Wissen der Forenteilnehmer. Aufgrund der sprachlichen Unschärfe in Foren kommt es nicht selten zu Fehl- oder Missverständnissen. Jedoch tritt die Forenkommunikation nicht an die Stelle der Arzt-Patient- Gespräche, sondern erfüllt den nachvollziehbaren Wunsch vieler Patienten nach einem öffentlichen Austausch. In der Trias Patientengespräch – qualitätsgeprüfte Patienteninformationsseiten – Laienforen können Gesprächsforen in einem positiven Sinn hilfreich sein, weil insbesondere hier die psychosoziale und narrative Dimension von Krankheit Berücksichtigung findet.

Arztbewertungsportale – Fluch oder Segen?

Patienten nutzen das Internet auch zur Suche nach einem guten Zahnarzt und zum Austausch über Erfahrungen. Eigene Beurteilungen werden in Bewertungsportalen anderen Nutzern zur Verfügung gestellt, sodass zunehmend subjektive Informationen über die Behandlungsqualität eines Arztes öffentlich verfügbar sind. Die Funktionsfähigkeit von Bewertungsportalen basiert auf dem Prinzip der Gegenseitigkeit: Nutzer rufen nicht nur Beiträge ab, sondern bringen auch eigene Erfahrungen ein. Die Bewertungen erfolgen entweder nach dem Schulnotensystem (z.B. Jameda) oder durch die Vergabe von Punkten (z.B. Sanego). Mittlerweile liegen wissenschaftliche Studien für Arztbewertungsportale vor, die u.a. die Nutzungshäufigkeit und den Stellenwert der Bewertungsportale in den Blick nehmen. Die Untersuchung von Emmert et al. aus dem Jahr 2013 betont, dass weder Entscheidungsträger der Gesundheitspolitik noch Ärzte den Einfluss von Arztbewertungsportalen unterschätzen sollten. Für viele Patienten stellen diese Portale eine wichtige Entscheidungshilfe bei der Wahl des Arztes dar. Diese Studie geht auch davon aus, dass sich der Einfluss der Portale künftig noch deutlich erhöhen wird [15].

Eine zweite Untersuchung für das Bewertungsportal Jameda konnte zeigen, dass im Jahr 2012 bereits etwa 37% aller in Deutschland niedergelassenen Ärzte mindestens einmal bewertet wurden [16]. Interessanterweise waren Frauen unter den bewertenden Nutzern häufiger vertreten als Männer. Auch das Alter spielt offenbar eine Rolle: Die Mehrzahl der Bewertungen wurde von Patienten abgegeben, die 30 Jahre oder älter waren (36%). Zudem zeigen die Daten der Auswertung, dass überwiegend gesetzlich versicherte Patienten Bewertungen abgegeben haben (60,7%). Die Studie stellt insgesamt fest, dass zwei Drittel aller Bewertungen positiv ausgefallen sind, wobei weibliche Ärzte signifikant bessere Bewertungsergebnisse erzielten als die männlichen Kollegen. Die Fachgruppe der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen weist zudem eine besonders hohe Bewertungsdichte auf; sie liegt auf Rang vier hinter den Orthopäden, Dermatologen und Gynäkologen. Unter dem Gesichtspunkt, dass Zahnärzte nur eingeschränkt für sich und ihre Dienstleistungen werben dürfen, spielen die Bewertungsportale heute und in der Zukunft eine wichtige Rolle in der Außendarstellung. Sie sollten in die kommunikativen Bemühungen des Praxismanagements einbezogen werden.

Zuschlag erteilt – Zahnbehandlungen in Internet-Auktionen

Das Internet dient nicht allein der Informationsbeschaffung durch Patienten. Für Zahnärzte ergeben sich durch dieses Medium neue Möglichkeiten der Patientenakquise. Die Plattform von Medikompass (www.medikompass.de) stellt eine Auktionsfunktion zur Verfügung, mit der freie Arztleistungen wie Zahnbehandlungen außerhalb der Regelversorgung angeboten werden können. Patienten haben hier die Möglichkeit, einen anonymisierten Heilund Kostenplan einzustellen. Zahnärzte können (ebenfalls anonym) Kostenschätzungen im Auktionszeitraum abgeben. Nach Ablauf der Auktion können Patienten die fünf kostengünstigsten Angebote einsehen und das für sie passende Angebot auswählen. Kommt ein Behandlungsvertrag zustande, wird der Patient im Anschluss die Behandlungsqualität nach definierten Kriterien bewerten.

Die Kosten für Zahnbehandlungen können für den Patienten oft deutlich gesenkt werden, weshalb das Portal auch von vielen Krankenkassen unterstützt wird. Die entstehende Kostentransparenz durch den Wettbewerb wird gesundheitsökonomisch als vorteilhaft bewertet. Der Vorteil für Zahnärzte besteht in der Möglichkeit, ihre Marktpositionierung zu stärken. Jedoch ist die Teilnahme nicht für jede Zahnarztpraxis lohnenswert und sollte individuell in Erwägung gezogen werden. Ob sich diese Form der Quasi-Versteigerung zahnärztlicher Privatleistungen durch eine negative Preisspirale auch auf die Qualität der Leistungen auswirken kann, ist bislang noch nicht erforscht. Auch soll an dieser Stelle keine berufspolitische Einschätzung erfolgen; vielmehr dienen die Ausführungen dazu, die Bandbreite der Möglichkeiten und künftigen Herausforderungen durch das Internet möglichst umfassend abzubilden.

Fazit

Dem Einfluss des Internets als Informationsquelle für Patienten zu speziellen Gesundheitsfragen kann sich kein Zahnarzt entziehen. Statt diese Entwicklung zu verteufeln, gilt es, sich den Motiven der Patienten zuzuwenden und das Informations- und Suchverhalten professionell zu lenken. Die größte Herausforderung für die Zukunft wird für alle Arztgruppen darin bestehen, dieses Medium mit seinen Kommunikationsräumen gewinnbringend in die Arzt-Patient-Interaktion zu integrieren. Dass sich Patienten künftig noch intensiver informieren werden, sollte prinzipiell begrüßt werden. Da die Informationskompetenz der Patienten aber kaum mit dem Angebot im Netz mitwachsen wird, werden auch Zahnärzte künftig Hilfestellung zur zielführenden Internetsuche leisten müssen. Ihre beratende Rolle können Ärzte nur ausfüllen, wenn sie selbst gut über die Angebote informiert sind. Abhängig von sozialer Stellung und Bildungsgrad, sollten Ärzte ihre Patienten aktiv zur Nutzung des Internets auffordern. Mit dem richtigen Durchblick gilt: Keine Angst vor Dr. Google! 

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